Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày đánh giá sự đồng thuận của phương trình của ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH trong ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm của bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh giá nguy tim mạch 10 năm của bệnh nhân tăng huyết áp bằng phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH Nguyễn Thị Ngọc Thanh*, Hờ Huỳnh Quang Trí** Phòng khám Đa khoa Yersin, TP Hồ Chí Minh* Viện Tim TP Hồ Chí Minh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá sự đồng thuận của phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH ước tính nguy tim mạch 10 năm của bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang những bệnh nhân tăng huyết áp vô không có biểu hiện bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (XVĐM) đến khám tại Viện Tim từ tháng 2/2016 đến hết tháng 6/2016 Xác suất 10 năm bị nhồi máu tim hoặc đột quị gây tử vong hoặc không của mỗi bệnh nhân được ước tính theo phương trình ACC/AHA và theo thang điểm WHO/ISH dành cho tiểu vùng Tây Thái Bình Dương nhóm B (có và không có cholesterol toàn phần) Sự đồng thuận giữa phương pháp được đánh giá bằng chỉ số Kappa Kết quả: 126 bệnh nhân tăng huyết áp (35 nam và 91 nữ, tuổi trung bình 60,7 ± 8,2) được tuyển vào nghiên cứu Ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 10%, có sự đồng thuận kém giữa phương trình ACC/ AHA với thang điểm WHO/ISH có cholesterol toàn phần (hệ số Kappa 0,33 ± 0,08) lẫn không có cholesterol toàn phần (hệ số Kappa 0,23 ± 0,06) Ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 20%, có sự đồng thuận rất kém giữa phương trình ACC/AHA với thang điểm WHO/ISH có cholesterol toàn phần (hệ số Kappa 0,19 ± 0,06) và sự đồng thuận kém giữa phương trình ACC/AHA với thang điểm WHO/ISH không cholesterol toàn phần (hệ số Kappa 0,32 ± 0,06) Kết luận: Ở người bệnh tăng huyết áp được khám tại Viện Tim có sự đồng thuận từ kém đến rất kém giữa phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH việc ước tính xác suất 10 năm bị nhồi máu tim hoặc đột quị gây tử vong hoặc không Từ khóa: Phương trình ACC/AHA; Thang điểm WHO/ISH ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện các chuyên gia tim mạch thống nhất là việc phòng ngừa bệnh tim mạch XVĐM ở mỗi cá nhân phải đặt nền tảng tổng nguy tim mạch của cá nhân đó: Nguy càng cao thì việc điều trị càng phải tích cực [1] Trong số nhiều phương pháp ước tính nguy tim mạch được sử dụng lâm sàng, thang điểm của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) và Hợi TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 61 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tăng huyết áp Quốc tế (International Society of Hypertension) (gọi tắt là thang điểm WHO/ISH) có ưu điểm là đơn giản, dễ áp dụng, đó phương trình của Trường Môn Tim Mỹ (American College of Cardiology) và Hiệp hội Tim Mỹ (American Heart Association) (gọi tắt là phương trình ACC/ AHA) có ưu điểm là được xây dựng từ những nghiên cứu dọc qui mô lớn [2,3] Ở Việt Nam phương pháp ước tính nguy này chưa từng được khảo sát cùng một nhóm đối tượng Chúng thực hiện nghiên cứu dưới với mục tiêu là đánh giá sự đồng thuận của phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH ước tính nguy tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang những bệnh nhân tăng huyết áp vô không có biểu hiện bệnh tim mạch XVĐM đến khám tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh từ tháng 2/2016 đến hết tháng 6/2016 Tiêu chuẩn loại trừ gồm: đã có bệnh tim mạch XVĐM, phì đại thất trái siêu âm tim, bệnh võng mạc tăng huyết áp giai đoạn III hoặc IV, cholesterol toàn phần > mmol/l hoặc LDL-C > mmol/l, bệnh thận đái tháo đường, eGFR < 60 ml/ phút/1,73 m2 Cỡ mẫu tính theo cơng thức so sánh tỉ lệ cặp phép kiểm McNemar’s Z đuôi sau: Z1-α P + Z1-β P - P disc disc diff n= Pdiff Trong đó: Pdisc = p10 + p01 Pdiff = p10 – p01 p10 = 0,603 tỉ lệ bệnh nhân có nguy tim mạch ≥ 7.5% theo phương trình ACC/AHA 2013 một cộng đồng nước Châu Á [4] 62 p01 = 0,336 tỉ lệ bệnh nhân có nguy tim mạch ≥ 20% theo thang điểm WHO/ISH một nhóm bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam [5] Với α = 0,05 β = 0,2, thay vào cơng thức trên, ta có n = 100 Chúng cộng thêm 20% cỡ mẫu đề phòng trường hợp sót liệu q trình thu thập số liệu và tính được cỡ mẫu tối thiểu 120 bệnh nhân Chúng ước tính nguy tim mạch của mỗi bệnh nhân theo thang điểm WHO/ISH dành cho tiểu vùng Tây Thái Bình Dương nhóm B (có và không có cholesterol toàn phần) và theo phương trình ACC/AHA trực tuyến từ địa chỉ http:// tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator Thang điểm WHO/ISH và phương trình ACC/AHA đều cho phép ước tính xác suất 10 năm bị các biến cố tim mạch nặng (nhồi máu tim hoặc đột quị) gây tử vong hoặc không ở những người tuổi từ 40 đến 79 Sự đồng thuận giữa phương pháp được đánh giá bằng hệ số Kappa Không có đồng thuận Kappa < Đồng thuận được xem là rất kém nếu Kappa 0-0,20, kém nếu Kappa 0,21-0,40, trung bình nếu Kappa 0,41-0,60, đáng kể nếu Kappa 0,610,80 và gần hoàn hảo nếu Kappa 0,81-0,99 KẾT QUẢ 126 bệnh nhân tăng huyết áp, gồm 35 nam và 91 nữ, được tuyển vào nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,7 ± 8,2 (nhỏ nhất 40 tuổi, lớn nhất 78 tuổi) Có 19 bệnh nhân (15,1%) đái tháo đường và bệnh nhân (7,1%) hút thuốc lá Bệnh nhân có huyết áp tâm thu 131,0 ± 14,0 mm Hg, huyết áp tâm trương 76,5 ± 10,2 mm Hg, cholesterol toàn phần trung vị 4,99 mmol/l và HDL-C trung vị 1,17 mmol/l Nguy tim mạch 10 năm ước tính theo phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH được nêu bảng Với phương trình ACC/ AHA chúng tách riêng những người có nguy TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG tim mạch ≥ 7,5% vì theo ACC/AHA là ngưỡng cần can thiệp bằng liệu pháp statin phòng ngừa tiên phát [6] Nhìn vào bảng này có thể thấy tỉ lệ bệnh nhân có nguy tim mạch 10 năm ≥ 10% và ≥ 20% ước tính theo phương trình ACC/ AHA cao so với các tỉ lệ này ước tính theo thang điểm WHO/ISH Sự đồng thuận giữa phương trình ACC/ AHA và thang điểm WHO/ISH ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 10% được nêu bảng và ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 20% được nêu bảng Ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 10%, có sự đồng thuận kém giữa phương trình ACC/AHA với thang điểm WHO/ISH có lẫn không có cholesterol toàn phần Riêng đối với lứa tuổi 40-59, hoàn toàn không có sự đồng thuận giữa phương trình ACC/ AHA với thang điểm WHO/ISH có cholesterol toàn phần Ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 20%, có sự đồng thuận rất kém giữa phương trình ACC/ AHA với thang điểm WHO/ISH có cholesterol toàn phần và sự đồng thuận kém giữa phương trình ACC/AHA với thang điểm WHO/ISH không cholesterol toàn phần Có sự đồng thuận đáng kể giữa thang điểm WHO/ISH có cholesterol toàn phần và thang điểm WHO/ISH không cholesterol toàn phần ở mọi ngưỡng nguy tim mạch Bảng Nguy tim mạch 10 năm ước tính theo phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH (n = 126) ACC/AHA WHO/ISH có cholesterol toàn phần WHO/ISH không cholesterol toàn phần ≥ 7,5% ≥ 10% ≥ 20% ≥ 10% ≥ 20% ≥ 10% ≥ 20% 59 (46,8%) 39 (30,9%) 15 (11,9%) 15 (11,9%) (2,4%) (5,6%) (1,6%) Bảng Bảng đánh giá sự đồng thuận giữa phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH theo nhóm tuổi ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 10% Phương pháp ước tính nguy ACC/AHA WHO/ISH có CT WHO/ISH không CT Toàn bộ bệnh nhân ACC/AHA WHO/ISH có CTP 0,33 ± 0,08 WHO/ISH không CT 0,23 ± 0,06 0,33 ± 0,08 0,23 ± 0,06 0,61 ± 0,08 0,61 ± 0,08 -0,03 ± 0,09 (-) Nhóm tuổi 40-59 ACC/AHA WHO/ISH có CT WHO/ISH không CT -0,03 ± 0,09 ± 0,5 (-) ± 0,5 1 0,29 ± 0,09 Nhóm tuổi 60-79 ACC/AHA WHO/ISH có CT 0,29 ± 0,09 WHO/ISH không CT 0,21 ± 0,07 0,61 ± 0,11 0,21 ± 0,07 0,61 ± 0,11 Ghi chú: CT: cholesterol toàn phần; (-): số liệu quá ít, không thể kiểm định TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 63 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Bảng đánh giá sự đồng thuận giữa phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH theo nhóm tuổi ở ngưỡng nguy tim mạch ≥ 20% Phương pháp ước tính nguy ACC/AHA WHO/ISH có CT WHO/ISH không CT Toàn bộ bệnh nhân ACC/AHA WHO/ISH có CTP 0,19 ± 0,06 WHO/ISH không CT 0,32 ± 0,06 0,19 ± 0,06 0,80 ± 0,09 0,32 ± 0,06 0,80 ± 0,09 Nhóm tuổi 40-59 ACC/AHA (-) (-) WHO/ISH có CT (-) (-) WHO/ISH không CT (-) (-) Nhóm tuổi 60-79 ACC/AHA WHO/ISH có CT 0,16 ± 0,08 WHO/ISH không CT 0,19 ± 0,07 0,16 ± 0,08 0,79 ± 0,12 0,19 ± 0,07 0,79 ± 0,12 Ghi chú: CT: cholesterol toàn phần; (-): số liệu quá ít, không thể kiểm định BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng 126 bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh cho thấy có sự đồng thuận từ kém đến rất kém giữa phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH việc ước tính xác suất 10 năm bị nhồi máu tim hoặc đột quị gây tử vong hoặc không Sự khác biệt ước tính nguy tim mạch dùng những phương pháp khác cho cùng một nhóm đối tượng đã được một số nhà nghiên cứu báo cáo Khi áp dụng đồng thời phương trình ACC/AHA với thang điểm WHO/ISH dân số người Peru, Bazo-Alvarez và cộng sự ghi nhận sự đồng thuận rất kém với hệ số Kappa bằng 0,02 [7] Allan và cộng sự khảo sát 25 thang đo nguy tim mạch khác 128 đối tượng giả định và nhận thấy có sự khác biệt rõ phân loại nguy giữa các thang đo với nguy ước tính 64 theo thang đo có giá trị cao nhất có thể cao gấp lần nguy ước tính theo thang đo có giá trị thấp nhất cùng một đối tượng [8] Tất cả các phương pháp ước tính nguy tim mạch đều có ưu và nhược điểm riêng Phương trình ACC/AHA có ưu điểm là được xây dựng một sở vững chắc: Để xây dựng phương trình này, nhóm chuyên gia thuộc Trường Môn Tim và Hiệp hội Tim Mỹ đã tập hợp số liệu của nhiều nghiên cứu đoàn hệ cộng đồng 20 200 người Mỹ da trắng và 4200 người Mỹ gốc Phi được theo dõi ít nhất 12 năm Hạn chế của phương trình ACC/AHA là nó chưa được kiểm chứng bên ngoài Hoa Kỳ Trong đó thang điểm WHO/ISH không dựa số liệu của những nghiên cứu đoàn hệ thực sự mà được xây dựng từ bộ dữ liệu giả định cho mỗi vùng của thế giới dựa tần suất lưu hành các ́u tớ nguy tại vùng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG đó [9] Mỗi người được qui cho một mức nguy tương đối dựa phối hợp các yếu tố nguy của người đó và nguy tương đối ứng với từng yếu tố Sau đó nguy tương đối của mỗi người sẽ được qui tỉ lệ theo mức nguy nền của vùng để ước tính nguy tuyệt đối Ưu điểm của thang điểm WHO/ISH là cung cấp những biểu đồ ước tính nguy cho nhiều vùng khác thế giới, nhiên thang điểm này được xây dựng sở khá mơ hồ nên nhiều chuyên gia cho rằng giá trị của nó cần được kiểm chứng thêm (bản thân các tác giả thang điểm WHO/ISH cũng nhìn nhận điều này) [10,11] Với những dữ liệu hiện có tay, chúng không thể kết luận là phương trình ACC/AHA hay thang điểm WHO/ISH đáng tin cậy ước tính nguy tim mạch của người bệnh Việt Nam Để xây dựng một hệ thống ước tính nguy tim mạch của Việt Nam, lý tưởng là phải thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ một mẫu lớn và có tính đại diện cho dân số Việt Nam với một thời gian theo dõi đủ dài để có đủ số biến cố (chết nguyên nhân tim mạch, nhồi máu tim không chết, đột quị không chết) cần thiết cho việc tính toán KẾT LUẬN Ở người bệnh tăng huyết áp được khám tại Viện Tim có sự đồng thuận từ kém đến rất kém giữa phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH việc ước tính xác suất 10 năm bị nhồi máu tim hoặc đột quị gây tử vong hoặc không Kết quả nghiên cứu này nói lên tính cấp thiết của việc xây dựng một hệ thống ước tính nguy tim mạch khả tín dành cho người Việt Nam ABSTRACT Cardiovascular risk estimation in hypertensive patients with the ACC/AHA Pooled Cohort Equations and the WHO/ISH risk prediction chart Aim of the study: To assess the agreement between the ACC/AHA Pooled Cohort Equations and the WHO/ISH risk prediction chart in the estimation of 10-year cardiovascular risk of hypertensive patients followed at the Heart Institute Patients and method: Cross-sectional study in hypertensive patients without clinical atherosclerotic cardiovascular diseases followed at the Heart Institute from February to June 2016 The 10-year risk of fatal or nonfatal myocardial infarction or stroke for each patient was estimated using the ACC/AHA Equations and the WHO/ISH risk prediction chart The agreement between the methods was assessed by the Kappa coefficient Results: 126 patients (35 men and 91 women, mean age 60,7 ± 8,2) were recruited At the threshold risk of ≥ 10%, there was a poor agreement between the ACC/AHA equations and the WHO/ISH prediction chart with total cholesterol (Kappa 0,33 ± 0,08) and without total cholesterol (Kappa 0,23 ± 0,06) At the threshold risk of ≥ 20%, there was a very poor agreement between the ACC/AHA equations and the WHO/ISH prediction chart with total cholesterol (Kappa 0,19 ± 0,06) and a poor agreement between the ACC/AHA equations and the WHO/ISH preiction chart without total cholesterol (Kappa 0,32 ± 0,06) Conclusions: In hypertensive patients followed at the Heart Institute, there was a very poor to poor agreement between the ACC/AHA equations and the WHO/ISH risk prediction chart in the estimation of 10-year cardiovascular risk Key words: ACC/AHA Pooled Cohort Equations; WHO/ISH risk prediction chart TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 65 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Atherosclerosis 2016;252:207-274 Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al 2013 ACC/AHA Guideline on the assessment of cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2104;63:2935-2959 Prevention of cardiovascular disease: Pocket guidelines for assessment and management of cardiovascular risk Geneva; WHO 2012:1-30 Chia YC, Lim HM, Ching SM Validation of the pooled cohort risk score in an Asian population – a retrospective cohort study BMC Cardiovasc Disorders 2014;14:163 Nguyễn Văn Trí, Nguyễn Thế Quyền Nguy tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam điều trị - sử dụng bảng đánh giá nguy tim mạch 10 năm theo WHO/ISH Tim mạch học 2015;10:11-14 Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-2934 Bazo-Alvarez JC, Miranda JJ Agreement between cardiovascular disease risk scores in resource-limited settings: Evidence from Peruvian sites Crit Pathways in Cardiol 2015;14:74-80 Allan GM, McCormack J Agreement among cardiovascular disease risk calculators Circulation 2013;127:1948-1956 Prevention of cardiovascular disease: Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk Geneva, Switzerland: WHO 2007 10 Cooney MT, Dudina AL, Graham IM Value and limitations of existing scores for the assessment of cardiovascular risk J Am Coll Cardiol 2009;54:1209-122 11 Cooney MT, Dudina A, D’Agostino R, Graham IM Cardiovascular risk-estimation systems in primary prevention: Do they differ? Do they make a difference? Can we see the future? Circulation 2010;122:300-310 66 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 81.2018 ... Nguy ̃n Văn Trí, Nguy ̃n Thế Quyền Nguy tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp Việt Nam điều trị - sử dụng bảng đánh giá nguy tim mạch 10 năm theo WHO/ISH Tim mạch học 2015 ;10: 11-14... ở mọi ngưỡng nguy tim mạch Bảng Nguy tim mạch 10 năm ước tính theo phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH (n = 126) ACC/AHA WHO/ISH có cholesterol toàn phần WHO/ISH không cholesterol... phương trình ACC/AHA và thang điểm WHO/ISH ước tính nguy tim mạch của bệnh nhân tăng huyết áp được theo dõi tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên