1 đặt vấn đề Chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) chấn thơng bụng kín (CTBK) thờng gặp cấp cứu ngoại khoa có xu hớng ngày gia tăng Tại Mỹ, nguyên nhân tử vong hàng đầu nhóm ngời dới 40 tuổi chấn thơng đứng hàng thứ ba tất nguyên nhân g©y tư vong Tû lƯ tư vong CTBK chiÕm 10% nguyên nhân tử vong chấn thơng [105] Tổn thơng CTBK phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn thơng tạng đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo Việc chẩn đoán sớm xác tạng tổn thơng thách thức nhà lâm sàng, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Khám lâm sàng xét nghiệm ban đầu vào viện lúc khẳng định đợc chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thơng Đặc biệt bệnh nhân CTBK tình trạng sốc, đa chấn thơng (chấn thơng sọ não, ngực, cột sống), dấu hiệu chấn thơng OTH thờng không rõ, dễ bỏ sót, điều nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong chấn thơng OTH Ngày nay, nhờ tiến phơng pháp chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán sớm hơn, xác tổn thơng CTBK, góp phần làm giảm đáng kể biến chứng tỷ lệ tử vong Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh thờng đợc áp dụng chẩn đoán CTBK chụp Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngợc dòng qua nội soi, chụp mạch máu CLVT ngày đợc áp dụng rộng rãi CTBK nói chung chấn thơng ống tiêu hóa (OTH) nói riêng Chụp CLVT có ý nghĩa đánh giá tổng quan tổn thơng trớc phẫu thuật mà có khả phân loại tổn thơng giải phẫu bệnh lý chấn thơng OTH nhằm giúp phẫu thuật viên tiên lợng đa chiến lợc điều trị thích hợp Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hóa Với mục tiêu cụ thể sau đây: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thơng ống tiêu hóa Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu giảI phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá bình thờng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thực lớp cắt ngang theo trục thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác [16] Phần ống tiêu hoá nằm ổ bụng bao gồm dày, ruột non, ruột già Trên phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí lớp cắt OTH có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S chữ V ta đo đợc chiều dày thành OTH, đờng kính OTH, số trờng hợp đo đợc chiều dài Thành ống tiêu hoá có lớp từ lần lợt là: lớp niêm mạc, lớp dới niêm mạc, lớp cơ, lớp dới mạc, lớp mạc Thành liên tục, mặt nhẵn, có ngấn, mặt có nếp niêm mạc [28] Trên lớp cắt nghiên cứu liên quan OTH với quan lân cận sau phúc mạc 1.1.1 Dạ dày Dạ dày đoạn phình lớn OTH nối thực quản tá tràng, nằm sát dới vòm hoành trái, sau cung sờn vùng thợng vị trái, tầng mạc treo đại tràng ngang Dạ dày gồm hai thành trớc sau, hai bờ cong vị lớn nhỏ hai đầu tâm vị môn vị dới Bề dày thành dày bình thờng 10mm [16] [28] [43] Từ xuống dày gồm: Tâm vị nằm trớc thân đốt sống ngực X lệch bên trái đờng 2,5 cm Đáy vị: phần phình to hình chỏm cầu Thân vị: hình ống, đờng kính ngang qua thân vị 12cm, cấu tạo hai thành trớc sau, hai bờ cong vị lớn nhỏ Môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lng I Phần môn vị gồm hang môn vị ống môn vị Bờ cong nhỏ Bờ cong lớn Phình vị dày Hình 1.1 Lớp cắt ngang qua đáy vị [43] Liên quan Hình 1.2 Lớp cắt ngang qua thân vị [43] Thành trớc dày nằm sau thành ngực thành bụng dới Thuỳ gan trái nhiều nằm mặt trớc dày Thành sau phần đáy tâm vị nằm trụ trái hoành Phần thân vị thành trớc hậu cung mạc nối qua liên quan với đuôi tụy mạch máu lớn rốn lách, thận thợng thận trái ống môn vị nằm tựa lên mặt mạc treo đại tràng ngang qua liên quan với góc tá hỗng tràng quai ruột non Bờ cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng Bờ cong vị lớn áp sát vòm hoành trái liên quan với lách 1.1.2 Ruột non Ruột non: phần OTH nằm dày ruột già, phía dới mạc treo đại tràng ngang Gồm phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [16], [28], [43], [40], [110] Chụp CLVT thực lớp cắt ngang theo trục thể, từ vòm hoành tới khớp mu xác định đợc ruột non liên quan ruột non với tạng ổ bụng chậu hông Ruột non có cấu trúc thiết diện tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C, hình chữ S hình chữ V, đờng kính ruột non giảm dần, tá tràng có đờng kính 3040mm, hỗng tràng hồi tràng khúc ruột đầu có đờng kính 30 mm đến khúc ruột cuối 20mm, quai ruột căng phồng tròn nh ống cắt ngang cắt dọc, quai ruột xẹp nh dải Thành ruột liên tục, bờ nhẵn, có ngấn, bờ có nếp niêm mạc Bề dày thành ruột non bình thờng 3mm, căng nhiều giảm 1-2mm [16] 1.1.2.1 Tá tràng Là đoạn ruột non từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trớc cột sống mạch máu trớc cột sống Tá tràng tơng đối cố định có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng) di động Tá tràng có hình chữ C chia làm phần: phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên Nên quan sát tá tràng lát cắt ngang theo trục thể qua đốt sống thắt lng I, II, III IV [16], [28], [43], [40], [112] Hang vị Khúc tá tràng Hành tá tràng Gối Hình 1.3 Lớp cắt ngang Hình 1.4 Lớp cắt ngang qua hang vị hành tá qua khúc gối tá tràng [43] tràng [43] Gối dới Khúc II tá tràng Hình 1.5 Lớp cắt ngang Hình 1.6 Lớp cắt ngang qua khúc II tá tràng [43] qua gối dới tá tràng [43] Khúc III tá tràng Hình 1.7 Lát cắt ngang qua khúc III tá tràng [43] + Phần (khúc I): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng I, dới gan, tiếp nối môn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, nằm ngang chếch lên trên, sau sang phải + Phần xuống (Khúc II): quan sát lớp cắt ngang qua đốt sống thắt lng I, II, III Khúc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải đốt sống thắt lng I, II, III, trớc thận phải Giữa phần phần xuống gối Khúc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy + Phần ngang (Khúc III): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng III IV Khúc III tá tràng vắt ngang qua mặt trớc đốt sống thắt lng III IV từ phải sang trái, đè lên ĐM chủ bụng TM chủ dới, phía trớc có ĐMMTTT + Phần lên (Khúc IV): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lng II, III IV Khúc IV chạy chếch lên sang trái tới góc tá hỗng tràng, cạnh ĐM chủ Góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống thắt lng II có mạc treo tiểu tràng bám vào dính vào thành bơng sau  Liªn quan  Liªn quan tá tràng tụy Tá tràng quây quanh đầu tụy Phần tá tràng nằm trớc tụy Phần xuống dính chặt vào đầu tụy Phần ngang ôm lấy mỏm móc tụy Phần lên xa dần đầu tụy Liên quan với phúc mạc Mặt sau dính vào thành bụng sau mạc dính tá tụy (mạc Treitz) Liên quan với tạng Mặt sau liên quan với tuyến thợng thận phải, nửa thận phải, cuống thận phải, TM chủ dới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, mạch máu tá tụy cột sống thắt lng 1.1.2.2 Hỗng tràng hồi tràng Hỗng tràng Hồi tràng Hình 1.8 Lớp cắt ngang Hình 1.9 Lớp cắt ngang qua qua hỗng tràng [43] hồi tràng [43] Hỗng tràng hồi tràng cuộn lại thành quai ruột hình chữ U chia làm hai nhóm: nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) bên trái ổ bụng (ở hạ sờn trái), nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) bên phải ổ bụng (ở chậu hông 10 hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối trở lại chạy ngang vào manh tràng [28] Phân biệt hỗng tràng hồi tràng cắt lớp vi tính Đờng kính hỗng tràng lớn hồi tràng, thành hỗng tràng dày hơn, nhiều mạch máu có nhiều nếp niêm mạc hồi tràng Liªn quan [28], [40], [43], [92], [112]  ë tríc: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn thành bụng trớc sau: liên quan với tạng sau phúc mạc đại tràng xuống bên phải: nằm manh tràng đại tràng lên bên trái: liên quan với thành bụng trớc trái, đè lên đại tràng xuống Phía liên quan với đại tràng ngang Phía dới với tạng chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục, bàng quang) 1.1.3 Ruét giµ Ruét giµ nèi tõ håi trµng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng, trực tràng Ruột già tạo nên khung hình chữ U ngợc vây quanh ruột non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C hình chữ S, đờng kính thay đổi, manh tràng vào khoảng 5,92cm, đại tràng xuống 2,89cm giảm dần 121 Đối với dÊu hiƯu trùc tiÕp cđa tỉn th¬ng OTH chÊn thơng, CLVT có giá trị cao chẩn đoán: dấu hiệu tụ máu thành, đụng dập thành, dày thành đờng vỡ (rách) OTH có độ nhạy lần lợt 84,6%; 73,3%; 71,7% 14,8% nhng độ đặc hiệu dấu hiệu cao 100% CLVT có có giá trị chẩn đoán tổn thơng mạch với độ đặc hiệu 100% Chụp CLVT có độ nhạy cao hẳn siêu âm chụp bụng không chuẩn bị chẩn đoán khí tự ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc với khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong chẩn đoán tình trạng dịch ổ bụng CLVT có độ nhạy cao 100% Riêng chẩn đoán dấu hiệu thoát thuốc cản quang lòng OTH, CLVT có độ nhạy thấp 35,3% nhng độ đặc hiệu cao 100% Ngoài CLVT có giá trị cao chẩn đoán tổn thơng tạng phối hợp ổ bụng sau phúc mạc nh gan, lách, thận, tụy khác biệt CLVT phẫu thuật ý nghĩa thống kê Tóm lại, CLVT có giá trị chẩn đoán chấn th ơng OTH nói riêng đánh giá tổng quan tổn th ơng tạng chấn thơng bụng nói chung Mục lục đặt vấn ®Ị Ch¬ng Tæng quan 1.1.Giải phẫu giảI phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá bình thờng Chơp c¾t líp vi tÝnh (CLVT) thực lớp cắt ngang theo trục thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác [16] Phần ống tiêu hoá nằm ổ bụng bao gồm dày, ruột non, ruột già Trªn phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí lớp cắt OTH có cấu trúc thiết diện tròn, hình tròn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S chữ V ta đo đợc chiều dày thành OTH, đờng kính OTH, số trờng hợp đo đợc chiều dài Thành ống tiêu hoá có lớp từ lần lợt là: lớp niêm mạc, lớp dới niêm mạc, lớp cơ, lớp dới mạc, lớp mạc Thành liên tục, mặt nhẵn, có ngấn, mặt có nếp niêm mạc [28] Trên lớp cắt nghiên cứu liên quan OTH với quan lân cận sau phúc mạc .3 1.1.1 Dạ dày 1.1.2 Ruét non 1.1.3 Ruét giµ .10 1.2 Gi¶i phÉu mạc ổ phúc mạc [27] 17 1.3 Chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá 18 1.3.1 Nguyên nhân, chế chấn thơng .18 1.3.2 Lâm sàng chấn thơng ống tiêu hóa 20 1.3.3 Các hình thái tổn thơng chấn th¬ng OTH gåm: .22 1.3.4 Cận lâm sàng 23 1.3.5 Các phơng pháp chẩn đoán 23 1.3.6 Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng chấn thơng ống tiêu hóa 25 1.3.7 Chẩn đoán mức độ tổn thơng 40 1.4 Điều trị .41 1.5 Vµi nÐt tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá giới nớc 43 1.5.1 Trªn thÕ giíi 43 1.5.2 Tình hình nghiên cứu chấn thơng ống tiêu hoá nớc 44 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 47 2.1 đối tợng nghiên cøu .47 2.1.1 Tiªu chn lùa chän bƯnh nh©n 47 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2 phơng pháp nghiên cứu .48 2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu 48 2.2.4 Các biến số nghiên cứu 49 2.3 thu thËp vµ xư lý sè liÖu 51 2.4 Đạo đức nghiên cứu .54 Ch¬ng 55 kết nghiên cứu 55 Trong thêi gian tõ 1/1/2005 ®Õn 30/7/2008 thu thập đợc 266 bệnh nhân chấn thơng bụng kín đợc chụp CLVT đợc phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, có 92 bệnh nhân chấn thơng ống tiêu hoá 55 3.1 Đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu 55 3.1.1 Giới 55 3.1.2 Tuæi .57 57 57 3.1.3 Nguyên nhân chấn thơng 58 3.1.4 Tỷ lệ chấn thơng ống tiêu hoá tạng chấn thơng bụng kín phải mæ .58 NhËn xÐt: 59 ChÊn th¬ng OTH đơn chiếm 27/266 (10,2%), chấn thơng OTH kết hợp với chấn thơng tạng khác 65/266 (24,4%), chấn thơng tạng khác 174/266 (65,4%) đợc CLVT đợc mổ bƯnh viƯn ViƯt §øc .59 3.2 mét số Đặc điểm lâm sàng chấn thơng ống tiêu ho¸ .59 3.2.1 Một số triệu chứng thăm khám bụng .59 3.2.2 Đặc điểm vị trí tổn thơng OTH kết phẫu thuật .60 3.2.3 Các tổn thơng phối hợp với chấn thơng OTH ổ bụng 60 3.2.4 Tỉn th¬ng phối hợp ổ bụng 62 3.3 Các dấu hiệu chấn thơng ống tiêu hoá siêu âm chụp bụng không chuẩn bị 62 3.3.1 Các dấu hiệu phim chụp bụng không chuẩn bị 63 63 3.3.2 Các dấu hiệu siêu âm 65 3.4 Đặc điểm hình ảnh chấn thơng ống tiêu hóa chụp cắt líp vi tÝnh .68 + Các dấu hiệu chấn thơng OTH trực tiếp gồm: đờng vỡ thành OTH, tụ máu thành OTH, đụng dập thành OTH, dày thành OTH, tổn thơng mạch (thoát thuốc cản quang lòng mạch, huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch, giả phình mạch 68 3.4.1 DÊu hiƯu tơ m¸u thành ống tiêu hoá 69 3.4.2 Dấu hiệu vỡ (rách) thành ống tiêu hóa 71 3.4.3 Dấu hiệu đụng dập thành ống tiêu hoá 73 73 3.4.4 Dấu hiệu dày thành ống tiêu hoá 74 3.4.5 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang lòng mạch máu 75 76 3.4.6 DÊu hiÖu thiÕu máu thành OTH 76 3.4.7 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang lòng ống tiêu hoá 76 NhËn xÐt: .77 25 trờng hợp đợc uống thuốc cản quang trớc chụp CLVT có trờng hợp thoát thuốc cản quang lòng OTH, phẫu thuật có 17 trờng hợp vỡ OTH 77 3.4.8 DÊu hiƯu dÞch tù ổ bụng và/ sau phúc mạc CLVT 78 3.4.9 DÊu hiệu khí tự ổ bụng sau m¹c 80 3.5 Giá trị CLVT chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá 81 3.5.1 Giá trị dấu hiệu khí tự ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc CLVT chẩn đoán vỡ OTH chấn thơng .81 3.5.2 So sánh độ nhạy CLVT SA chẩn đoán vỡ OTH 83 3.5.3 So sánh độ nhạy CLVT CBKCB chẩn ®o¸n OTH 83 3.5.4 Giá trị CLVT phát tụ máu thành OTH 84 3.5.5 Giá trị CLVT phát đờng vỡ OTH 85 3.5.6 Giá trị CLVT phát đụng dập thành OTH 85 3.5.7 Gi¸ trị CLVT phát dày thành OTH chÊn th¬ng OTH 86 3.5.8 Giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thơng OTH 86 Se(%) = 82/92 = 89,1% Sp = 174/174 = 100% 87 3.5.9 Giá trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang lòng mạch CLVT chẩn đoán tổn thơng mạch chấn thơng 87 3.5.10 Giá trị CLVT phát thiếu máu thành OTH 88 Trªn CLVT có 01 trờng hợp có dấu hiệu thiếu máu thành OTH đoạn ruột non (hỗng tràng) không ngấm thuốc sau tiêm, CLVT nghĩ đến tổn thơng nhánh mạch nhng không thấy thoát thuốc sau tiêm động mạch, bệnh nhân đợc phẫu thuật có tổn thơng thiếu máu đoạn hỗng tràng đợc tiến hành cắt đoạn hỗng tràng theo tổn thơng .88 3.5.11 Gi¸ trị dấu hiệu thoát thuốc cản quang lòng OTH CLVT chẩn đoán vỡ OTH chÊn th¬ng 88 Trong 92 bệnh nhân chấn thơng OTH có 25 trờng hợp đợc uống thuốc cản quang trớc chụp CLVT phát đợc trờng hợp thoát thuốc cản quang lòng OTH biên phẫu thuật mô tả 17 trờng hợp vỡ OTH 88 3.5.12 Giá trị CLVT phát dịch tự ổ bụng dịch sau phúc mạc .89 3.5.13 Giá trị CLVT phát tổn thơng phối hỵp 90 NhËn xÐt: 90 Nh CLVT phát tổn thơng phối hợp tốt, đặc biệt tổn thơng tạng đặc nh gan, thận, lách, thận, tụy, khác biệt ý nghĩa thống kê 90 3.6 Giá trị CLVT chẩn đoán mức độ tỉn th¬ng OTH 90 Bµn luËn .92 4.1 đặc điểm chung nhóm đối tợng nghiên cứu .92 4.1.1 Giới 92 Kết nghiên cứu cho thấy 92 bệnh nhân chấn thơng OTH tỷ lệ nam 84,8%, nữ 15,2%, sù kh¸c biƯt vỊ giíi rÊt cã ý nghÜa thèng kª víi p < 0,001 92 4.1.3 Nguyên nhân chÊn th¬ng 94 4.1.4 Tû lƯ chấn thơng ống tiêu hoá tạng chấn th¬ng bơng kÝn 95 4.2 số Đặc điểm lâm sàng chấn thơng OTH 95 4.2.1 Một số dấu hiệu thăm khám bụng 96 Kết nghiên cứu cho thấy dấu hiệu thờng gặp đau bụng 71/92 bệnh nhân (77,2%), thăm khám bụng dấu hiệu chớng bụng hay gặp 79/92 bệnh nhân (85,9%), phản ứng thành bụng 56/92 (60,9%), co cứng thành bụng 21/92 bệnh nhân (22,8%), cảm ứng phúc mạc 17/92 bệnh nhân(18,5%), vết xây xát bầm tím da thành bụng gặp 46/92 (50%) bệnh nhân chấn thơng OTH 96 Theo Nicole Brofman vµ cs [97] thăm khám lâm sàng đau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc không đặc hiệu bệnh nhân có tổn thơng phối hợp nh chấn thơng sọ não, chấn thơng cột sống, say rợu, dùng thuốc an thần, thăm khám lâm sàng khó khăn, kết thăm khám lâm sàng không đáng tin cậy dẫn đến tû lƯ phÉu tht sai lµ 40% Theo Raul N Uppot cs [105] dấu hiệu lâm sàng chấn thơng OTH thấy 31% bệnh nhân Theo John R Richards cs [80] đa nhận định: kết thăm khám lâm sàng gợi ý mà không khẳng định cách chắn chắn có chấn thơng OTH hay kh«ng CTBK’’ .96 Theo Nguyễn Xuân Hùng [11] chấn thơng OTH dấu hiệu lâm sàng kín đáo, siêu âm có tác dụng, CBKCB phát đợc 10% bệnh nhân thủng OTH nên chẩn đoán th- ờng khó Theo Đỗ Đức Vân [38] dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, đau bụng phản ứng thành bụng có tỷ lệ dơng tính giả 24% tỷ lệ âm tính giả 41%, đặc biệt trờng hợp có chấn thơng sọ não, tuỷ sống kèm thăm khám bụng dễ nhầm lẫn Qua nghiên cứu nớc nớc tác giả nhận định rằng: việc chấn đoán sớm chấn thơng OTH thờng khó dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn không đặc hiệu cho tổn thơng, mặt khác tổn thơng OTH thờng phối hợp với tổn thơng khác dấu hiệu chấn thơng OTH thờng dễ bị bỏ sót nhầm lẫn Nh chẩn đoán chấn thơng OTH dựa vào lâm sàng rõ ràng không đủ không đặc hiệu .96 Vì cần phải tiến hành biện pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ giúp phát sớm xác tổn thơng để có thái độ xử trí kịp thời 97 4.2.2.Đặc điểm vị trí tổn thơng OTH 97 Kết nghiên cứu cho thấy chấn thơng hỗng tràng hay gặp 59/92 (64,1%) trờng hợp chấn thơng OTH, sau đến đại tràng 54/92 (58,1%) trờng hợp, tá tràng 20/92 (21,7%) trờng hợp, hồi tràng 21/92 (22,8%), dày 11/92 (12%), trực tràng 6/92 (6,5 %) tổn thơng gặp manh tràng 5/92 (5,4%) trờng hợp 97 Theo Nicole Brofman cs [97] vị trí tổn thơng OTH nh sau: dày 5%, tá tràng 11%, hỗng tràng 25%, manh tràng 2%, đại tràng 23%, phối hợp nhiều vị trí tổn thơng 34% Theo thống kê cđa Beall A C vµ cs [42] vµ Rignault D P [107] tổn thơng đại tràng đứng hàng thứ 2-3 số tạng tổn thơng chấn thơng Theo Lê Lộc cs [22] tổn thơng hỗng tràng chiếm 13,4% CTBK Theo Nguyễn Xuân Hùng [11] chấn thơng tá tràng chiếm khoảng 2% CTBK .97 Nh qua tác giả thấy hỗng tràng đại tràng hay bị tổn thơng dày, manh tràng trực tràng Điều hoàn toàn phù hợp với vị trí giải phẫu đợc đề cập nhiều y văn Nghiên cứu không khác so với tác giả nớc 98 4.2.3 Tổn thơng phối hợp với chấn thơng OTH .98 Chấn thơng OTH thờng nằm bệnh cảnh đa chấn thơng vị trí giải phẫu đặc biệt OTH, nằm tất vị trí ổ bụng, sau phúc mạc, nằm bốn phần ổ bụng, phía sau thành bụng trớc, phía trớc cột sống, phía vòm hoành hai bên, phía dới khung chậu, nên bị chấn thơng bụng nhiều bị tổn thơng tổn thơng kèm với tạng khác ổ bụng và/ sau phúc mạc Khi lực chấn thơng trực tiếp vào hạ sờn trái gây tổn thơng lách, xơng sờn đại tràng góc lách Theo Charles J Yeo [53] mét lùc chÊn th¬ng trực tiếp vào bên phải cột sống vùng hoành phải tổn thơng nứt vỡ tá tràng kèm theo tổn thơng đầu tụy, gan đờng mật Theo Raul N Uppot [107] chấn thơng vào góc phải ổ bụng thờng chấn thơng đáy phổi phải, nửa hoành phải, gan, túi mật, đại tràng phải, thợng thËn ph¶i, thËn ph¶i, nưa ph¶i cđa rt non ChÊn thơng bụng thờng chấn thơng đáy tim, hoành, tụy, tá tràng, động mạch chủ bụng, tĩnh m¹ch chđ díi, m¹c treo rt 98 Trong nghiên cứu có 10,2% chấn thơng OTH đơn lại tổn thơng phối hợp với tạng khác ổ bụng Chấn thơng OTH thờng nằm bệnh cảnh đa chấn thơng, tổn thơng thờng hay phối hợp với tổn thơng tạng ổ bụng, sau phúc mạc quan khác ổ bụng nh sọ não, cột sống, xơng chi Qua thấy tính chất nguy hiểm phức tạp chấn thơng ngày gia tăng ảnh hởng đến sức lao động cá nhân nói riêng toàn xã hội nói chung vấn đề cấp thiết toàn xã hội giảm tỷ lệ chấn thơng xuống mức thấp 99 4.3 Hình ảnh chấn thơng ống tiêu hoá chụp bụng không chuẩn bị siêu âm 99 4.3.1 Chơp bơng kh«ng chuẩn bị 99 4.3.2 Siêu âm .100 4.4 Đặc điểm hình ảnh giá trị dấu hiệu chấn thơng OTH CLVT 101 4.4.1 Dấu hiệu tụ máu thành ống tiêu hoá 101 4.4.2 Dấu hiệu vỡ (rách) thành ống tiêu hoá .103 4.4.3 Dấu hiệu đụng dập thµnh OTH 105 4.4.4 DÊu hiƯu dµy thành ống tiêu hoá 106 4.4.5 Dấu hiệu thoát thuốc cản quang mạch máu .108 Trong nghiªn cứu có trờng hợp âm tính giả, không tìm thấy dấu hiệu thoát thuốc cản quang CLVT nhng biên phẫu thuật mô tả có tổn thơng mạch máu trờng hợp tổn thơng mạch máu nhng đợc bịt lại cục máu đông trờng hợp tổn thơng mạch máu nhỏ nhng cầm 110 4.4.6.Dấu hiệu thiếu máu thành OTH 110 Đây dấu hiệu gặp, 92 trờng hợp chấn thơng OTH gặp có trờng hợp có dấu hiệu thiếu máu thành OTH CLVT Trên CLVT thấy đoạn thành hỗng tràng không ngấm thuốc cản quang sau tiêm bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt đoạn ruột theo tổn thơng thiếu máu gây hoại tử đoạn ruột Trong có trờng hợp tổn thơng mạch, CLVT phát đợc trờng hợp thiếu máu thành OTH Nh CLVT bỏ sót tổn thơng không phát đợc dấu hiệu gián tiếp có tổn thơng mạch OTH Chúng nghĩ đợc chụp với lớp cắt mỏng hơn, thời gian chụp kết hợp với máy chất lợng tốt khắc phục đợc nhợc điểm 110 4.4.8 DÊu hiƯu dÞch tù ỉ bụng và/ dịch sau phúc mạc .112 4.4.9 DÊu hiÖu khÝ tù ổ bụng sau phúc mạc 113 4.4.11 Giá trị CLVT chẩn đoán tổn thơng phối hợp 116 4.4.12 Gi¸ trị CLVT chẩn đoán mức độ tổn thơng 118 KÕt luËn 119 Qua nghiên cứu 92 bệnh nhân chấn thơng OTH 266 bệnh nhân CTBK đợc chụp CLVT phẫu thuật bệnh viện Việt Đức thời gian từ 1/1/2005 đến 30/7/2008 rút kết luận sau: .119 Tài liệu tham khảo Phụ lục Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu giá trị chụp CLVT chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hóa Mã hồ sơ I Phần hành - Họ tên : n÷ Ti Giíi : Nam - NghỊ nghiƯp : - Địa : - Lý vào viện - Tai nạn : năm - Ngày vào viện: năm phút ngày phút - Ngày ra: năm tháng ngày tháng ngày tháng - Nguyên nhân tai nạn: Giao thông: Sinh hoạt Lao động: - Chẩn đoán lúc vào: - Chẩn đoán lúc ra: II LÂm sàng Toàn thân: 1.1 Mạch: Huyết áp mmHg l/ph Tinh thần: 2.1 Tỉnh Không xác định Niêm mạc: 3.1 Bình thờng Sốc: 4.1 Có sốc Không xác định Tình trạng bụng: Chớng chớng 1.2 Nhiệt độ: 1.3 2.2 Mê 2.3 3.2 Nhợt 4.2 Không 4.3 Không Xây sát da Đau khu trú Đau khắp bụng Phản ứng thành bụng Co cứng Phản ứng phúc mạc Khác thành bụng Tổn thơng phối hợp khác ổ bụng: Sọ não Hàm mặt Ngực ơng lớn Tổn thơng mạch máu lớn khác Tổn thơng x6 Tổn thơng IV.Dấu hiệu hình ảnh: 1- Chụp bụng không chuẩn bị 1.1 Có 1.2 Không 1.3 Ngày chơp: 1.4 KhÝ tù ỉ bơng: 1.4.1 Cã Không Vị trí 1.4.2 Liềm dới hoành bên Liềm dới hoành bên Hơi dới gan 1.5 Khí sau phúc mạc: 1.6 Giãn quai ruét : Cã Kh«ng Cã Kh«ng Vị trí : Ruột non Ruột già 1.7 Mờ ổ bụng: Có 1.8 Tổn thơng phối hợp: Có Không Không Xơng Lồng ngực: Tràn dịch màng phổi: Bên phải Bên trái 1.9 Tổn thơng khác: Có Không 2- Siêu âm 2.1 Có 2.2 Không 2.3 Ngày làm siêu âm: lần lần 2.4 Dịch ổ bụng: lần Có Kh«ng Cã Ýt Cã nhiỊu RÊt nhiỊu VÞ trÝ dÞch Quanh gan mm; mm; Quanh lách Rãnh thành - đại tràng phải tràng trái mm; mm; Morrison mm; Rãnh thành - đại Khoang l¸ch thËn mm; Douglas mm ; Dịch quai ruột mm 2.5 Dịch sau phúc mạc: Có Không 2.6 Khí tự ỉ bơng: Cã Kh«ng 2.7 KhÝ sau mạc: Có Không 2.8 Tổn thơng ống tiêu hoá: Có Không Loại tổn thơng: + Dày thành OTH: 1Có Không Dày Dày không + Đụng giập Có Không + R¸ch Cã + Tơ m¸u Cã Không Không 2.8 Tổn thơng kèm theo ổ bụng: Mạc treo Gan Lách Thận Khác 5Tụy Bàng quang Hình ảnh clvt ổ bụng Tai nạn Ngày Chụp Ngày …………………LÇn LÇn 2… ……… KÕt luËn CLVT: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Các dấu hiệu: Dịch ổ bụng: Vị trí: 1Có Kh«ng Quanh gan mm; Khoang Morrison mm Quanh lách mm Khoang lách thân: mm Douglas mm; Giữa quai ruột mm Rãnh thành - đại tràng phải mm; Rãnh thành - đại tràng trái mm; Điểm tràn dịch khác Dịch sau phúc mạc: Có Khí ổ bụng: Không 1Có Vị trí: Mặt trớc gan trớc dày Không Rãnh dây chằng liềm Phía trớc quai ruột dịch tự Mặt Cạnh quai ruột Khí Khí thành ống tiêu hoá Vị trí khác Khí sau phúc mạc: 1Có Vị trí: Quanh thận phải Không Quanh thận trái Dọc đái chậu trái Vị trí khác Dọc đái chậu phải Hình ảnh tổn thơng ống tiêu hoá Vị trí tổn thơng OTH: Dạ dày Ruột già Dày thành OTH: Không Dày không Ruột non Có 3 Dày Bề dày Vị trí tiêm Tỷ trọng trớc tiêm Rách vỡ thành OTH: Sau Có Không Vị trí tiêm Tỷ trọng trớc tiêm Sau Đụng giập thành OTH Không Có Vị trí tiêm Tỷ trọng trớc tiêm Sau Máu tụ thành OTH Vị trí tiêm 1Có Không Tỷ trọng trớc tiêm Sau Thoát thuốc cản quang mạch máu Có Không Vị trí tiêm Tỷ trọng trớc tiêm Sau 7.Thoát thuốc cản quang lòng OTH Có Không Vị trí tiêm Tỷ trọng trớc tiêm 8.Thiếu máu thành OTH Có Sau Không Vị trí tiêm Tỷ trọng trớc tiêm Sau Tình trạng tổ chức quanh OTH Thâm nhiễm mỡ Khí khu trú Tụ dịch khu trú Tổn thơng phối hợp Mạc treo Gan Cơ hoành Tổn thơng khác Có Không Lách Tụy Lồng ngực 5Thận Bàng quang Xơng 10 V phÉu thuËt : Ngµy giê phÉu thuËt Chẩn đoán trớc mổ Chẩn đoán sau mổ Cách thức phẫu thuật Vị trí tổn thơng ống tiêu hoá Loại tổn thơng: 6.1 Vỡ Dày thành 6.2 Tụ máu 6.5 Tổn thơng mạch máu 6.3 Đụng dập 6.4 6.6 Thiếu máu ống tiêu hoá Tổn thơng tạng khác ổ bụng: Có Không 7.1 Mạc treo 7.5Thận 7.6 Bàng quang 7.2 Gan 7.3 Lách 7.7 Cơ hoành 7.4 Tụy 7.8 Tổn thơng kh¸c ... chấn thơng ống tiêu hóa Với mục tiêu cụ thể sau đây: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thơng ống tiêu hóa Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn thơng ống tiêu hoá 3... lý chấn thơng OTH nhằm giúp phẫu thuật vi n tiên lợng đa chiến lợc điều trị thích hợp Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn. .. giảI phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá bình thờng Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thực lớp cắt ngang theo trục thể từ vòm hoành tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm,