1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, sỏi đường mật bệnh lý phổ biến Đến nay, chưa có cơng trình dịch tễ học cộng đồng diện rộng để xác định xác tỉ lệ bệnh Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1976 -1998 trung bình năm có 396 bệnh nhân sỏi mật Tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1986 – 1991 có 682 trương hợp sỏi mật[39] Ở nước phát triển Châu Âu, Châu Mỹ sỏi mật thường gặp sỏi túi mật (60 – 90%) thành phần cấu tạo chủ yếu cholesterol Việt Nam, số nước khu vực Trung Quốc, Nhật Bản, Philippin lại gặp sỏi đường mật chủ yếu đường mật ngồi gan chiếm từ 70 – 80% [57] Về điều trị sỏi mật, phát triển khoa học có nhiều phương pháp khác áp dụng như: Phương pháp mổ lấy sỏi, phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật-tụy ngược dòng để lấy sỏi, lấy sỏi theo đường xuyên qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr Ngoài điều trị thuốc tan sỏi(sỏi Cholesterol), tán sỏi thể Nhưng mổ lấy sỏi nội soi mật - tuỵ ngược dòng biện pháp giữ vai trò chủ yếu chiếm tỷ lệ nhiều Việt Nam Nhất sỏi đường mật tái phát [51] Những năm gần ứng dụng phương tiện chẩn đoán đại( Nội soi, Siêu âm, CT.scanner, MRI ) mà biết hình ảnh đường mật gan gan Số lượng, vị trí, hình thái sỏi để đề biện pháp lấy hết sỏi phẫu thuật làm thủ thuật để chống tái phát Tuy nhiên bệnh cảnh sỏi đường mật phức tạp Một nguy lớn nhât mổ, thủ thuật lấy sỏi mật vấn đề sót sỏi sỏi tái phát Đây thách thức lớn hầu hết phẫu thuật viên nhiều nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng đến việc lấy hết sỏi mổ, làm thủ thuật hay không Việc mổ làm thủ thuật lại bệnh nhân khó khăn nguy xảy tai biến biến chứng sau mổ, làm thủ thuật nhiều Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật gặp lứa tuổi 45 - 65 % gặp lứa tuổi 60 tuổi [36], [35], tuổi Tổ chức Y tế giới xếp loại người cao tuổi [30] Cùng với phát triển xã hội Y tế, số người cao tuổi ngày tăng Tuổi cao với lão hóa quan thể thường mắc bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, đái tháo đường, viêm phổi mạn tính việc chẩn đốn thái độ xử trí bệnh lý sỏi mật người già (trong luận văn sử dụng cho già, tuổi  60) vấn đề đặt thực tiễn Vì tiến hành nguyên cứu đề tài “ Đánh giá kết điều trị sỏi mật sót, tái phát người già phẫu thuật thủ thuật can thiệp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức ( 2009 – 2013) Với mục tiêu sau đây: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi mật trường hợp sỏi mật sót, tái phát người già điều trị phẫu thuật, thủ thuật can thiệp bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết phẫu thuật, thủ thuật can thiệp điều trị sỏi mật sót, tái phát bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT Giải phẫu gan nhiều tác giả nước nghiên cứu [63],[64] Trong cơng trình nghiên cứu gan Tôn Thất Tùng Việt Nam từ năm 1939-1962 góp phần quan trọng điều trị gan mật Việt Nam giới 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu gan giới Việt Nam [5] [43] [53][65] Năm 1927, Mc Indoe Counseller mô tả đường mật gan phân chia gan thành gan trái gan phải Năm 1931, Hjorstjo muốn tìm hiểu mật đồ tiêm chất dẻo vào ống mật để quan sát ống Cơng trình Hjorstjo thay đổi hoàn toàn hiểu biết giải phẫu gan, tác giả chứng minh cách rõ rệt rằng: gan tạng chia thành phân thùy phổi [65] Năm 1954 Couinaud nghiên 103 gan chia gan thành phân thuỳ đánh số từ I đến VIII Ở Việt Nam năm 1939 Tơn Thất Tùng trình bày “sự phân bố tĩnh mạch gan áp dụng chúng vào phẫu thuật cắt gan” Sau cách dùng thìa nạo nhu mơ gan ngâm Formol tác giả đưa danh pháp phân thuỳ hạ phân thuỳ cách rõ rệt làm sở cho phương pháp cắt gan Năm 1982 qua nghiên cứu biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa gan tổng số 294 gan, Trịnh Văn Minh đề cập đến phân chia gan quan điểm phân thuỳ gan đại [38] Năm 1998 Trịnh Hồng Sơn với việc phẵu tích 168 gan đưa nhận định dạng phân bố cho tĩnh mạch gan phải dạng cho tĩnh mạch gan trái áp dụng cắt gan tạo hình tĩnh mạch gan Đồng thời tác giả nghiên cứu hệ động mạch gan nhân 89 ca chụp động mạch gan chọn lọc áp dụng chẩn đoán số bệnh gan mật, can thiệp làm tắc động mạch gan ghép gan [44] Mặc dù có số kết luận khác phân chia thuỳ gan tác giả dựa nghiên cứu giải phẫu hệ thống mạch máu đường mật gan để đưa kết luận phục vụ cho phẫu thuật bệnh lý gan mật Trong nghiên cứu giải phẫu phân thuỳ gan ứng dụng phẫu thuật gan mật Tôn Thất Tùng nghiên cứu áp dụng Việt Nam nhiều nước giới 1.1.2 Phân chia thuỳ gan theo đường mật Có trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth Wood Burne) gọi gan phải hay gan trái thuỳ phải hay thuỳ trái Trong tác giả Pháp (Couniaud Bismuth) gọi thuỳ gan phải trái dựa vào gốc phân chia dây chằng liềm Hình 1.1 Giải phẫu gan [43] Chúng mô tả phân chia thuỳ gan ứng dụng phẫu thuật gan mật theo phân chia Tôn Thất Tùng 1.1.2.1 Rãnh gan - Xuất phát từ bờ trái tĩnh mạch chủ đỉnh gan nối với điểm hố túi mật 1.1.2.2 Rãnh bên phải Là rãnh khó xác định xuất phát từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, theo chỗ bám dây chằng vành phải, tiếp tục trước phía song song cách khốt ngón tay với bờ phải gan xuống điểm góc gan phải hố túi mật Rãnh chứa tĩnh mạch gan phải chia gan phải làm phân thuỳ: phân thuỳ trước phân thuỳ sau 1.1.2.3 Rãnh bên trái Bắt đầu từ bờ trái tĩnh mạch chủ thẳng đến điểm bờ thuỳ trái Rãnh chứa tĩnh mạch gan trái, chia thuỳ gan trái thành phần: hạ phân thuỳ II III 1.1.2.4 Rãnh rốn cửa Là rãnh nhận biết nhờ hình dáng bên ngồi - Mặt chỗ bám dây chằng liềm - Mặt cuống Arantius Rãnh chia gan thành thuỳ phải thuỳ trái 1.1.2.5 Sự phân chia hạ thuỳ gan [5] [21] - Một đường ngang chia phân thuỳ trước sau thành hạ phân thuỳ + Phân thuỳ trước thành hạ phân thuỳ V VIII + Phân thuỳ sau thành hạ phân thuỳ VI VII + Phân thuỳ phân thuỳ đuôi không chia nhỏ + Phân thuỳ bên rãnh bên trái chia thành hạ phân thuỳ II III Như vậy, gan có phân thuỳ (bên, giữa, trước, sau đuôi) hạ phân thuỳ 1.1.3 Cuống gan Bao gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan ống mật gan Tĩnh mạch cửa nằm dưới, phía bên phải ống mật chủ, bên trái động mạch gan Vào gan thành phần nhau, tĩnh mạch chủ động mạch gan phân nhánh theo đường mật 1.1.3.1 Động mạch gan [4] [43] [53] - Mạch máu cung cấp cho gan động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch gan chung nhánh to động mạch thân tạng Động mạch gan chung đến bờ trái tĩnh mạch cửa chia làm ngành động mạch gan riêng động mạch vị tá tràng Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa lách mạc nối nhỏ chia rốn gan thành ngành ngành chạy vào thuỳ gan phải ngành trái chạy vào thuỳ gan trái, thuỳ thuỳ đuôi 1.1.3.2 Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa hợp tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách nhận nhánh lớn tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch cửa chạy vào mạc nối nhỏ, động mạch gan riêng, ống mật tạo nên cuống gan Đến rốn gan, tĩnh mạch cửa chia làm ngành trái phải chạy vào nửa gan phải trái + Nhánh phải dài - 3cm chếch xuống sau chia thành nhánh phân thuỳ trước phân thuỳ sau + Nhánh phân thuỳ trước chia thành nhánh tận cho hạ phân thuỳ V VIII + Nhánh phân thuỳ sau, chia thành2 nhánh tận hạ phân thuỳ VI VII + Nhánh trái: có kính nhỏ nhánh phải dài - cm lên trước, chia thành nhánh cho thuỳ trái nhánh cho hạ phân thuỳ IV thuỳ đuôi 1.1.3.3 Đường mật + Đường mật gan: Mật tiết từ tế bào gan đổ vào tiểu quan mật đến ống mật hạ phân thuỳ Các ống mật hạ phân thuỳ kết hợp với thành ống phân thuỳ, ống hạ phân thuỳ kết hợp tạo thành ống gan phải ống gan trái * Trong gan phải + Ống mật hạ phân thuỳ VI theo đường từ góc gan phải đến rãnh phải rãnh cuống gan + Ống mật hạ phân thuỳ VII từ mặt sau gan đến khe phải rãnh cuống gan + Ống mật hạ phân thuỳ V nằm rãnh túi mật + Ống mật hạ phân thuỳ VIII từ phía sau đến khe phải rãnh cuống gan - Ống gan phân thuỳ sau vòng qua ống gan phân thuỳ trước mặt sau cuống gan tạo nên quai Hjorstjo - Ống gan phân thuỳ sau có hướng thẳng lên vòm gan ống hạ phân thuỳ VIII * Trong gan trái Ống mật phân thuỳ đổ vào ống gan trái bên phải ngách Rex Ống mật hạ phân thuỳ II ống gan trái đường vòng cung Ống mật hạ phân thuỳ III gặp ống mật hạ phân thuỳ II tạo thành thân kết hợp với ống hạ phân thuỳ tạo thành ống gan trái + Đường mật ngồi gan: Đường mật chính: Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, đến bờ tá tràng nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ * Ống gan chung: Được tạo ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải phần nhỏ thuỳ đuôi ống gan trái nhận mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông phần lớn thuỳ đuôi) Hai ống từ gan nằm rãnh ngang Hai ống phía trước cuống mạch Ống gan phải ngắn to ống gan trái Hai ống tiếp nối với trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải Ống gan sau tạo thành chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái dài độ - 4cm, đường kính đo khoảng 5mm Khi tới bờ tá tràng có ống túi mật chạy vào ống gan, hai ống (ống gan ống túi mật) chạy sát cách khoảng vài milimet, nên thăm dò khó khăn nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ ống gan chung * Ống mật chủ: Đường đi: ống mật chủ ống gan bờ tá tràng đến cục ruột to Thoạt tiên phía sau khúc I tá tràng lách sau đuôi tuỵ rãnh nông sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater cục ruột to chia ống mật chủ làm đoạn + Đoạn tá tràng: đoạn có khơng có, trường hợp phải bóc tách lật khúc I tá tràng thấy đoạn + Đoạn sau tá tràng + Đoạn sau tuỵ + Đoạn thành tá tràng Kích thước OMC trung bình dài - 6cm đường kính đo khoảng - mm, chỗ hẹp bóng Vater (2 - 3mm) chỗ rộng đoạn sau tá tràng Vì ta nối OMC với tá tràng Hai đoạn đầu (đoạn đoạn sau tá tràng) OMC theo hướng ống gan chếch sang trái sau Ở đoạn OMC chạy chếch sang phải trước Liên quan: OMC ống gan chung đường dẫn mật chính, đường có đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ thành tá tràng) hai đoạn đầu đường dẫn mật với tĩnh mạch cửa động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo thành cuống gan + Trong rốn gan thành phần xếp làm bình diện: sau ngành tĩnh mạch cửa, ngành tạo góc 1000 Ở ngành động mạch gan riêng Ở trước ống gan chung tạo ống gan phải ống gan trái + Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm phần phải MNN sau cuống gan khe Winslow Các thành phần xếp thành bình diện Phía sau hay sâu tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải OMC, bên trái động mạch gan riêng + Sau tá tràng sau tụy: Các thành phần cuống gan bắt đầu phân tán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, đến tụy sau tụy OMC chạy chếch sang phải Hai thành phần khúc II tá tràng tạo nên tam giác cửa chủ Động mạch vị tá tràng qua tam giác này, động mạch gan riêng khơng + Trong tá tràng: bờ khúc II tá tràng, OMC với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có tròn Oddi để giữ điều hoà tiết mật dịch tụy xuống tá tràng Theo B.Niederle OMC ống Wirsung đổ vào tá tràng phân bố sau: - Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90% - Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6% - Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4% 1.1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật 1.1.4.1 Các biến đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan theo Tơn Thất Tùng [54] - Kiểu bình thường (hình 1.2.1) - Kiểu chia ba (hình 1.2.2) - Kiểu trượt sang trái ống PTS hay trượt ống PTT (19%) (hình 1.2.3) - Kiểu trượt sang trái ống PTT (3%) (hình 1.2.4) - Ống HPT III chạy vào ống PTT (1%) (hình 1.2.5) - Các ống HPT III IV trượt lên ống PTS (thân chung ống III IV) (1%) (hình 1.2.6) Hình 1.2 Biến đổi giải phẫu đường mật theo Tôn Thất Tùng 10 1.1.4.2 Phân bố biến đổi giải phẫu đường mật theo Trịnh Hồng Sơn [45], [46] - Dạng I: có ống mật cho gan phải ống mật cho gan trái (71,7%) Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu đường mật dạng I - Dạng II: có hai ống mật cho gan phải hai ống mật cho gan trái (26,5%) 29 Trần Gia Khánh, Nguyễn Thuyên (1986), “Một số nhận xét chụp đường mật qua da qua 262 trường hợp”, Ngoại khoa, tập 14, số 4, tr 24 29 30 Phạm Khuê ( 1999), “ Bệnh học tuổi già”, nhà xuất y học, tr.8 - 31 Phạm Khuê ( 1994),“ Cấp cứu lóo khoa“, NXB Y học, tr – 18 32 Hoàng Kỷ (1975),“Vật lý quang tuyến X máy tiêu hoá“, Chẩn đoán X quang lâm sàng, NXB Y học, tr 244-303 33 Hoàng Kỷ,Vũ Hải Thanh(1994), "Vai trò siêu âm Xquang chẩn đoán theo dõi giun chui ống mật", Ngoại khoa (1),tr 30-32 34 Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề (2001), “Giá trị siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật ; nghiên cứu hồi cứu bệnh viện Việt Đức năm 1998-1999”, Y học thực hành, 10, tr 8-10 35 Trần Bảo Long (2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật lại, Luận án tiến sỹ y học, tr 3-8 36 Trần Bảo Long, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ kim Sơn, Trần Gia Khánh, ( 2000) “ Phẫu thuật sỏi mật người già nhân 152 trường hợp”, Tạp chí thơng tin y dược, số đặc biệt chun đề bệnh gan mật, tr.144 – 152 37 Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thị Mai (2001), “Nhiễm khuẩn đường mật sỏi mật lại”, Ngoại khoa, 6, tr 28 - 32 38 Trịnh Văn Minh (1982), Những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa gan người quan điểm phân thuỳ gan đại, Luận án tiến sỹ khoa học chuyên ngành giải phẫu, Đại học Y Hà Nội 39 Hồ Nam, Văn Tần (1991), “ Sỏi sót sỏi tái phát đường mật” Hội thảo ngoại khoa: Áp xe gan amíp sỏi đường mật, Cần Thơ – Hậu Giang, (6), tr.221 – 225 40 Nguyễn Đức Ninh (1985), “ Sỏi mật biến chứng cấp cứu”, Chuyên khoa ngoại, nhà xuất y học, tr 90 – 118 41 Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003), “ Phẫu thuật cắt túi mật nội soi người cao tuổi”, Y học thành phố Hồ Chí minh, tập 7, ( phụ số 1/2003 42 Nguyễn Tiến Quyết (2002), “ Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật gan nối mật kiểu Roux – en – Y tận bên để điều trị sỏi gan”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y 43 Nguyễn Quang Quyền (2002), Bài Giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học tập 2, tr 131-151 44 Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Tùng, Daniel Jaeck, Đỗ Đức Vân, Đỗ Kim Sơn (1998), “Nghiên cứu giải phẫu hệ tĩnh mạch gan đỗ vào tĩnh mạch chủ : ứng dụng phẫu thuật cắt gan , tạo hình tĩnh mạch gan ghép gan”, Y học thực hành, 3, tr 37- 40 45 Trịnh Hồng Sơn (2002), “Nghiên cứu giải phẫu gan ứng dụng ghép gan”, Ngoại khoa, tập 52, số 5, tr 7- 18 46 Trịnh Hồng Sơn (2004), “Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật”, NXB Y học, tr 69- 75 47 Đỗ Kim Sơn, Đỗ Mạnh Hùng, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, (1992), “Sốc nhiễm trùng đường mật : số biểu lâm sàng xử lý”, Ngoại khoa, 4, tr 19-25 48 Đỗ Kim Sơn “ Phẫu thuật cắt gan”, Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập II, học viện quân y, tr 101 -114 49 Đỗ Kim Sơn, Vũ Anh Dũng Đỗ mạnh Hùng (1988), “ Kết điều trị chảy máu đường mật bệnh viện Việt Đức” ( 1979 – 1987), Ngoại khoa, T.16 (1), tr.1 – 50 Đỗ Kim Sơn cộng sự, (2001), “Điều trị phẫu thuật sỏi mật Bệnh viện Việt Đức”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, 30-36 51 Đỗ Kim Sơn (1983), Sỏi ống mật chủ,Bệnh học ngoại khoa, tập 2, tr 59-64 52 Trần Đình Thơ, (2006), “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan”, Luận án Tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội.89,91;112-114 53 Tôn Thất Tùng (1971), Cắt gan, Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà Nội, tr 259-274 54 Tôn Thất Tùng (1971), “Các ống mật gan”, Cắt gan, NXBKH KT, Hà Nội, tr 22- 33 [46] 55 Đoàn Thanh Tùng, Trần Bảo Long, Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn (1997), “Đối chứng lâm sàng , siêu âm phẫu thuật qua 119 trường hợp giun đường mật năm 1991-1993”, Ngoại khoa, 3, tr 1-5 56 Tôn Thất Tùng ( 1971), “ Cắt gan”, NXB Y học Hà nội, tr.5 – 73 57 Tôn Thất Tùng ( 1984), “Một số cơng trình nghiên cứu khoa học”, NXB Y học HJà Nội, tr 122 – 135 58 Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn, (1999), “Kết phẫu thuật nối mật ruột kiểu Roux-en-Y với đầu mật đặt da để điều trị sỏi đường mật kết hợp với sỏi đường mật gan”, Ngoại khoa, 38, 5: 8-16 59 Nguyên Văn Tý ( 2004) “ Nghiên cứu nguyên nhân đặc điểm tổn thương bệnh lý chẩn đốn thái độ xử trí phẫu thuật sỏi mât lại” ( Luận án Tiế sỹ y học – Học viện quân y) TIẾNG ANH: 60 Chijiiwa K., Yamashita H., Yoshida J., Kuroki S., Tanaka M (1995), “Current management and long-term prognosis of hepatolithiasis”, ch Surg; 13Ar0(2):194-7 61 Czarnetzki HD et al., “ Value and technique of laparoscopic choledochus revison in choledocholithasis” 62 Da vid L et al (1999), “ Laparoscopic common bile duct Exploration ’’, WorldJ Surgery, 23; 343 – 349 63 Filiciano D.V Pachter H L (2002), “Trauma of the liver vascular, anevrysne and arteriovenous fistula”, Surery of the liver and biliary tract, 2, pp 1301-1318 64 Healey JF and Schroy P (1953), “The anatomy of the bile ducts within The human liver”, Arch surg, 66, pp 599-562 65 Hjortsjo CH (1951), “The topopyraphy of the intrahepatic duct systems”, Anat X, 1, pp 599-615 66 Lortat - Jacob J.L, Robert H G, Henry C ( 1952), “Un casd’hepatectomie droite réglée”, Mem Acad Chir., p.244 – 251 67 Ross EJ Stimpson , Lawrence W Way (1998), “Common bile Duct Stones”, Surgical treatment of Digestive Disease, pp 306-322 68 Sato T Takahathi W (Japan) (1981) “Sủgical treament forintrahepatic galltones”, Asian Med.J 6,24 p 433 – 452 69 Schwart S.I, Shires G.T, Spencer F.C et al (1999), “Gallbladder and Extrahepatic Biliary System”, Principles of surgery, Mc Graw- Hill, pp 1447-1457 70 Shoda J., Tanaka N., Osuga T (2003), “Hepatolithiasis epidemiology and pathogenesis update”, Front Biosci; 8:e398-409 Review 71 Wang YC, Yan HR, Chung BK, Jeng LB and Chen RJ (2006), “Lapa roscopy appendectomy in the elderly, Sugical Endoscopy, 20(6), 887, 2006 Jun TIẾNG PHÁP : 72 E.D Martin, P Bedossa, P Oudinot (1987), " Les lÐsions de la region oddienne: "FrÐquence et association des lÐsions biliaires dans une serie de 109 autopsies'' ", J.Chir,120 (3), pp 151-154 73 Nehamia P ( 1992), « Lithiase de la voie biliaire principale », Conferrence de paris : Hepato gastro chirugicale, 96 – 104 74 Ratto G.B, Saitta.S, Silverti.E et al (1935), "RÐsultats immÐdiats et distances de la sphinctÐrotomie oddienne endoscopique en chirurgie dans le traitement des lithiases de la voie biliaire principale", J.Chir (Paris),127 (1), pp 17-21 TIÊNG ĐỨC : 74 MüHe (1986), Die erste cholecystoctomie durch das lapa rosko ke langenbecks Anch Chir 804 BỆNH ÁN MẪU Mã số bệnh án Số nghiên cứu I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi .Giới Nghề nghiệp: Dân tộc Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày viện: Tổng số ngày điều trị : Số ngày điều trị hồi sức tích cực : Chẩn đoán trước mổ : Chẩn đoán sau mổ: II TIỀN SỬ: Số lần mổ sỏi mật: □ □ □ □ >3 lần Can thiệp không mổ: □ □ □ □ >3 lần 3 Các bệnh gan mật: có khơng - Sỏi mật □ □ -Nhiễm trùng đường mật □ □ -Giun chui ống mật □ □ có khơng -Đau hạ sườn phải □ □ -Sốt cao rét run □ □ -Vàng da, vàng mắt □ □ III BỆNH SỬ: Lâm sàng: -Gan to □ □ -Túi mật to □ □ -Da niêm mạc nhợt nhạt □ □ -Mạch : Không bắt □ >100-120 □ -Huyết áp : 120 □ 90/60 mmHg□ 80/50mmHg□ 70-60/40-20mmHg□ >50mmHg/Không đo được□ Không đo được□ -Số lượng nước tiểu: -Hô hấp : Vô niệu□ Thiểu niệu□ Đái nhiều□ Khó thở□ Khó thở vừa□ Khó thở nhiều□ Hơ hấp hỗ trợ□ Cận lâm sàng: -Vi khuẩn dịch mật: có khơng +E.coli □ □ +Enterococcus □ □ +Enterobactes □ □ +Proteus □ □ +Vi khuẩn khác □ □ Số chủng vi khuẩn: chủng □ chủng □ -Vi khuẩn máu: ≥3chủng□ có khơng +E.coli □ □ +Enterococcus □ □ +Enterobactes □ □ +Proteus □ □ +Vi khuẩn khác □ □ Các xét nghiệm huyết học sinh hóa Các xét nghiệm Trước mổ Hồng cầu Bạch cầu HCT(Hematocrit) Hb(Hemoglobin) Tỷ lệ Prothrombin Yếu tố đông máu Urê Creatinin Bilirubin toàn phần Bilirubin trực tiếp SGOT SGPT Protein Albumin Chẩn đốn hình ảnh: +Siêu âm +CT scannes +Nội soi dày –tá tràng +ERCP +Nội soi đường mật mổ Sau mổ IV ĐIỀU TRỊ : Điều trị phẫu thuật: -Mở OMC-dẫn lưu Kehr-cắt túi mật -Mở OMC-dẫn lưu Kehr -Mở OMC-dẫn lưu Kehr-cắt gan -Mở OMC-nối mật ruột -Dẫn lưu mật qua da Can thiệp không mổ: - Nội soi can thiệp - Can thiệp qua đường hầm Kehr - Can thiệp theo đường xuyên qua da V KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Các biến chứng sau mổ: - Dò mật có □ không □ - Viêm phúc mạc sau mổ □ □ - Tràn dịch màng phổi □ □ - Suy thận cấp □ □ -Suy đa tạng □ □ - Nhiễm trùng vết mổ □ □ Các biến chứng sau can thiệp thủ thuật: có - Dò mật khơng □ □ - Viêm phúc mạc sau can thiệp □ □ - Suy thận cấp □ □ -Suy đa tạng □ □ - Nhiễm trùng □ □ Kết quả: - Khỏi - Bệnh nhân chuyển tuyến - Tử vong (xin nhà) DANH SÁCH BỆNH NHÂN SỎI ĐƯỜNG MẬT SÓT, TÁI PHÁT ĐƯỢC PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC HÀ NỘI TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 HỌ VÀ TÊN TUỔI ĐỊA CHỈ NGÀY VÀO NGÀY RA MÃ BỆNH ÁN GHI CHÚ 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 CHỨNG NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN Pgs Ts Trần Bảo Long CHỨNG NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC: Bạch cầu BN: Bệnh nhân CLS: Cận lâm sàng LS: Lâm sàng TG: Thời gian TH: Tháng CĐTM-TT: Chẩn đoán mổ, thủ thuật XQTM- TT: Chẩn đoán chụp mật sau mổ, thủ thuật ĐgM: Đường mật OMC: Ống mật chủ GP: Gan phải GT: Gan trái TG: Trong gan PPPT: Phương pháp phẫu thuật NSMTND: Nội soi mật tụy ngược dòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu giải phẫu gan giới Việt Nam 1.1.2 Phân chia thuỳ gan theo đường mật .4 1.1.3 Cuống gan .5 1.1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật 1.2 CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT 11 1.2.1 Sự hình thành sỏi cholesterol 11 1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố: .12 1.2.3 Sự hình thành phát triển vi khuẩn 13 1.2.4 Đặc điểm tổn thương đường mật gan 15 1.2.5 Tổn thương gan 15 1.3 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI GIÀ 16 1.3.1 Phân chia lứa tuổi 16 1.3.2 Đặc điểm thể người già 17 1.3.3 Đặc điểm bệnh lý người già 17 1.3.4 Đặc điểm điều trị người già .18 1.3.5 Những yếu tố nguy sau mổ người già 18 1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT .19 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 19 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 20 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT 23 1.5.1 Lấy sỏi phương pháp mổ mở kinh điển kỹ thuật hỗ trợ mổ 23 1.5.2 Lấy sỏi phương pháp phẫu thuật nội soi 26 1.5.3 Lấy sỏi phương pháp can thiệp qua da 27 1.5.4 Lấy sỏi phương pháp nội soi can thiệp 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.1.3 Cỡ mẫu .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Nội dung nghiên cứu 30 2.2.2 Phương pháp phẫu thuật thủ thuật can thiệp lấy sỏi 34 2.2.3 Phân chia nhóm 43 2.2.4 Đánh giá kết nghiên cứu 44 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Đặc điểm chung .46 3.1.2 Tuổi .46 3.1.3 Nghề nghiệp 47 3.1.4 Cư trú 47 3.1.5 Tiền sử mổ sỏi đường mật 48 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRONG MỔ 50 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng: 50 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 51 3.2.3 Chỉ định mổ tổn thương mổ 53 3.2.4 Phương pháp can thiệp khơng mổ điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 56 3.3 CHẨN ĐỐN SỎI SĨT SAU MỔ 56 3.3.1 Phương pháp chẩn đoán sỏi sót sau mổ: 56 3.3.2 Kết 56 3.3.3 Hình thái bất thường đường mật 57 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58 3.4.1 Kết sớm 58 3.4.2 KÕt qu¶ xa .60 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 61 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 64 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... thuật, thủ thuật can thiệp bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết phẫu thuật, thủ thuật can thiệp điều trị sỏi mật sót, tái phát bệnh nhân 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT... thủ thuật can thiệp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức ( 2009 – 2013) Với mục tiêu sau đây: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sỏi mật trường hợp sỏi mật sót, tái phát người già điều trị phẫu thuật, ... sỏi mật người già (trong luận văn sử dụng cho già, tuổi  60) vấn đề đặt thực tiễn Vì chúng tơi tiến hành nguyên cứu đề tài “ Đánh giá kết điều trị sỏi mật sót, tái phát người già phẫu thuật thủ