TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM CAO THẾ HƯNG Bác sĩ nội trú khóa 42 NHIỄM TRÙNG DA, MÔ MỀM VÀ XƯƠNG KHỚP CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH NHIỄM TRÙNG DA, MƠ MỀM VÀ XƯƠNG KHỚP I Nhiễm trùng da mô mềm Nhiễm trùng da mơ mềm tình trạng viêm cấp tính da mô mềm thường vi khuẩn ký sinh da tụ cầu, liên cầu,… gây có yếu tố thuận lợi với đặc điểm sưng nóng đỏ đau vùng da phần mềm bị tổn thương Có nhiều cách phân loại nhiễm trùng da, mơ mềm Theo phân loại IDSA, chia thành: Nhiễm trùng bề mặt da, nhiễm trùng đơn giản (chốc, viêm quầng, viêm mô tế bào), nhiễm trùng hoại tử, nhiễm trùng liên quan đến vết cắn thú vật, nhiễm trùng liên quan đến phẫu thuật suy giảm miễn dịch Dựa vào mức độ nặng triệu chứng, dùng phân độ Eron [1] Độ Bệnh kèm (-) (+/-) Dấu hiệu toàn thân I II (-) (+/-) III Dấu hiệu nhiễm độc triệu chứng toàn thân (sốt, mạch nhanh, HA tụt, thở nhanh) Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng (Sốc, truỵ tim mạch, nhiễm toan, suy hô hấp,…) IV Điều trị Ngoại trú - kháng sinh uống Nội trú – kháng sinh toàn thân (+/-) (+/-) Hồi sức – kháng sinh phối hợp Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định phân lập vi khuẩn gây bệnh, thực tế có khoảng 5% trường hợp cấy máu cho kết dương tính, 20-30% từ dịch vết thương Chẩn đoán thường xác lập dựa bệnh cảnh lâm sàng với dấu hiệu chỗ, tồn thân kết hợp với cận lâm sàng hình ảnh học Chốc chốc loét Chốc (Impetigo) tình trạng nhiễm khuẩn nơng da với mụn mủ, bọng nước vết trợt đóng vảy Khi tổn thương loét sâu gọi chốc loét (ecthyma) Bệnh thường gặp trẻ em vào mùa hè Trước đây, liên cầu nhóm A ngun nhân chính, chiếm 80% số ca bệnh, đơn độc phối hợp với Staphylococcus aureus [2] Tuy nhiên, 20 năm trở lại đây, tỷ lệ liên cầu nhóm A tụ cầu vàng trở thành nguyên phổ biến [3], thường gặp tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) [4] Chốc thường bắt đầu mụn nước nhỏ, sau mưng mủ vỡ Mủ chảy dần khơ lại tạo lớp vảy vàng, dày, dính Q trình sinh mủ thường xuất hiện, việc gãi làm lan rộng nhiễm trùng Các tổn thương nông bề mặt, không loét hay lan sâu da; có sưng nhẹ hạch ngoại vi Q trình liền vết thương không để lại sẹo, không đau Với nguyên nhân liên cầu, có biến chứng viêm khớp, viêm cầu thận,… Hình 1.1 Tổn thương chốc [5] Giai đoạn đầu, mụn nước giống thủy đậu; nhiên, vảy chốc có màu nâu đậm cứng Tổn thương thành cụm chốc nhầm với bệnh hắc lào, vảy cứng không gặp nhiễm nấm da Khi bọng nước nhiễm Herpes simplex trở nên đục, nhầm lẫn với chốc Cần phân biệt 02 dạng tổn thương điều trị chỗ kích thích, làm nặng tổn thương Herpes simplex Mụn mủ lòng bàn tay – bàn chân (palmoplantar pustulosis) – Vảy nến thể mủ giai đoạn đầu nhầm lẫn với chốc Ngồi ra, cần phân biệt thêm với viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng, ban hình đĩa lupus ban đỏ hay ghẻ Tong chốc loét (ecthyma), tổn thương ban đầu mụn nước; vỡ, tổn thương sâu hơn, tạo thành vết loét với vảy dính, ban đỏ xung quanh Khi lành, để lại sẹo Chẩn đoán phân biệt chốc loét với chốc loét hoại thư - tình trạng có khả đe dọa tính mạng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn pseudomonal Bệnh nhân chốc loét hoại thư thường có biểu tồn thân, ban hay dát đỏ nhanh chóng chuyển thành mụn nước, bọng nước xuất huyết; sau vỡ để lại vết loét với eschar đen hoại tử Hình 1.2 Tổn thương chốc loét [5] Với tổn thương số lượng ít, điều trị kháng sinh ngồi da Mupirocin retapamulin lựa chọn Thuốc dạng mỡ mupirocin có hiệu tương tự erythromycin dạng uống điều trị chốc, đặc biệt với chủng tụ cầu vàng kháng erythromycin; nhiên, tỷ lệ đề kháng có xu hướng tăng, khơng nên sử dụng thuốc dài ngày Retapamulin (ngăn chặn trình tổng hợp protein vi khuẩn) hay acid fuscidic dạng bơi có hiệu với tụ cầu vàng Mupirocin thường dùng 03 lần/ngày retapamulin dùng 02 lần/ngày, thời gian điều trị 05 ngày [5], [6] Nếu số lượng tổn thương nhiều chốc loét, nên chuyển sang kháng sinh đường uống Các nhóm penicillin kháng penicillinase đường uống (dicloxacillin, amoxicillin-clavulanate, …) hay nhóm cephalosporin (cephalexin) có hiệu với chủng tụ cầu vàng Streptococcus pyogenes nhạy với methicillin Erythromycin nhóm marcrolide dự trữ cho bệnh nhân dị ứng nhóm beta-lactam Thời gian khuyến cáo 07 ngày [5], [6] Cần cân nhắc đến MRSA điều trị ban đầu không đáp ứng Co-trimoxazole, clindamycin, doxycycline có tác dụng với chủng MRSA ngồi cộng đồng Penicillin khuyến cáo sử dụng trường hợp kết phân lập có liên cầu Điều trị chỗ (loại bỏ lớp vảy xà phòng nước) Bệnh nhân với tổn thương lan rộng cần cấy vết thương đánh giá lại sau điều trị ban đầu Chốc bọng nước (Bullous Impetigo): Nguyên nhân thường tụ cầu vàng, chủ yếu xảy trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, chiếm 10% trường hợp bị chốc [4] Tổn thương ban đầu mụn nước nhỏ, sau trở thành bọng nước chứa dịch vàng Khơng có quầng đỏ khơng có dấu hiệu Nikolsky Bọng nước nhanh chóng vỡ ra, để lại bề mặt đỏ ẩm, hình thành vẩy mỏng, nâu nhạt Chốc bọng nước, tương tự hội chứng bong vảy da tụ cầu (4S) phản ứng da, độc tố gây hội chứng bong da (ETA ETB) tụ cầu vàng Hình 1.3 Tổn thương chốc bọng nước [5] Chốc bọng nước MSSA điều trị nhóm penicillin kháng penicillinase (dicloxacillin, amoxicillin-acid clavulanic), nhóm cephalosporin (cephalexin,…) hay erythromycin, clindamycin cho bệnh nhân dị ứng penicillin Nếu cộng đồng phổ biến chủng MRSA, ni cấy bắt đầu cotrimoxazole, clindamycin linezolide đường uống [4] Viêm da mủ Viêm nang lơng (Folliculitis) tình trạng viêm mủ khu trú nang lông tuyến mồ hôi, tổn thương lan rộng xuống da tạo thành nhọt (furuncles) Sau cùng, kết hợp lại tạo thành hậu bối (carbuncle) Tổn thương sẩn ngứa nhỏ (2-5mm), có ban đỏ, thường có mủ bong da xung quanh; gặp vùng có nang lơng (thường đầu, mặt, thân trên, mông, chân) Viêm nang lơng cằm (sycosis barbae) tình trạng viêm nang lơng sâu, thường mạn tính, xảy vùng có râu Tụ cầu vàng nguyên nhân thường gặp gây viêm nang lơng [7] Hình 1.4 Viêm nang lơng tụ cầu vàng [7] Viêm nang lông trực khuẩn mủ xanh liên quan đến bể bơi hay hồ nước nhiễm bẩn (khi bể bơi, bồn tắm không đủ nồng độ chloroquine) Tổn thương dạng mề đay có sẩn ngứa (xuất 48h sau tiếp xúc), sau có mủ; tiến triển qua nhiều giai đoạn: dát, sẩn, sẩn – mụn mủ Vị trí thường gặp mơng, hơng, nách, vị trí liên quan đến khu vực đồ tắm, ống tai ngồi; khơng gặp lòng bàn tay, bàn chân Thường tự lành sau 05 ngày; đôi khi, viêm nang lông để lại sẹo nhiễm trùng tiến triển thành dạng nhọt Ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt hay suy giảm miễn dịch, viêm nang lơng trực khuẩn mủ xanh dẫn đến viêm da mủ hoại thư (ecthyma gangrenosum) [4] Các nguyên gram âm khác gặp Aeromonas, Enterobacteriace , Hình 1.5 Viêm nang lơng Pseudomonas [7] Các nguyên nhân khác gặp là: nhiễm nấm Candida (gặp trẻ sơ sinh người sử dụng kháng sinh hay corticoids kéo dài), Malassezia furfur (cơ địa giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, dùng corticoids kéo dài), herpes simplex, mạt Demodex, sau sử dụng thuốc (kháng tyrosine kinase, thuốc điều biến miễn dịch),…Viêm nang lông mủ tăng bạch cầu toan, với đợt sẩn, mụn mủ lặp lặp lại, sinh thiết có nhiều bạch cầu toan quanh nang lơng, hay xảy bệnh nhân AIDS Điều trị chỗ vệ sinh với muối sinh lý, thuốc kháng sinh ngồi da (mupirocin, clindamycin,…) Với tổn thương rộng, điều trị kháng sinh đường uống (dicloxacillin, cephalexin,…) – 10 ngày Nếu nuôi cấy nghi ngờ MRSA, điều trị co-trimoxazole, clindamycin doxycycline Đôi khi, thời gian điều trị kéo dài 02 tuần Với nhiễm khuẩn gram âm, lựa chọn ampicillin, co-trimoxazole ciprofloxacin (trong trường hợp nặng hay bệnh nhân suy giảm miễn dịch pseudomonas) đường uống; thời gian kéo dài thêm 14 ngày sau cải thiện triệu chứng Nhọt (furuncles) hậu bối (carbuncles): Nhọt tình trạng nhiễm trùng sâu mơ da, tiến triển từ viêm nang lơng trước Hậu bối gồm nhiều tổn thương viêm nang lông lan rộng xuống lớp mỡ da, bên che phủ lớp da dày, co giãn Sau đó, ổ áp-xe dần bị ngăn cách bới vách mô liên kết mủ qua nang lơng Tụ cầu vàng ngun nhân thường gặp; đơi khi, nhóm tụ cầu coagulase âm tính gây bệnh người cao tuổi hay người già [8] Nhọt xảy vùng da hay ma xát chảy mồ hôi, có chứa nang lơng (đặc biệt cổ, mặt, nách mông) Các yếu tố nguy bao gồm béo phì, rối loạn tạo máu, điều trị corticoid, giảm số lượng, chức bạch cầu hạt, tiểu đường Tổn thương nhọt chắc, đau, đỏ; mủ tự vỡ sau tổn thương giảm dần Hậu bối tổn thương lớn, sâu hơn, thường sau gáy, lưng hay đùi Bệnh nhân thường sốt khó chịu, có tăng bạch cầu ổ mủ lớn hay gây biến chứng viêm mơ bào, nhiễm khuẩn huyết Vi khuẩn theo dòng máu gây viêm màng ngồi tim, viêm xương khớp, ổ di bệnh hay sốc nhiễm khuẩn Tổn thương mơi mũi theo dòng máu đến xoang hang Hình 1.6 Hậu bối [9] Phần lớn tổn thương nhọt tự khu trú mủ, tổn thương lớn cần dẫn lưu Tuy nhiên, trường hợp nhọt kết hợp viêm mơ xung quanh hay hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) cần điều trị kháng sinh Các nhóm kháng sinh beta-lactam chống tụ cầu dicloxacillin, cephalexin có tác dụng với MSSA Với bệnh nhân dị ứng nhóm penicillin, sử dụng clindamycin, macrolides hay cotrimoxazole [4] Kháng sinh cần trì đến hết triệu chứng viêm cấp Điều trị nguyên MRSA trường hợp tổn thương hậu bối, bệnh nhân thất bại điều trị hay địa suy giảm miến dịch [6] Áp-xe da Là tình trạng ổ mủ da da Biểu lâm sàng nốt đỏ, đau, có mủ tự ngồi viêm mơ bào xung quanh Bệnh nhân thường có triệu chứng toàn thân sốt, rét run nhiễm độc hệ thống Hình 1.7 Áp-xe da [9] Với bệnh nhân áp-xe da, cần xác định ổ áp-xe dẫn lưu hay không Đa phần tổn thương tụ cầu vàng, bệnh nhân cần chích rạch dẫn lưu (trừ trường hợp áp-xe nhỏ tự dẫn lưu mủ) Với bệnh nhân viêm màng ngồi tim, khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật; kháng sinh lựa chọn dùng đường uống, có tác dụng với MRSA liên cầu tan máu beta [10] Các chống định chích rạch áp xe bao gồm: - Vị trí ổ áp-xe: quanh trực tràng, áp xe cổ từ u nang bẩm sinh (u nang tuyến giáp), áp-xe tay (ngoại trừ viêm quanh móng chín mé), áp-xe gần mạch máu hay thần kinh lớn (thần kinh mặt, động mạch cảnh, động mạch đùi), áp-xe tam giác trung tâm mặt (gồm góc miệng sống mũi), áp-xe vú (đặc biệt vị trí - gần quầng vú núm vú) Loại áp-xe: Các trường hợp nhiều áp-xe thông hay áp-xe lớn (> 5cm) nên - phẫu thuật Áp-xe nấm cần kết hợp dẫn lưu điều trị thuốc Tình trạng bệnh nhân: Bệnh nhân có bệnh lý đường thở hay nguy sặc cần lưu ý gây mê; bệnh nhân chảy máu, rối loạn đông máu, dị ứng thuốc gây mê, gây tê, …[11] Các bệnh nhân khơng có yếu tố nguy cần chích rạch ổ áp-xe đơn Tuy nhiên, số trường hợp cần tiếp tục sử dụng kháng sinh sau chích rạch, dẫn lưu ổ áp-xe: - Ổ áp-xe từ 2cm trở lên Nhiều ổ áp-xe Có viêm mơ bào xung quanh Bệnh nhân suy giảm miễn dịch Có triệu chứng toàn thân hay biểu nhiễm độc (sốt 38 độC, hạ áp, mạch - nhanh,…) Chích rạch dẫn lưu khơng đầy đủ Có dụng cụ y tế bên (khớp giả, máy tạo nhịp,…) 10 Hoại thư sinh tự phát xảy vi khuẩn (thường C septicum) từ đường tiêu hóa, xâm nhập vào dòng máu đến Các yếu tố nguy ung thư biểu mô đại tràng, bệnh nhân xạ trị ổ bụng, phẫu thuật tiêu hóa,…Trên lâm sàng, bệnh nhân đột ngột xuất đau Nhiễm trùng tiến triển nhanh với tình trạng phù nề bọng nước chứa đầy dịch suốt, đục, xuất huyết tím Vùng da xung quanh có màu tím, tổn thương mạch máu độc tố vi khuẩn khuếch tán vào mô xung quanh Điều trị hoại thư sinh tự phát bao gồm cắt lọc mô hoại tử điều trị kháng sinh Kháng sinh tác dụng với C septicum penicillin phối hợp clindamycin Với C tertium kháng penicillin, cephalosporins clindamycin, lựa chọn thích hợp vancomycin metronidazole Ngoài ra, bệnh nhân hoại thư sinh tự phát cần nội soi đại tràng tầm sốt ngun đường tiêu hóa [15] II Nhiễm trùng xương khớp Viêm xương tủy Viêm xương tủy, hay gọi cốt tủy viêm, bệnh nhiễm trùng xương (vỏ tủy xương) Xương bình thường thường bị nhiễm trùng Viêm xương tủy xảy có số lượng vi khuẩn lớn, tổn thương xương có dụng cụ chỉnh hình/nhân tạo Cơ chế bệnh sinh viêm xương tủy nhiều yếu tố; đó, quan trọng bao gồm độc lực, khả bám dính vi khuẩn (tụ cầu vàng nguyên nhân hay gặp), tình trạng miễn dịch vật chủ mạch máu xương Mặc dù có tiến phẫu thuật điều trị viêm xương tủy, coi nhiễm trùng khó điều trị; khơng điều trị kịp thời điều trị không đầy đủ tiến triển thành mạn tính khó điều trị dứt bệnh Có 02 hệ thống phân loại viêm xương tủy: (1) Phân loại Lew Waldvogel: Theo đó, viêm xương tủy tiến triển cấp tính (vài ngày đến vài tuần) mạn tính (vài tháng đến vài năm), lây nhiễm qua đường máu tổn thương trực tiếp đến xương (sau chấn thương, tổn thương khớp, mô mềm liền kề) Cách phân loại chủ yếu đề cập đến nguyên nhân, không hướng đến điều trị cụ thể (2) Phân loại Cierny-Mader (dựa theo vị trí tổn thương xương, tình trạng bệnh nhân, yếu tố ảnh hưởng) Cách phân loại giúp điều trị tiên lượng viêm xương tủy Viêm xương tủy giai đoạn điều trị liệu pháp kháng sinh đơn thuần, khi, giai đoạn phải kết hợp điều trị phẫu thuật kháng sinh 19 Vị trí giải phẫu Giai đoạn 1: Viêm tủy xương (giới hạn bên xương) Giai đoạn 2: Viêm bề mặt xương Giai đoạn 3: Viêm xương khu trú (có thể phẫu thuật cắt bỏ mà khơng ảnh hưởng đến ổn định xương) Giai đoạn 4: Viêm xương lan tỏa (mất ổn định xương trước sau phẫu thuật cắt lọc) Tình trạng bệnh nhân A: Bệnh nhân bình thường B: Bệnh nhân có triệu chứng tồn thân và/hoặc chỗ xấu C: Bệnh nhân nặng sau điều trị Các yếu tố ảnh hưởng Toàn thân Tại chỗ Suy dinh dưỡng Phù bạch huyết mạn tính Suy gan, thận Bệnh lý mạch máu Đái tháo đường Bệnh lý thần kinh Thiếu oxy mạn tính Bệnh lý tự miễn, ác tính Tuổi cao, suy giảm miễn dịch 1.1 Triệu chứng - Chẩn đoán Viêm xương tủy cấp tính nhiễm trùng với tế bào viêm cấp tính, kèm theo phù nề, tắc nghẽn mạch máu huyết khối mạch máu nhỏ Trong giai đoạn cấp tính, mạch máu xương tổn thương nhiễm trùng lan rộng mô mềm xung quanh Khi nguồn cấp máu cho tủy màng xương bị tổn thương, hình thành mảnh xương mục Trong vùng mô hoại tử thiếu máu cục này, khó tiêu diệt vi khuẩn có phản ứng mạnh thể vật chủ, phẫu thuật hay điều trị kháng sinh Phần xương tổn thương bị phá hủy hai đến ba tuần, lớp vỏ hoại tử cần hai tuần đến sáu tháng để tách rời Sau tách hồn tồn, xương chết dần hấp thụ mơ hạt Xương hình thành từ mảnh sót lại màng xương, màng tủy, lớp vỏ ổ viêm; tạo phản ứng mạch máu với nhiễm trùng Xương tăng số lượng mật độ vài tuần vài tháng, tùy theo kích thước xương, mức độ thời gian nhiễm trùng Ở trẻ nhỏ sau điều trị kháng sinh phẫu thuật cắt lọc, tạo xương hồn chỉnh; nhiên, người lớn, khoang xương tồn 20 chứa đầy mô sợi, kết nối với bề mặt da qua đường xoang (sinus tract) [16] Sự xuất đường xoang dấu hiệu viêm xương mạn tính Viêm xương tủy khơng theo đường máu Viêm xương tủy không theo đường máu xảy lây nhiễm từ mô mềm, khớp liền kề (thường găp người già nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường, loét tư nằm) qua nhiễm trùng trực tiếp vào xương (chấn thương, vết cắn phẫu thuật - thường người trẻ) Các yếu tố nguy bệnh bao gồm tổn thương mô mềm (loét tư thế), dụng cụ chỉnh hình, tiểu đường, bệnh lý mạch máu, thần kinh ngoại biên Các nguyên nhân thường gặp tụ cầu vàng, tụ cầu coagulase âm tính, trực khuẩn gram âm hiếu khí [17] Các nguyên nhân khác gặp corynebacteria, nấm mycobacteria Thường gặp (> 50% số ca bệnh) Tụ cầu vàng - Tụ cầu coagulase âm tính Ít gặp ( 3.5 > 3.5 > 3.5 Độ Trong Trong Hơi đục Đục Máu Màu sắc Trong suốt Vàng Vàng Vàng Đỏ Độ nhớt Cao Cao Thấp Đa dạng Đa dạng Số lượng bạch cầu/microL < 200 0-2000 > 2000 > 20000 Đa dạng % Bạch cầu trung tính < 25 < 25 ≥ 50 ≥ 75 50-75 (-) (-) (-) (+) (-) Chỉ số Nuôi cấy CT, MRI có độ nhạy tương tự chụp X-quang xương, nhiên, độc đặc hiệu lại cao MRI đặc biệt có giá trị việc phát viêm khớp, tràn dịch phá hủy sụn khớp, viêm mơ tế bào cạnh khớp, lỗ rò, áp xe viêm tủy xương xương liền kề Trong số trường hợp, MRI phân biệt viêm khớp nhiễm trùng viêm khớp dạng thấp tiềm ẩn Tuy nhiên, nhược điểm MRI khó khăn việc phân biệt viêm khớp nhiễm trùng với viêm khớp vô trùng, không sử dụng bệnh nhân có cấy khớp kim loại độ phân giải thấp với vỏ xương thấp so với CT Ở trẻ nhỏ, siêu âm khớp hơng phát tràn dịch khớp giúp chọc hút dịch khớp 2.2 Điều trị Nguyên tắc điều trị - Chẩn đoán định kháng sinh sớm; thực cấy máu, cấy dịch khớp, soi - tươi dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước cho kháng sinh Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh cộng đồng, bệnh viện; kết nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh 28 - Cần dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch Thời gian điều trị kháng - sinh thường từ 4-6 tuần Dẫn lưu mủ khớp, bất động khớp, can thiệp ngoại khoa cần thiết Điều trị viêm khớp lậu cầu Điều trị ban đầu lựa chọn ceftriaxone 1g/24 kết hợp với azithromycine Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin dùng amoxicillin uống, dùng ciprofloxacin uống (ngoại trú) ngày Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g tiêm bắp tiêm tĩnh mạch 24 ngày, sau chuyển dùng ciprofloxacin uống; spectinomycin tiêm bắp ngày Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh uống doxycycline tetracyclin erythromycin ngày Điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn không lậu cầu Điều trị theo kinh nghiệm với trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không lậu cầu dùng kháng sinh sau Kết nhuộm soi Cầu khuẩn gr(+) Cầu khuẩn gr(-) Trực khuẩn gr(-) Âm tính Kháng sinh Vancomycin Ni cấy MSSA: Cefazolin, nafcilin, oxacilin MRSA: Vancomycin (có thể thay daptomycin, linezolide) Phế cầu, liên cầu Cephalosporin (ceftriaxone, Lậu cầu ceftazidime, cefepime,….) Ceftazidime, cefepime, Trực khuẩn mủ xanh: Có thể phối Piperacillin - tazobactam hợp kháng sinh (aminoglycoside, ciprofloxacin,…) H.influenza Vancomycin + ceftazidime (hoặc cefepime, piperacillin – tazobactam) 29 Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục trì kháng sinh theo điều trị ban đầu thấy đáp ứng tốt Các biện pháp khác phối hợp với điều trị kháng sinh: - Hút, dẫn lưu khớp có viêm khớp có dịch mủ Nội soi khớp rửa khớp: trường hợp sau - ngày điều trị thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay - có vách ngăn khơng hút dịch khớp Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương; nhiễm khuẩn khớp nhân tạo (đa số trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch 4-6 tuần, sau xem xét có làm lại khớp nhân tạo khác không); nhiễm khuẩn khớp sâu khó hút khớp háng; nhiễm khuẩn khớp háng trẻ em (là biện pháp tốt để tránh tổn thương làm hư hại chỏm xương đùi) 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2016) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp Ferrieri P, Dajani AS, Wannamaker LW cộng (1972) Natural history of impetigo, I Site sequence of acquisition and familial patterns of spread of cutaneous streptococci J Clin Invest, 51: p 2851-2862 Dagan R (1993) Impetigo in childhood: changing epidemiology and new treatments Pediatr Ann, 22(4): p 235 John E.Bennet, Raphael Dolin, Martin J.Balser (2019) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and practice of Infectious diseases - Eighth edition Canada: Elsevier Sander Larry M Baddour (2019) Impetigo Available https://www.uptodate.com/contents at: /impetigo? search=impetigo&source=search_result&selectedTitle=1~122&usage_type=default&display _rank=1 [Accessed at May 2020] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF cộng (2014) Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America Jeremy D Jackson (2019) Infectious folliculitis Available at: https://www.uptodate.com/contents/infectious-folliculitis? search=folliculitis&source=search_ result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [Accessed at May 2020] Natsis NE, Cohen PR (2018) Coagulase-negative Staphylococcus skin and soft tissue infections Am J Clin Dermatol, 19: p 671-677 Danis Spelman (2019) Cellulitis and skin abscess: Clinical manifestations and diagnosis Available at: https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscessclinical-manifestations-and-diagnosis?search=furuncle&source=search_result&selected Title=2~150&usage_type=default&display_rank=2 [Accessed at May 2020] 10 Danis Spelman (2019) Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment Available at:https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-in-adults- treatment?search= cellulitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [Accessed at May 2020] 11 Kathleen A Downey, Theresa Becker (2019) Technique of incision and drainage for skin abscess Available at: https://www.uptodate.com/contents/techniqueof-incision-and-drainage-for-skin-abscess? search=furruncle&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1 [Accessed at May 2020] 12 Moran GJ, Krisnadasan A, Gorwitz RJ cộng (2006) Methicillin-resistant S aureus infections among patients in the emergency department N Engl J Med, 355(7): p 666 13 Dennis L Stevens, Larry M Baddour (2020) Necrotizing soft tissue infections Available at: https://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections? search= necrotizing %20fasciitis&source=search_result&selectedTitle=1~136&usage_type=default&display_ran k=1 [Accessed at May 2020] 14 Banerjee AR, Murty GE, Moir AA cộng (1996) Cervical necrotizing fasciitis: a distinct clinocopathological entity? J Laryngol Otol, 110: p 81-86 15 Dennis L Stevens, Amy Bryant (2020) Clostridial myonecrosis Available at: https://www.uptodate.com/contents/clostridial-myonecrosis?search=necrotizing %20fasciitis& topicRef=7662&source=see_link [Accessed at May 2020] 16 Madhuri M Sopirala (2020) Pathogenesis of osteomyelitis Available at: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-osteomyelitis? search=osteomyelitis&source =search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=7 [Accessed at May 2020] 17 Senneville E, Melliez H., Beltrand E cộng (2006) Culture of percutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures Clin Infect Dis, 42(1): p 57 18 Tahaniyat Lalani, Steven K Schmit (2019) Osteomyelitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis Available at: https://www.uptodate.com/contents /osteomyelitis-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis? search=Osteomyelitis&source= search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 [Accessed at May 2020] 19 Douglas R Osmon, Aaron J Tande (2019) Osteomyelitis in adults: Treatment Available at: https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment? search= osteomyelitis&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_ra nk=1 [Accessed at May 2020] 20 Luther MK, Timbrook TT, Caffrey AR cộng (2018) Vancomycin Plus Piperacillin-Tazobactam and Acute Kidney Injury in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis Crit Care Med, 46(1): p 12 21 Elie F Berbari, Souha S.Kanji, Todd J Kowalski cộng (2015) 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adult Clin Infect Dis, 61(6): p e26-46 22 Don L Goldenberg, Daniel J Sexton (2020) Septic arthritis in adults Available at: https://www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults?search=septic %20arthritis&source =search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 [Accessed at May 2020] ...MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH NHIỄM TRÙNG DA, MƠ MỀM VÀ XƯƠNG KHỚP I Nhiễm trùng da mô mềm Nhiễm trùng da mơ mềm tình trạng viêm cấp tính da mơ mềm thường vi khuẩn ký sinh da tụ cầu,... phần mềm bị tổn thương Có nhiều cách phân loại nhiễm trùng da, mô mềm Theo phân loại IDSA, chia thành: Nhiễm trùng bề mặt da, nhiễm trùng đơn giản (chốc, viêm quầng, viêm mô tế bào), nhiễm trùng. .. tiêu hóa [15] II Nhiễm trùng xương khớp Viêm xương tủy Viêm xương tủy, hay gọi cốt tủy viêm, bệnh nhiễm trùng xương (vỏ tủy xương) Xương bình thường thường bị nhiễm trùng Viêm xương tủy xảy có