BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHI£N CøU KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TáI PHáT, DI CĂN SAU PHẫU THUậT UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG TRIệT CĂN LUN N TIN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT Và MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TáI PHáT, DI CĂN SAU PHẫU THUậT UNG THƯ ĐạI TRựC TRàNG TRIệT CĂN Chuyờn ngành: Ngoại tiêu hóa Mã sớ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thanh Long HÀ NỘI – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Hồng Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hoá, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Nguyễn Thanh Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Người viết cam đoan Hoàng Minh Đức DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APR ASCO ASCRS ACPGBI BN CT CEA ĐTT ĐM ESMO MRI MTTT MTTD NCCN OR&RR PET RIS SA TT TH TM UT UTĐTT TP UTĐTTTP : Abdominoperineal resection (Phẫu thuật đường bụng) : American Society of Oncology (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) : American Society of Colon Rectal Surgeons (Hiệp hội nhà ngoại khoa đại trực tràng Hoa Kỳ) : Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (Tổ chức Anh quốc Ai len bệnh lý Đại tràng) : Bệnh nhân : Computed tomography (Cắt lớp vi tính) : Carcinoembryonie antigen (Kháng nguyên bào thai) : Đại trực tràng : Động mạch : European Society for Medical Oncology (Tổ chức Y tế Ung thư Châu Âu) : Magnetic resonance imaging – Cộng hưởng từ : Mạc treo tràng : Mạc treo tràng : National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới Quốc gia ung thư) : Odds ratio - Tỷ suất chênh & Risk ratio - Tỷ suất nguy : Positrion emission tomography : Radioimmunoscintigraphy (Chụp xạ hình miễn dịch) : Siêu âm : Trực tràng : Trường hợp : Tĩnh mạch : Ung thư : Ung thư đại trực tràng : Tái phát : Ung thư đại trực tràng tái phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG .3 1.2 MÔ BỆNH HỌC 1.3 ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT 11 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT, DI CĂN .14 1.4.2 Giai đoạn bệnh .15 1.4.4 Dạng phát triển u theo Bormann .16 1.4.5 Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết 16 1.4.6 Xâm lấn quanh thần kinh .16 1.4.7 Các yếu tố liên quan đến số lượng hạch nạo hạch di 16 1.4.8 Tình trạng bờ diện cắt phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng - TME 18 1.4.9 Chỉ số Petersen .18 1.4.10 Nồng độ CEA trước mổ theo dõi sau mổ 19 1.4.11 Tắc ruột biến chứng u hoại tử thủng 19 1.4.12 Điều trị phối hợp sau mổ .19 1.4.13 Những yếu tố tiên lượng .19 1.5 LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐTT TÁI PHÁT .19 1.5.1 Lâm sàng 20 1.5.2 Cận lâm sàng 20 1.6 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT 22 1.6.1 Chỉ định điều trị .23 1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái phát 23 1.7 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP 31 1.7.1 Hoá trị .31 1.7.2 Xạ trị .32 1.7.3 Liệu pháp điều trị đích 33 1.7.4 Điều trị tăng cường miễn dịch .34 1.8 TÌNH HÌNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 36 1.8.1 Kết sớ cơng trình nghiên cứu giới 36 1.8.2 Kết sớ cơng trình nghiên cứu Việt Nam 38 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 40 2.1.3 Tiêu chuẩn tái phát, phẫu thuật triệt 41 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu .43 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 45 2.2.5 Các phương tiện vật liệu sử dụng nghiên cứu 53 2.2.6 Xử lý số liệu 53 2.2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .54 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM TÁI PHÁT VÀ DI CĂN 55 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, địa dư 55 3.1.2 Vị trí khới u tiên phát .56 3.1.3 Các phương pháp điều trị khối u tiên phát .57 3.1.4 Giải phẫu bệnh khối u tiên phát .58 3.1.5 Thời gian tái phát số yếu tố liên quan: 59 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 60 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 60 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 61 3.3 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ .67 3.4 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ .68 3.5 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .69 3.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 72 3.6.1 Kết sớm 72 3.6.2 Kết xa 74 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT 88 4.1.1 Đặc điểm chung .88 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 91 4.2 CHỈ ĐỊNH - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 101 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 101 4.2.2 Đặc điểm tổn thương mổ 103 4.2.3 Đặc điểm phẫu thuật 104 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 116 4.3.1 Kết sớm sau phẫu thuật 116 4.3.2 Kết xa sau phẫu thuật 118 4.4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁI PHÁT .125 KẾT LUẬN 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC phiên 11 Bảng 1.3 Vị trí tỷ lệ tái phát ung thư ĐTT năm sau mổ theo Galandiuk 12 Bảng 2.1 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 51 Bảng 3.1 Phân bố tuổi nhóm tái phát 55 Bảng 3.2 Phân bớ vị trí khới u tiên phát 56 Bảng 3.3 Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát 57 Bảng 3.4 Các phương pháp điều trị bổ trợ thời gian tái phát .57 Bảng 3.5 Type mô bệnh học u tiên phát 58 Bảng 3.6 Giai đoạn bệnh khối u tiên phát 58 Bảng 3.7 Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát 59 Bảng 3.8 Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát 59 Bảng 3.9 Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh mổ lần đầu .60 Bảng 3.10 Hồn cảnh chẩn đốn UTĐTTP .60 Bảng 3.11 Dấu hiệu 60 Bảng 3.12 Phân bớ triệu chứng tồn thân 61 Bảng 3.13 Phân nhóm kết định lượng CEA .61 Bảng 3.14 Các tổn thương phát kết siêu âm 62 Bảng 3.15 Tổn thương di gan phát siêu âm 62 Bảng 3.16 Kích thước khới u gan siêu âm 62 Bảng 3.17 Số lượng khối u di gan siêu âm 63 Bảng 3.18 Đặc điểm hình ảnh di gan siêu âm .63 Bảng 3.19 Phân bố kết nội soi đại tràng .63 Bảng 3.20 Phân bớ vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng 64 Bảng 3.21 Kết chụp X-quang tim phổi .64 Bảng 3.22 Các tổn thương phát kết CLVT ổ bụng 64 Bảng 3.23 Tổn thương gan mật CT 65 Bảng 3.24 Kích thước khới u di gan CT 65 Bảng 3.25 Số lượng khối u di gan CT 65 Bảng 3.26 Kích thước khới u gan CT 65 Bảng 3.27 Đặc điểm hình ảnh di gan CT .66 Bảng 3.28 Vị trí u thành ĐTT CT 66 Bảng 3.29 Các tổn thương phát chụp PET-CT 66 Bảng 3.30 Chẩn đoán trước mổ 67 Bảng 3.31 Đặc điểm tái phát chỗ phát mổ 68 Bảng 3.32 Đặc điểm di gan phát mổ 68 Bảng 3.33 Biến chứng u tái phát gây 69 Bảng 3.34 Vị trí tái phát .69 Bảng 3.35 Hoàn cảnh phẫu thuật .69 Bảng 3.36 Mức độ phẫu thuật 70 Bảng 3.37 Các phương pháp phẫu thuật 70 Bảng 3.38 Phẫu thuật đối với di gan 71 Bảng 3.39 Những lý không cắt u triệt để (R1, R2) phẫu thuật thăm dò 71 Bảng 3.40 Type mô bệnh học u tái phát 72 Bảng 3.41 Độ biệt hoá u tái phát .72 Bảng 3.42 Thời gian lập lại lưu thông ruột 72 Bảng 3.43 Biến chứng sau mổ 73 Bảng 3.44 Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật .73 Bảng 3.45 Thời gian mổ nhóm 73 Bảng 3.46 Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật 74 Bảng 3.47 Tình trạng 74 Bảng 3.48 Thời gian sớng thêm tồn sau mổ .75 Bảng 3.49 Thời gian sớng trung bình sau mổ nhóm PT 76 Bảng 3.50 Thời gian sớng trung bình nhóm