BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 02 THÁNG ĐẾN 05 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN THẮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 02 THÁNG ĐẾN 05 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Chuyên ngành: NHI KHOA Mã số: 62 72 07 50 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN THÁI NGUYÊN - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Thắng, học viên chuyên khoa II - Khóa 10 - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây đề tài thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy: PGS TS Phạm Trung Kiên Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày 14 tháng 12 năm 2018 Tác giả Nguyễn Văn Thắng LỜI CẢM ƠN Khi giao thực đề tài này, tơi cảm thấy người may mắn tơi có hội làm nghiên cứu, học hỏi thêm nhiều điều lĩnh vực mà tơi đam mê Trong q trình thực đề tài, nhận nhiều giúp đỡ q báu từ phía Thầy Cơ, bạn bè, đồng nghiệp người thân yêu gia đình Lời đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến người thầy mà vô kính mến ngưỡng mộ - PGS TS Phạm Trung Kiên - người trực tiếp hướng dẫn tôi, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi định hướng cho tơi suốt q trình thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, toàn thể Thầy Cô giáo môn Nhi, bác sĩ Khoa Nội - Nhi, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thực nghiên cứu hồn thành đề tài Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng ban mơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành khóa học Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè, đồng nghiệp người ln bên cổ vũ, động viên khích lệ, chia sẻ khó khăn thời gian tơi học tập để hồn thành khóa học Xin trân trọng cảm ơn./ Thái Nguyên, ngày 14 tháng 12 năm 2018 Học viên Nguyễn Văn Thắng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Nghĩa đầy đủ BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CRP : C Reactive Protein (Protein phản ứng C) Hb : Huyết sắc tố KS : Kháng sinh NKHHCT : Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần khí carbonic máu động mạch RLYT : Rối loạn ý thức SDD : Suy dinh dưỡng SHH : Suy hô hấp SpO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch qua da TCYTTG : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) VK : Vi khuẩn VPQP : Viêm phế quản phổi VR : Virus UNICEF : The United Nations Children’s Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tỉ lệ mắc viêm phổi 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi trẻ em 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 10 1.3 Điều trị viêm phổi trẻ em 13 1.3.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 13 1.3.2 Điều trị triệu chứng 14 1.3.3 Điều trị nguyên 15 1.3.4 Điều trị biến chứng viêm phổi 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 20 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 23 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 30 2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 31 2.2.6 Xử lý phân tích số liệu 31 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi 34 3.3 Đánh giá điều trị 37 Chương BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi 49 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 49 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 51 4.3 Kết điều trị 52 KẾT LUẬN 57 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 57 Đánh giá kết điều trị 57 KHUYẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHAN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính tuổi thai bệnh nhi 33 Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh trước vào viện 33 Bảng 3.3 Điều trị trước vào viện 34 Bảng 3.4 Tần suất triệu chứng toàn thân theo nhóm tuổi 34 Bảng 3.5 Tần suất triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.6 Hình ảnh Xquang trẻ theo nhóm tuổi 36 Bảng 3.7 Đặc điểm công thức máu vào viện 36 Bảng 3.8 Triệu chứng (ho) trước sau điều trị 37 Bảng 3.9 Rút lõm lồng ngực trước sau điều trị theo lứa tuổi 37 Bảng 3.10 Ran phổi trước sau điều trị theo lứa tuổi 38 Bảng 3.11 Số lượng bạch cầu trước sau điều trị 38 Bảng 3.12 Thay đổi tỉ lệ bạch cầu trung tính trước sau điều trị 39 Bảng 3.13 Kết điều trị 39 Bảng 3.14 Tần suất sử dụng loại kháng sinh theo tuổi 40 Bảng 3.15 Số loại kháng sinh điều trị theo tuổi 41 Bảng 3.16 Phối hợp kháng sinh điều trị viêm phổi 41 Bảng 3.17 Thời gian điều trị kháng sinh 42 Bảng 3.18 Liên quan thời gian điều trị công thức kháng sinh phối hợp 42 Bảng 3.19 Công thức kháng sinh phối hợp lứa tuổi bệnh nhân 43 Bảng 3.20 Tác dụng phụ thuốc kháng sinh 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đặc điểm ran phổi 35 Biểu đồ 3.2 Đường dùng kháng sinh 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân hàng đầu tỉ lệ mắc gây tử vong trẻ em toàn giới Việt Nam, đặc biệt trẻ tuổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) (năm 2004), viêm phổi gây tử vong cho triệu trẻ em năm, nhiều tử vong AIDS, sốt rét, sởi cộng lại phân bố rộng khắp khu vực giới [51] Trung bình năm có khoảng triệu trẻ em chết viêm phổi Ở Châu Âu tỉ lệ viêm phổi trẻ em tuổi chiếm từ 30 - 40 trường hợp/1000 trẻ/ năm [46] Theo thống kê Việt Nam, trung bình năm trẻ mắc NKHHCT từ - lần, có - lần viêm phổi, chiếm 30-34% trường hợp khám điều trị bệnh viện Tỉ lệ tử vong viêm phổi Việt Nam đứng hàng đầu bệnh lý hô hấp (75%), chiếm 21% tổng số tử vong chung trẻ em, đứng thứ nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi nói chung (sau tử vong nhóm tuổi sơ sinh chiếm 21,0%) đứng đầu nguyên nhân gây tử vong trẻ tháng đến tuổi [2] Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ đa dạng phong phú, khác quốc gia, địa phương quốc gia, bệnh viện cộng đồng [34] Nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp nhóm trẻ tuổi vi khuẩn, gặp hai nhóm vi khuẩn Gram âm Gram dương [5],[9] Nguyên nhân gây bệnh virus phổ biến thường có thêm bội nhiễm vi khuẩn, đặc biệt nước phát triển [33],[35] Triệu chứng phổ biến bệnh nhân viêm phổi sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran [15],[17],[40] Tuy nhiên, tùy theo lứa tuổi mắc bệnh biểu triệu chứng có khác biệt Triệu chứng khó thở gặp nhiều trẻ nhỏ 12 tháng tuổi, triệu chứng khò khè, ho dai dẳng gặp nhiều trẻ lớn [8],[40] 55 hưởng đến trình điều trị Rõ ràng việc tiêm thuốc cho trẻ đến lần ngày, kéo dài suốt thời gian điều trị mà hiệu không cao kháng sinh uống nên xem xét cách nghiêm túc Nghiên cứu Nguyễn Thành Nhơm đối tượng 130 trẻ có viêm phổi nặng từ tháng đến tuổi cho thấy số loại kháng sinh sử dụng: 01 loại 70/130 (53,8%), 02 loại 50/130 (38,5%), 03 loại 08/130 (6,2%) 04 loại 02/130 (1,5%) [17] Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi, Nguyễn Thị Vân Anh cộng thấy số 303 trẻ từ tháng đến tuổi vào điều trị, phần lớn (68,7%) điều trị loại KS; 30,3% điều trị từ loại KS trở lên [1] Thời gian điều trị kháng sinh: bảng 3.17 thấy nghiên cứu tơi, thời gian điều trị kháng sinh trung bình 8,5 ± 3,1 ngày Kết nghiên cứu tương đương với số nghiên cứu tác giả khác Bảng 3.18 thấy thời gian điều trị kháng sinh loại kháng sinh cách phối hợp kháng sinh khơng có liên quan với Nghiên cứu tác giả Thomas Benet (2017), thời gian điều trị kháng sinh trung bình nhóm viêm phổi có thiếu oxy ngày, nhóm viêm phổi khơng có oxy 5,5 ngày [29] Tác giả Nguyễn Thành Nhôm nghiên cứu Vĩnh Long cho thấy, thời gian điều trị kháng sinh trunh bình 8,3±3,3 ngày [17] Kết tương tự kết nghiên cứu Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh Nguyễn Văn Bàng, thời gian điều trị trung bình 6,0 ± 2,4 ngày, 55,8% sử dụng kéo dài ngày [1] Các trường hợp thay phác đồ điều trị Trong trường hợp bệnh nhân bị dị ứng thuốc, bệnh tiến triển chậm, kết kháng sinh đồ bệnh nhân cho thấy khơng phù hợp với thuốc dùng…thì bác sỹ hội chẩn để đưa kháng sinh phù hợp 56 Theo nghiên cứu Trần Thị Anh Thơ 8,76 % bệnh nhân thay đổi phác đồ ban đầu [20], theo Nguyễn Phương Hoa tỉ lệ 13,27% [6] có 134/412 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ (32.52%) theo Phạm Xuân Phúc [18] Các kết tương tự so với nghiên cứu tôi, bệnh nhân định phác đồ chiếm 13,32 % với lý như: bệnh nhi bị viêm phổi khoa dược hết thuốc dùng nên chuyển sang thuốc sẵn có, viêm phổi nặng bệnh đỡ nên chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống Tác dụng phụ thuốc kháng sinh: nghiên cứu tôi, đa số trường hợp sử dụng thuốc kháng sinh không gặp tác dụng phụ (63,1%), tác dụng phụ gặp nhiều tiêu chảy với 36,4%, có 01 trường hợp xuất ban dạng sởi chiếm 0,3% Theo Trần Thị Anh Thơ, tỉ lệ gặp tác dụng phụ điều trị kháng sinh 18,87% thấp so với kết nghiên cứu [20] Kết điều trị chung tỉ lệ khỏi bệnh sau điều trị 97,4% tỉ lệ khỏi không đổi kháng sinh chiếm tỉ lệ cao với 49,9% Có trẻ có biểu nặng lên sau điều trị chiếm 2,9% Kết tương tự tác giả Đào Minh Tuấn Vũ Thành Nhôm [17],[26] 57 KẾT LUẬN Qua điều trị 341 bệnh nhân từ 02 tháng đến tuổi Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Bắc Ninh, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu - Tỉ lệ bệnh nhi nam cao bệnh nhi nữ, tuổi mắc bệnh trung bình 19,1 ± 14,9 tháng Thời gian mắc bệnh trung bình trước vào viện 4,2 ngày, tỉ lệ vào viện trước ba ngày chủ yếu chiếm 53,1% - Tỉ lệ trẻ tự ý mua kháng sinh điều trị trước vào viện chiếm 41,1% - Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều ho (100%), sốt (83,2%), khó thở 17,5% 84,5% bệnh nhân nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt, 17,5% có rút lõm ngực, 1,4% có tím - Tổn thương Xquang dạng nốt mờ rải rác chiếm 85,6% Tỉ lệ tăng số lượng bạch cầu 62,2% có 71,9% tăng bạch cầu đa nhân trung tính Có 76,8% bệnh nhân có CRP dương tính vào viện Đánh giá kết điều trị - Sau điều trị 100% bệnh nhân hết sốt, tỉ lệ khó thở giảm từ 17,6% xuống 3,2% (p