Đang tải... (xem toàn văn)
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Hiểu được cơ chế chấn thương thận. Nắm vững được cách phân độ chấn thương thận kín Nắm vững Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chấn thương vết thương thận Nắm vững Các biến chứng cuả chấn thương và vết thương thận. NỘI DUNG BÀI GIẢNG A.CHẤN THƯƠNG THẬN 1. ĐẠI CƯƠNG Thận là một tạng đặc, nằm sau phúc mạc trong một khoang kín nên có áp lực khả năng tự cầm máu khi bị thương tổn, nên khác với gan là lách khi tổn thương phần lớn cách trường phải can thiệp ngoại khoa. Các nhánh của động mạch thận là nhánh tận, nên mỗi nhánh động mạch bị tổn thương sẽ hoại tử vùng chủ mô thận tương ứng. 2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân thường do tai nạn giao thông, thể thao hay tại nạn lao động, hành hung...
CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU - SINH DỤC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG -Hiểu chế chấn thương thận -Nắm vững cách phân độ chấn thương thận kín - Nắm vững Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương vết thương thận - Nắm vững Các biến chứng cuả chấn thương vết thương thận NỘI DUNG BÀI GIẢNG A.CHẤN THƯƠNG THẬN ĐẠI CƯƠNG -Thận tạng đặc, nằm sau phúc mạc khoang kín nên có áp lực khả tự cầm máu bị thương tổn, nên khác với gan lách tổn thương phần lớn cách trường phải can thiệp ngoại khoa -Các nhánh động mạch thận nhánh tận, nên nhánh động mạch bị tổn thương hoại tử vùng chủ mô thận tương ứng NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Nguyên nhân thường tai nạn giao thông, thể thao hay nạn lao động, hành 2.1.Chấn thương thận kín Chấn thương trực tiếp: Chấn thương vùng bụng, hông lưng, gãy xương sườn 11, 12 Thận chướng nước, bướu thận… làm cho thận dễ vỡ sau chấn thương .Chấn thương gián tiếp: gặp, bệnh nhân té từ cao xuống, theo quán tính thận bị kéo đột ngột làm rách cuống thận chày máu nhiều 2.2.Vết thương thận hở Phần lớn dao đâm, đạn bắn, vết thương hở thận thường kết hợp tổn thương ổ bụng Trẻ em dễ bị tổn thương thận người lớn lưng, xương sườn, cân Geota mỡ quanh thận phát triển (A) (B) Hình 25.1: Cơ chế chấn thương thận (A) trực tiếp (B) gián tiếp (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition,a Lange medical book, 2008) PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG THẬN Hình 25.2: Phân độ tổn thương thận chấn thương thận kín (Trích nguồn từ: Vũ Lê Chuyên Niệu khoa lâm sàng Nhà xuất y học ) -Độ 1: (Dập thận) chủ mô thận bị dập chưa vỡ, bao thận ngun vẹn, có máu tụ bao thận Tổn thương thường gặp nhiều -Độ 2: vỡ vỏ bao chủ mô thận cm, chưa lan đến đài bể thận phần tủy thận -Độ 3: Vỡ chủ mô thận cm -Độ 4:Vết vỡ lớn lan đến đài bễ thận gây dò nước tiểu -Độ 5: tổn thương thận nhiều mãnh tổn thương mạch máu lớn Độ 3,4,5 tổn thương nặng LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.1 LÂM SÀNG Sau chấn thương vùng hông lưng, có triệu chứng sau phải nghĩ đến chấn thương thận: -Đau vùng thắt lưng: 95% trường hợp chấn thương thận có biểu đau tức co cứng vùng thắt lưng Đau tăng theo tiến triển thương tổn thận (theo lớn lên khối máu tụ, tình trạng tắc đường xuất nước tiểu cục máu đông ), lan lên góc sườn hòanh, xuống hố chậu Thơng thường đau giảm dần sau - ngày; đau tăng dần lên tiếp tục chảy máu làm khối máu tụ quanh thận to thêm có tổn thương khác phối hợp Có thể kèm theo chướng bụng (triệu chứng tụ máu sau phúc mạc) -Tiểu máu toàn dòng đỏ tươi: Màu sắc nước tiểu máu cho biết chấn thương thận nhẹ hay nặng lên, tiếp tục chảy máu nhu mô hay tự cầm; máu tươi chảy máu tiến triển, máu sẫm màu nhạt dần có khả cầm máu Cần lưu ý khơng có tương xứng mức độ tiểu máu thương tổn giải phẫu bệnh thận, ví dụ trường hợp có tổn thương cuống thận, khơng có tiểu máu.Về ngun tắc, đứng trước chấn thương bụng phải xem bệnh nhân có tiểu máu hay khơng -Khối máu tụ vùng hố thắt lưng: Khối máu tụ lớn dễ phát hiện, tổn thương nặng Khám thấy hố thắt lưng đầy bình thường, căng nề đau, co cứng thắt lưng; chứng tỏ vỡ thận có rách bao thận làm máu chảy kèm nước tiểu tụ quanh thận Theo dõi khối máu tụ lâm sàng có ý nghĩa quan trọng để đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu mơ thận Để theo dõi vạch lên vùng thắt lưng-bụng bệnh nhân đường giới hạn khối máu tụ sau lần khám Khối máu tụ tăng nhanh bụng chướng tăng co cứng nửa bụng rõ Cũng triệu chứng đau, co cứng vùng thắt lưng dấu hiệu độ nặng nhẹ tổn thương, nói chung tiến triển thuận lợi triệu chứng giảm dần vào ngày thứ - Nếu tái xuất tăng thêm phải nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp có biến chứng chấn thương thận (chảy máu tái phát, nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu ) Tình trạng sốc gặp 25 - 50% trường hợp chấn thương thận, có tổn thương thận nặng dập nát thận nhiều, đứt rời cực thận, đứt cuống thận, đa chấn thương Ngay bệnh nhân nhập viện cần khám để phát triệu chứng sốc như: Niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, kẹp Trước tình trạng sốc khó kiểm sốt, khối máu tụ to, cần nghi ngờ chảy máu tái diễn mức độ lớn; dấu hiệu chỗ khơng rõ lại phải nghi ngờ có rách phúc mạc làm cho máu chảy từ thận vào ổ phúc mạc; nghi ngờ tổn thương tạng phối hợp 4.2 CẬN LÂM SÀNG Trong trường hợp nghi ngờ chấn thương thận cần phải làm cấp cứu hai xét nghiệm hình ảnh sau đây: Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV) siêu âm Hai xét nghiệm chìa khóa để chẩn đốn cấp cứu Chụp cắt lớp (Scanner) làm cấp cứu (huyết áp ổn định), làm sau vài ngày, cho nhiều kết quan trọng tổn thương tiến triển 4.2.1 X quang hệ niệu có cản quang tiêm tĩnh mạch (UIV) Hình 25.3: Hình ảnh UIV chấn thương thận P, khối máu tụ bao thận chèn ép hệ đàibể thận (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) UIV cho phép đánh giá thận bị tổn thương mà biết thận đối diện Các điều kiện để làm UIV cho bệnh nhân bị chấn thương thận để có hình ảnh tốt: -Bệnh nhân hết sốc: Nếu huyết áp tâm thu thấp 90 mmHg phim khơng đọc -Phải tiêm lượng thuốc cản quang lớn -Phải cố gắng chụp phim sớm chậm Nếu tôn trọng điều kiện trên, UIV cho kết thương tổn xác đến 85%: Trên phim chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị, phát gãy xương sườn mấu ngang đốt sống thắt lưng L11 -L12, phần mềm (nếu bờ ngồi thắt lưng - psoas - bị xóa chứng tỏ có khối máu tụ sau phúc mạc) Trên phim có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch: Nếu thương tổn nhẹ hay trung bình thấy hình ảnh đọng thuốc cản quang vùng thận đường tiết bình thường Nếu thương tổn nặng có hình ảnh hay đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn xung quanh vào hố thận Nếu thận câm phải nghi ngờ có thương tổn động mạch thận (đứt máu cục làm tắc động mạch) 4.2.2 Siêu âm Hình 25.4: Hình ảnh chấn thương thận qua siêu âm Có thể thực giai đoạn chấn thương thận Trong cấp cứu cho thấy mức độ tổn thương nhu mơ thận, có rách bao thận hay khơng, máu tụ quanh thận sau phúc mạc, giúp phân độ chấn thương Siêu âm lập lại nhiều lần ngày sau giúp cho việc theo dõi tiến triển sau Siêu âm có giúp phát thương tổn phối hợp: xuất huyết nội, vỡ gan, vỡ lách, tràn máu màng phổi…Về lâu dài siêu âm cho phép phát dễ dàng hậu chấn thương thận giãn đài bể thận đường xuất nước tiểu bị bóp nghẹt, teo thận thiếu máu cục 4.2.3 Chụp cắt lớp (Scanner) (A) (B) Hình 25.5: Hình ảnh chẩn thương thận qua MSCT (A): chưa tiêm thuốc cản quang (B): tiêm thuốc cản quang Đây xét nghiệm tốt cho biết xác tổn thương thận thương tổn phối hợp: Vị trí, mức độ dập nhu mơ thận, tụ máu quanh thận, tổn thương đường tiết thực nhanh chóng khơng xâm nhập 4.2.4 Chụp động mạch thận (A) (B) Hình 25.6: Hình ảnh chẩn thương thận qua CT DSA (A) CT scaner (B) DSA: chụp động mạch thận (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) Hình 25.7: Hình ảnh chẩn thương thận qua DSA Tổn thương nhánh động mạc cực thận P Nếu thận bị chấn thương mà câm UIV phải chụp động mạch thận cấp cứu để xác định có tổn thương động mạch thận hay khơng Nếu có có mổ tái lập lưu thơng động mạch cứu thận CHẨN ĐỐN CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN -Tiền sử hay chứng chấn thương (thường khu trú) -Tiểu máu -Khối u, bầm máu vùng hông lưng -Giảm chức thận hay hình ảnh dò nước tiểu phim UIV CT ĐIỀU TRỊ 6.1 Chấn thương thận kín 6.1.1.Điều trị nội khoa bảo tồn -Chỉ định cho chấn thương thận độ I, II: Tình trạng bệnh nhân ổn định: Mạch, huyết áp, hồng cầu, Hct thay đổi., đái máu giảm dần, khối máu tụ khơng tăng UIV: Thận tiết thuốc tốt, thuốc cản quang tràn quanh thận khơng đáng kể -Bất động bệnh nhân giường, truyền máu, truyền dịch cần, giảm đau, kháng sinh Sau ngày chụp UIV hay Scanner để đánh giá kết điều trị 6.1.2 Điều trị ngoại khoa 6.1.2.1.Chỉ định -Mổ cấp cứu: Mổ sau xét nghiệm (UIV, siêu âm) cho thấy có tổn thương nặng nề +Đứt cuống thận (độ IV) +Dập nát thận nhiều gừy chảy máu ạt quanh thận (độ III) +Có tổn thương tạng đặc khác phối hợp (gan, lách) -Mổ cấp cứu trì hỗn: - 15 ngày sau trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên đái máu tăng +Khối máu tụ to lên +Toàn thân thay đổi: Sốc máu +X quang (UIV, Scanner): Dập vỡ cực thận, phần thận không ngấm thuốc, thuốc cản quang tràn xung quanh thận nhiều +Đái máu tái phát dự điều trị nội tích cực 6.1.2.2.Phương pháp phẫu thuật Đường mổ sườn lưng hay qua phúc mạc vào trực tiếp cuống thận.Kiểm tra đánh giá thương tổn Tùy theo thương tổn mà có thủ thuật thích hợp.Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận Cắt thận phần, cực thận bị dập nát, đứt rờiTái lập lưu thông động mạch thận thành phần khác có đứt cuống thậnCắt thận vỡ nát thận đứt cuống thận tới muộn thận hoại tử Khi có định cắt thận phải chắn thận đối diện có chức 6.2.Vết thương thận Tất vết thương thận phải mổ thám sát Kiểm soát cuống thận, cầm máu cắt lọc, khâu mạch máu, khâu đài bể thận dẫn lưu hiệu Trong trường hợp nặng bảo tồn cắt thận Hình 25.8: CT vết thương thận P, thuốc cản quang ngồi 7.BIẾN CHỨNG Chảy máu, cao huyết áp, dò động tĩnh mạch,thận trướng nước B.CHẤN THƯƠNG NIỆU QUẢN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG -Hiểu chế tổn thương niệu quản -Nắm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tổn thương niệu quản - Nắm biến chứng cuả chấn thương niệu quản 1.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Đa số vết thương hở: dao đâm, đạn bắn, phẫu thuật ( cắt tử cung qua ngã bụng , qua ngã âm đạo, mổ u sau phúc mạc, u tiểu khung, nội soi niệu tán sỏi … Hình 25.9: Nội soi tán sỏi- lơi sỏi niệu quản làm thủng- đứt niệu quản LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2.1 LÂM SÀNG -Đau bụng sốt suốt 10 ngày sau phẫu thuật vùng bụng chậu phải nghi ngờ có tổn thương niệu quản -Dò niệu quản –âm đạo xảy sau cột nhầm niệu quản lúc cắt tử cung Ra nước tiểu âm đạo, vết mổ, dẫn lưu… 2.2 CẬN LÂM SÀNG -Siêu âm: phát thận tương ứng ứ nước nhẹ -UIV, CT cho thấy hình thận tiết chậm, thận trướng nước, thấy thuốc cản quang tràn ngồi -Nếu UIV khơng phát tổn thương niệu quản, cần phải chụp UPR (niệu quản- bể thận ngược dòng) PUD (bể thận- niệu quản xi dòng) trước mổ để tránh nhiễm trùng Ngày hình ảng MSCT hệ niệu có cản quang tái tạo hình ảnh hệ niệu sau chụp giúp chẩn đoán hầu hết trường hợp 10 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 LÂM SÀNG - Bệnh cảnh toàn thân vỡ bàng quang vỡ khung chậu thường choáng chấn thương, máu nhiều Bệnh nhân nằm bất động, kêu đau vùng khung chậu vùng bụng Bụng chướng có vết bầm tím vùng xương mu Triệu chứng vỡ bàng quang thường mờ nhạt bị đau vùng xương chậu che lấp, có vỡ bàng quang phúc mạc -Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc có tụ nước tiểu vùng chậu -Bệnh cảnh vỡ bàng quang phúc mạc: Bệnh nhân lúc bị chấn thương hạ vị lúc bàng quang căng nước tiểu Bệnh nhân có cảm giác buồn tiểu, rặn nước tiểu lẫn máu Lúc thăm khám: bụng trướng nhiều đau khắp bụng, gõ đục vùng thấp, khơng có cầu bàng quang Thăm trực tràng, túi Douglas căng đau Khi dùng ống thông đưa qua niệu đạo nhẹ nhàng vơ trùng, phát nước tiểu lẫn máu tươi Trong trường hợp này, nên nghĩ đến vỡ bàng quang phúc mạc.Vỡ bàng quang phúc mạc: có dấu hiệu viêm phúc mạc, đặc biệt bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu trước 3.2.CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Cơng thức máu: Giảm Hct tình trạng chảy máu tiếp diễn 3.2.2 Xét nghiệm nước tiểu:Có máu nước tiểu 3.2.3 Chẩn đốn hình ảnh: +Siêu âm: có giá trị lúc thấy có dịch ổ bụng bàng quang khơng có nước tiểu, trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc Siêu âm phát vỡ bàng quang ngồi phúc mạc thấy dịch ngồi bàng quang +X quang: hình ảnh gãy xương chậu +Chụp bàng quang cản quang thấy thuốc cản quang ngồi ứ đọng thuốc cản quang sau xả hết thuốc bàng quang 14 (A) Vỡ bàng quang phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Hình 25.15: Chụp bàng quang cản quang chấn thương bàng quang (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) +Chụp UIV cho thấy hình ảnh thủng qng quang Thuốc cản quang ngồi bàng quang +Chụp CT có cản quang, trương hợp vỡ nhỏ bàng quang đặt thơng tiểu bơm 350-400ml dịch pha cản quang, chụp phim trước sau tháo thuốc khỏi bàng quang (A) Vỡ bàng quang phúc mạc (B) Vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Hình 25.16: Chụp CT bàng quang cản quang 4.CHẤN ĐOÁN: 4.1 CÁC YẾU TỐ CẦN THIẾT CHO CHẨN ĐOÁN -Tiền sử chấn thương (bao gồm phẫu thuật nội soi) -Gãy xương chậu -Đau xương mu, phản ứng thành bụng -Tiểu máu -Phim bàng quang cảng quang cho thấy hình ảnh thuốc cản quang ngồi -Vỡ bàng quang phúc mạc: chụp bàng quang cản quang thấy thuốc cản quang tràn vào ổ bụng, nằm quai ruột non 15 -Vỡ bàng quang phúc mạc: thuốc cản quang ngồi vùng chậu, bàng quang có hình giọt nước khối máu tụ chèn ép Trong trường hợp tổn thương bàng quang nặng thấy thuốc cản quang lan tỏa vùng tiểu khung 4.2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -Tiểu máu có chấn thương thận phân biệt chấn thương bàng quang UIV thấy hình ảnh tổn thương thận, chụp bàng quang cản quang bình thường -Chấn thương niệu đạo màng giống vỡ bàng quang ngồi phúc mạc Chụp cản quang niệu đạo thấy vị tri niệu đạo tổn thương Chấn thương đứt niệu đạo chống định đặt thông tiểu 5.Điều trị Thám sát, cắt lọc, khâu bàng quang, dẫn lưu quanh bàng quang mở bàng quang da Trước rút thông phải chụp x quang cản quang bàng quang ngược dòng áp lực thấp để chứng tỏ khơng có dò nước tiểu 6.Biến chứng Viêm bàng quang, tụ mủ vùng chậu, dò bàng quang –âm đạo D.CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO MỤC TIÊU BÀI GIẢNG -Nắm chế chấn thương niệu đạo trước sau -Phân biệt khác chấn thương niệu đạo trước niệu đạo - Nắm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương niệu đạo - Nắm biến chứng cuả chấn thương niệu đạo 1.CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC 1.1.Cơ chế -Tổn thương niệu đạo trước: bệnh nhân té dang chân vật cứng, niệu đạo bị chèn ép vật cứng xương mu Nếu niệu đạo ngun vẹn gọi dập, có dò nước tiểu vỡ niệu đạo 16 -Chấn thương mạnh từ bên ngồi vào vùng tầng sinh mơn: Thường gặp bệnh nhân ngã tư xoạc chân trượt chân bật thang, ngã mạng thuyền va chạm mạnh lúc lái xe đạp đường -Các vết thương xuyên thủng thường vật sắc nhọn dao đâm vào Hình 25.17: chế chấn thương niệu đạo trước (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) 1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng Thăm khám chỗ: -Ấn tầng sinh mơn thấy có điểm đau chói máu chảy miệng sáo -Tầng sinh mơn bầm tím tụ máu hình cánh bướm to nhỏ Máu tụ lớn lan rộng hai bên bẹn phía trước, bìu căng to Các trường hợp tổn thương niệu đạo từ bên (Thủ thuật nong thủng niệu đạo…) khơng có dấu hiệu máu tụ tầng sinh mơn Tùy theo mức độ thương tổn hồn tồn khơng hồn tồn, có biểu sau đây: -Giập vật xốp: Chủ yếu máu tụ to hay nhỏ vùng tầng sinh mơn -Giập niệu đạo: Máu chảy ngồi miệng sáo -Đứt niệu đạo hoàn toàn, chảy máu niệu đạo tụ máu hình cánh bướm tầng sinh môn 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 17 Chụp niệu đạo ngược dòng (Retrograde urethrography): coi thăm khám ban đầu tốt cho hình ảnh niệu đạo quanh niệu đạo nam giới, định để đánh giá tổn thương niệu đạo, chít hẹp rò niệu đạo Chụp bàng quang niệu đạo xi dòng (Urethrography voiding): Kỹ thuật thường thực sau bàng quang làm đầy thuốc cản quang thông qua ống thông đặt niệu đạo xương mu Sau rút ống thông niệu đạo, bệnh nhân tiểu quan sát tăng sang Kỹ thuật khơng thấy số bất thường niệu đạo trước nam giới niệu đạo trước khơng phình đủ to đến mức độ nhìn thấy chụp niệu đạo ngược dòng Thăm khám ngược dòng cách thích hợp để đánh giá phần trước niệu đạo thăm khám xi dòng cách thích hợp để đánh giá phần sau niệu đạo Do đó, chụp niệu đạo động tương ứng với kết hợp hai kỹ thuật Hình 25.18: X quanng niệu đạo xi dòng kết hợp xi dòng chấn thương niệu đạo trước di chứng hẹp niệu đạo tầng sinh mơn chấn thương 1.3.Chẩn đốn chấn thương niệu đạo trước -Có tiền sử chấn thương vùng tầng sinh mơn -Đau ,bí tiểu có chảy máu niệu đạo -Bầm máu hình cánh bướu vùng tầng sinh mơn, phận sinh dục -X quang niệu đạo có cản quang có tổn thương niệu đạo 18 1.4 Điều trị chấn thương niệu đạo trước Để có thái độ điều trị thích hợp, cần thiết phải chẩn đoán cho thể thương tổn niệu đạo Do vậy, mặt nguyên tắc, tất bệnh nhân nghi ngờ thương tổn niệu đạo phải chụp niệu đạo ngược dòng Tuy nhiên, nguy nhiễm khuẩn nguy thông niệu đạo làm nặng thêm thương tổn, triệu chứng lâm sàng trở nên có ý nghĩa để theo dõi định hướng thái độ xử trí: -Bệnh nhân có bí tiểu hay khơng Có cầu bàng quang hay không -Chảy máu niệu đạo không tự cầm -Tụ máu tầng sinh mơn hình cánh bướm lan rộng nhanh -Có viêm tấy vùng tầng sinh mơn trường hợp bệnh nhân đến muộn 1.4.1.Đụng dập niệu đạo vỡ niệu đạo phần: Thường bệnh nhân đái tự nhiên Nước tiểu chảy máu niệu đạo thường tự cầm sau thời gian (6 - giờ) Khơng can thiệp gì, theo dõi, dùng kháng sinh, giảm đau Sau tuần chụp niệu đạo kiểm tra nong niệu đạo cần Bệnh nhân cần theo dõi, tốt đo tốc độ dòng nước tiểu để phát sớm hẹp niệu đạo Việc theo dõi nên kéo dài khoảng năm 1.4.2 Vỡ niệu đạo hoàn toàn: Thường bệnh nhân có cầu bàng quang Máu tụ tầng sinh mơn, lan bìu làm bìu sưng to -Xử trí cấp cứu: Dẫn lưu bàng quang mu Trong trường hợp máu tụ tầng sinh mơn nhiều, lan rộng cần thiết phải xẻ rộng tháo máu tụ -Điều trị tiếp theo: Các tác giả cổ điển chủ trương dẫn lưu nước tiểu xương mu, sau vài tháng mổ để giải niệu đạo Hoặc có tác giả chủ trương mổ từ đầu, nhiên thực tế kết tốt khâu nối niệu đạo đầu có nhược điểm: -Đoạn niệu đạo bị dập nát, thấm máu nước tiểu dễ bị nhiễm khuẩn -Điều kiện khâu nối đầu khơng phải đâu, lúc thuận lợi để thực Chính vậy, đa số tác giả có chủ trương: Thì 1: Xử trí cấp cứu Thì 2: Mổ sớm sau 1-2 tuần đoạn niệu đạo vỡ bắt đầu lành, máu tụ tầng sinh môn tan hết, khả nhiễm trùng khơng cao Có thể: 19 Ở số bệnh nhân, vào giai đoạn này, tiểu tự nhiên tiến hành cặp dẫn lưu bàng quang xuơng mu, cho bệnh nhân tiểu tự nhiên, đặt thơng niệu đạo điều kiện vô trùng khoảng tuần Ở bệnh nhân khác, không tiểu tự nhiên được, tiến hành chụp niệu đạo ngược dòng kèm chụp bàng quang xi dòng để khảo sát đoạn niệu đạo hẹp Nếu niệu đạo hẹp ngắn (< 1,5cm) tiến hành cắt nối tận - tận Nếu đoạn hẹp dài (> 1,5cm) tiến hành mổ tái tạo niệu đạo 1.4.3 Thương tổn xun thủng: Thơng thường, thương tổn nhỏ, cho phép bệnh nhân tiểu tự nhiên đặt thơng niệu đạo vòng vài ngày Trong trường hợp có kèm thương tổn trực tràng, cần dẫn lưu bàng quang mu mở hậu mơn tạm vài tuần Sau chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng xi dòng, thương tổn lành bệnh nhân phép tiểu tự nhiên Cần ý thương tổn xuyên thủng nguyên nhân từ bên ngoài, thương tổn dao sắc bén cần cắt lọc tối thiểu, đóng vết thương, dẫn lưu bàng quang mu 2-3 tuần Sau chụp niệu đạo ngược dòng kèm xi dòng kiểm tra Các vết thương bẩn cần làm dung dịch rửa sát khuẩn Nếu cắt lọc nhiều, niệu đạo bị đoạn dài, trường hợp nên mở niệu đạo da Dẫn lưu bàng quang mu giữ lúc vết thương tầng sinh môn lành hẳn xử trí niệu đạo 1.4.4.Theo dõi sau phẫu thuật -Các dẫn lưu nên chăm sóc rút thời hạn -Nên sử dụng kháng sinh lúc dẫn lưu lấy bỏ -Đo tốc độ dòng nước tiểu tháng/1 lần năm để phát sớm hẹp niệu đạo CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU 2.1.Cơ chế chấn thương -Tổn thương niệu đạo sau thường kèm theo gãy xương chậu, niệu đạo bị đứt hoành niệu sinh dục, làm cho tiền liệt tuyến di lệch lên -Phần lớn thương tổn niệu đạo sau nam giới xảy liên quan đến gãy xương chậu Khoảng 90% trường hợp gây nên tai nạn giao thông, tai nạn thể thao Thương tổn loại xảy xé mạnh xương chậu vỡ vào cân đáy chậu (Dây chằng mu tuyến tiền liệt kéo niệu đạo tiền liệt theo hướng đồng thời cân niệu sinh dục kéo niệu đạo màng theo hướng khác) làm tổn thương niệu đạo màng 20 Hình 25.19: Chấn thương niệu đạo sau (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition) 2.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 2.2.1 Triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh chung Sốc vừa nặng: Mạch nhanh, huyết áp hạ Sốc xảy máu tụ quanh bàng quang, sau phúc mạc tổn thương đám rối Santorini, tiểu khung Tụ máu lớn trước bàng quang, sau phúc mạc, gây nên nhầm lẫn hay che dấu thương tổn phúc mạc Bụng căng chướng đau âm ỉ Tình trạng nguy kịch, sốc vỡ xương chậu làm lu mờ triệu chứng đứt niệu đạo Khi có thương tổn xương chậu Cần nghĩ tới thương tổn niệu đạo sau, đồng thời tìm triệu chứng: Chảy máu niệu đạo: Thường ít, có khơng chảy máu miệng sáo rỉ miệng sáo Bí đái: Bệnh nhân muốn tiểu tiểu được, khám thấy cầu bàng quang căng Cần phải phân biệt với trường hợp có khối máu tụ trước bàng quang lớn Khối máu tụ: Thường thấy vùng trước hậu môn Khám trực tràng có vùng đau tương ứng niệu đạo sau thành trước trực tràng 2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 21 Hình 25.20 : Gảy khung chậu di lệch Hình 25.21: Hình chụp UCR: đứt niệu đạo sau (Trích nguồn từ Smith’General Urology 17th edition, p281) Hình 25.32: chụp niệu đạo kết hợp chụp bàng quang lúc tiểu qua thông mở bàng quang da 2.3 Chẩn đoán 2.3.1 Chẩn đoán xác định -Bệnh nhân có vỡ xương chậu -Bí tiểu, cầu bàng quang căng to -Máu chảy miệng sáo nhiều vài giọt 22 Thông bàng quang: Thường không định, nhiên tiến hành phải thực điều kiện vơ trùng, phải nhẹ nhàng Chụp X quang niệu đạo bàng quang ngược dòng: Thấy hình ảnh thuốc cản quang trào ngồi 2.3.2 Chẩn đốn phân biệt Đứt niệu đạo tiền liệt tuyến: Chảy máu niệu đạo nhiều Đau tức vùng rốn Vỡ bàng quang: Bệnh nhân không tiểu không khám cầu bàng quang Đau vùng rốn Siêu âm giúp định hướng chẩn đốn Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng cho thấy hình ảnh thuốc tràn ngồi 2.4 Điều trị chấn thương niệu đạo sau: Tùy vào tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp mà định thái độ xử trí 2.4.1.Hồi sức chống chống thương tổn nguy đến tính mạng bệnh nhân -Trường hợp chấn thương nặng gãy cổ xương chậu có kèm thương tổn ngực, bụng, gãy xương cần phải đánh giá xác thương tổn Hồi sức chống choáng bồi phụ nước điện giải, bồi phụ máu trường hợp máu nhiều Tùy theo mức độ thương tổn quan để ưu tiên phẫu thuật cấp bách cứu bệnh nhân -Phẫu thuật niệu đạo tiến hành đồng thời dẫn lưu bàng quang đơn sau giải tiếp niệu đạo 2.4.2.Thái độ xử trí thương tổn niệu đạo: Căn vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, sở trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, để chọn phương pháp xử trí thích hợp -Mở thông bàng quang da: Đây phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, trường hợp bệnh nhân có tình trạng nặng nề Mở thông bàng quang tránh lan tràn nước tiểu bảo vệ khoang tế bào vùng khung chậu, tránh nhiễm khuẩn khối máu tụ Ngoài sau qua dẫn lưu để chụp bàng quang niệu đạo xi dòng Tuy nhiên thủ thuật để chuẩn bị cho phẫu thuật điều trị triệt để Bệnh nhân dẫn lưu bàng quang mu Sau thời gian 3-6 tháng, chí muộn hơn, tiến hành đánh giá chụp niệu đạo ngược kèm xi dòng Sau chọn: Tái tạo (khâu nối tận tận, phương pháp Badenoch ) Tái tạo (Johanson, Turner Warwick, Leadbetter) Sau phẫu thuật, thông niệu đạo nên giữ khoảng tuần Bệnh nhân cần kiểm tra đo tốc độ dòng tiểu, chụp niệu đạo bàng quang lúc tiểu Trong trường hợp cần thiết nong niệu đạo định kỳ -Mở thông bàng quang đặt ống thông niệu đạo: Mục đích nhằm đặt lại phần niệu đạo bị đứt, hướng dẫn liền sẹo làm thẳng hàng niệu đạo Sau dẫn lưu bàng quang 23 mu kèm lấy bỏ máu tụ khoang Retzius, đặt thơng vào niệu đạo sau nhờ vào ngón tay dẫn đường qua lỗ mở bàng quang để đưa thơng vào lòng bàng quang trường hợp thất bại sử dụng thơng Béniq để hướng dẫn Phương pháp nên áp dụng bệnh nhân có tình trạng khơng q nặng, sở trang bị tạm đầy đủ phẫu thuật viên thực Thơng niệu đạo nên giữ tuần -Phục hồi khâu nối lại niệu đạo đầu: Phương pháp nên thực đứt niệu đạo đơn thuần, sở trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật chuyên khoa Trong trường hợp bệnh nhân chưa điều trị nội khoa ổn định phương pháp tái tạo niệu đạo nên chọn lựa Trong năm gần nhiều tác giả chọn phương pháp biến chứng hẹp, đái không tự chủ bất lực tỉ lệ thấp -Chỉnh trục niệu đạo nội soi: Chỉ định toàn trạng bệnh nhân tổn thương chỗ ổn định (sau tuần) Dùng máy nội soi (1 soi từ niệu đạo lên, qua lỗ dẫn lưu bàng quang xi dòng xuống cổ bàng quang niệu đạo), mở rộng tổ chức sẹo tìm đầu niệu đạo, đặt ống thơng qua niệu đạo vào bàng quang Thơng niệu đạo rút sau 2-3 tuần Những bệnh nhân cần phải nong niệu đạo định kỳ 2.5 Biến chứng: hẹp niệu đạo, dò, áp xe quanh niệu đạo,tiểu khơng kiểm soát, bất lực E.CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT VẾT THƯƠNG DƯƠNG VẬT 1.1.Nguyên nhân Vết thương đơn dương vật xảy ra, việc chẩn đốn khơng khó Tổn thương dương vật thương đạn bắn, nạn máy móc, súc vật cắn, tự cắt, bị người khác cắt hận thù, ghen tuông, tự buộc dây thung, vòng kim loại … 1.2 Chẩn đốn -Dễ phát đánh giá thương tổn thăm khám kỹ lưỡng -Trường hợp bị thít chặc bên ngồi kiểu đeo nhẩn bệnh nhân bị bí tiểu dương vật ngày sưng to phù nề nhiều -Phát thương tổn phối hợp: trực tràng, bàng quang, niệu đạo, tầng sinh môn, vết thương thấu bụng… 1.3.Điều trị: Cắt lọc vết thương, cầm máu, kháng sinh, khâu tái tạo dương vật, da cần phải ghép da, tạo hình dương vật, niệu đạo… 24 2.CHẤN THƯƠNG DƯƠNG VẬT 2.1 Nguyên nhân Gãy dương vật xảy lúc giao hợp hay tự bẻ, vỡ bao trắng thể hang lúc cương cứng làm máu thể hang chảy thấm dước mạc dương vật, rách hai lớp mạc sâu mạc nông dương vật gây tụ máu bìu, tầng sinh mơn, vùng bẹn hay xương mu., cần phẫu thuật khâu lại bao trắng dẫn lưu máu tụ 2.2.Triệu chứng lâm sàng -Triệu chứng năng: sau tai nạn lúc dương vật cương cứng, bệnh nhân có cảm giác vỡ bục dương vật đau nhói dương vật dương vật bắt đầu sưng to lên -Triệu chứng thực thể: dương vật sưng nề bàm tím máu lan rộng xuống bìu, tầng sinh mơn, bẹn, ống bẹn, sau xương mu… -Chẩn đốn hình ảnh học: Chụp thể hang: bơm thuốc vào thể hang thấy thuốc .MRI: thấy hình khuyết thể hang -Siêu âm: thất khơng lien tục thể hang máu ngồi 2.3.Điều trị: Mục đích điều trị lấy hết máu tụ, cắt lọc khâu cầm máu bao trắng thể hang chổ vỡ 2.4 Di chứng: Rối loạn dương cương, đau cương, biến dạng dương vật F TINH HOÀN Nguyên nhân -Chấn thương vết thương tinh hoàn thường gặp lứa tuổi dậy đến 40 Chấn thương nặng vùng bìu gây vỡ bao trắng tinh hồn gây tụ máu nhiều quanh tinh hồn -Chấn thương kín gây vỡ tinh hồn thường lực tác dụng mạnh đột ngột làm đẩy tinh hoàn phía xương mu 2.Định bệnh - Tiền sử chấn thương bìu, -Khối u sưng bìu, đau, khơng thấu quang soi đèn qua, -Siêu âm bìu đánh giá mức độ thương tổn tinh hoàn 3.Điều trị -Mục tiêu điều trị: bảo tồn nhiều mô chức tinh hoàn tốt 25 -Trong chấn thương nặng phải mổ khâu lại bao trắng tinh hoàn -Chấn thương bướu ác tinh hoàn phải mổ thám sát vùng bẹn -Chấn thương nhẹ, khối máu tụ nhỏ, điều trị nội khoa 4.Biến chứng -Khi tinh hoàn bị tổn thương khả khả snh tinh trùng bị giảm vơ sinh, sau -9 tháng có khả phục hồi lại số trường hợp có khả vơ sinh vĩnh viễn, nên người bị chấn thương tinh hoàn cần theo dõi tinh trùng đồ TỪ KHÓA: Chấn thương thận, chấn thương bàng quang , chấn thương niệu quản, chấn thương niệu đạo, chấn thương dương vật TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu nước 1.Trần Ngọc Sinh (2005) Sổ tay tiệt niệu học lâm sàng Nhà xuất y học 2.Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002) Bệnh học giới tính nam Nhà xuất y học 3.Vũ Lê Chuyên Niệu khoa lâm sàng Nhà xuất y học 2002, tr282-291 Tài liệu nước 1.Spimak JP, Resnick MI: Urinary stones Smith’ Urology 1992, pp 278 296 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ CÂU 1: Các biến chứng sớm chấn thương thận thường gặp: a Chảy máu b Cao huyết áp c Dò động tĩnh mạch,thận d.Thận trướng nước CÂU 2: Trong chấn thương thận kín: a Ln ln có tiểu máu b Mức độ tiểu máu khơng tương xứng với mức độ tổn thương nặng cuả thận c Ln ln có khối máu tụ vùng hơng lưng d Hầu hết trường hợp phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu 26 CÂU 3: Bệnh nhân bị chấn thương vùng hông lưng, sau tai nạn đau nhiều vùng hông lưng P,sau tai nạn đau hông lưng nhiều, tiểu máu tồn dòng, nước tiểu có máu cục Chụp MSCT có cản quang( Hình 1) Bệnh nhân phân độ chấn thương thận là: a) Thì chụp chưa tiêm cản quang b) Thì chụp sau tiêm cản quang Hình 1: MSCT bụng sau chấn thương a Độ I b Độ II c ĐộIII d Độ IV CÂU 4: Bệnh nhân điều trị tích cực, giảm đau, thuốc cầm máu, kháng sinh, dịch truyền… sau tình trạng sinh tồn ổn định, khối máu tụ khơng to thêm, bớt đau, thái độ xử trí là: a Mổ cấp cứu nhanh dấu hiệu sinh tồn ổn định b Mổ bán khẩn vào từ ngày 6- 12 c Điều trị nội khoa d Chỉ làm kỹ thuật thuyên tắc mạch cầm máu CÂU 5: Trong chấn thương thận té từ cao xuống, hình ảnh gợi ý độ chấn thương thận: CT bụng có cản quang a Độ II b Độ III Chụp động mạch thận 27 c Độ IV d Độ V CÂU 6: Bệnh nhân tình trạng sinh tồn ổn định, khối máu tụ không to thêm, bớt đau, thái độ xử trí tiếp là: a.Mổ cấp cứu, tái tạo mạch máu thận b.Mổ bán khẩn vào từ ngày 6- 12 c.Điều trị nội khoa d.Chỉ theo dõi CÂU 7: Các yếu tố gợi ý chấn thương thận kín: a.Tiền sử hay chứng chấn thương (thường khu trú) b.Tiểu máu.khối u, bầm máu vùng hông lưng c.Giảm chức thận hay hình ảnh dò nước tiểu phim UIV CT d.Tất CÂU 8: Gãy dương vật a Chỉ xảy dương vật cương b.Thường xảy lúc giao hợp, hay tự bẻ c.Thường cần điều trị nội khoa bảo tồn d Câu a b CÂU 9: Dấu chứng sau gợi ý chấn thương niệu đạo tần sinh môn (niệu đạo trước), ngoại trừ: a Té ngồi lên vật cứng, có khối máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn b Gãy xương chậu di lệch, biến dạng khớp mu c.Chảy máu lỗ sáo niệu đạo d Bí tiểu sau chấn thương CÂU 10: Dấu chứng sau gợi ý chấn thương niệu đạo sau ( niệu đạo màng) a Té ngồi lên vật cứng, có khối máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn b Gãy xương chậu di lệch, biến dạng khớp mu c.Chảy máu lỗ sáo niệu đạo, tụ máu nhiều vùng tiểu khung d Chỉ có b c Đáp án: 1a, 2b, 3d, 4b, 5d, 6a, 7d, 8d, 9b, 10d 28 ... đạo D.CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO MỤC TIÊU BÀI GIẢNG -Nắm chế chấn thương niệu đạo trước sau -Phân biệt khác chấn thương niệu đạo trước niệu đạo - Nắm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng chấn thương niệu. .. dòng chấn thương niệu đạo trước di chứng hẹp niệu đạo tầng sinh mơn chấn thương 1.3.Chẩn đốn chấn thương niệu đạo trước -Có tiền sử chấn thương vùng tầng sinh mơn -Đau ,bí tiểu có chảy máu niệu đạo... KHĨA: Chấn thương thận, chấn thương bàng quang , chấn thương niệu quản, chấn thương niệu đạo, chấn thương dương vật TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu nước 1.Trần Ngọc Sinh (2005) Sổ tay tiệt niệu học