HỒI SỨC TÍCH CỰC – Tình lâm sàng Chương SỐC VÀ THUỐC VẬN MẠCH: QUAN ĐIỂM HIỆN ĐẠI Michael Kouch R Phillip Dellinger Giới thiệu Sốc xuất hệ tim mạch khơng thể trì lưu lượng máu thích hợp đến quan trọng yếu Tưới máu mô không đủ (giảm tưới máu mô) xác định kết hợp hạ huyết áp, thiểu niệu, tăng lactate dẫn đến giảm cung cấp dinh dưỡng cho mô, đặc biệt oxy Dựa loại sốc, vài kết hợp dịch truyền (hoặc máu), thuốc tăng co bóp thuốc vận mạch sử dụng để cải thiện tưới máu trạng thái sinh lý bệnh Ngoại trừ sốc giảm thể tích, thuốc vận mạch thành phần liệu pháp chống sốc Thậm chí sốc giảm thể tích, thuốc vận mạch sớm cần thiết để trì huyết áp hồi sức dịch và/hoặc máu Dưới đây, chúng tơi trình bày trường hợp sốc cách tiếp cận thực tế để quản lý Ở giai đoạn quản lý trường hợp bên dưới, tạm dừng để mô tả lý y văn đằng sau định lâm sàng Chúng tơi khuyến khích đọc giả trả lời câu hỏi lâm sàng trước tiếp phần kế Trình bày trường hợp lâm sàng Một bệnh nhân nam 67 tuổi nhập khoa cấp cứu thông qua dịch vụ y tế khẩn cấp với than phiền dọa ngất Thu thập dấu hiệu sinh tồn sau: Nhịp tim (HR) 122/phút (bpm), nhịp thở (RR) 32/phút, huyết áp (HA) 72/44 mmHg, oxy mạch đập 93% với khí phòng nhiệt độ 38.7 độ C Ơng có tiền sử bệnh lý tăng huyết áp kiểm sốt kém, tăng lipid máu phì đại tuyến tiền liệt lành tính Thảo luận giường với gia đình cho biết bệnh nhân than phiền tình trạng đau đầu nhẹ ngày qua Khi khám, bệnh nhân phản ứng chậm định hướng thân, địa điểm thời gian Niêm mạc miệng khơ khơng có tổn thương Nhịp tim nhanh với âm phổi rõ ràng bên Tứ chi ấm đổ đầy mao mạch >3 giây Bụng đau vừa phải vùng thượng vị, khơng phản ứng dội Khơng có tổn thương da ghi nhận Sức bên 5/5, khơng có dị tật Cổ mềm Bệnh nhân nghỉ hưu, khơng có tiền sử du lịch gần Gần ông không nhập viện, sống nhà với vợ không dùng thêm thuốc Xét nghiệm giường cho thấy glucose bình thường lactate 5.1 mmol/L Lập đường tĩnh mạch (TM) xét nghiệm gửi Sốc thuốc vận mạch 73 Page: Hồi Sức Tích Cực Chương Sốc thuốc vận mạch Bạn thực đánh giá siêu âm giường có trọng điểm cho thấy tĩnh mạch chủ (TMC) xẹp theo hơ hấp, khơng có dịch tự khoang Morrison, động mạch chủ bụng có đường kính lớn 2.7 cm Đáng ý thất phải khơng nhìn thấy rõ Khả co bóp thất trái bị giảm nhẹ Hồ sơ cũ ông cho thấy siêu âm tim gần có chức thất trái bình thường Chẩn đốn phân biệt bạn cho tình trạng ơng gì? Chẩn đoán phân biệt cho bệnh nhân ban đầu nên bao gồm tất nguyên nhân gây sốc Tiền sử không phù hợp với sốc phản vệ, sốc thần kinh, sốc xuất huyết Bệnh nhân có chức thất trái giảm với siêu âm tim trước bình thường, điều nhìn thấy sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ Các dấu hiệu bật sốc phân bố sốc giãn mạch bao gồm giảm thể tích tương đối (giãn tĩnh mạch), giảm thể tích tuyệt đối (rò mao mạch), giãn động mạch, số bệnh nhân suy sụp khả co bóp tim Bệnh tim nhiễm khuẩn huyết xảy nửa số trường hợp nhiễm khuẩn huyết [3] Một chẩn đoán sơ sốc nhiễm khuẩn đưa Rút máu để nuôi cấy, bắt đầu kháng sinh phổ rộng Dịch tinh thể lactated ringers định truyền với liều 30 mL/kg 30 phút Cơng thức máu tồn cho thấy tăng bạch cầu 22 nghìn, tiểu cầu 110 x 103/μL Sinh hóa đáng ý creatinine 2.2 mEq/L với BUN 43 mg/dL, bicarbonate 15 mEq/L khoảng trống anion 20 X-quang phổi cho thấy khơng có bệnh lý cấp tính Phân tích nước tiểu dương tính với ketone, bạch cầu, nitrite, nhiều tế bào bạch cầu đếm hiển vi Bây nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu chẩn đoán sơ Một siêu âm bụng toàn diện thực cho thấy khơng có thận ứ nước tụ dịch quanh thận Sau bolus dịch 30 mL/kg, bệnh nhân hạ huyết áp với huyết áp động mạch trung bình (MAP) 55 mmHg, đổ đầy mao mạch chậm Bạn định khởi động thuốc vận mạch để trì tưới máu quan Hãy xem xét câu hỏi sau: Trong khung thời gian bạn bắt đầu thuốc vận mạch bệnh nhân bị tụt huyết áp kéo dài? Mục tiêu MAP nói chung bệnh nhân cụ thể có tiền sử tăng huyết áp kiểm sốt gì? Đâu lựa chọn ban đầu bạn thuốc vận mạch, sao? Bạn trì hỗn việc khởi động vận mạch để đặt đường tĩnh mạch trung tâm? Bệnh nhân có cần phải đặt đường động mạch? 2019 74 HỒI SỨC TÍCH CỰC HỒI SỨC TÍCH CỰC Chương Surviving Sepsis Campaign (SSC) đưa khuyến cáo thuốc vận mạch sốc nhiễm khuẩn [1] Việc lựa chọn norepinephrine hay dopamine thuốc vận mạch đầu tay lĩnh vực tranh luận lâu dài Tuy nhiên, norepinephrine trở thành thực hành tiêu chuẩn, thuốc vận mạch đầu tay để điều trị sốc nhiễm khuẩn Khi so sánh với dopamine, norepinephrine cho thấy làm tăng khả đạt mục tiêu MAP [4] Sự vượt trội norepinephrine chủ yếu tác dụng phụ tương đối hạn chế mà không làm giảm hiệu so sánh với thuốc vận mạch thay Norepinephrine thường không gây nhịp tim nhanh đáng kể tác dụng co tĩnh mạch kích thích liên quan đến thụ thể áp lực nhĩ phải trung hòa kích thích tăng nhịp tim qua thụ thể beta-1 Khi so sánh với dopamine, norepinephrine có tỷ lệ gây biến cố rối loạn nhịp tim thấp [5, 6] Trong phân tích gộp nhất, dopamine làm tăng nguy tử vong tương đối so sánh với norepinephrine [7] Thông tin đẩy norepinephrine lên hàng đầu thuốc vận mạch ưu tiên Dopamine chuyển sang vai trò thích hợp thảo luận sau Mặc dù khơng có thử nghiệm đối đầu cho thấy norepinephrine vượt trội epinephrine điều trị sốc nhiễm khuẩn, nói chung, norepinephrine coi có tác dụng phụ thích hợp Epinephrine có liên quan đến nhịp tim nhanh, tăng nhu cầu insulin nồng độ acid lactic cao thoáng qua thể Hình 6.1 [8] Epinephrine, với vasopressin liều thấp, xem thuốc lựa chọn bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với norepinephrine Các nghiên cứu sốc nhiễm khuẩn cho thấy nồng độ vasopressin lưu hành thấp, phát bất ngờ nồng độ cao mong đợi bối cảnh hạ huyết áp kích thích giải phóng vasopressin [9, 24] Việc chứng minh thiếu hụt vasopressin tương đối thực số nghiên cứu hỗ trợ việc sử dụng vasopressin liều thấp (lên đến 0.03-0.04 đơn vị/phút) liệu pháp bù sinh lý sốc nhiễm khuẩn Việc sử dụng liều vasopressin cao làm tăng nguy thiếu máu cục tim, tạng thiếu máu cục đầu chi [10] Thử nghiệm VANISH sử dụng liều trung bình vasopressin (lên đến 0.06 đơn vị/phút) để điều trị sốc nhiễm khuẩn Kết cục nghiên cứu tỷ lệ suy thận sốc nhiễm khuẩn Mặc dù không chứng minh khác biệt tỷ lệ suy thận sử dụng liều vasopressin cao hơn, nhóm vasopressin có nguy tác dụng phụ tăng 2.5% [11] Thời điểm bắt đầu thuốc vận mạch không đề cập hướng dẫn SSC The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) gợi ý nên đạt MAP từ 65 mmHg trở lên chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn sau truyền bolus 30 mL/kg dịch tinh thể Các giảng dạy kinh điển việc bù đủ dịch nội mạch trước khởi động thuốc vận mạch thường tiếp cận lâm sàng Nhưng điều đặt câu hỏi: bệnh nhân nên trì hạ huyết áp trước bắt đầu thuốc vận mạch? Các nghiên cứu gần chưa tìm thấy câu trả lời rõ Sốc thuốc vận mạch 75 Tình lâm sàng Chương Sốc thuốc vận mạch ràng cho việc bắt đầu thuốc vận mạch sớm hay trì hỗn Trong đánh giá hồi cứu, Bai cộng (cs) thấy tỷ lệ sống sót tăng dùng norepinephrine sớm Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng 5.3% với chậm trễ khởi động vận mạch [12] Beck cs mối tương quan yếu trì hỗn vận mạch tử vong nội viện Các tác giả nghiên cứu lưu ý ảnh hưởng (nhiễu) bệnh nhân có thời gian chậm trễ lớn [13] Cuối cùng, đánh giá hồi cứu thứ ba Waechter cs cho thấy tỷ lệ tử vong thấp thuốc vận mạch khởi động 1-6 sau bắt đầu sốc lít dịch truyền [14] Nếu khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên rõ ràng, khơng thể đưa khuyến cáo dứt khoát thời điểm khởi đầu thuốc vận mạch Tuy nhiên, mức độ nặng thời gian hạ huyết áp cho gây tổn thương quan Do đó, tiếp cận hợp lý khởi động thuốc vận mạch vòng 1-6 đầu hồi sức để đạt MAP tưới máu đầy đủ Ở bệnh nhân bị hạ huyết áp sâu sắc có triệu chứng nghiêm trọng hạ huyết áp, định khởi động vận mạch sớm song song với hồi sức dịch ban đầu phù hợp Hình 6.1 So sánh epinephrine norepinephrine tần số tim (trên cùng), lactate động mạch (giữa), liều insulin trung bình hàng ngày (dưới) (In lại/điều chỉnh với cho phép Springer; Myburgh cs [8]) Quyết định sau bắt đầu dùng thuốc vận mạch mục tiêu MAP nên chọn Hạ huyết áp kéo dài (MAP