Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ ĐAU BỤNG MẠN, 2 CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ GÂY ĐAU BỤNG MẠN, CHỈ ĐỊNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG, XỬ TRÍ TRẺ CÓ CHỈ ĐỊNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG, 5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN h.PYLORI, 6 CHUẨN BỊ TRƯỚC NỘI SOI, 7 XỬ TRÍ BỆNH NHÂN SAU NỘI SOI, 8 CHỈ ĐỊNH TIỆT TRỪ HP, PHÁC ĐỒ TIỆT TRỪ HP
TIẾP CẬN CHẨN ðOÁN TRẺ ðAU BỤNG MÃN VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ðỀ LIÊN QUAN H.PYLORI ThS Nguyễn Trọng Trí Tiếp cận chẩn đốn trẻ đau bụng mãn: THEO DÕI LÂM SÀNG KHƠNG TẦM SỐT Các dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn: A Triệu chứng cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ ñau bụng mãn Tuổi < tuổi ðau ngồi điểm quanh rốn Cơn đau thức giấc buổi tối Ói mửa nặng Sụt cân không rõ nguyên nhân ðường tăng trưởng xuống Ĩi máu, tiêu máu Tiêu chảy kéo dài nặng Tiểu khó, tiểu máu Khó nuốt ðau khớp Sốt khơng giải thích Tiền sử gia đình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dày B Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ đau bụng mãn Ấn đau ¼ phải ¼ phải Sờ thấy khối bụng Gan to Lách to Ấn đau cột sống góc sườn cột sống Bất thường quanh hậu môn Các dấu hiệu thực thể bất thường khác C Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ ñau bụng mãn Máu ẩn phân (+) Tốc ñộ lắng máu tăng BC/máu tăng Thiếu máu Giảm albumin/máu Chỉ ñịnh nội soi dày tá tràng: Nội soi cấp cứu Nội soi chẩn đốn Nội soi điều trị Xuất huyết tiêu hóa ðau thượng vị tái diễn Lấy dị vật Nuốt chất ăn mòn Nuốt khó/Nuốt đau Chích xơ TMTQ Nuốt dị vật Ói mửa nặng kéo dài Mở dày da Thiếu máu/Máu ẩn phân Chích cầm máu Sụt cân Nong thực quản Tiêu chảy kéo dài Cắt polyp Sang thương niêm mạc XQ Chích Botox Khối chống chổ phim XQ Hội chứng Peutz Jegher Tiền sử gđình có người K dày Practical pediatric gastrointestinal endoscopy 2007 Xử trí trẻ có định nội soi dày tá tràng: a Nếu trẻ có triệu chứng lâm sàng nặng: Nhập viện nội soi sớm b Nếu trẻ khơng có triệu chứng lâm sàng nặng: cho thuốc ñiều trị triệu chứng thời gian chờ nội soi, khơng cho PPI, trừ trẻ có hội chứng dày tá tràng điển hình, phải ngưng PPI tuần trước nội soi Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm H.pylori: a Cấy dương tính b Mơ học Clo test dương tính c Mơ học (hoặc Clo test) + Kháng nguyên phân dương tính d Mô học (hoặc Clo test) + XN thở dương tính Chuẩn bị bệnh nhân trước nội soi: a Ngưng PPI tuần trước nội soi trước có sử dụng b Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nhịn ăn uống, cho bệnh nhân làm XN tiền phẫu + XN kháng nguyên phân c Nội soi ñánh giá sang thương dày tá tràng theo hệ thống phân loại Sydney Sinh thiết mẫu NM dày theo lưu ñồ ñể làm XN Clotest (mẫu 2) GPB (mẫu 3) Xử trí bệnh nhân sau nội soi: a Bệnh nhân có lt đường tiêu hóa + Clo test (+): Cho phác ñồ tiệt trừ H.pylori ngay, hẹn tái khám 02 tuần, dành thời gian dặn dò bệnh nhân cách sử dụng thuốc ñúng Tiếp tục sử dụng PPI ñủ 02 tháng sau hồn tất phác đồ tiệt trừ Hp b Bệnh nhân có lt đường tiêu hóa + Clo test (-): cho PPI + thuốc băng niêm mạc, hẹn tái khám 01 tuần phòng khám Tiêu Hóa, kết GPB kháng nguyên phân ñược trả phòng khám Nếu có kết (+), cho phác ñồ tiệt trừ Hp Nếu xét nghiệm ñều (-), cần ý khả Viêm dày tăng Eosinophil Crohn, ñiều trị PPI 02 tháng nội soi kiểm tra c Bệnh nhân khơng có lt đường tiêu hóa: cho thuốc điều trị triệu chứng, hẹn tái khám 01 tuần Tại phòng khám, có ñủ kết xét nghiệm Hp, ñủ tiêu chuẩn nhiễm Hp, tùy sang thương nội soi ñịnh có tiệt trừ Hp hay khơng (Xem định tiệt trừ Hp) Cần dành thời gian giải thích tư vấn cho người nhà trước ñiều trị Nếu trẻ khơng có định tiệt trừ Hp, cần tìm thêm nguyên nhân gây ñau bụng khác 8 Chỉ ñịnh tiệt trừ H.pylori: a Nhiễm H pylori + Loét ñường tiêu hóa b Nhiễm H pylori + người thân trực hệ bị ung thư dày c Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu sắt kháng trị ñã loại trừ nguyên nhân khác d Nhiễm Hp chẩn đốn phương pháp dựa mẫu sinh thiết mà khơng có lt ñường tiêu hóa, ñiều trị tiệt trừ Hp xem xét có: sang thương nốt, viêm phù nề, sung huyết viêm xướt mức ñộ TB – nặng Phác ñồ lựa chọn tiệt trừ H.pylori: a Phác ñồ tiệt trừ ban ñầu: PPI + Amoxicillin + Imidazole Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole Hoặc ñiều trị chuỗi (Sequential Therapy) b Liều lượng thuốc phác ñồ diệt trừ H pylori: Amoxicillin: 50mg- 100 mg/kg/ngày Clarithromycin: 20mg/kg/ngày Metronidazole: 20mg/kg/ngày Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày Tất thuốc nên ñược dùng hai lần/ngày PPI uống trước ăn 30 phút, thuốc phải uống nguyên viên ñể tránh phá huỷ acid dày Nếu phải sử dụng liều nhỏ, cần chọn chế phẩm chia nhỏ liều (thuốc có cơng nghệ vi nang kháng acide cho phân tử thuốc) Kháng sinh uống sau ăn Trong phác đồ có Bismuth, Bismuth uống sau ăn 01 Thời gian ñiều trị 14 ngày c Chiến lược ñiều trị thay sau thất bại tiệt trừ: PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin 10 Theo dõi sau tiệt trừ H.pylori: Tất bệnh nhân có định tiệt trừ Hp nên đánh giá khả tiệt trừ thành công XN kháng nguyên phân XN thở sau hoàn tất liệu trình điều trị ngưng Kháng sinh 04 tuần, ngưng PPI 02 tuần a Bệnh nhân có lt đường tiêu hóa: Lâm sàng ổn + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ Lâm sàng đau bụng/XHTH XN Hp (+): nội soi kiểm tra + Cấy Hp, làm Kháng sinh đồ b Bệnh nhân khơng có lt đường tiêu hóa: Lâm sàng ổn + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ Lâm sàng ổn + XN Hp (+): theo dõi lâm sàng, tái khám ñịnh kỳ XN đánh giá lại H.pylori có triệu chứng lâm sàng tái phát Lâm sàng đau bụng + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tìm ngun nhân đau bụng khác Lâm sàng đau bụng + XN Hp (+): nội soi ñánh giá lại cấy H.pylori, tiệt trừ Hp phác ñồ ...1 Tiếp cận chẩn đốn trẻ đau bụng mãn: THEO DÕI LÂM SÀNG KHƠNG TẦM SỐT Các dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn: A Triệu chứng cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ đau bụng. .. lại H.pylori có triệu chứng lâm sàng tái phát Lâm sàng đau bụng + XN Hp (-): theo dõi lâm sàng, tìm ngun nhân đau bụng khác Lâm sàng đau bụng + XN Hp (+): nội soi ñánh giá lại cấy H.pylori, tiệt... mạn, ung thư dày B Dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể trẻ ñau bụng mãn Ấn ñau ¼ phải ¼ phải Sờ thấy khối bụng Gan to Lách to Ấn đau cột sống góc sườn cột sống Bất thường quanh hậu môn Các dấu