Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Xác định được trị số HA bình thường theo tuổi 2. Chẩn đoán được cao HA và cao HA nặng ở trẻ em 3. Xác định được các nguyên nhân gây cao HA thường gặp ở trẻ em 4. Xác định được những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng quan trọng trong cao HA nặng ở trẻ em 5. Xác định được các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trong cao HA nặng ờ trẻ em 6. Kể được các nguyên tắc điều trị cao HA nặng ở trẻ em 7. Kể được các thuốc được sử dụng trong điều trị cao HA nặng ở trẻ em 8. Chọn đúng thuốc điều trị cao HA nặng ở trẻ em
CAO HUYẾT ÁP NẶNG Ở TRẺ EM (Severe or Malignant Hypertension in children) BS Vũ Minh Phúc MỤC TIÊU: Xác đònh trò số HA bình thường theo tuổi Chẩn đoán cao HA cao HA nặng trẻ em Xác đònh nguyên nhân gây cao HA thường gặp trẻ em Xác đònh dấu hiệu triệu chứng lâm sàng quan trọng cao HA nặng trẻ em Xác đònh xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cao HA nặng trẻ em Kể nguyên tắc điều trò cao HA nặng trẻ em Kể thuốc sử dụng điều trò cao HA nặng trẻ em Chọn thuốc điều trò cao HA nặng trẻ em TRỊ SỐ HUYẾT ÁP BÌNH THƯỜNG Ở TRẺ EM: 1.1 Kỹ thuật đo HA đúng: người lớn ý Trẻ nằm ngồi yên, không kích động, nghỉ ngơi trước đo 15 phút < tuổi bệnh nhi nằm ngửa, tuổi bệnh nhi nằm ngửa ngồi đo Bệnh nhi phải nằm sấp đo HA chi Lấy trò số HA tâm trương tiếng Korottkoff Đo HA tứ chi 1.2 Chọn máy đo HA thích hợp < tuổi : Máy tự động Doppler xung tuổi : Tốt máy thuỷ ngân Brassard thích hợp với vòng cánh tay : chiều dài túi phải 80% chu vi vòng cánh tay (hoặc vòng đùi), chiều rộng túi 40% chu vi vòng cánh tay (hoặc vòng đùi) Tuổi Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ em Người lớn Cánh tay lớn Đùi Chiều rộng túi (cm) 4– 7,5 – 11,5 – 13 14 – 15 18 – 19 1.3 Trò số HA bình thường trẻ em: Chiều dài túi hôi (cm) 5– 11,5 – 13 17 – 19 22 – 26 30,5 – 33 36 – 38 HA bình thường trẻ em thay đổi theo tuổi, giới tính chiều cao; không khác nhiều chủng tộc Trò số HA bình thường trẻ em trò số < 90th percentile theo tuổi, giới chiều cao (xem bảng “Trò số huyết áp bình thường trẻ em”) Công thức tính nhanh HA theo tuổi cho trẻ – 17 tuổi sau: HA tâm thu (mmHg) = 90 + 2n HA tâm trương (mmHg) = 60 + 2n n = tuổi trẻ HA thấp HA tâm thu < 70 + 2n CHẨN ĐOÁN CAO HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM: 2.1 Phân loại cao huyết áp trẻ em*: HA bình thường HA tâm thu tâm trương < trò số 90th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) HA bình thường cao 90th percentile HA tâm thu tâm trương < 95th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) Cao HA HA tâm thu tâm trương 95th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) Cao HA nghiêm trọng 95th percentile HA tâm thu tâm trương < 99th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) Cao HA nặng HA tâm thu tâm trương 99th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) * Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987 Pediatrics 1987;79:1-25 2.2 Cao HA naëng: Cao HA naëng có HA tâm thu tâm trương trò số 99th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) kèm với tổn thương quan đích (tim, thận, não, mắt) bất thường sinh lý (giảm tưới máu thận, thiếu máu não, suy thất trái, cường giao cảm) NGUYÊN NHÂN CAO HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM: 3.1 Những nguyên nhân thường gặp trẻ em Sơ - sinh Hẹp huyết khối động mạch thận Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh Hẹp eo động mạch chủ Loạn sản phế quản-phổi Trẻ – 10 tuổi - Bệnh cấu trúc thận viêm thận - Hẹp động mạch thận - Cao HA nguyên phát - Bệnh chủ mô thận Trẻ < tuổi - Bệnh cấu trúc thận viêm thận - Hẹp eo động mạch chủ - Hẹp động mạch thận - Bướu Wilms Thiếu niên - Cao HA nguyên phát - Bệnh chủ mô thận 3.2 Nguyên nhân cao huyết áp chung: Cao huyết áp tâm thu tâm trương Cao huyết áp nguyên phát hay vô Cao huyết áp thứ phát Bệnh thận - Bệnh chủ mô thận : viêm cầu thận cấp, viêm thận mãn, thận đa nang, bệnh thận tiểu đường, thận ứ nước - Bệnh mạch máu thận : hẹp động mạch thận, viêm mạch máu thận - Bướu sản xuất renin - Mất chức thận - Giữ natri nguyên phát (hội chứng Liddle, Gordon) * Bệnh nội tiết - Cự đại đầu chi - Suy giáp, cường giáp - Cường phó giao cảm (tăng calcium máu) - Thượng thận Vỏ thượng thận : hội chứng Cushing, cường aldosterone nguyên phát, tăng sinh thượng thận bẩm sinh, tăng mineralocorticoid nhiều Tuỷ thượng thận : u tuỷ thượng thận - U chromaffin tuyến thượng thận - Carcinoid - Hormone ngoại sinh: estrogen, glucocorticoids, mineralocorticoids, giống thần kinh giao cảm, thức ăn chứa tyramin, chất ức chế monoamine oxidase * Hẹp eo động mạch chủ * Tăng huyết áp thai kỳ * Bệnh lý thần kinh: tăng áp lực nội sọ (u não, viêm não, toan hô hấp), ngưng thở ngủ, liệt tứ chi, loạn chuyển hoá porphyrin cấp, loạn thần kinh sinh dưỡng gia đình, ngộ độc chì, hội chứng Guillain-Barré * Kích xúc cấp tính, kể phẫu thuật: tăng thông khí bệnh tâm thần, hạ đường huyết, bỏng, viêm t cấp, cai rượu, tán huyết bệnh hồng cầu hình liềm, sau hồi sức, hậu phẫu Tăng thể tích nội mạch Cao huyết áp tâm thu Cung lượng tim cao: hở van động mạch chủ, dò động tónh mạch, ống động mạch, độc giáp trạng, bệnh Paget xương, beriberi, tuần hoàn tăng động Cứng động mạch chủ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG QUAN TRỌNG TRONG CAO HA NẶNG: Ngoài việc hỏi bệnh (bệnh sử tiền căn) khám lâm sàng thông thường, nên đặc biệt ý tìm dấu hiệu triệu chứng sau: Soi đáy mắt: phân độ tổn thương đáy mắt cao HA Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu màng não Các triệu chứng suy tim trái cấp Triệu chứng suy thận NHỮNG XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT TRONG CAO HA NẶNG: Đây xét nghiệm tối thiểu, cần thiết, phục vụ cho xử trí cấp cứu cao HA nặng Khi bệnh nhân ổn đònh, phải làm thêm xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân cao HA Xét nghiệm máu: công thức máu, ion đồ máu, chức thận, khí máu động mạch (nếu có suy thận), acid uric máu Xét nghiệm nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu Chẩn đoán hình ảnh: ECG, X quang lồng ngực, siêu âm tim, CT scanner sọ não (nếu nghi ngờ có xuất huyết khối choán chỗ nội sọ) NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ CAO HA NẶNG Ở TRẺ EM: Bảo đảm hô hấp – tuần hoàn ổn đònh Hạ nhanh HA thuốc hạ áp qua đường tónh mạch, xuống mức 95 th percentile vòng vài phút Sau điều chỉnh liều thuốc để hạ HA từ từ xuống mức 85 th percentile vòng vài Tránh hạ HA xuống nhanh, đặc biệt trường hợp có phì đại thất trái, giảm tưới máu não, làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu quan CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CAO HA NẶNG Ở TRẺ EM: Thuốc Nifedipine Sodium nitroprusside Labetolol Esmolol Diazoxide Hydralazine Enalaprilat Phentolamine Minoxidile Lieàu lượng 0,25-0,5 mg/kg/lần NDL, lặp lại lần không đáp ứng 0,5-1 g/kg/phút TTM, tăng dần đến tối đa g/kg/phút 0,2 mg/kg/lần TM, tăng dần đến mg/kg/lần, có đáp ứng; trì 0,25-2 mg/kg/giờ TM TTM 500-600g/kg TM 1-2 phút, TTM 200g/kg/phút, tăng thêm 50-100g/kg 5-10 phút đến tối đa 1000g/kg 1-5 mg/kg/lần TM, tăng dần tối đa đến 150 mg/lần 0,2-0,4 mg/kgTM, lặp lại lần không đáp ứng 0,01-0,05 mg/kg/lần TM 8-24 0,05-0,1 mg/kg/lần (tối đa mg) TM TB; TTM liên tục 2,5-15 g/kg/phút 0,1-0,2 mg/kg/lần/ngày uống, tăng đến 0,25-1 mg/kg/ngày (tối đa 50 mg/ngày) CHỌN THUỐC HẠ ÁP TRONG CAO HA NẶNG Ở TRẺ EM: Bệnh cảnh lâm sàng Thuốc chọn lựa đầu tay Chảy máu cam nặng Labetolol Xuất huyết võng mạc phù gai thò Sodium nitroprusside Labetolol Nhồi máu não, xuất huyết nội sọ Sodium nitroprusside Bệnh cảnh não cao HA Sodium nitroprusside Labetolol Chấn thương đầu Labetolol Suy tim cấp Sodium nitroprusside Enalaprilat (+ TM Furosemide + TTM Dobutamin Amrinone/Milrinone TTM Nitroglycerin) Tiền phẫu hậu phẫu có chảy máu Labetolol Esmolol Cơn cấp u tuỷ thượng thận Phentolamine CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Một bé gái tuổi, có chiều cao 85 cm, có HA = 130/80 mmHg Bé gái có: A- HA bình thường B- HA bình thường cao C- Cao HA D- Cao HA nghiêm trọng E- Cao HA nặng Những nguyên nhân sau thường gây cao HA trẻ 6-10 tuổi: A- Loạn sản phế quản-phổi B- Bệnh cấu trúc thận viêm thận C- Hẹp động mạch thận D- Bướu Wilms E- Cao HA nguyên phát Bất thường sinh lý cao HA nặng gồm: A- Giảm tưới máu thận B- Suy tim trái cấp C- Suy gan cấp D- Giảm tưới máu não E- Chảy máu cam Xét nghiệm sau cần thiết cao HA nặng: A- Chức thận B- Chức gan C- Ion đồ máu D- ECG E- Cấy nước tiểu Trong cao HA nặng, phải hạ HA xuống A- Trong vòng vài B- Trong vòng vài phút C- Đến mức 90th percentile D- Đến mức 95th percentile E- Đến mức 85th percentile Thuốc hạ áp sau sử dụng điều trò cao HA naëng: A- Esmolol B- Labetolol C- Sodium nitroprusside D- Hydralazine E- Tất thuốc (A,B,C,D) Một bé trai 10 tuổi, nhập viện co giật Khi hỏi bệnh thăm khám phát bất thường sau: HA cao 200/130 mmHg (ở tay), 220/130 mmHg (ở chân); mạch nhanh 150 lần/ phút; bé lơ mơ không tiếp xúc; tim to, nhòp tim nhanh, có gallop, phổi có rale ẩm đáy, gan to cm bờ sườn phải Chẩn đoán sơ cao HA nặng Trong chờ kết xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc hạ áp đầu tay nên chọn là: A- Esmolol B- Labetolol C- Sodium nitroprusside D- Nifedipine E- Hydralazine ... tuổi, có chiều cao 85 cm, có HA = 130/80 mmHg Bé gái có: A- HA bình thường B- HA bình thường cao C- Cao HA D- Cao HA nghiêm trọng E- Cao HA nặng Những nguyên nhân sau thường gây cao HA trẻ 6-10... cao) Cao HA HA tâm thu tâm trương 95th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) Cao HA nghiêm trọng 95th percentile HA tâm thu tâm trương < 99th percentile (theo tuổi, giới chiều cao) Cao HA. .. nhanh HA theo tuổi cho trẻ – 17 tuổi sau: HA tâm thu (mmHg) = 90 + 2n HA tâm trương (mmHg) = 60 + 2n n = tuổi trẻ HA thấp HA tâm thu < 70 + 2n CHẨN ĐOÁN CAO HUYẾT ÁP Ở TRẺ EM: 2.1 Phân loại cao