Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mô phổi mắc phải ngoài cộng đồng. Đó là một trong những bệnh phổ biến và gây tử vong đáng chú ý ở trẻ em. Khác với người lớn, những hướng dẫn điều trị CAP ở trẻ em còn rất hạn chế. Chỉ có một số ít guidelines được xuất bản sau năm 2000 như: guideline của hiệp hội lồng ngực Anh ( British Thoracic Society) , hướng dẫn điều trị dựa vào y học chứng cứ của Cincinnati Children''s Hospital Medical Center Web site…. Trong chuyên đề này, chúng ta sẽ đi tìm hiểu về các hướng dẫn điều trị CAP.
Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em PHỤ LỤC Giới thiệu: Các vấn đề điều trị 2.1 Mục tiêu .1 2.2 Xác định trẻ có cần nhập viện khơng 2.2.1 Chỉ định nhập viện .1 2.2.2 Chỉ định nhập cấp cứu: 2.3 Điều trị theo kinh nghiệm 2.4 Các hướng dẫn điều trị kháng sinh .3 2.4.1 Theo UP TO DATE : .3 2.4.2 Mdconsut .9 2.4.3 Dựa theo American Academy of Family Physicians 2004 .10 Y học chứng điều trị viêm phổi cộng đồng .12 3.1 Điều trị tổng quát .12 3.2 Vấn đề kháng sinh 13 Các bảng phụ lục .13 Bảng phân chia mức độ chứng 13 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Giới thiệu: Viêm phổi cộng đồng (Community-acquired pneumonia (CAP)) định nghĩa tình trạng viêm nhu mơ phổi mắc phải ngồi cộng đồng Đó bệnh phổ biến gây tử vong đáng ý trẻ em Khác với người lớn, hướng dẫn điều trị CAP trẻ em hạn chế Chỉ có số guidelines xuất sau năm 2000 như: guideline hiệp hội lồng ngực Anh ( British Thoracic Society) , hướng dẫn điều trị dựa vào y học chứng Cincinnati Children's Hospital Medical Center Web site… Trong chuyên đề này, tìm hiểu hướng dẫn điều trị CAP Các vấn đề điều trị 2.1 Mục tiêu Xác định trẻ có cần nhập viện khơng Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm vòng sau có chẩn đốn Điều chỉnh điều trị cho phù hợp có thơng tin gợi ý tác nhân gây bệnh Rút ngắn trình nhiễm trùng nâng cao hiệu điều trị 2.2 Xác định trẻ có cần nhập viện khơng 2.2.1 Chỉ định nhập viện • Tuổi < 28 ngày • SaO2 70 lần/ph trẻ < 12 tháng nhịp thở >50 lần/ph trẻ > 12 tháng • Vẻ mặt nhiễm độc, khó thở, thở rên • Mất nước,khơng thể ăn/ bú hay uống • Gia đình khơng thể săn sóc hay theo dõi bệnh • Có bệnh lý làm nặng them viêm phổi ( vd: bệnh lý tim phổi), hay ảnh hưởng xấu đến điều trị( bệnh nhân suy giảm miễn dịch) • Có biến chứng viêm phổi Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em • Thất bại điều trị ngoại trú ( không đáp ứng hay diễn tiến xấu vòng 48- 72 h) 2.2.2 Chỉ định nhập cấp cứu: • Khơng thể trì SaO2 >92% với FiO2 >0.6 • Sốc •Tăng nhịp thở nhịp tim với tình trạng khó thở nhiều, kiệt sức, có hay khơng kèm theo tăng CO2 máu động mạch (PaCO2) • Ngưng thở tái diễn hay nhịp thở chậm không 2.3 Điều trị theo kinh nghiệm Đối với bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng điều trị ngoại trú nội trú giai đoạn tiếp cận ban đầu, điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, mà vấn đề chẩn đốn vi sinh khơng có hay chưa có.Quyết định điều trị gặp khó khăn lâm sàng viêm phổi vi trùng virus trùng lắp Khi định điều trị, thường vào lứa tuổi với đặc điểm dịch tễ học, tác nhân gây bệnh thường gặp theo tuổi, lâm sàng xét nghiệm lâm sàng ban đầu có Có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trẻ bị viêm phổi cộng đồng Các yếu tố quan tâm phổ gây bệnh, tính kháng thuốc vi trùng, tính đơn giản, hiệu quả, dung nạp, an toàn chi phí điều trị Đánh giá hiệu điều trị chủ yếu dựa vào biểu lâm sàng kết vi sinh Đáp ứng lâm sàng vòng 24- 48 giúp định điều trị bổ sung hay thay đổi điều trị 2.4 Các hướng dẫn điều trị kháng sinh 2.4.1 Theo UP TO DATE : 2.4.1.1 Trẻ < tuổi Sơ sinh: a.1 Viêm phổi khởi phát sớm Kháng sinh đường chích dành cho chủng vi khuẩn vùng sinh dục mẹ Kháng sinh đề nghị là: Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em +Ampicillin (150 mg/kg IV 12h nghi viêm màng não, 50 to 100 mg/kg IV 12h không) +Gentamicin (liều phụ thuộc vào tuổi thai chứa thận) Ampicillin hiệu streptococcus nhóm B (GBS) streptococci khác, L monocytogenes số vi trùng gram âm Ampicillin kết hợp gentamicin chống lại hầu hết loại vi khuần Cephalosporins hệ thứ 3, nhạy với nhiều nhóm vi trùng gram âm khơng nên dùng cho viêm phổi hay nghi ngờ nhiễm trùng huyết vi trùng nhanh chóng đề kháng cephalosporins qua chế dung nạp hay tiết men beta-lactamase a.2 Viêm phổi khới phát muộn Lựa chọn kháng sinh dựa vào mức phổ biến độ nhạy cảm chủng vi trùng cộng đồng bệnh viện Trẻ đủ tháng từ 3-5 ngày tuổi trở lên: + Vancomycin (30 mg/kg /ngày IV chia cho 8-12h) + Aminoglycoside (liều phụ thuộc vào tuổi thai chứa thận) Hai kháng sinh dùng gia tăng chủng staphylococcal kháng penicillins (vd: Staphylococcus epidermidis , methicillin-resistant S aureus [MRSA]) Bởi báo động kháng vancomycin enterococci (VRE) S aureus giảm nhạy cảm với vancomycin, vancomycin nên tiếp tục dùng khơng có biện pháp thay Liều vancomycin trẻ sanh non dựa vào tuổi thai ngày tuổi sau sanh Nếu nghi P aeruginosa, phối hợp kháng sinh sau: + Aminoglycoside + Ticarcillin với clavulanate (liều dựa vào hàm lượng ticarcillin : 75 - 100 mg/kg /liều 12 h) Tobramycin dùng tốt Ceftazidime liệu pháp thay ticarcillinclavulanate Thời gian điều trị phụ thuộc tác nhân diễn tiến lâm sàng, thường kéo dài 10- 14 ngày Trẻ từ 1-4 tháng: b.1 Nhóm điều trị nội trú :sốt hay giảm oxy máu Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Nhóm tuổi Lựa chọn tuần đến tháng Vi trùng (không phải Chlamydia trachomatis) Cefuroxime (100 - 150 mg/kg /ngày chia 3), hay Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg /ngày, lần), hay Cefotaxime (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 3-4 lần) Chlamydia trachomatis Erythromycin (40 mg/kg/ngày ,chia 4), hay Azithromycin (5 mg/kg /ngày, lần ) > tháng Vi trùng (không phải Mycoplasma hay Chlamydophila pneumoniae) Ampicillin (150 - 200 mg/kg /ngày, chia [tối đa 10 -12 g/ngày]),hay Cefuroxime (100 - 150 mg/kg/ngày, chia [tối đa 4- g/ngày]), hay Ceftriaxone (50 - 75 mg/kg /ngày, lần [tối đa g/ngày ]), hay Cefotaxime (150 - 200 mg/kg /ngày, chia 3- lần [tối đa - 10 g/ngày]) Mycoplasma hay Chlamydophila pneumoniae Erythromycin (40 mg/kg/ngày [tối đa g/ngày]),hay Azithromycin (5 mg/kg /ngày, lần) [tối đa 500 mg/ngày]), hay Doxycycline* (4 mg/kg /ngày, chia [tối đa 200 mg/ngày]) fluoroquinolones : xem bàn luận * Thận trọng trẻ nhỏ tuổi Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em b.2 Nhóm điều trị ngoại trú : khơng có sốt khơng có giảm oxy hoá máu Thường gặp Chlamydia trachomatis Điều trị lựa chọn : • Azithromycin (20 mg/kg /ngày, lần x ngày) , hay • Erythromycin (50 mg/kg /ngày, chia x 14 days) Nhóm macrolides dễ sử dụng tác dụng phụ so với erythromycin, erythromycin rẻ Macrolide có liên quan đến hẹp mơn vị phì đại Bordetella pertussis( gây ho gà) gặp gây bệnh nặng trẻ Tương tự C trachomatis, B pertussis is nhạy với macrolides Tuy nhiên, nghi ngờ ho gà, cần cho trẻ nhập viện tháng- tuổi • Amoxicillin 80- 100 mg/kg /ngày, chia 3, uống (tối đa - g/ngày) , - 10 ngày Amoxicillin hiệu với hầu hết chủng vi trùng lứa tuổi này, dễ hấp thu rẻ Liều amoxicillin dùng cao gia tăng tần suất S pneumonia kháng kháng sinh Amoxicillin hiệu cephalosporins uống Trẻ dị ứng penicillin loại 1, thay cefdinir (14 mg/kg /ngày chia 1-2 lần,tối đa 600mg/ngày) Trẻ dị ứng penicillin loại 1, clindamycin hay macrolide thay thế.Nếu loại thuốc bị kháng nhiều địa phương, linezolid dùng.Liều loại thuốc: • Clindamycin (30 -40 mg/kg /ngày chia 3-4 lần; tối đa - 2g/ngày) • Erythromycin (30 - 50 mg/kg/ngày chia 4; tối đa g/ngày dạng base, 3.2 g/ngày dạng ethyl succinate), hay • Clarithromycin (15 mg/kg /ngày, chia 2, tối đa g/ngày), hay • Azithromycin (10 mg/kg /ngày đầu tiên, lần [tối đa 500 mg] , mg/kg /ngày thứ 2- 5, lần/ngày [tối đa 250 mg/ngày]), hay • Linezolid (10 mg/kg 8h cho trẻ < 12 tuổi, 12h cho trẻ ≥12 tuổi, tối đa 600mg) Đối với nhũ nhi hay trẻ uống, ceftriaxone (50 to 75 mg/kg) liều khởi đầu IV hay IM dùng trước dùng kháng sinh uống Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae không phổ biến trẻ nhỏ tuổi cần xem xét điều trị khơng đáp ứng vòng 24- 48h với amoxicillin, lúc macrolide dùng thay Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 2.4.1.2 Trẻ ≥5 tuổi M.pneumoniae C pneumoniae tác nhân gây bệnh phổ biến Macrolide thường lựa chọn • Erythromycin (50 mg/kg/ngày chia 4; tối đa g/ngày dạng base, 3.2 g/ngày dạng ethyl succinate), hay • Clarithromycin (15 mg/kg /ngày, chia , tối đa g/ngày), hay • Azithromycin (10 mg/kg /ngày đầu tiên, lần [tối đa 500 mg] , mg/kg /ngày thứ 2- 5, lần/ngày [tối đa 250 mg/ngày]), hay Trẻ ≥8 tuổi: Doxycycline lựa chọn, đặc biệt dị ứng với macrolides: • Doxycycline (4 mg/kg /ngày, chia 2; tối đa 200 mg/ngày) Macrolide điều trị S pneumoniae Tuy nhiên, 50% S pneumoniae kháng macrolides Kém đáp ứng với macrolide có biến chứng cần dùng amoxicillin liều cao hay cephalosporin • Amoxicillin (80 - 100 mg/kg/ngày, chia 3; tối đa - g/ngày) • Cefdinir (14 mg/kg/ngày, chia 1-2 , tối đa 600 mg/ngày) • Cefpodoxime (10 mg/kg/ngày, chia 1-2 , tối đa 800 mg/ngày) Vì S pneumoniae kháng macrolides nhiều, fluoroquinolones dùng cho trẻ lớn hay thiếu niên nghi ngờ viêm phổi khơng điển hình hay dị ứng với beta-lactam loại Ngoài ra, fluoroquinolones, đặc biệt levofloxacin moxifloxacin, hiệu hầu hết tác nhân viêm phổi cộng đồng S pneumoniae, M pneumoniae C pneumonia Liều fluoroquinolones cho trẻ ≥18 tuổi: • Levofloxacin 500 mg, lần/ngày • Moxifloxacin 400 mg, lần/ngày Levofloxacin - 10 mg/kg /ngày (tối đa 500 mg/ngày ) phù hợp cho trẻ lớn Fluoroquinolones không khuyến cáo dùng cho trẻ nhỏ 18 tuổi nguy tổn thương sụn khớp Tuy nhiên, ciprofloxacin dùng rộng rãi trẻ em khơng thấy tổn thương sụn khớp Nó FDA cho dùng điều trị nhiễm trùng tiểu không biến chứng (trẻ >1 tuổi) điều trị tiêu chảy nhiễm trùng mà khơng có bất thường khớp xảy sau Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 2.4.1.3 Viêm phổi hít mắc phải cộng đồng • Amoxicillin-clavulanate (40 -50 mg/kg/ngày dựa theo thành phần amoxicillin, chia ; tối đa g/ngày liều amoxicillin) Clindamycin điều trị thay cho trường hợp dị ứng penicillin: • Clindamycin (30 - 40 mg/kg /ngày, chia 3-4 lần; tối đa - g/ngày) Đối với trẻ có bất thường thần kinh, dễ bị viêm phổi hít, moxifloxacin lựa chọn tác dụng tốt vi trùng kị khí vi trùng khác như: S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae 2.4.1.4Thời gian điều trị: - Khơng có thử nghiêm ngẫu nhiên có đối chứng cho biết thời gian điều trị cần thiết cho viêm phổi - Có phân tích gộp cho thấy thời gian dùng kháng sinh đường uống ngày hiệu tương tự ngày điều trị viêm phổi cộng đồng nhẹ trẻ từ 2- 59 tháng.Tuy nhiên nghiên cứu thực hiên nước phát triển mà viêm phổi chẩn đoán dựa vào biểu lâm sàng không dựa vào kết chẩn đốn hình ảnh hay vi sinh - Các thực hành lâm sàng quốc gia phát triển hướng dẫn thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nhân,nguyên nhân gây bệnh mức độ bệnh • Trẻ nhỏ : - 10 ngày cho tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng không biến chứng; azithromycin ngày • Nhũ nhi nhỏ: 14 ngày erythromycin ngày azithromycin 2.4.1.5 Theo dõi: Tái khám 24-48h sau, dù có điều trị kháng sinh hay không 2.4.1.6 Thất bại điều trị: cần xem xét yếu sau không đáp ứng sau 24-48h : • Chẩn đốn có nhầm lẫn khơng : vd hít dị vật • Kháng sinh khơng hiệu ( bị kháng hay không bao phủ hết chủng gây bệnh) • Có biến chứng Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Ở bệnh nhân không đáp ứng không xấu đi,nên thêm kháng sinh nhạy với S pneumonia hay tác nhân khơng điển hình lúc đầu chưa có.Nếu nghi ngờ S pneumoniae hay S aureus kháng penicillin nên cho linezolid Ở bệnh nhân có diễn tiến xấu đi, cho nhập viện để theo dõi, làm xét nghiệm đánh giá toàn diện 2.4.1.7 Điều trị nâng đỡ: cần hướng dẫn người nhà biện pháp điều trị nâng đỡ ( giảm đau, hạ sốt, uống nước đầy đủ) nhận biết biến chứng ( sốt kéo dài không hạ, rút lõm ngực, dùng hô hấp phụ, thở rên, khơng ăn •Thuốc giảm đau/ hạ sốt làm trẻ dễ chịu hơn.Không dùng thuốc chống ho • Trẻ nhỏ nên chia nhỏ bữa ăn nhiều lần • Hút mũi cho trẻ 2.4.1.8 Diễn tiến: Lâm sàng: điều trị thích hợp, cải thiện dần theo thời gian Ho kéo dài 3-4 tháng sau viêm phổi siêu vi hay ho gà Trẻ bị viêm phổi co vi trùng điển hình hay khơng điển hình ho vài tuần, khó thở nhẹ - vừa 2-3 tháng gắng sức Xquang: không cần thiết cho trẻ không triệu chứng bị viêm phổi không biến chứng Chụp Xquang sau 2-3 tuần kết thúc điều trị có ích trường hợp thay đổi chẩn đốn, có tình trạng bất tường kèm theo gây viêm phổi tái phát, triệu chứng kéo dài, xẹp phổi nhiều, thâm nhiễm khu trú bất thường 2.4.2 Mdconsut 2.4.2.1 Đại cương: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu sớm tốt (4h sau có chẩn đốn) Lựa chọn kháng sinh dựa vào lứa tuổi, tình trạng lâm sàng yếu tố dịch tễ học Ngồi vào độc tính thuốc, tính hiệu quả, chi phí, bệnh lý kèm theo bệnh nhân Nếu tình trạng bệnh nhân có xấu đi, nên trì kháng sinh 48g bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị.Sau tình trạng khơng cải thiện hay sốt tiếp tục nên xem xét đổi kháng sinh Thời gian điều trị nên tiếp tục 7-10 ngày( 10-14 ngày sơ sinh), trường hợp không biến chứng ,mặc dù có vài nghiên cứu cho 3-5 ngày đủ Tuy nhiên, nghiên cứu hạn chế việc phân biệt viêm phổi virus hay vi trùng sở vi sinh Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Chuyển từ kháng sinh đường uống sang đường chích định trẻ hết sốt, lâm sàng cải thiện, khơng bị tiêu chảy uống 2.4.2.2 Điều trị cụ thể 2.4.2.2 Sơ sinh (< 28 ngày): Sơ sinh bị nhiễm trùng nhiễm trùng dọc tác nhân phổ biến Streptococcus nhóm B Tất trẻ có sốt phải nhập viện tình trạng lâm sàng Kháng sinh đường chích: ampicillin + gentamicin ± cefotaxim 2.4.2.2 Nhũ nhi (4 tuần- tháng): Nguyên nhân phổ biến Streptococcus pneumonia.Trẻ bị sốt có thở nhanh hay vẻ mặt nhiễm độc nên cho nhập viện cefuroxime hay cefotaxime đường chích chon gay từ đẩu, sau chuyển sang uống lâm sàng ổn định Trẻ không sốt, khơng vẻ mặt nhiễm độc nhiễm Chlamydia trachomatis điều trị ngoại trú với macrolide azithromycin hay erythromycin 2.4.2.2 Trẻ nhỏ (4 tháng- tuổi): Thường viêm phổi virus.Không cần dùng kháng sinh cần theo dõi sát trẻ.Ở trẻ nhỏ bị cúm A hay B, có khó thở nhiều hay có nguy biến chứng cao bệnh lý tim phổi hay suy giảm miễn dịch cần cho thuốc kháng virus Nhiễm Pneumococcal thường gặp lứa tuổi Dùng liều cao amoxicillin hay macrolide trẻ bị dị ứng với penicillin Nếu không uống được, dùng ceftriaxone chích liều đầu trước cho Trẻ giảm oxy máu hay thở nhanh 70l/ph, cho nhập viện dùng cefuroxime hay cefotaxime đường chích + macrolide Nếu nghi pneumococcal kháng thuốc hay S aureus, dùng vancomycin+ cefotaxime Có thể chuyển sang đường uống tình trạng ổn định 2.4.2.2 Trẻ lớn (>5 tuổi): M pneumoniae hay C pneumoniae tác nhân phổ biến Macrolide lựa chọn cho nhóm điều trị ngoại trú Doxycycline dùng cho trẻ > tuổi dị ứng với macrolide Trẻ giảm oxy máu hay thở nhanh 50l/ph, tím, cho nhập viện dùng cefuroxime hay cefotaxime đường chích + macrolide Nếu nghi pneumococcal kháng thuốc hay S aureus, dùng vancomycin+ macrolide Có thể chuyển sang đường uống tình trạng ổn định 10 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 2.4.3 Dựa theo American Academy of Family Physicians 2004 Tuổi < 20 ngày tuần- tháng Ngoại trú - Không sốt: + Azithromycin (Zithromax), 10 mg/kg ngày 5mg/kg/ngày từ ngày 2-5 Hay + Erythromycin: 30 40 mg / kg /ngày, chia cho 10 ngày Nhập viện có sốt Nội trú Bệnh nặng Ampicillin IV hay IM: Trẻ >7 ngày: + Cân nặng 7 ngày: 2.5 mg/ kg/ 8h ± Cefotaxime (Claforan) IV: ≤ ngày: 100 mg/ kg/ngày, chia2 >7 days:150 mg/ kg/ngày ,chia Ampicillin IV hay IM + Gentamicin IV hay IM ± Cefotaxime IV Erythromycin: 40 mg/kg/ngày IV , chia * Nếu bệnh nhân sốt, thêm thuốc sau: + Cefotaxime: 200 mg/kg/ngày IV, chia 3, * hay + Cefuroxime (Ceftin): 150 mg/kg/ngày IV chia * Cefotaxime: 200 mg/kg/ngày IV, chia + Cloxacillin (Tegopen), 150 - 200 mg/kg/ngày IV ,chia 4* Hay Cefuroxime (đơn độc), 150 mg/kg/ngày IV , chia 3* 11 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tháng- tuổi > tuổi Amoxicillin: 90 mg/kg/ngày, chia 7-10 ngày Có thể cho liều đầu ceftriaxone (Rocephin), 50 mg/kg/ngày IM, max g/ngày Sau dùng đường uống cho đủ ngày Liệu pháp thay thế: amoxicillinclavulanic acid (Augmentin), azithromycin, cefaclor (Ceclor), clarithromycin (Biaxin), erythromycin Azithromycin: 10 mg/kg (max 500 mg) uống ngày 1, mg/kg/ngày từ ngày 2-5 Hay Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày, uống, chia 7-10 ngày Hay Erythromycin: 40 mg /kg/ngày,uống, chia 4, 7-10 ngày Cefotaxime: 150 mg/kg/ngày IV, chia 4* Hay Cefuroxime: 150 mg/kg/ngày IV , chia * Nếu nhiễm Pneumococus: Ampicillin(đơn độc): 200 mg/kg/ngày, chia * Cefuroxime: 150mg/kg/ngày IV , chia 3* + Erythromycin: 40 mg/kg/ngày IV hay uống, chia 10-14 ngày * Hay Cefotaxime: 200 mg/kg/ngày IV, chia + Cloxacillin: 150-200 mg/kg/ngày IV,chia 10-14 ngày Cefuroxime: 150mg/kg/ngày IV , chia 3* + Erythromycin: 40 mg/kg/ngày IV hay uống, chia 10-14 ngày * Nếu nhiễm Pneumococus: Ampicillin(đơn độc): 200 mg/kg/ngày,IV, chia * Cefuroxime: 150mg/kg/ngày IV , chia 3* + Erythromycin: 40 mg/kg/ngày IV hay uống, chia 10-14 ngày * Nếu nhiễm Pneumococus: Amoxicillin(đơn độc) : 90 mg/kg/ngày ,uống, chia IV = intravenous; IM = intramuscular *—Thời gian cho kháng sinh uống chích Xem xét chuyển từ chích sang uống khơng có 12 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em biến chứng, hết sốt, lâm sàng cải thiện, không tiêu chảy dung nạp đường uống Y học chứng điều trị viêm phổi cộng đồng 3.1 Điều trị tổng qt • Trẻ bệnh chăm sóc nhà nên khám lại bác sĩ tổng quát lâm sàng diễn tiến xấu không cải thiện sau 48h điều trị [D] • Cần giáo dục cho người nhà biết cách chăm sóc trẻ sốt, phòng nước nhận biết dấu hiệu trở nặng [D] • SpO2 ≤ 92% thở khí trời, trẻ cần cung cấp oxy qua canula, bao đầu hay mặt nạ để trì SpO2 > 92% [A] • Sonde mũi dày gây chèn ép đường thở nên tránh dùng trẻ bệnh nặng, đặc biệt nhũ nhi Nếu dùng nên dùng ống nhỏ đặt qua lỗ mũi nhỏ [D] • Dịch truyền cần nên cho khoảng 80% nhu cầu theo dõi điện giải [C] • Vật lý trị liệu khơng có ích khơng nên định cho viêm phổi [B] • Bệnh nhân thở oxy nên theo dõi lâm sàng SpO2 4h [D] 3.2 Vấn đề kháng sinh • Trẻ nhỏ với triệu chứng nhiễm trùng hơ hấp nhẹ khơng cần dùng kháng sinh[B] • Amoxicillin lựa chọn điều trị viêm phồi trẻ nhỏ tuổi hiệu với hầu hết tác nhân gây viêm phổi lứa tuổi này, dễ dung nạp, rẻ Kháng sinh thay thế: co-amoxiclav, cefaclor, erythromycin,clarithromycin and azithromycin [B] • Vì Mycoplasma pneumonia phổ biến trẻ lớn, macrolide lựa chọn đầu thay cho trẻ ≥ tuổi [D] • Macrolide dùng nghi ngờ Mycoplasma hay Chlamydia pneumonia [D] • Amoxicillin dùng cho lứa tuổi nghi ngờ S pneumoniae [B] 13 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em • Nếu nghi Staphylococcus aureus, macrolide hay kết hợp flucloxacillin với amoxicillin nên dùng [D] • Kháng sinh đường uống hiệu an tồn cho điều trị CAP [A] • Kháng sinh chích dùng trường hợp trẻ dùng đường uống (vd: ói nhiều), có dấu hiệu nặng [D] • Kháng sinh dùng cho viêm phổi nặng: co-amoxiclav, cefuroxime, and cefotaxime Nếu lâm sàng hay vi sinh gợi ý S pneumoniae, amoxicillin, ampicillin, hay penicillin dùng đơn độc [D] • Có thể chuyển kháng sinh đường chích sang đường chích có chứng cải thiện rõ ràng [D] Các bảng phụ lục Bảng phân chia mức độ chứng Loại thiết kế Mức độ chứng Mức độ khuyến cáo Tổng quan hệ thống có thiết kế tốt Ia A+ Một hay nhiều nghiên cứu có thiết kế chặt, không liên kết Ib A- Một hay nhiều nghiên cứu đoàn hệ II B+ III B- Nhiều ý kiến chun gia có tính thức IVa C Ý kiến chun gia, khơng có tính thức IVb D Một hay nhiều nghiên cứu bệnh chứng 14 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 15