Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án sinh viên thực hiện, minh hoạ 1 trường hợp lao phổi trên cơ địa đái tháo đường. hành chánhlý do nhập việnbệnh sửtiền căncận lâm sàngchẩn đoánđiều trị
Bệnh án mẫu LAO PHỔI VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG I/ HÀNH CHÁNH • • • • • • Bệnh Nhân : Trương Thị L Giới tính : nữ Năm sinh : 1955 (58 tuổi) Nghề nghiệp : Nội Trợ (trước làm nông) Địa chỉ : Chợ Mối, Kiến An, An Giang Nhập viện : ngày 20/08/2013 Giường 16- Khoa A3 - BV Phạm Ngọc Thạch II/ LÝ DO NHẬP VIỆN : Sốt III/ BỆNH SỬ : bệnh 1,5 tháng,con gái khai bệnh Cách nv 1,5 tháng, BN sốt: • Khởi phát đột ngột • Lạnh run cơn, cơn/ngày,nhiệt độ 38 – 39 độ C • Chủ yếu vào chiều tối (6 - 9h) • BN lau mát hạ sau 30’ • Kèm ho khan ít • Hay vã mồ hôi ngủ =>khám bệnh viện huyện khơng rõ chuẩn đốn cho thuốc về uống (khơng rõ loại) BN uống thuốc 3ngày thấy tình trạng khơng giảm => NV BV tỉnh chuẩn đốn Viên Phổi/DTD type 2/THA Tại đây, BN truyền dịch, uống thuốc chích thuốc DTD (không rõ loại).BN điều trị 16 ngày thấy sốt không giảm => chuyển BV PNT III/ BỆNH SỬ : bệnh 1,5 tháng,con gái khai bệnh Tình trạng lúc nhập viện: Mạch 98 lần/ phút, Huyết áp 120/70 mmHg, Nhịp thở 20 lần/ phút, Nhiệt độ 37 độ C, Cân nặng 53kg Trong trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém,sụt cân 4kg(57kg => 53 kg), không đau ngực, không tím tái, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong, khơng tiêu chảy, khơng táo bón, phân vàng đóng khn IV/ TIỀN CĂN : 1/Bản thân : a/Bệnh lý: • THA năm, chẩn đốn BS tư, HA cao 180 mmHg,HA dễ chịu 120mmHg,không điều trị thường xuyên • TBMMN năm BN yếu tay chân phải,nói đớ sau tai biến • DTD năm • Không bênh lý khác liên quan b/Sinh hoạt: • Khơng hút thuốc • Khơng rượu bia • Khơng ăn mặn, ít dầu mỡ • Khơng du lịch gần 2/Gia đình : Chồng bệnh lao 16 năm chuẩn đốn va điều trị BV hụn khỏi • Hàng xóm có người chết lao cách 1,5 năm • V/ LƯỢC CƠ QUAN: • • • • • • Tim mạch:không hồi hộp,đánh trống ngực Hô hấp:ho khan ít, khơng đau ngực,khơng khó thở Tiêu hóa:khơng đau bụng,khơng nơn ói,tiêu phân vàng Tiết niệu:tiểu vàng trong,khơng rát buốt Thần kinh:khơng đau đầu,chóng mặt Cơ xương khớp:vận động chi P yếu chi T VI/ KHÁM : ngày 16/09/2013 1/ Tởng trạng : • Tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu : + Mạch : 96 lần/phút,đều , rõ + Huyết áp : 120/80 mgHg + Nhiệt độ : 37oC + Nhịp thở : 20 lần/phút • Chiều cao 1m65, cân nặng 53 kg => BMI=19 • Da niêm hồng , kết mạc mắt không vàng • Không phù ,không xuất huyết da niêm, không tuần hồn bàng hệ, khơng mạch • Hạch ngoại biên không sờ chạm VI/ KHÁM : ngày 16/09/2013 2/ Vùng đầu mặt cở : • Tuyến giáp khơng to • Tĩnh mạch cổ khơng tư 45 độ • Lưỡi sạch, họng • Khơng co kéo hơ hấp phụ 3/ Vùng ngực : • Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ • Phổi: Rung đều bên, gõ trong, ri rào phế nang êm dịu hai phế trường • Tim : Mỏm tim liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, T1 T2 đều, 96 lần/phút,không âm thổi bệnh lý VI/ KHÁM : ngày 16/09/2013 4/ Vùng bụng : • Bụng mềm, di động theo nhịp thở, ấn không điểm đau, không sẹo, không u, không xuất huyết dưới da, gõ vang • Lách khơng sờ chạm, Gan: bờ liên sườn VI, bờ dưới mấp mé bờ sườn,chiều cao gan 8cm • Khơng có cầu bàng quang, chạm thận (-), rung thận (-) • Nhu động ruột lần/ phút 5/ Cơ Xương Khớp: • Khơng gù vẹo cột sống • Vận động chi P yếu T 6/ Thần kinh: • Dấu thần kinh định vị ( - ) • Cổ mềm VI/ KHÁM : ngày 16/09/2013 Khám bàn chân ĐTĐ: • Khơng vết lt, chi ấm còn lơng chân ngón • Khơng có biến dạng bàn chân Charcot, khơng có ngón chân hình búa Khơng nốt chai, khơng nấm móng Da khơng nứt • Niêm dưới móng hồng nhạt Bấm móng hồng lại < 2s Không teo Mạch mu chân đều bên, rõ, nẩy mạnh Mạch chày sau không sờ • Cảm giác nơng: xúc giác, cảm giác đau bình thường, đối xứng bên Monofilament chân bình thường • Cảm giác sâu: đếm ngón bình thường Phản xạ gân xương: gân tứ đầu đùi 3+, Gân gót chân 2+ VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN : Bệnh nhân nữ 58 tuổi, nhập viện sốt, bệnh 1,5 tháng Qua thăm khám ghi nhận: TCCN: • Sốt về chiều • Vã mồ lúc ngủ • Ho khan • Sụt cân TCTT: • Vận động chi P < T • TC:DTD,THA,TBMMN VIII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG : 1/ Xét nghiệm thường qui : + công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, BUN, creatinine, ion đồ, AST,ALT, ECG 2/ Xét nghiệm chẩn đoán : + : X-quang ngực thẳng, soi trực tiếp đàm tìm AFB,cấy MGIT,IDR, đường huyết,HbA1c IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG 1/Cơng thức máu: Xét nghiệm 10/09/2013 • WBC • Neu • Eos • Bas • Lym • Mono • RBC • Hb • Hct • MCV • MCH • MCHC • PLT Kết 20/8/2013 13,2 83,5 1,09 0,896 8,01 6,52 4,81 12 35,6 73,9 24,9 33,7 CSBT 8,48 82,8 0,493 0.786 11,6 4,29 3,84 8,87 29,5 76,7 23,1 30,1 4,6-10,2K/uL 37-60% 2-7% 0-2% 10-50% 0-12% 4,04-6,13M/nL 12,2-16,5g/dL 37,7-53,7% 85-95 fL 26-32 pg 32-36g/dL 307 28.6 150-450K/uL IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG 1/Công thức máu: • => bạch cầu,tiểu cầu giới hạn bình thường, thiếu máu mức độ trung bình, hồng cầu nhỏ nhược sắc nghĩ nhiều BN sụt cân,suy nhược,ăn uống nên dẫn đến thiếu máu thiếu nguyên liệu, đề nghị làm Ferritin huyết IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG 2/Sinh hóa máu: Xét nghiệm 20/08/2013 • Glucose • Creatinin • AST • ALT • Bilirubin Toltal • Bilirubin Direct • Na • K • Ca • Cl Kết quả 16/09/2013 22,4 57 13 12,2 3,9 134 3,7 1,9 100 CSBT 10,6 122 133 3,9 1,7 97 3,6-6,3 mmol/L 55-140 mmol/L 9-48 U/L 5-45 U/L 5-19 umol/L 0-5,1 umol/L 135-145mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 2,2-2,5mmol/L 95-110 mmol/L • 20/8/2013 : HbA1C 10,7 => Glucose tăng, HbA1C cao cho thấy BN kiểm soát đường huyết không tốt, yếu tố làm tăng nguy nhiễm lao IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG 3/ X-Q phổi thẳng: Tổn thương dạng hang thâm nhiễm 1/3 1/3 phế trường (T) thâm nhiễm 1/3 phế trường (P) nghi ngờ nốt đóng vơi kèm dải xơ 1/3 (P) => Cảm nghĩ: lao phổi IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG 4/ Các xét nghiệm khác: o20/8/2013 AFB 5/100 1+ o21/08/2013 : nước tiểu • Pro ( - ) • Glu 500mg/dL • Cặn lắng nấm (+++) • tạp trùng (++) • tb (++) Đường niệu phù hợp o 29/08/2013 : Cấy MGIT (+) X/ ĐẶT VẤN ĐỀ: Hội chứng nhiễm lao chung+XQ tổn thương dạng hang thâm nhiễm XI/ BIỆN LUẬN • BN có triệu chứng sốt về chiều, vả mồ hơi, sụt cân nghĩ nhiều BN có hội chứng nhiễm lao chung • Hội chứng nhiễm lao chung + hình ảnh tổn thương dạng thâm nhiêm lan tỏa phế trường, có hình ảnh tạo hang kèm nốt đóng vơi,dải xơ , soi đàm có AFB (+) nên nghĩ nguyên nhân lao phổi AFB(+) XII/ CHẨN ĐOÁN: Lao phổi AFB(+)/ ĐTĐ,THA,TBMMN XIII/ ĐIỀU TRỊ 1/ Nguyên tắc • Chẩn đốn điều trị sớm • Đưa đường huyết về dưới ngưỡng thận • Điều trị song hành lao phổi đái tháo đường XIII/ ĐIỀU TRỊ 2/ Cụ thể: LAO: Hóa trị liệu lao :2SRHZ/6HE • SM: 15mg/kg, lọ g, lọ, TB, test • INH : 5mg/kg, viên 150 mg, uống viên/sáng, đói • RIF: 10 mg/kg, viên 300 mg, uống viên/sáng, đói • PZA: 25 mg/kg, viên 500 mg, uống viên/sáng, đói • EMB: 20 mg/kg, viên 400 mg, uống viên/sáng, đói Tất thuốc lao uống chung lần buổi sáng đói, uống trước ăn sáng 30 phút XVI/ TIÊN LƯỢNG • Trung bình XVII/ PHỊNG NGỪA • • • • Giáo dục bệnh nhân: Biết tác hại bệnh Lao DTD Dùng thuốc cách Hướng dẫn cách sống khỏe:, dinh dưỡng tốt, thể lực đều đặn • Hiểu lập cách phòng tránh lao tái phát ... CHẨN ĐOÁN: Lao phởi AFB(+)/ ĐTĐ,THA,TBMMN XIII/ ĐIỀU TRỊ 1/ Ngun tắc • Chẩn đốn điều trị sớm • Đưa đường huyết về dưới ngưỡng thận • Điều trị song hành lao phổi đái tháo đường XIII/... PZA: 25 mg/kg, viên 500 mg, uống viên/sáng, đói • EMB: 20 mg/kg, viên 400 mg, uống viên/sáng, đói Tất thuốc lao uống chung lần buổi sáng đói, uống trước ăn sáng 30 phút XVI/ TIÊN LƯỢNG • Trung... b/Sinh hoạt: • Không hút thuốc • Không rượu bia • Không ăn mặn, ít dầu mỡ • Khơng du lịch gần 2/Gia đình : Chồng bệnh lao 16 năm chuẩn đoán va điều trị BV huyện khỏi • Hàng xóm có người chết lao