Shock giảm thể tích truyền máu lượng nhiều Joshua M Glazer and Kyle J Gunnerson Biên dịch: Nguyễn Quốc Huy 22/11/2019 Group CNKTYK Case lâm sàng Một người đàn ơng 35 tuổi vào viện tai nạn xe ô tô người mang dây an tồn (có khả bị tổn thương ngực xương ức) Túi khí khơng bung Ơng ta tình trạng huyết áp thấp, đặt kim 18G truyền 500 mL nước muối sinh lý trước chuyển đến bệnh viện Tại khoa cấp cứu, dấu hiệu sinh tồn nhịp tim 140 lần/phút, huyết áp 72/48 mmHg Thăm khám ban đầu cho thấy đường thở ngun vẹn, phổi thơng khí bên, mạch 2+ tứ chi GCS 11 điểm Bệnh nhân xanh tái và có mảng máu bầm lớn vùng trán trái vùng ngực thấp bụng phải Thực E-FAST (Extended Focused Assessment with Ultrasound in Trauma) giường thấy có dịch tự túi Morison X quang ngực X quang chậu âm tính (Fig 4.1) J.M Glazer Emergency Medicine, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI, USA K.J Gunnerson (*) Emergency Medicine, Internal Medicine and Anesthesiology, Division of Emergency Critical Care, University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI, USA e-mail: kgunners@med.umich.edu Question Cách tiếp cận tối ưu cho bệnh nhân Shock máu chấn thương; đặc biệt đường truyền tĩnh mạch, hồi sức dịch, mục tiêu huyết động tối ưu điều trị ban đầu Answer Hồi sức cầm máu ưu tiên trước phẫu thuật kiểm soát tổn thương truyền máu lượng nhiều Bệnh nhân xuất huyết có lẽ chấn thương ổ bụng, tình trạng sinh lý cho thấy Shock máu bù Cơ chế chấn thương thăm khám lâm sàng nghi ngờ có tổn thương não Như loại Shock khác, ưu tiên hàng đầu điều trị nguyên nhân đồng thời hạn chế giảm tưới máu mô Shock Sau đánh giá đường thở không tổn thương thơng khí bên phổi, bệnh nhân tập trung hỗ trợ điều trị tim mạch tuần hoàn đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 16G Dịch truyền ban đầu ngưng Khối hồng cầu nhóm O+ kèm với huyết tương tươi đông lạnh khối tiểu cầu nhanh chóng truyền với tỉ lệ 1:1:1 theo Protocol truyền máu lượng nhiều Khi thời gian cửa sổ 3h, dùng Tranexamic Acid để ngăn ly giải sợi Fibrin Đồng thời, kiểm sốt điện giải tình trạng toan máu Một nhóm chấn thương đa trung tâm đồng ý mục tiêu huyết áp trung bình 75 mmHg nhằm trì tưới máu não chấn thương sọ não xảy © Springer International Publishing Switzerland 2017 R.C Hyzy (ed.), Evidence-Based Critical Care, DOI 10.1007/978-3-319-43341-7_4 39 40 J.M Glazer and K.J Gunnerson Nguyên tắc xử trí ban đầu Shock giảm thể tích We will first review fundamentals of the manage- ment of hypovolemic shock regardless of etiol- ogy, then focus on elements unique to treating patients with hemorrhagic shock Chúng xem xét đến Shock giảm thể tích nguyên nhân gì, sau tập trung vào điều trị Shock xuất huyết Fig 4.1 Extended Focused Assessment with Ultrasound in Trauma (E-FAST) scan showing free fluid surrounding the liver border in a polytrauma patient (Reproduced with permission of Huang and Fung) Sau đánh giá ổn định khoa cấp cứu, bệnh nhân đưa chụp CT đầu khơng có xuất huyết sọ não, sau chuyển đến phòng phẫu thuật để nội soi thăm dò ổ bụng Kiểm soát tổn thương bao gồm vỡ lách Sau bệnh nhân chuyển đến khoa ICU Tiếp tực ổn định huyết động, sử dụng chế phẩm máu, vận mạch dịch Những Marker tưới máu mô bao gồm bão hòa Oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Lactate máu cải thiện Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Tốc độ chảy để hồi sức dịch phụ thuộc vào thiết bị sử dụng (eg kim luồn) Theo định luật Poiseuille, kích cỡ kim luồn tối ưu phải gắn to (ít 18G) đặt tĩnh mạch lớn, gần tim chi Nếu có Catheter tĩnh mạch trung tâm sử dụng thêm túi áp lực (Pressure bag) cải thiện tốc độ chảy so với kim luồn ngoại biên [1] Tuy nhiên, hồi sức, truyền dịch qua đường tủy xương thành công cao thời gian thực ngắn hơn, ưa chuộng CVC đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên [2] vị trí thực đường truyển tủy xương (đầu gần xương bánh chè, đầu xa xương bánh chè đầu gần xương cánh tay), đầu gần xương cánh tay xem vị trí ưu tiên cho tốc độ chảy, thuốc truyền thuốc giảm đau [3] Xem xét ổn định sinh lý Bệnh nhân trẻ khỏe trì tưới máu quan q huyết áp bình thường mặc cho thể tích lòng mạch giảm đáng kể tim mạch bù trừ để trì cung lượng tim: co mạch ngoại biên, tăng nhịp tim tăng Cathecholamine Do đó, nhịp tim nhanh chi lạnh cho thấy tình trạng Shock bù tới gần trụy tim mạch bệnh nhân [4] Ngược lại, bệnh nhân mắc bệnh hệ thống bệnh thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ gan, suy tim mạn và/hoặc sử dụng thuốc Alcohol, thuốc hạ áp, β-blockers, steroids, insulin, ) hạn chế đáp ứng sinh lý thể với Shock, khó mà xác định Shock bệnh nhân khơng có triệu chứng điển hình giảm thể tích Shock máu Theo dõi đáp ứng dịch Về bản, “đáp ứng dịch” nghĩa thể tích nhát bóp cải thiện truyền dịch Khi truyền dịch mà bệnh nhân không đáp ứng Truyền dịch bệnh nhân không đáp ứng với dịch, trực tiếp ảnh hưởng xấu đến cung lượng tim có tác dụng khơng mong muốn khác phù phổi cấp, hội chứng khoang bụng, phù não Thơng thường, thể tích nhát bóp tăng 10% – 15% sau bolus dịch (ít 250 cc) xem có đáp ứng [5] Sử dụng dịch phù hợp Dịch lý tưởng để bù thể tích tuần hoàn phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân Mất dịch qua đường tiêu hóa bù điện giải Với máu cấp, hồi sức máu thích hợp Mục tiêu quan trọng tưới máu mô vận chuyển Oxy, tối ưu hóa cung lượng tim khả vận chuyển Oxy Theo dõi mục tiêu hồi sức Chỉ bình thường hóa dấu hiệu sinh tồn chưa đủ chứng thoái lui Shock; thật vậy, tươi máu mơ kéo dài dẫn đến tình trợ nợ Oxy tiếp tục tiếp diễn tổn thương mô (see Fig 4.2) Những Marker phù hợp thể tưới máu vi tuần hồn bão hòa Oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) thải Lactate[6,7] Hồi sức cầm máu trình phục hồi trình tưới máu mơ bình thường bệnh nhân Shock xuất huyết khơng kiểm sốt được, trọng vào hiệu đơng máu Kiểm sốt nguồn xuất huyết Ngay kiểm sốt tình trạng xuất huyết điều tiên Nó đơn giản đè ép trực tiếp thủ thuật giảm thiểu chảy máu Tùy thuộc vào nơi máu mà xử trí khoa tiêu hóa, hình ảnh học can thiệp tư vấn phẫu thuật Can thiệp phẫu thuật Phẫu thuật ban đầu bệnh nhân huyết động không ổn định, bệnh nhân xuất huyết nên tập trung kiểm soát nguồn xuất huyết việc điều trị (sửa chữa) nơi tổn thương quan trọng Một cầm máu, bệnh nhân nên chuyển đến khoa hồi sức tích cực để hoàn thành việc hồi sức [8] Các can thiệp phẫu thuật sau thực huyết động bệnh nhân ổn định Cho phép trì huyết áp thấp Trong mục tiêu hồi sức nói chung thường vận chung Oxy hồi phục bình thường, q trình hồi sức sớm, lợi ích việc giảm thiếu máu cục nên cân nhắc với việc xuất huyết kéo dài Thật vậy, cố gắng đạt huyết áp bình thường xuất huyết làm tăng tỉ lệ tử vong [9,10] Ở bệnh nhân vết thương xuyên thấu, mục tiêu MAP thấp 50 mmHg, tốt nên 65 mmHg, giảm đáng kể rối loạn đông máu hậu phẫu nguy tử vong rối loạn đông máu hậu phẫu sớm thấp [11] Điều chỉnh kiểm sốt yếu tố gây rối loạn đơng máu Shock Bệnh nhân máu phải đối mặt với “bộ ba tử vong” rối loạn đơng máu, toan máu hạ thân nhiệt bắt buộc phải kiểm soát chúng (see Fig 4.3) VO2 SVO2 J.M Glazer and K.J Gunnerson 42 Delivery dependent VO2 Delivery independent VO2 OER Lactate VO2 SVO2 OER Lactate DO2crit Fig 4.2 The relationship between oxygen delivery and oxygen consumption in shock When DO2 decreases to less than the value for critical delivery (DO2crit), oxygen consumption (VO2) is linearly dependent on the delivery of oxygen to the tissues (DO2) In the delivery-dependent region, oxygen extraction ratio is maximal and anaerobic metabolism increases with an associated increase in lactate and decrease in SVO2 This region to the left of DO2crit is DO2 where oxygen debt starts to accumulate DO2 = CaO2 × CO (normal range: 460–650 ml/min/m2); VO2 = CO × (CaO2 – CVO2) (normal range: 96–170 ml/min/m2); CaO2 (arterial oxygen content) = (Hb × 1.34 × SaO2) + (0.003 × PaO2); CVO2 = (Hb × 1.34 × SVO2) + (0.003 × PVO2) CO cardiac output, PaO2 arterial oxygen tension, Hb hemoglobin SVO2 normal range: 70 % (±5 %) [34] Hạn chế truyền dịch tinh thể Fig 4.3 “Bộ ba tử vong” hạ thân nhiệt, nhiễm toan, rối loạn đông máu dẫn đến nguy tử vong Shock xuất huyết Những nguyên nhân làm nặng thêm tình trạng xuất huyết sử dụng dịch tinh thể khối hồng cầu Cả yếu tố làm nặng thêm tình trạng hạ thân nhiệt không ủ ấm góp phần rối loạn đơng máu khơng truyền tiểu cầu huyết tương tươi đông lạnh Một số nghiên cứu bệnh nhân với tình trạng rối loạn chức đông máu thời điểm nhập viện, có kết cục xấu đáng kể so với bệnh nhân tương tự khơng có rối loạn đơng máu, kiểm soát tổn thương [12,13] Truyền dịch bừa bãi khơng kiểm sốt xuất huyết làm tình trạng xuất huyết tăng lên Tăng huyết áp động mạch tương đối tăng cung lượng tim theo định luật Frank – Starling, làm dịch thoát nhiều nơi tổn thương “cuốn trơi” cục máu đông Hơn nữa, truyền dịch tinh thể nhiều làm lỗng tế bào máu, yếu tố đơng máu tiểu cầu, gay rối loạn chức vận chuyển Oxy thác đơng máu [14] Chất lỏng ngoại sinh có nhiệt độ thấp nhiệt độ thể, yếu tố góp phần hạ thân nhiệt Cuối cùng, truyền dịch tinh thể tốc độ nhanh gây tổn thương Glycocalyx nội mơ, dẫn đến mạch [15] Hỗ trợ hình thành cục máu đông chống tan sợi Fibrin Nghiên cứu ngẫu nhiên CRASH-2 với 20,000 bệnh nhân chấn thương Thế Giới sử dụng Tranexamic Acid giả dược Nghiên cứu cho thấy lợi ích sống đáng kể với liệu pháp sử dụng vòng sau chấn thương Thú vị khơng có khác biệt yêu cầu truyền máu nhóm, cho thấy Hypovolemic Shock and Massive Transfusion Tranexamic Acid có tác dụng chống tiêu sọi Fibrin Sử dụng sớm hiệu [16] 43 Bồi hồn thơng qua việc truyền máu Trong bối cảnh xuất huyết nhanh dịch lý tưởng máu tồn phần Máu tồn phần bổ sung thể tích nội mạch nên tăng cung lượng tim, hồng cầu cần thiết cho vận chuyển Oxy chứa tiểu cầu, yếu tố đông máu điều cần thiết cho trình đơng máu [17] Quan trọng Hb Hct không thay đổi máu cấu; thật vậy, xét nghiệm số không bị ảnh hưởng dịch bù từ nội bào ngoại bào làm loãng máu Những chứng xung quanh Một số khía cạnh liên quan đến quản lý Shock giảm thể tích Shock xuất huyết chưa rõ ràng Shock giảm thể tích Dung dịch lý tưởng cho Shock giảm thể tích máu nên tăng thể tích lòng mạch; khơng tích trữ mơ, bổ sung đầy đủ lượng thể, đó, phải hạn chế tác dụng phụ rối loạn điện giải, ngăn thứ ba, nhiễm toan, loãng máu kinh tế Thật khơng may khơng có dung dịch tồn tại; có nhiều tranh luận xung quanh việc sử dụng dung dịch “không lý tưởng” Nước muối sinh lý dung dịch cân Nước muối sinh lý từ lâu sử dụng rộng rãi giới Tuy nhiên, ngày nhiều nghiên cứu tăng lượng Chloride nhập vào có kết cục xấu Ở bệnh nhân SIRS, hồi sức dịch hạn chế Chloride có tỉ lệ tử vong nội viện thấp [18] Hơn nữa, hồi sức dịch hạn chế Chloride giảm tỉ lệ tổn thương thận cấp sử dụng liệu pháp thay thận [19] Các chất lỏng hạn chế Chloride có thị trường Lactated Ringers Plasma – Lyte, dung dịch keo Albumin số chế phảm Gelatin hydroxyethyl starch (HES) Vai trò Albumin Nghiên cứu The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) cho thấy khác biệt tử vong suy tạng bệnh nhân ICU sử dụng ngẫu nhiên nước muối sinh lý Albumin để hồi sức Một phân tích nhỏ nghiên cứu cho thấy sử dụng Albumin bệnh nhân chấn thương não làm tăng tỉ lệ tử vong vào năm thứ 2, đó, Albumin làm giảm tỉ lệ tử vong vòng 28 ngày bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng [20] Sử dụng thời gian dùng vận mạch Ngay bệnh nhân Shock giảm thể tích vận mạch nên dùng cầu nối dịch truyền kiểm sốt tình trạng thiếu dịch [21] Mục tiêu bảo toàn áp suất tưới máu vành (Coronary Perfusion Pressure CPP) ( tính bằng: aortic diastolic pressure (ADP) – pulmonary artery wedge pressure (PAWP) ngăn chặn tình trạng tổn thương thiếu máu cục Shock tim thứ phát Nhiều chuyên gia cho mục tiêu ADP từ 35 – 40 mmHg đủ; nhiên, bệnh nhân có thêm tình trạng tăng PAWP (như tăng áp phổi) mục tiêu ADP cần phải tăng tương ứng [22,23] Shock xuất huyết Không đủ thử nghiệm lâm sàng nhằm giải câu hỏi hồi sức tối ưu hóa truyền máu lượng nhiều Thay vào đó, lượng lớn nghiên cứu hồi cứu đánh giá có hệ thống liên quan đến chủ đề công bố, việc giải thích có khác đáng kể liệu có Figure 4.4 thể lý thuyết điều trị Shock xuất huyết Figure 4.5 kết hợp thông tin với cân nhắc cần thiết để thực Protocol truyền máu lượng nhiều 44 J.M Glazer and K.J Gunnerson Protocol truyền máu lượng nhiều (Massive Transfusion Protocol) Nghiên cứu dựa bệnh nhân chấn thương quân dân cho thấy người truyền tỉ lệ cao với huyết tương tươi đông lạnh (FFP) tiểu cầu (PLT) hồng cầu (RBC) có tỉ lệ sống cao hơn, tỉ lệ lý tưởng đề nghị 1:1:1 FFP:PLT:RBC Tuy nhiên, kiểm tra chặt chẽ nghiên cứu cho thấy hạn chế quan trọng, trội thiên vị sống [24] Trong đó, tỉ lệ tối ưu hóa truyền máu lượng nhiều khó định, cách tiếp cận sớm cân truyền máu cãi thiện kết [25] Bổ sung Calci Ion hóa Hạ Calci biến chứng truyền máu lượng nhiều chất chống đơng Citrate có chế phẩm máu (FFP & PLT > PRBC) Sự hình thành ổn định sợi Fibrin phụ thuộc vào Calci ion hóa; thêm vào đó, giảm nồng độ Calci nội bào có ảnh hưởng khơng tốt đến hoạt động tiểu cầu Một điều quan trọng co bóp tim kháng trở mạch máu hệ thống bị tổn hại nồng độ Calci Ion hóa thấp Để có tác dụng tốt tim mạch đơng máu, Calci Ion hóa nên trì 0.9 mmol/L [26] Start of hemorrhage Monitoring Antifibrinolytics Hemostasis Correct: Temp, Ca2+, K+, PaO2, PaCO2 Shock Reversal: pH, lactate, ScvO2 Tranexamic acid according to CRASH2 and/or VHA VTE prophylaxis Goal-directed VHA-guided transfusion Transfusion therapy Ratio 1: 1: RBC: FFP: PLT Anatomic control Additional RBC based off Hgb level Uncontrolled hemorrhage 30 Fig 4.4 One reasonable algorithm for treatment of hemorrhagic shock incorporating principles of hemostatic resuscitation Of primary importance is anatomic control of bleeding Concurrently, goal-directed transfusion of blood products and anti-fibrinolytics are administered to preserve cardiac output, oxygen carrying capacity, and the ability to form and preserve clots As with any shock Control of hemorrhage 60 Time state correction of electrolyte abnormalities, hypothermia, and Hypovolemic Shock and Massive Transfusion oxygenation/ventilation issues is indicated while tracking endpoints of resuscitation including serum pH, lactate, and ScvO2 RBC red blood cells, FFP fresh frozen plasma, PLT platelets, Hgb hemoglobin, VHA viscoelastical hemostatic assay, VTE venous 2+ thromboembolism, Ca serum calcium, K+ serum potassium, PaO2 partial pressure of oxygen in blood, PaCO2 partial pressure of carbon dioxide in blood, ScvO central venous oxygen saturation Massive Transfusion Protocol (MTP) Identify and Manage Bleeding Appropriate Initial Interventions: Intravenous access – large bore IVs and Centrol Venous Cath Labs: T&S, CBC, Plts, INR, PT, PTT, Fibrinogen, Electrolytes, BUN/Creatinine, ionized calcium (Surgery, Angiographic Embolization, Endoscopy) Continual monitoring: VS, U/O, Acid-base status Adult: 4U RBCs in 1.5 units FFP FFP < 100,000 One 5-pack Plts Clinical Contact calls BB at ***** for another MTP pack Hemostasis & YES Stop MTP NO ** MD can adjust pack based on labs PRN Repeat Labs CBC, Platelets INR/PT, PTT Fibrinogen AbG (Ionized Consider rFVIIa If persistent coagulopathy Platelet s Cryoprecipitate Fibrinogen < 100 Two 5-packs Cryoprecipitate Notify BB & return any unused blood ASAP Resume standard orders D/C MTP Electronic order Fig 4.5 An institutional Massive Transfusion Protocol detailing the initial stabilization steps, necessary contact information, relevant electronic medical record orders, Theo dõi hệ đông cầm máu Các xét nghiệm thông thường hệ đông cầm máu không nhạy để biết bệnh nhân có mắc rối loạn đông cầm máu hướng dẫn điều trị đông cầm máu [27] Viscoelastical hemostatic assays (VHAs) bao gồm thrombelastography (TEG®) rotational thrombelastometry (ROTEM®) cung cấp nhanh chóng thông tin chống kết tập tiểu cầu, sức bền nút chặn tiểu cầu liên kết sợi Fibrin ly giải Fibrin đó, đánh giá xác khả đông cầm máu Truyền máu theo mục tiêu VHAs báo cáo giảm xuất huyết, giảm đáng kể lượng máu cần truyền cải thiện kết lâm sàng nghiên cứu đoàn hệ [28] Calcium, Potassium, Lactate, Hematocrit) 90 m/kg dose component blood products, and triggers for activation and deactivation Kiểm soát máu xâm lấn Khi bệnh nhân xuất huyết tình trạng hấp hối ngưng tim, giải áp khoang ngực, khoang bụng khoang chậu Truyền thống mở ngực hồi sức thường triển khai cấp cứu Khơng may sau kiểm sốt ngun nhân tắc nghẽn (tràn khí màng phổi áp lực chèn ép tim tràn máu màng ngồi tim), kết cục lâm sàng tệ thân thủ thuật có nguy mang lại tổn thương nghiêm trọng [29] Hồi sức nội mạch bóng chèn động mạch chủ ngực (Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) ) thường lựa chọn thay xâm lấn cho phép kẹp chéo động mạch chủ ngực, đó, lượng máu xuất huyết tái phân bố mạch máu đến tim não kiểm sốt nguồn xuất huyết [30] Thời gian vai trò vận mạch Nghiên cứu mơ hình động vật Shock máu cho thấy cải thiện khả sống sót sử dụng Norepinephrine Vasopressin sớm; ngược lại, Epinephrine Phenylephrine lại làm kết cục tệ thêm Ngoài việc cải thiện áp lực tưới máu tim mô tả trên, co mạch tạng thuốc làm tăng lưu lượng máu ruột vào tuần hoàn trung tâm tránh lượng máu đến nơi xuất huyết (như rách gan) [31] Hiện tại, nghiên cứu đa trung tâm, thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên (Vasopressin in Traumatic Hemorrhagic Shock—VITRIS study) tiến hành đánh giá hiệu AVP điều trị Shock xuất huyết tiền viện Hồi sức cầm máu với tình trạng chấn thương vùng đầu Shock xuất huyết thường liên quan đến chấn thương vùng đầu mức độ trung bình đến nặng (GCS ≤12) khiến cho lâm sàng nặng nề hơn, vấn đề bàn cãi điều trị dựa áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure CPP) dựa áp lực nội sọ (Intracranial Pressure ICP) [32] Cân nhắc thiếu máu não yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân sau chấn thương não (Traumatic Brain Injury TBI), trì đủ áp suất tưới máu não (CPP = MAP – ICP) cho chiến lực điều trị quan trọng Khi mà tình trạng vị não đến gần (ICU bắt buộc phải giảm nhanh chóng để chờ xử lý giải áp), hướng dẫn đuồng thuận CPP mục tiêu 50 – 70 mmHg [33] Khi có thể, theo dõi Oxy não bệnh nhân cho phép tự điều chỉnh mục tiêu CPP đó, thuận tiện việc trì huyết áp thấp bệnh nhân đa chấn thương References Reddick AD, Ronald J, Morrison WG Intravenous fluid resuscitation: was Poiseuille right? Emerg Med J 2011;28(3):201–2 Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V, Braunstein V, Biberthaler P, Kanz KG Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inacces- sible peripheral veins Resuscitation 2012;83(1):40–5 Luck RP, Haines C, Mull CC Intraosseous access J Emerg Med 2010;39(4):468–75 Bonanno FG Hemorrhagic shock: the “physiology approach” J Emerg Trauma Shock 2012;5(4):285–95 Monge Garcia MI, Gil Cano A, Gracia Romero M Dynamic arterial elastance to predict arterial pressure response to volume loading in preloaddependent patients Crit Care 2011;15(1):R15 Boulain T, Garot D, Vignon P, Lascarrou JB, Desachy A, Botoc V, et al Prevalence of low central venous oxygen saturation in the first hours of intensive care unit admission and associated mortality in septic shock patients: a prospective multicentre study Crit Care 2014;18(6):609 Odom SR, Howell MD, Silva GS, Nielsen VM, Gupta A, Shapiro NI, et al Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients J Trauma Acute Care Surg 2013;74(4):999–1004 Pohlman TH, Walsh M, Aversa J, Hutchison EM, Olsen KP, Lawrence RR Damage control resuscita- tion Blood Rev 2015;29(4):251–62 Shoemaker WC, Peitzman AB, Bellamy R, Bellomo R, Bruttig SP, Capone A, et al Resuscitation from severe hemorrhage Crit Care Med 1996;24(2 Suppl): S12–23 10 Bickell WH, Wall Jr MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries N Engl J Med 1994;331(17):1105–9 11 Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, et al Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial J Trauma 2011;70(3):652–63 12 Hess JR, Lindell AL, Stansbury LG, Dutton RP, Scalea TM The prevalence of abnormal results of conventional coagulation tests on admission to a trauma center Transfusion 2009;49(1):34–9  ... trình tưới máu mơ bình thường bệnh nhân Shock xuất huyết khơng kiểm sốt được, trọng vào hiệu đơng máu Kiểm sốt nguồn xuất huyết Ngay kiểm sốt tình trạng xuất huyết điều tiên Nó đơn giản đè ép trực... xung quanh Một số khía cạnh liên quan đến quản lý Shock giảm thể tích Shock xuất huyết chưa rõ ràng Shock giảm thể tích Dung dịch lý tưởng cho Shock giảm thể tích máu nên tăng thể tích lòng mạch;... Shock VITRIS study) tiến hành đánh giá hiệu AVP điều trị Shock xuất huyết tiền viện Hồi sức cầm máu với tình trạng chấn thương vùng đầu Shock xuất huyết thường liên quan đến chấn thương vùng đầu mức