CÁCH LÀM BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA TÂM THẦN PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam/nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Dân tộc: Tôn giáo (Thiên Chúa giáo, Hồi giáo, ): Người báo cáo bệnh án (BN người nhà): Độ tin cậy với tài liệu báo cáo (cao, trung bình hay kém): Ngày vào viện: 10 Vào viện lần thứ: 11 Địa liên lạc (bố, mẹ Địa chỉ, số điện thoại): PHẦN CHUYÊN MÔN 1.  2.  v  v  Lý vào viện Bệnh sử Thời kỳ mang thai: mẹ BN có mắc bệnh gì? Khi sinh: can thiệp thủ thuật sản khoa? Mấy cân? Đủ/ thiếu tháng? TS ngạt? v  Sự phát triển thể chất tâm thần: so với trẻ bình thường có khác khơng? ü  Thời kỳ nhà trẻ mẫu giáo: nét tính cách đặc biệt? ü  Học cấp I, II, III ü  Thời kỳ dậy thì: có nét thay đổi cảm xúc tác phong cá tính, giáo dục gia đình BN, gia đình có xung đột khơng? ü  Thái độ BN lao động, học tập, sống Có hồi bão ước mơ gì? PHẦN CHUN MƠN (Tiếp) v  Các biểu bệnh lý tâm thần ü  Triệu chứng báo trước? (VD: thay đổi tính tình, tác phong, cảm xúc ); Các triệu chứng xuất tự phát hay sau sang chấn tâm lý cấp tính hay trường diễn Sau bệnh lý thể, chấn thương sọ não ü  Biểu triệu chứng gì? Mơ tả: loại triệu chứng, diễn biến, triệu chứng xuất thành chu kỳ? Nếu thành cơn, hai tình trạng tâm thần nào? ü  BN khám đâu? Được chẩn đoán điều trị nào? ü  Đáp ứng với điều trị ntn? Có thích ứng với sống, lao động, học tập khơng? PHẦN CHUN MƠN (Tiếp) Chú ý: ü  Cách hỏi bệnh: dùng lời lẽ thân mật, giản dị từ sống đời thường chuyển dần sang câu hỏi bệnh, tránh áp đặt, ám thị nhiều vấn đề mà BN chưa khẳng định Khi hỏi sang chấn tâm lý cần tế nhị, tôn trọng người bệnh gia đình BN ü  Kết hợp chặt chẽ tài liệu chủ quan (BN, phán đoán thầy thuốc) với tài liệu khách quan (người nhà, bạn bè học, làm việc với BN) PHẦN CHUYÊN MÔN (Tiếp) Tiền sử Bản thân: Ø Nhân cách tiền bệnh lý Ø Tiền sử chấn thương sọ não Ø Tiền sử nghiện chất (rượu, bia, heroin, cần sa,…) Ø Tiền sử mắc bệnh NK-TK mạn tính Ø Tiền sử mắc bệnh lý tâm thần Gia đình Ø Bệnh lý tâm thần Ø Bệnh lý có tính di truyền Ø TS sử dụng chất gia đình người xung quanh PHẦN CHUYÊN MÔN Khám lâm sàng Khám tâm thần (Tiếp) •  Biểu chung: tầm vóc, trang phục, tiếp xúc với thầy thuốc •  Ý thức: lực định hướng, thân, thời gian khơng gian, xung quanh •  Cảm giác, tri giác: ảo tưởng, ảo giác, tri giác sai thực tại, giải thể nhân cách (mơ tả cụ thể) •  Tư duy: Hình thức: nhịp độ? Hình thức, kết cấu, mục đích Nội dung: hoang tưởng, ám ảnh, định kiến PHẦN CHUYÊN MƠN (Tiếp) •  Cảm xúc: khí sắc, thái độ bệnh nhân với bạn bè, xung quanh •  Hoạt động có ý chí năng: o  Hoạt động có ý chí: hoạt động, tác phong, hành vi xung động o  Hoạt động năng: ăn uống, giấc ngủ •  Chú ý: tập trung, trì, phân phối, di chuyển (tiếp xúc thầy thuốc, nghiệm pháp 100-7) •  Trí nhớ: kiểm tra trí nhớ gần, xa? Quên: thuận/ ngược chiều? phần hay tồn bộ? •  Trí tuệ: tùy trình độ văn hóa, nghề nghiệp đặt câu hỏi tương ứng PHẦN CHUN MƠN (Tiếp) v Khám tồn thân v Khám các cơ quan khác Ø Thần kinh Ø Tim mạch Ø Hơ hấp Ø Tiêu hóa Ø Nội 5ết Ø Các bộ phận khác PHẦN CHUN MƠN (Tiếp) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ/nam, … tuổi, vào viện số lần vào viện… Bệnh biểu đợt từ… diễn biến Qua thăm khám, hỏi bệnh phát H/c, Tr/c sau: ü  Hội chứng triệu chứng tâm thần ü  Bệnh nội khoa, thần kinh ü  Nhân cách, chậm phát triển tâm thần Tiền sử bệnh, dùng chất… ü  Sang chấn tâm lý PHẦN CHUYÊN MÔN (Tiếp) Chẩn đoán sơ Chẩn đoán phân biệt (lập luận theo ICD-10) Cận lâm sàng ü  Các xét nghiệm có ü  Các xét nghiệm đề nghị thêm Chẩn đoán xác định (lập luận theo ICD 10) PHẦN CHUYÊN MÔN (Tiếp) 10 Điều trị ü  Nguyên tắc điều trị ü  Điều trị cụ thể ü  Diễn biến điều trị (điều trị bao lâu, thuốc gì, đáp ứng, tình trạng nào) ü  Hướng điều trị tiếp theo) 11 Tiên lượng: gần, xa 12 Phòng bệnh ????? ... xung quanh PHẦN CHUYÊN MÔN Khám lâm sàng Khám tâm thần (Tiếp) •  Biểu chung: tầm vóc, trang phục, tiếp xúc với thầy thuốc •  Ý thức: lực định hướng, thân, thời gian khơng gian, xung quanh • ... chuyển dần sang câu hỏi bệnh, tránh áp đặt, ám thị nhiều vấn đề mà BN chưa khẳng định Khi hỏi sang chấn tâm lý cần tế nhị, tôn trọng người bệnh gia đình BN ü  Kết hợp chặt chẽ tài liệu chủ quan (BN,... số điện thoại): PHẦN CHUYÊN MÔN 1.  2.  v  v  Lý vào viện Bệnh sử Thời kỳ mang thai: mẹ BN có mắc bệnh gì? Khi sinh: can thiệp thủ thuật sản khoa? Mấy cân? Đủ/ thiếu tháng? TS ngạt? v  Sự phát