HỌC VIỆN QUÂN Y BỘ MÔN PHẪU THUẬT THẦN KINH PHẪU THUẬT THẦN KINH GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN HÀ NỘI - 2003 Chương CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH 13 CHỌC ỐNG SỐNG THẮT LƯNG Bùi Quang Tuyển Chỉ định Chọc ống sống thắt lưng (OSTL) kỹ thuật ứng dụng nhiều chuyên ngành khác Nội-Ngoại Thần kinh, Tâm thần, Truyền nhiễm, Nhi khoa Chọc OSTL định cho mục đích sau: + Với mục đích chẩn đốn: - Nghiên cứu áp lực, màu sắc thành phần dịch não tủy (DNT) để chẩn đoán bệnh lý não tủy sống - Bơm thuốc cản quang để chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh + Với mục đích điều trị: - Rút bớt DNT để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ (ALNS) sau chấn thương, sau can thiệp phẫu thuật bệnh lý não Thường lấy bỏ - ml DNT - Lấy bỏ máu sản phẩm phân hủy hồng cầu sau chảy máu nhện chấn thương tai biến mạch máu não - Đưa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện tủy - Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh - Đưa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy Chống định + Trong trường hợp u nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não + Phù não với biểu ứ phù đĩa thị + Lao cột sống-tủy sống giai đoạn tiến triển + Viêm tấy làm mủ vùng định chọc OSTL Kỹ thuật chọc OSTL 3.1 Vị trí chọc: Khe liên gai sau đốt sống LIII-LIV LIV-LV 3.2 Dụng cụ: + Một khay men có trải săng vơ trùng; gạc, băng găng tay vơ trùng + Một khay đậu có bơng cồn Iode cồn 90 + Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thơng nòng (mandrin) Kim có đường kính nòng từ 0,8 - 1mm + Áp kế Claude ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT + Bơm tiêm kim để gây tê + Thuốc gây tê lidocain novocain 14 + ống nghiệm vài dụng cụ khác kìm cặp săng; kìm cặp bơng cồn, băng dính 3.3 Tư bệnh nhân: Bệnh nhân (BN) ngồi nằm Tư ngồi nguy hiểm nên áp dụng Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1) Hình 1: Tư BN vị trí chọc OSTL 3.4 Kỹ thuật: + Đánh dấu vùng định chọc cách kẻ đường liên mào chậu hai bên, đường kẻ qua liên gai sau LIV-LV + Sát trùng vị trí chọc + Gây tê - ml lidocain 2% (thử phản ứng trước gây tê) + Chọc kim: mũi kim phải vng góc với cột sống Kim chọc qua lớp da da; dây chằng liên gai (lig supraspinale); dây chằng vàng (lig flavum); lớp tổ chức lỏng lẻo màng cứng cuối màng cứng tủy Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác “sựt” tay, mũi kim nằm khoang màng cứng (khi gây tê màng cứng người ta bơm thuốc gây tê vào khoang này) Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu kim chọc thủng màng cứng, xuất cảm giác “sựt” tay lần thứ hai, tức mũi kim nằm khoang nhện tủy + Khi kim nằm khoang nhện tủy, rút thông kim thấy DNT chảy Nếu chưa thấy có DNT, xoay kim đẩy nhẹ vào sâu vừa xoay kim vừa rút kim ngồi chút Đơi phải chọc kim tới - lần + Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT áp kế Claude ống thủy tinh Nếu khơng có dụng cụ đếm số giọt, bình thường áp lực DNT 60 - 80 giọt/phút 10 - 15 mmHg tư nằm ngang 15 3.5 Kiểm tra lưu thơng DNT: Khi nghi ngờ có chèn ép tủy (do u nguyên khác) tiến hành kiểm tra lưu thông DNT nghiệm pháp Queckenstedt Stockey + Nghiệm pháp Queckenstedt: Trong đo áp lực DNT, người phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ bệnh nhân bên 10 - 15 giây bỏ tay Sự đè ép gây cản trở dòng máu não tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại gây tăng áp lực DNT, kết sau: - Lưu thơng DNT bình thường: đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT lên tới 25 - 30 mmHg bỏ tay áp lực DNT tụt xuống nhanh trở bình thường Điều chứng tỏ khoang nhện tủy thông suốt, không bị chèn ép gọi nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay gọi lưu thơng DNT bình thường - Lưu thơng DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ bên không thấy thay đổi áp lực DNT; đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có chèn ép tủy chỗ chọc, gọi nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lưu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn + Nghiệm pháp Stockey: Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, người phụ dùng nắm tay ép mạnh vào thành bụng trước BN phía cột sống thời gian - 10 giây bỏ tay Do tĩnh mạch màng cứng đoạn thắt lưng-cùng đổ tĩnh mạch chủ nên ép tay vào thành bụng tức gián tiếp ép vào tĩnh mạch chủ dưới, dòng máu tĩnh mạch màng cứng bị ứ lại gây tăng áp lực DNT Nghiệm pháp Stockey làm để hỗ trợ cho nghiệm pháp Queckenstedt giúp chẩn đốn vị trí tủy bị chèn ép Ví dụ trường hợp u gây chèn ép hoàn toàn khoang nhện tủy đoạn ngực, chọc OSTL LIV-LV tức chọc phía u, nghiệm pháp Queckenstedt (-), Stockey lại (+) Khơng làm nghiệm pháp nói BN có biểu tăng áp lực nội sọ Tai biến biến chứng chọc OSTL + Tai biến nguy hiểm xảy chọc OSTL tụt kẹt não: kẹt thùy thái dương vào khe Bichat tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm Biểu hiện: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp tim mạch, có duỗi cứng tứ chi Để tránh tai biến nói cần phải kiểm tra đáy mắt trước chọc OSTL chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đường kính nòng < 0,8 mm rút thông kim không để DNT chảy thành tia mà cho chảy giọt + Đau đầu thay đổi áp lực DNT sau lấy DNT xét nghiệm 16 + Đau vùng chọc kim chọc chọc lại nhiều lần, gây đau chọc phải rễ thần kinh + Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu sau vài ngày chọc OSTL, BN đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn Để tránh biến chứng chọc phải đảm bảo nguyên tắc tuyệt đối vô trùng Thành phần DNT bình thường bệnh lý Thường lấy - ml DNT để xét nghiệm sinh hoá tế bào Những thay đổi thành phần DNT số bệnh lý tóm tắt bảng sau: Thành phần Dịch não tủy Áp lực DNT Mầu sắc DNT Tế bào Protein Glucose DNT bình thường 10 - 15 mmHg Trong vắt không màu 0-3 tế bào 15 - 45 mg% 2,7 - 4,5 mmol/l Viêm màng não mủ Tăng cao Vẩn đục > 500 tế bào (chủ yếu neutro) - gr/l Dưới 2mmol/l Viêm màng não lao Tăng cao Vàng chanh Vài chục đến hàng trăm tế bào 70 - 80 mg/l Dưới mmol/l Viêm não virus Bình thường tăng nhẹ Bình thường Tăng nhẹ 70 - 100 mg/l Bình thường U não Tăng cao Trong Bình thường Tăng cao >1 gr/l Bình thường Sớm (2-3 ngày đầu): DNT phớt hồng đỏ máu Muộn hơn: DNT vàng sậm sánh Sớm: nhiều HC, BC Muộn: BC neutro lympho Muộn: tăng >100 mg/l Vàng nhạt u màng cứng Bình thường Chảy máu nhện tai biến mạch máu não Tăng U tủy sống Bình thường Tăng BC lympho Tăng - 10 gr/l u màng cứng Bình thường Bình thường 17 Viêm đa rễ thần kinh (bệnh GuilaineBarre Bình thường Bình thường Bình thường Tăng nhẹ 50 - 100mg/l Bình thường CHỌC NÃO THẤT Bùi Quang Tuyển Đại cương hệ thống não thất 1.1 Giải phẫu: Magendie (1837) người mô tả đầy đủ hệ thống buồng não DNT Các buồng não gồm: não thất bên, não thất ba não thất bốn (hình 1) Hình 1: Hệ thống não thất nhìn từ xuống (A) nhìn bên (B) Não thất bên; Lỗ Monro; Sừng trán; Sừng thái dương; Sừng chẩm; Cống Sylvius; III Não thất ba; IV Não thất bốn; L Lỗ Luska; M Lỗ Magendie + Não thất bên: bán cầu đại não có não thất bên Não thất bên buồng não lớn quanh nhân đuôi, đồi thị cuống não, gồm có sừng: sừng trán, sừng thái dương sừng chẩm 18 + Não thất ba (NT3): NT3 thông với não thất bên lỗ Monro thông xuống não thất bốn (NT4) cống Sylvius Cống Sylvius hẹp nên dễ bị bít tắc viêm dính u + Não thất bốn: chỗ phình ống tủy, nằm hành não, cầu não phía trước tiểu não phía sau NT4 có góc thơng với NT3 cống Sylvius; góc thơng với ống tủy; góc bên lỗ Luska thông với khoang nhện não Màng mái NT4 mỏng, căng cuống tiểu não cuống tiểu não dưới, có lỗ màng mái thông với khoang nhện tủy gọi lỗ Magendie 1.2 Tuần hoàn DNT: DNT sinh đám rối màng mạch não thất bên qua lỗ Monro để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT NT4 sau DNT qua lỗ Luska để khoang nhện não qua lỗ Magendie khoang nhện tủy Chỉ định + Với mục đích chẩn đoán: Trước người ta đưa thuốc cản quang vào não thất bên để chẩn đoán u não (u não thất, u thân não, u góc cầu tiểu não u tiểu não), không áp dụng + Với mục đích điều trị: Với mục đích điều trị áp dụng rộng rãi phẫu thuật thần kinh, cụ thể: - Chọc não thất để cấp cứu nhằm giải thoát tạm thời ứ DNT cấp tính đe doạ tính mạng BN trường hợp tràn dịch não u não Sau chọc não thất để dẫn DNT ngồi, tình trạng BN lên sau - ngày phẫu thuật giải nguyên - Dẫn lưu lâu dài DNT từ não thất bên vào ổ bụng vào tâm nhĩ phải tim điều trị tràn dịch não, u não khơng có khả lấy bỏ - Dẫn lưu tạm thời tiến hành mổ u não áp xe não hố sọ sau Dẫn lưu để vài ngày sau phẫu thuật Kỹ thuật chọc não thất bên Có vị trí chọc vào não thất bên: chọc sừng trán sừng chẩm 3.1 Chọc sừng trán não thất bên: + Vị trí tư chọc: BN nằm ngửa Kẻ đường nối liên đỉnh vành tai kẻ đường đỉnh chạy từ gốc mũi đến ụ chẩm Từ giao điểm đường, kẻ đường phân giác điểm đặt mũi khoan 19 Hình 2: Sơ đồ chọc não thất bên sừng trán nằm đường phân giác này, cách đường trán-đỉnh cm (hình 2) + Gây tê chỗ Rạch da dài - cm song song với đường trán đỉnh Đẩy cốt mạc xương sọ bên, đặt banh tự động + Khoan sọ: đặt lỗ khoan gặm xương rộng xung quanh, đường kính 1,5 - cm + Đốt điện màng não cứng Dùng kim Troca chọc vào sừng trán não thất bên Mũi kim hướng phía ngồi mắt bên chọc + Khi kim qua thành não thất bên, có cảm giác “lỏng tay“ Rút thông kim thấy DNT chảy Nếu chưa có DNT, tiếp tục đẩy nhẹ để kim vào sâu có DNT Bình thường kim vào sâu - cm tới não thất bên Nếu não thất bên giãn to, khoảng cách ngắn chọc vào não thất bên dễ dàng Nếu não thất nhỏ, phải chọc - lần Sau lấy DNT để xét nghiệm, tiến hành theo mục đích yêu cầu đề 3.2 Chọc sừng chẩm não thất bên: + Vị trí tư BN: BN nằm sấp nằm nghiêng, đầu quay tối đa sang bên + Xác định ụ chẩm ngoài: kẻ đường ụ chẩm ngồi gốc mũi, từ điểm cm cách ụ chẩm cách đường giữa, tiến hành gây tê rạch da (hình 3) + Đặt khoan sọ gặm rộng xương xung quanh, đường kính 1,5 - cm + Đốt điện màng não cứng tiến hành chọc kim Troca: mũi kim hướng cánh mũi bên BN Cảm giác “lỏng tay” chọc qua thành não thất bên Rút kim; lấy ml để xét nghiệm tiến hành thủ thuật theo mục đích đề Tai biến biến chứng + Chảy máu não kim chọc gây đứt rách mạch máu kim chọc vào tổ chức u + Viêm não, viêm màng não + Áp xe não 20 Hình 3: Vị trí chọc sừng chẩm não thất bên CHỤP TỦY CẢN QUANG Bùi Quang Tuyển Có kỹ thuật chụp tủy (myelography): + Chụp tủy bơm khí + Chụp tủy cản quang Chụp tủy bơm khí (pneumomyelography - PMG) Dandy tiến hành vào năm 1918 để chẩn đốn u tủy Sau nhờ có thuốc cản quang tan nước, khơng kích thích tủy nên chụp tủy khơng khí khơng áp dụng Do giới thiệu chụp tủy cản quang Thuốc chụp tủy cản quang Chụp tủy có bơm thuốc cản quang tan dầu Sicard Forestier làm vào năm 1922 Thuốc cản quang tan dầu loại lỏng siêu lỏng (lipiodol fluid) có nhược điểm tồn khoang nhện tủy thời gian dài, chúng hấp thu chậm, có tháng sau chụp lại cột sống thấy lipiodol Do chúng dễ gây viêm màng nhện tủy Ngày lipiodol không dùng để chụp tủy Thuốc cản quang tan nước áp dụng rộng rãi để chụp tủy cản quang omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (Iopamidol) (của Mỹ) pamiray (của Đức) Các loại thuốc tốt nay, chúng khơng bị ion hóa nên khơng độc, khơng gây kích thích tủy sống não; chụp kiểm tra tồn tủy sống mà khơng có biến chứng Cả loại thuốc có hàm lượng iode/ml khác nhau: loại 200; 240; 300; 350 mg iode/1ml Tất loại thuốc Bệnh viện 103 chụp cho hàng nghìn trường hợp an tồn mà khơng có biến chứng Chỉ định chống định + Chỉ định: để chẩn đoán u tủy; thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy nguyên khác + Chống định: có tăng áp lực nội sọ u hố sọ sau; tình trạng BN nặng 21 - Rửa BQ: phương pháp rửa BQ tay theo phương pháp Munro trình bày phần luyện tập BQ nói trên, ý: rửa nước muối sinh lý 9%0 , gần kết thúc rửa BQ nên cho gram streptomycin vào dung dịch rửa lần cuối Dung dịch rửa BQ nước muối sinh lý 9% 0; rivanol 1%; berberin 1%0; furacilin 5%0 xanh methylen 1% Rửa nước tiểu trong, bệnh nhân hết sốt - Điều trị toàn thân: truyền đạm; dịch thay máu; ăn uống bồi dưỡng thể; thuốc hạ sốt; chống loét, chống suy mòn suy kiệt kháng sinh toàn thân tiêm uống peflacin; negram; nitrofurantoin; uống nhiều nước; săn sóc tốt ống thơng tiểu THUỐC SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THẦN KINH Bùi Quang Tuyển Kháng sinh Hàng rào máu-não trở ngại lớn để kháng sinh tới ổ viêm nhiễm sâu não, đặc biệt trường hợp viêm màng não, viêm màng não mủ, áp xe não Do việc điều trị bệnh viêm nhiễm não phải đảm bảo nguyên tắc sau đây: + Kháng sinh qua hàng rào máu-não (nhóm cephalosporin) + Kháng sinh có phổ tác dụng rộng độc tính thấp + Đưa kháng sinh nhiều đường: tĩnh mạch, bắp thịt dịch não tủy 1.1 Penicilin: 1.1.1 Nhóm beta - lactam: Fleming S.A.(1881-1955) chiết xuất thành công penicilin từ nấm vào năm 1929 (nhận giải thưởng Nobel 1945) mở thời kỳ Y học Song penicilin độc nên chưa áp dụng lâm sàng Mãi tới năm 1944 người ta chiết xuất penicilin tinh khiết, không độc thức đưa vào sử dụng rộng rãi lâm sàng + Tác dụng: Tác dụng với vi khuẩn Gram (+) (như tụ cầu, liên cầu, phế cầu), với vi khuẩn Gram (-) (như lậu cầu, màng não cầu), với trực khuẩn uốn ván, trực khuẩn than, bạch hầu, hoại thư sinh xoắn khuẩn Leptospira, giang mai 186 + Chỉ định: bệnh viêm xoang, thấp khớp cấp, giang mai, lậu, hoại thư sinh hơi, uốn ván viêm màng tim Đối với viêm màng não, viêm màng não mủ (biến chứng vết thương sọ não), trước người ta phải dùng liều cao từ - 10 triệu đơn vị/ngày/tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, đồng thời đưa kháng sinh vào dịch não tủy (DNT) Nhưng nhờ công nghệ phát triển, có kháng sinh phổ rộng thấm qua hàng rào máu-não nên việc dùng penecilin để điều trị bệnh viêm nhiễm não áp dụng lâm sàng + Các loại penicilin chế phẩm: - Loại phổ hẹp: penicilin G; penicilin V penicilin chậm - Loại diệt vi khuẩn tiết beta-lactamaza có tác dụng tụ cầu nhờn với penicilin penicilin M; oxacillin (bristopen); cloracillin - Loại phổ rộng: ampicillin; amoxylin - Loại diệt trực khuẩn mủ xanh: ticarcillin; carbenicillin + Tai biến: - Sốc phản vệ: bệnh nhân tử vong sau tiêm Mức độ nhẹ mẩn ngứa, nơn chóng mặt khó chịu Do cần phải thử phản ứng trước tiêm - Khơng đắp penicilin lên tổ chức não gây co giật động kinh chết người - Dùng liều cao kéo dài gây đau đầu, hưng phấn thần kinh ứ đọng amoniac não 1.1.2 Nhóm cephalosporin: + Tác dụng: kháng sinh phổ rộng tác dụng Gr (+) Gr (-), gây độc penicilin + Chỉ định: nhiễm khuẩn huyết (do tụ cầu trực khuẩn Gr (-) proteus, trực khuẩn coli); viêm phổi, viêm phụ khoa, bệnh lậu; viêm màng tim; viêm tai-mũi-họng Đặc biệt thuốc qua hàng rào máu não dùng tốt bệnh nhiễm khuẩn não màng não Sau dẫn xuất thuốc sử dụng lâm sàng: Cephalospori n Dẫn chất Cephalexin Cephalosporin (thế hệ I) Cephalosporin (thế hệ II) Thuốc sử dụng lâm sàng Ceporex; keflex; cephalexin; sporidex; servispor Cefalotin Intralotine Cefazolin Intrazoline; kefzol; lyzolin Cefapirin Cephaloject Cefuroxime Zinnat; Zinacef Cefamandole Mandol 187 Cephalosporin (thế hệ III) Cephalosorin (thế hệ IV) Cefotaxime Claforan; cefotaxime; petcef; lyforan; cefatral; Kalfoxim; cefacron; larcefoksym; tirotax; ceforin; Ceftazidime Fortum; kefadim; ceftum; ceftidin; Ceftriaxone Rocephine; oframax; cyfoxone; lyfaxone; trizol; Pacefin; rofine; Cefoperazone Cefobis; medocef; cefoperazone Cefepime Axepim Nhóm cephalosporin khơng có tai biến đặc biệt, nhiên để đảm bảo an toàn, nên thử phản ứng trước tiêm 1.2 Kháng sinh loại aminoglicosid: Gồm thuốc: streptomycin; gentamycin; kanamycin; neomycin; amikacin; amiklin; likacin; nitilmicin; netromycin; tobramycin; nebcin Tất kháng sinh có điểm chung giống cấu trúc hóa học tính chất sinh học với biểu hiện: + Là kháng sinh phổ rộng tác dụng chủ yếu vi khuẩn Gr (-) Đối với vi khuẩn Gr (+) tác dụng yếu penicilin + Không hấp thu đường uống + Độc với tai, thận Khơng dùng cho phụ nữ có thai; người suy gan, suy thận 1.2.1 Streptomycin: Do Waksman S.A (1888-1973) chiét xuất từ nấm (1944) nhận giải thưởng Nobel năm 1952 + Chỉ định: điều trị bệnh lao (lao phổi; lao màng bụng; lao tinh hoàn) số bệnh khác nhiễm khuẩn huyết; viêm màng tim liên cầu; dịch hạch + Chống định: khơng dùng cho người có phản ứng với streptomycin; khơng dùng cho phụ nữ có thai, người suy gan, suy thận + Tai biến: - Sốc phản vệ: tử vong, cần phải thử phản ứng trước tiêm - Mức độ nhẹ: mẩn ngứa; hồi hộp đánh trống ngực, đau thắt ngực; nặng tổn thương dây thần kinh số VIII biểu ù tai, điếc, rối loạn tiền đình, chóng mặt + Liều dùng: dùng gr/ngày/tiêm bắp thịt Không đắp streptomycin lên vết thương sọ não vết bỏng Có thể dùng để rửa bàng quang bị viêm; rửa màng phổi; màng khớp 188 1.2.2 Các thuốc kanamycin; gentamycin; amikacin; amiklin: + Chỉ định: tác dụng chủ yếu với Gr (-), sử dụng trường hợp viêm bàng quang, thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi viêm phế quản; viêm màng bụng; viêm đường mật; kết hợp penicillin điều trị viêm màng tim liên cầu trùng + Chống định: có phản ứng với thuốc trên; có biểu viêm dây thần kinh số VIII 1.3 Kháng sinh thuộc nhóm macrolid: + Gồm thuốc sau: erythromycin; oleandomycin; spiramycin (rovamycin); azithomycin (zitromax); roxythromycin (rulid, roxodrin); lincomycin (1962); clidamycin (1970) + Tác dụng nhóm macrolid nói chung kìm hãm phát triển vi khuẩn diệt vi khuẩn Gr (+), định bệnh tai, mũi, họng (rovamycin); viêm bàng quang sinh dục; tuyến tiền liệt; viêm xương Người ta xếp lincomycin vào nhóm macrolid có phổ tác dụng chế tác dụng giống thuốc nhóm macrolid lincomycin có cấu trúc khác hẳn khơng giống cấu trúc macrolid Lincomycin phân phối mạnh vào mô kể xương dịch sinh học (vào dịch não tủy kém) Do tác dụng Gr (+) đặc biệt với tụ cầu; liên cầu; phế cầu chúng có da, xương Dùng lincomycin liều cao kéo dài gây viêm ruột già có giả mạc ỉa chảy; gây nhiễm nấm candida, biểu buồn nôn nôn Không dùng cho người suy gan, suy thận 1.4 Kháng sinh thuộc nhóm tetracyclin: + Gồm thuốc sau: clotetracyclin (aureomycin, biomycin); oxytetracyclin (tetran, teramycin); tetracyclin, doxyclin + Tác dụng: tác dụng Gr (+) Gr (-); tác dụng trực khuẩn Gr (+) yếm khí khí + Chỉ định: bệnh brucella; leptospira; ricketsia; viêm phế quản + Độc tính: gây rối loạn tiêu hố, buồn nơn nơn Gây thối hố mỡ gan dùng clotetracyclin Khơng dùng cho phụ nữ có thai trẻ em tuổi thuốc ngấm vào men làm ảnh hưởng đến phát triển Không dùng cho người suy gan, suy thận Thuốc gây chóng mặt, thăng bằng, ù tai 1.5 Kháng sinh thuộc nhóm quinolon: Chỉ đề cập đến loại quinolon gọi “ hệ thứ 2” nhóm fluoroquinolon gồm dẫn chất thuốc sau: Dẫn chất Thuốc sử dụng lâm sàng Dạng bào chế Viên (v) Ống (ố) lọ 189 Ciprofloxacin Ciprobay Cifran 500mg Lọ truyền t/m Dung dịch nhỏ mắt Ciloxan 400 mg 400mg (ố) 400mg (lọ)/100ml 400 mg 400mg (ố)/tiêm t/m Lọ 100ml (400 mg) truyền t/m Oflocet 200 mg 200 mg/40ml Ofloxacin; Ofus 400 mg 200 mg Zanocin Dung dịch nhỏ mắt Nalidixic acid Negram fort 500 mg Norfloxacin Norbactin Peflacine Pefloxacin Ofloxacin Peflox Urobacid Gatifloxacin Terquin Avelox 400 mg 400 mg + Tác dụng: tác dụng chủ yếu Gr (-) đặc biệt với trực khuẩn đường ruột + Chỉ định: bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu; nhiễm khuẩn huyết; viêm màng tim; bệnh lậu; nhiễm khuẩn hô hấp + Chống định: không dùng cho phụ nữ có thai, cho bú cho trẻ em 15 tuổi; không dùng cho bệnh nhân suy gan, suy thận; bệnh nhân có biểu động kinh + Tác dụng phụ: thấy buồn nơn nơn, mẩn ngứa 1.6 Kháng sinh thuộc nhóm imidazol: Dẫn chất metronidazol hay dùng lâm sàng, gồm thuốc sau: flagyl (viên uống); klion (viên) dung dịch metronidazol truyền tĩnh mạch + Tác dụng: tác dụng với vi khuẩn kỵ khí Gr (-) Gr (+) Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa đạt nồng độ cao máu tiêm tĩnh mạch Thuốc phân phối vào tất mô thể, đạt nồng độ cao dịch não tủy + Chỉ định: nhiễm khuẩn đường ruột; áp xe não; viêm màng não mủ; viêm phổi; áp xe phổi; viêm phụ khoa, xương khớp mô mềm; viêm màng tim Trong trường hợp áp xe não viêm màng não, nên kết hợp với nhóm cephalosporin quinolon + Tác dụng phụ: buồn nôn nôn; chán ăn; viêm lưỡi, viêm miệng; tưa lưỡi lỏng Có thể viêm nhiều dây thần kinh chi Không dùng cho bệnh nhân động kinh Thuốc đào thải qua nước tiểu có màu xẫm 190 1.7 Đưa kháng sinh vào dịch não tủy (DNT): Vì hàng rào máu-não cản trở lớn không cho thuốc vào DNT đường tiêm bắp tĩnh mạch, hạn chế kết điều trị viêm màng não áp xe não Vì ngồi đường tiêm bắp tĩnh mạch, người ta đưa kháng sinh vào DNT để điều trị bệnh viêm nhiễm nặng não, màng não Theo tài liệu Nga (1966) người ta đưa kháng sinh vào DNT với thuốc liều lượng sau: + Benzylpenixilin : trẻ em < tuổi 5000 đơn vị trẻ - 14 tuổi 5000 - 8000 đơn vị Người lớn 10.000 đơn vị + Gentamycin: Trẻ em : mg; người lớn: 5-10 mg + Streptomycin: < tuổi : - 10 mg; < tuổi: 10 - 25 mg - 14 tuổi: 25 - 50 mg; người lớn: 50 - 75 mg Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện 103 sử dụng gentamycin streptomycin đưa vào DNT điều trị viêm màng não mủ cho 100 trường hợp cho kết tốt mà khơng có biến chứng đặc biệt (không gặp trường hợp động kinh, điếc, ù tai, liệt chi số tài liệu nước ngồi) Hiện nay, kháng sinh tốt vào DNT đường tiêm người ta kết hợp đưa kháng sinh vào DNT để điều trị viêm màng não nặng Thuốc an thần, chống co giật, động kinh Ngủ tượng sinh lý bình thường người động vật Giấc ngủ cần thiết để bảo vệ phục hồi chức phận tế bào thần kinh sau làm việc căng thẳng mệt mỏi Sự điều hòa giấc ngủ thuộc vùng đồi (hypothalamus) thể lưới nằm thân não Thể lưới kéo dài từ hành não đến trung não (diencephale), gồm phần: phần trước (phần lên) có tác dụng hoạt hố phần sau (phần xuống) có tác dụng ức chế vỏ não Giấc ngủ thực thể lưới bị ức chế, khơng thu nhận kích thích bên ngồi bên thể Do vậy, ngủ do: + Sự ức chế thể lưới không đủ + Hoặc kích thích (hưng phấn) mức (hyperexcitabilite) chẳng hạn uống càphê, hút thuốc lá, đau suy nhược thần kinh, suy nhược thể, lo lắng, sợ sệt, bực tức Thuốc an thần (đặc biệt thuốc ngủ) có tác dụng lên thể lưới cách ức chế kìm hãm kích thích từ bên qua thể lưới lên vỏ não tạo nên giấc ngủ giống giấc ngủ sinh lý 191 2.1 Dẫn chất benzodiazepine: + Thuốc hay dùng lâm sàng: diazepam (seduxen; valium); tranxen; noctran stilnox (zolpidem) + Tác dụng: an thần, gây ngủ, chống co giật giãn + Chỉ định: - Khi bồn chồn lo lắng, ngủ: uống viên vào buổi tối trước ngủ - Co giật động kinh co giật tủy sau chụp tủy cản quang bệnh lý tủy: tiêm tĩnh mạch tiêm bắp ống seduxen valium loại 10mg - Bệnh nhân dãy dụa kêu la sau chấn thương sọ não, sau mổ sọ não Khi chắn khơng có máu tụ nội sọ dùng liều đơng miên gồm thuốc sau: promedon + amynazin + pipolphen Trộn lẫn thuốc trên, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch cho nhỏ giọt tĩnh mạch 2.2 Barbiturat: + Thuốc dùng lâm sàng: phenobarbital (ống tiêm); gardenal (viên ống tiêm); veronal; luminal (viên) + Tác dụng: thuốc gây ngủ chống động kinh có hiệu Thuốc hấp thu nhanh phân phối hầu hết quan tập trung chủ yếu não, gan thận + Chỉ định: chống động kinh (gardenal 0,1  viên/ngày; uống - 10 ngày) + Nguyên tắc dùng thuốc chống động kinh là: tăng liều cách từ từ đạt hiệu cắt trì từ - 10 ngày; sau uống giảm liều ngừng uống thuốc Không ngừng uống thuốc đột ngột, xuất động kinh liên tục Cấp cứu động kinh nên tiêm gardenal 0,1  ống (bắp thịt tĩnh mạch) Hội nghị Quốc tế chấn thương sọ não tổ chức CHLB Đức (1981) Anh (1982) cho rằng: barbiturat có tác dụng bảo vệ não khỏi bị thiếu máu có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ Do người ta khuyên nên dùng barbiturat CTSN nặng Einsenberg H.M (1988) dùng barbiturat liều cao cho bệnh nhân CTSN nặng kiểm tra áp lực nội sọ (ALNS) nhận thấy: ALNS giảm nhiều so với nhóm khơng dùng barbiturat 2:1 biến chứng tim mạch nhiều so với nhóm khơng dùng barbiturat 4:1 + Ngồi thuốc chống động kinh kinh điển nói trên, có nhiều thuốc chống động kinh khác như: - Deparkin: viên nén 200 mg Chỉ định cho động kinh toàn thể động kinh cục bộ; sốt cao co giật - Tegretol - Trileptal Thuốc lợi niệu Thuốc lợi niệu có tác dụng đào thải nước, chất độc vô hữu khỏi thể đường niệu Do thuốc dùng lâm sàng để thải 192 độc, chữa số bệnh phù thũng (như phù tim, phù thận, phù xơ gan phù não chấn thương bệnh lý) Tất thuốc lợi niệu số dung dịch có tác dụng lợi niệu có điểm chung là: tác động lên ống thận, làm thay đổi thành phần ion (Na +, K+, bicarbonat - HCO3-, Cl-) nước tiểu lòng ống thận, làm giảm tái hấp thu Na+ tái hấp thu nước, sở đào thải nước natri ngồi 3.1 Cơ chế tác dụng: Có chế tác dụng sau đây: + Cơ chế làm tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) dịch cầu thận: Một số thuốc dịch có trọng lượng phân tử thấp lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu trở laị, làm tăng ALTT dịch lọc ống thận Nhờ ALTT nên nước giữ lại nhiều ống thận, làm cho ion Na+ nước tiểu ống thận lỗng dần, Na+ khơng tái hấp thu trở lại, nhờ mà lượng nước tiểu tiết nhiều kéo theo ion Na+ Cl- Các dịch truyền mannitol, glucose; NaCl; ure; magné sulfat tác dụng theo chế gọi lợi niệu thẩm thấu + Cơ chế làm giảm tái hấp thu Na+ ống thận: Bình thường 98 - 99% ion Na+ (khoảng 2500 mEq) tái hấp thu trở lại máu ống lượn gần, quai Henle ống lượn xa, đồng thời kéo theo nước trở lại máu Thuốc furosemide (lasix); hypothiazit thuốc làm ức chế tái hấp thu + Na , K+ , Cl- nhờ làm tăng đào thải ion nói tăng niệu Hypothiazit tăng thải trừ kali nên dùng thuốc lợi niệu nên uống thêm viên kali 3.2 Các dung dịch thuốc lợi niệu dùng lâm sàng: 3.2.1 Glucose ưu trương (10%; 20%; 30%): + Tác dụng chung: lợi niệu, giải độc, tăng khối lượng máu lưu hành làm tăng huyết áp động mạch Trước người ta dùng glucose ưu trương loại 30% để chống phù não sau chấn thương, người ta không dùng glucose ưu trương để chống phù não sau chấn thương sau phẫu thuật não glucose làm tăng thối hố yếm khí não, gây ứ đọng nhiều axid pyruvic, axid lactic, gây toan hoá não làm cho tổn thương tế bào não nặng tri giác hồi phục chậm 3.2.2 Mannitol: Mannitol hexa-alcol đường mannoza có cơng thức hố học CH2OH(CHOH)4 CH2OH Wise B Charter N.(1961) đưa vào sử dụng lâm sàng 193 Mannitol chế phẩm làm nước có hiệu sử dụng để chống phù não Khi vào thể, mannitol không gây độc, phân bố nhanh tổ chức gian bào; hấp thu ống thận (khoảng 10%) tiết nhanh qua thận + Tác dụng: - Kéo nước từ gian bào lòng mạch làm tăng khối lượng tuần hoàn - Tăng ALTT ống thận tăng niệu - Làm giảm ALNS 40 - 70% so với ALNS ban đầu kéo dài - Các nghiên cứu Vasin N Ya.(1984); Nath F Galbraith S (1986) cho thấy: mannitol làm giảm độ nhớt máu tăng cường dòng máu tới não, tăng khả len lỏi hồng cầu mang oxy tới tế bào não; đồng thời mannitol làm tăng tỉ trọng mô não, giảm chứa nước tế bào tác dụng chống phù não + Chỉ định: dùng phù não CTSN nặng; sau mổ lấy u não, áp xe não; dùng suy thận cấp, vô niệu nguyên trước thận + Liều dùng: 0,5 gr - 1gr/kg trọng lượng thể Truyền tốc độ nhanh 120 giọt/phút Sau dùng lại 3.2.3 Furosemide (lasix): + Tác dụng: tác dụng làm giảm tái hấp thu Na+ Cl- ống thận, nhờ tăng niệu Lasix có tác dụng chống phù não trước hết làm tăng thẩm thấu huyết tương, kéo nước từ tổ chức não lòng mạch tăng niệu Nghiên cứu Vasin N.Ya (1984) cho thấy: lasix có tác dùng tốt với phù não nồng độ Na+ máu tăng ALNS tăng cao > 30 - 40 mmHg; tác dụng ALNS thấp < 10 - 15 mmHg + Chỉ định: suy thận; phù thận, xơ gan; phù chấn thương sọ não, sau mổ não Thuốc kháng viêm, giảm đau, hạ sốt Có loại thuốc kháng viêm giảm đau: - Loại khơng có steroid (non - steroid) - Loại có steroid 4.1 Cơ chế gây viêm gây đau: Prostaglandin chất chủ yếu gây nên viêm, gây đau gây thối hố khớp nói chung thối hố khớp cột sống nói riêng Sự hình thành prostaglandin tóm tắt sau: Các chất ngoại lai như: vi khuẩn, độc tố, hoá học, vào thể kích thích gây rối loạn màng tế bào làm cho chất phospholipid màng tế bào (đặc biệt màng tế bào bạch cầu) sinh acid arachidonic Dưới tác dụng men 194 cyclooxygenase chúng chuyển acid arachidonic thành chất prostaglandin (PG) Sự xuất PG gây đau, viêm, sốt gây ngưng tập tiểu cầu lòng mạch Các thuốc nhóm kháng viêm non-steroid vào thể ức chế men cyclooxygenase làm cho men không hoạt động, nhờ mà acid Arachidonic khơng chuyển hố thành PG Còn thuốc kháng viêm loại có steroid ức chế men phospholipase A2, khơng cho men hoạt động (xem sơ đồ hình thành prostaglandin) Phospholipides (của màng tế bào) (+) Men Phospholipase A2 Thuốc steroide Ức chế (-) Acide arachidonic Men Cyclooxydase (+) =0 Do thuốc kháng viêm non-steroid có chung tác dụng giảm đau, chống viêm, hạ sốt, chống thoái hoá khớp chống đơng vón tiểu cầu lòng mạch Q trình thối hố khớp nói chung thối hố khớp cột sống nói riêng dẫn tới tượng sau: + Làm hư hỏng mặt sụn khớp + Viêm xung quanh khớp bao hoạt dịch Ức chế () + Phát triển gai xương (osteophytes) Nhóm Non-steroide Prostagladin (chất gây đau, viêm, sốt, ngưng kết tiểu cầu lòng mạch) Leucotriens (gây hen suyễn co thắt phế quản; kích thích nhu động ruột) 195 Các thuốc kháng viêm non-steroid giúp cho khớp không bị xung huyết, bảo tồn mặt sụn khơng bị phá hủy, khơng bị thoái hoá 4.2 Các thuốc kháng viêm non-steroid: + Tác dụng phụ: Các thuốc kháng viêm non-steroid sử dụng axit yếu, hấp thu nhanh qua ống tiêu hoá, phân hủy gan thải trừ qua thận Tác dụng phụ gặp sau: - Gây viêm loét dày, tá tràng ruột Niêm mạc dày sản xuất prostaglandin, đặc biệt prostaglandin E có tác dụng bảo vệ niêm mạc dày niêm mạc đường tiêu hóa Các thuốc nonsteroid có tác dụng ức chế men cyclooxygenase nên khơng tạo thành prostaglandin, tạo điều kiện cho HCl pepsin dịch vị gây tổn thương niêm mạc dày - Dùng kéo dài ảnh hưởng đến thần kinh trung ương hoa mắt, nhức đầu, ngủ gà, ngủ, trầm cảm, kích thích, ảo giác, thay đổi tâm thần - Mẩn ngứa, buồn nôn nôn - Hồi hộp đánh trống ngực + Chỉ định: - Viêm khớp mãn tính như: viêm đa khớp dạng thấp; viêm cột sống dính khớp - Bệnh viêm khớp cấp tính - Thối hố khớp gây đau biến dạng khớp gây tàn phế - Viêm quanh khớp vai (viêm khớp) - Bệnh gut - Đau cột sống cổ, ngực thắt lưng thoái hóa - Đau thần kinh tọa (thần kinh hơng to) thoái hoá cột sống - Giảm đau sau chấn thương, sau mổ, bong gân, bầm giập phần mềm chấn thương - Giảm đau bệnh + Chống định: - Tiền sử dị ứng với thuốc nói - Tiền sử có biểu viêm loét dày-tá tràng - Suy gan, suy thận + Nguyên tắc sử dụng thuốc là: uống sau bữa ăn để tránh kích thích niêm mạc dày Uống nhiều nước uống thuốc; uống thuốc bảo vệ niêm mạc dày maalox, cimetidin + Sau dẫn chất thuốc sử dụng lâm sàng: 196 Dẫn chất Tên thuốc hàm lượng Liều dùng/ngày Aspirin; aspirin pH8 (viên 0,5) aspégic (lọ 0,5 gr) viên - lọ/tĩnh mạch Pyrazolon Phenylbutazol; antipyrin; Pyramidon Hiện không dùng gây giảm bạch cầu; suy tuỷ; đái máu… Indol Indomethacin; indocid; indocin (viên 25 mg) Axit salycilic - viên Felden 20 mg (ống); piroxicam; hotemin - ống/tiêm bắp Piroxicam felxicam; neotica; piricam (viên 20 mg) - viên Tenoxicam Tilcotil 20 mg (lọ) lọ/tiêm bắp viên viên Ibuprofen Advil (viên 200, 300, 400 - viên mg) Oxicam Naproxen Propionic Ketoprofen Apranax (viên 275 550 mg); Apo-naproxen (viên 250, - viên 350, 375, 500 mg) Profenid (lọ 0,1gr) Viên 50, 25 mg Apo-ketoprofen (lọ 0,1gr) lọ/tiêm bắp viên Novo-keto-ec (viên) Diclofenac Voltaren 75 mg (ố) - viên 50 mg - ố/tiêm bắp Diclofenac 75 mg (ố) - viên 50mg Dicloberl 50mg (v) Apo-diclo; Clofon; Clovanc (v)… - viên Axit Tiaprofenic Tiafen 300mg (viên) Surgam 500 mg(viên) viên/ngày Meloxicam Mobic: viên 7,5 mg 15 mg 7,5 mg  viên 15 mg  1viên/ngày 4.3 Kháng viêm steroid: Corticosteroid hocmon vỏ thượng thận dùng lâm sàng là: 197 + Prednisolon + Depersolon + Metyl-prednisolon (solu-medrol 40 mg 125 mg/tiêm bắp tĩnh mạch; depo-medrol 40mg) + Dexamethazon 5mg (viên ống); + A.C.T.H (hydrocortison 125 mg/lọ; synacthèn 1ml/ống) 4.3.1 Tác dụng corticoid: + Tạo glucose từ peptid làm tăng glucose máu giảm tiết insulin Do bệnh nhân đái đường khơng nên dùng corticoid + Tăng tái hấp thu Na+ nước ống thận gây tăng huyết áp phù + Tăng tiết HCl pepsin, làm giảm sản xuất chất nhày, giảm tổng hợp prostaglandin E1 E2 chất có tác dụng bào vệ niêm mạc dày, dùng corticoid gây viêm lt dày-tá tràng + Làm chậm liền sẹo vết thương ức chế phát triển tế bào hạt + Có tác dụng chống viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch - Tác dụng chống viêm chống dị ứng: corticoid ngăn chặn (hay gọi ức chế) men phospholipase khơng cho chúng hoạt động Vì men hoạt động kích thích phospholipides màng tế bào, giải phóng histamin; serotonin, leucotriens prostaglandin (xem sơ đồ trên) - Tác dụng ức chế miễn dịch: tác động làm giảm tế bào lympho, giảm khả tập trung tế bào lympho, bạch cầu đơn nhân đa nhân vị trí viêm; ức chế phản ứng kháng nguyên kháng thể nhờ có tác dụng giữ mảnh ghép 4.3.2 Chỉ định: + Suy thượng thận cấp mãn (bệnh Addison) + Các bệnh thấp khớp, Luput ban đỏ hệ thống; bệnh xơ cứng cột bên lan tỏa; bệnh dị ứng; bệnh thận hư nhiễm mỡ + Dùng sau ghép quan chống loại bỏ mảnh ghép + Viêm thành mạch dị ứng + Dùng tổn thương tủy chấn thương; viêm màng nhện tủy, (synacthèn dùng chống phù não u não tai biến mạch máu não cho kết tốt) + Ung thư giai đoạn cuối 4.3.3 Chống định: Trong trường hợp viêm loét dày-tá tràng; suy gan, suy thận Khơng dùng cho phụ nữ có thai cho bú; nhiễm nấm toàn thân, mẫn với thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO 198 Nguyễn Quang Bài Bệnh não úng thuỷ NXB Y học - 1999 Bệnh học ngoại khoa Giáo trình giảng dạy sau Đại học - Học viện Quân y, tập NXB Quân đội nhân dân - 2002 Bệnh học ngoại Thần kinh Đại học Y - Dược Tp Hồ Chí Minh - 1997 Vũ Quang Bích Phòng chữa bệnh đau lưng NXB Y học - 1998 Nguyễn Văn Đăng Tai biến mạch máu não NXB Y học - 1998 Phẫu thuật thần kinh Bài giảng cho Đại học - HVQY - 1988 Phẫu thuật thần kinh Giáo trình sau Đại học - HVQY NXB Quân đội Nhân dân - 1995 Phạm Gia Triệu Chấn thương thần kinh NXB Y học - 1965 Triumphốp Chẩn đoán định khu bệnh thần kinh NXB Y học - Leningrat 1974 (Đặng Đình Huấn Dương Văn Hạng dịch từ tiếng Nga) 10 Lê Xuân Trung Vết thương sọ não chấn thương sọ não trẻ em NXB Y học - 1982 11 Nguyễn Thường Xuân Chấn thương sọ não Cấp cứu Ngoại khoa, tập II, 69-148 NXB Y học - 1961 12 Campell’s Operative Orthopaedics Sixth Edition Toronto - London 1980 13 Gumme Messe Computerized Tomography of the Brain Berlin - 1980 (English) 14 Irger I.M Neurochirurgie “Moscow - 1971” (Russian) 15 Kretschmer H Traumatologie der peripheren Nerven Berlin- W: Spriner, 1984, 160 s (German) 16 Leon A Weisberg cerebral computed Tomography phyladenphiaLondon-Toronto, 1978 17 McCulloch J.A., Young P.H Essential of Spinal Microsurgery Philadenphia, New York, 1998 18 Mark S Greenberg Handkook of Neurosurgery Printed in USA, 1997 Fourth Edition, Volume One 19 Merrem G Lehrbuch der Neurochirurgie Berlin - 1970 (German) 20 Papo I; Perria C The surgcal treatment of intracranial abscesses today “Zent bl Neurochir.”, 50 (1989), 34-38 (English) 21 Ramamurthi B.; Tandon P.N Textbook of Neurosurgery Second Edition, New Delhi, 1996 22 Razzdolski I Ya Cerebral Tumors Moscow - 1954 (Russian) 23 Reilgel H.D Spina bifida Pediatric neurosurgery of the developing nervous system New York - 1982, Vol 1, 23-43 24 Tomio Ohta Malformation lllustrated neurosurgery Kinpodo-Japan, 1995 25 Yumashev G.S and Furman M.E Osteochondrosis of the Spine Moscow - 1976 (English) 199 200