Sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn nặng trẻ em PGS TS BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên Nội dung Nguyên tắc dùng KS Hướng dẫn điều trị KS số bệnh Nhiễm khuẩn nặng trẻ em Liều kháng sinh trẻ em Tài liệu tham khảo Nhiễm khuẩn nặng? Nhiễm khuẩn nặng  Tử vong cao  Đe doạ tính mạng BN  Tổn thương quan  Nhiễm khuẩn Cơ quan quan trọng  Di chứng cao Có yếu tố nguy nặng  Giảm BC hạt  Đang hoá trị  SGMD  Suy dinh dưỡng Nguyên tắc chọn kháng sinh Ban đầu theo kinh nghiệm: – Theo tác nhân nghi ngờ: sách, kinh nghiệm, – Theo độ nặng bệnh – Tính kháng dựa trên: • Nhiễm khuẩn công đồng hay BV đơn vị điều trị KS đồ Kinh nghiệm dựa nguyên tắc Chỉ dùng KS có nhiễm khuẩn – Nhiễm khuẩn rõ ràng – Bệnh nặng nhiễm khuẩn không rõ – Bệnh nặng can thiệp thủ thuật • SXHD • TCM Đạt mẫu bệnh phẩm xác định tác nhân trước cho KS – Máu – Mũ – Chất tiết hô hấp, nước tiểu – Dịch não tuỷ, màng bụng, màng phổi, khớp – Sang thương da Cấy nhằm xác định tác nhân trươc dùng KS nhưng… tỷ lệ cấy dương? 10%) Lựa chọn KS thích hợp – Chọn KS phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh – Chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn – Chọn kháng sinh theo địa bệnh nhân Nhắc lại VK Tác nhân theo địa Cơ địa Tác nhân Cắt lách S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis Giảm BCĐNTT Gr (-), Gr (+) nấm Candida spp Giảm S pneumoniae, E Coli Gammaglobulin Bỏng S aureus, P aeruginosa, Gr (-) đa kháng HIV S aureus, P aeruginosa, Pneumocystis carinii Dụng cụ nội mạch S aureus, S epidermidis NTBV S aureus, Enteroccocus spp, E coli, Gr (-) đa kháng, Candida spp Tác nhân theo vị trí Vị trí Tác nhân mắc phải cộng đồng Tác nhân mắc phải BV Phổi S pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella spp, Chlamydia pneumoniae Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí Bụng E coli, Bacteroides Fragilis Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi khuẩn kỵ khí, candida spp Da, mơ mềm S pneumoniae, S aureus, Clostridium spp, đa vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, P aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, Staphylococcus spp Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gr (-) hiếu khí Đường tiểu E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, proteus spp Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, Enterococcus spp Hệ TKTU S pneumoniae, N meningitidis, Listeria monocytogenes, E coli, H influenzae Pseudomonas spp, E coli, Klebsiella spp, Staphylococcus KS chiến lược xuống thang – Phổ rộng ban đầu – Phổ hẹp hay ngưng có kết vi sinh cải thiện lâm sàng – Phổ hẹp Phối hợp kháng sinh phải hợp lý  Có tác dụng hiệp đồng  Giảm tính kháng thuốc  Tăng phổ tác dụng VK (phối hợp KS cho VK kỵ khí) Phổ hẹp KS tốt giá thành, an tồn, tính kháng thuốc • Phối hợp kháng sinh: – Tại phải phối hợp: • • • • • Bao phủ hết Khả tác lợi nhân cao hơnhợp: - Bất phối Nguy kháng thấp Tạođồng thuận lợi cho kháng thuốc Có thể có tác dụng •hiệp Có thể giảm độc tố • Tăng độc tính • Tăng chi phí • Tăng nguy nhiễm nấm… • Phối hợp nào: – Sốc – SGMD – Giảm BC ĐNTT – Nhiễm tác nhân đa kháng: acinetobater, Pseudomonas Phải sử dụng kháng sinh thời gian qui định     ngày cho VP? 7-10 ngày cho NKH 14-21 ngày cho VMN? 4-8 tuần tràn mũ màng phổi, màng tim, VNTM Những lỗi thường gặp • • • • • • • Chậm cho KS sepsis Cho KS trước cấy Dùng lâu Liều không đủ Phối hợp không Không phổ hẹp KS không vào vị trí nhiễm trùng Kháng sinh số bệnh lý nặng Vi sinh Chỉ định Xét nghiệm trước dùng: vi sinh, Kháng sinh kinh nghiệm Thời gian dùng Kháng sinh không đáp ứng ng o Viêm màng não Sốt kèm dấu màng não - DNT (đục, mờ, tế bào tăng đa nhân) hay - DNT tăng đơn nhân + chứng nhiễm khuẩn (BC tăng, CRP > 20 mg/L) hay - DNT tăng BC đơn nhân BN điều trị tuyến trước Trẻ≤ tháng Cefotaxime + Ampicilline* Trẻ>3 tháng Cefotaxime hay Ceftriaxone - Cefotaxim hay Ceftriaxon + Lưu đồ 5: VIÊM MÀNG NÃO MỦ V iê m m n g n ã o m ủ L â m s n g n g h i v iê m m n g n ã o m ủ C e fo ta x im h o ặ c C e ftr ia x o n T M K ết D N T C h ố n g c h ỉ đ ịn h c h ọ c d ò D N T D N T đục, m S in h h ó a , tế b o p h ù h ợ p V M N M L a te x v k ế t q u ả c ấ y â m tín h H a e m o p h ilu s in flu e n z a e C e f o t a x i m h o ặ c C e f tr i a x o n T M N e is s e r ia m e n in g itid is S tr e p to c o c c u s p n e u m o n ia e C e f o ta x i m l i ề u c a o v V a n c o m y c i n Đ n h g iá lạ i s a u -3 n g y L â m s n g / B ila n n h iễ m k h u ẩ n / D N T lầ n C ả i th iệ n L S v B ila n n h iễ m k h u ẩ n (-) (+ ) (+ ) T iế p tụ c K S b a n đ ầ u Đ ổ i K S th e o K S Đ K ế t q u ả v i s in h (-) Đ ổ i h a y p h ố i h ợ p K S th e o k in h n g h iệ m L ậ p lạ i x é t n g h iệ m v i s in h Meropenem +/- vancomycin màng não trùng y- Viêm màng não Trẻ≤ tháng Cefotaxime + Ampicilline* Sốt kèm dấu màng não - DNT (đục, mờ, tế bào tăng đa nhân) hay - DNT tăng đơn nhân + chứng nhiễm khuẩn (BC tăng, CRP > 20 mg/L) hay - DNT tăng BC đơn nhân BN điều trị tuyến trước Trẻ>3 tháng Cefotaxime hay Ceftriaxone - Cefotaxim hay Ceftriaxon + Metronidazol ± Vancomycin Nếu MR Vancom Rifampi - Vancomycin + Ceftriaxon Thêm Genami Rifampi Nếu Trự Thời gian điều trị: 10-14 ngày - Tụ cầu - S epidermidis - Trực trùng gram âm -Phế cầu liều cefo Vancom -HI thêm Pefloxac Cipro -E.coli h gram (-) thuốc: Meropen Liều kháng sinh trẻ em Tên thuốc   Đường dùng Liều thường dùng I NHÓM KHÁNG SINH Amikacin TTM,TB 15–22.5 mg/kg/ngày Amoxycilin Uống Liều chuẩn: 40–45 mg/kg/ngày   Liều cao: 80–90mg/kg/ngày Viêm tai S pneumoniae kháng penicilin:150mg/kg/ngày Amoxycilin – Uống Tính liều theo amoxycilin acid clavulanic Liều chuẩn: 20–45 mg/kg/ngày   Liều cao: 80–90 mg/kg/ngày Ampicilin TM, 50-200 mg/kg/ngày   TTM, TB Viêm nội tâm mạc/viêm màng não mủ: 300–400 mg/kg/ngày Ampicilin – TM, 200 mg ampicilin/kg/ngày sulbactam TTM, TB     Khoảng cách Liều tối đa   8-24   8-12   12 g/ngày       1500 mg/ngày 1750 mg/ngày 12 g/ngày* 4-6 giờ 8g ampicillin/ngà y* Liều kháng sinh trẻ béo phì EBW (kg) BMI 50th percentile for age actual height (m)2 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt: Phác đồ điều trị nhi khoa: Phần ngoại trú Bệnh viện Nhi đồng Nhà xuất Y học, 2017 Sổ tay điều trị Nhi khoa Nhà xuất Y học, 2017 Kháng sinh dùng hồi sức tích cực Nhà xuất Y học, 2017 Bộ Y Tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, 2015 Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng 1, Nhà xuất Y học, 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Anh: East Cheshire NHS Trust- Paediatric Antibiotic Policy- 2017 Paediatric Antibiocard: Empirical Antibiotic Guidelines-Children’s Health Queensland, 2017 Empiric antimicrobial therapy at BCCH PHSA Antimicrobial Stewardship Program, 2017 Antibiotic Use for Sepsis in Neonates and Children Evidence Update WHO-2016 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy, 2015 The Harriet Lane Handbook of Pediatric Antimicrobial Therapy 2nd edition, 2014 Pediatric & Neonatal Dosage Handbook, 2013 Antimicrobial Policy for Neonates Barnsley Hospital NHS Foundation Trust, 2013  ... Pseudomonas Phải sử dụng kháng sinh thời gian qui định     ngày cho VP? 7-10 ngày cho NKH 14-2 1 ngày cho VMN? 4-8 tuần tràn mũ màng phổi, màng tim, VNTM Những lỗi thường gặp • • • • • • • Chậm cho... quan trọng  Di chứng cao Có yếu tố nguy nặng  Giảm BC hạt  Đang hoá trị  SGMD  Suy dinh dưỡng Nguyên tắc chọn kháng sinh Ban đầu theo kinh nghiệm: – Theo tác nhân nghi ngờ: sách, kinh nghiệm,... bệnh – Tính kháng dựa trên: • Nhiễm khuẩn công đồng hay BV đơn vị điều trị KS đồ Kinh nghiệm dựa nguyên tắc Chỉ dùng KS có nhiễm khuẩn – Nhiễm khuẩn rõ ràng – Bệnh nặng nhiễm khuẩn khơng rõ – Bệnh