THUỐC TÊ BS Tạ Ngân Giang Bộ môn GMHS ĐHYHN Mục tiêu học tập  Hiểu chế tác dụng thuốc tê  Trình bày mối liên quan đặc tính lý hố tác dụng LS thuốc tê  Trình bày triệu chứng ngộ độc thuốc tê nguyên tắc xử trí Định nghĩa Thuốc tê (local anesthetic) thuốc có tác dụng ngăn chặn loại bỏ cảm giác đau vùng thể mà không làm tri giác Tác dụng tạm thời hồi phục hoàn toàn Cơ chế tác dụng Trạng thái nghỉ:  Màng trạng thái phân cực Ngoài màng TB tích điện (+)  Điện màng: -90mV  Do yếu tố: khuyếch tán Na+, K+, bơm Na+- K+ Cơ chế tác dụng Giai đoạn khử cực  Màng tăng tính thấm với Na+  Lượng lớn Na+ nhanh vào TB  Điện tích (–) màng bị phá vỡ Giai đoạn tái cực  Kênh Na+ đóng  Kênh K+ mở, K+ TB, tái lập điện (-) màng Cơ chế tác dụng  Cấu tạo hoạt động kênh Na+ Cơ chế tác dụng Thuốc tê gắn vào kênh Na+ mặt trong, vào giai đoạn hoạt động  Làm giảm/ chặn dòng Na+ vào tế bào → màng TB khử cực  Ngăn chặn dẫn truyền TK  Cơ chế tác dụng Cơ chế tác dụng Thứ tự phong bế:  Thần kinh tự động  Đau  Nhiệt  Đụng chạm  Áp suất  Vận động Hồi phục theo chiều ngược lại Các loại thuốc tê  Cấu trúc Tan mỡ Tan nước Dược lý học Chuyển hố  Nhóm aminoester     Giáng hoá nhanh Thuỷ phân men cholinesterase (gan, plasma) Tạo para-aminobenzoic (dị ứng) Nhóm aminoamids    Giáng hố chậm Enzim microsome gan Thải trừ qua thận (5% dạng không chuyển hoá) Các yếu tố ảnh hưởng Liều lượng (tăng thể tích/ nồng độ)  Giảm thời gian onset  Tăng thời gian tác dụng  Tăng ức chế vận động  Tăng nguy ngộ độc Các yếu tố ảnh hưởng Cách thức/ vị trí gây tê  Onset nhanh: tê tuỷ sống  Onset chậm: tê đám rối, thân thần kinh  Khoảng cách đến dây TK gần: giảm thời gian onset Nguy ngộ độc:  Tê TK liên sườn > NMC > Đám rối CT > tê thấm Các yếu tố ảnh hưởng Bệnh nhân  Người già: tăng thời gian thải trừ → giảm liều 10 – 20% truyền liên tục  Trẻ nhũ nhi: tăng thời gian thải trừ thuốc nhóm amids → giảm liều/kg (15%)  Phụ nữ có thai:   Tăng nhạy cảm TKTƯ với thuốc tê Thay đổi giải phẫu, sinh lý (tăng lưu lượng tim, tăng tưới máu tổ chức, tăng áp lực khoang NMC…) → tăng nguy ngộ độc Các yếu tố ảnh hưởng Suy thận: giảm thải trừ → giảm liều 10 – 20% Suy gan, giảm lưu lượng máu gan:  Giảm chuyển hố, tăng nồng độ máu thuốc nhóm amids  Giảm 10 -50% liều nhắc lại hay truyền liên tục Các yếu tố ảnh hưởng Nhiễm trùng chỗ  Giảm pH mơ  Tăng ion hố  Giảm tỷ lệ dạng base hấp thu qua màng tế bào  Giãn mạch chỗ: tăng hấp thu vào máu → Giảm tác dụng, tăng độc tính Các yếu tố ảnh hưởng Dung dịch thuốc tê  Kiềm hoá     Tăng tỷ lệ dạng base tự → tăng tốc độ onset Giảm thời gian tác dụng Công thức: ml thuốc tê + ml Nabica 8.4% Pha thêm Adrenalin   Gây co mạch → giảm hấp thu vào mạch máu → tăng thời gian tác dụng, giảm độc tính Cơng thức: 19 ml thuốc tê + 1ml adrenalin 1/10.000 Ngộ độc thuốc tê Nguyên nhân  Tiêm vào mạch máu  Quá liều  Hấp thu mức  Giảm thải trừ Thuốc tê mạnh, tác dụng kéo dài (Bupivacain) → nguy hiểm Ngộ độc thuốc tê Triệu chứng Thần kinh trung ương Tim mạch Nồng độ thuốc máu  Kích thích Tê mơi, lưỡi Chóng mặt Hoa mắt Kích thích, vật vã Co giật  Ức chế Hơn mê Ngừng thở Tử vong  Sớm Tăng HA Nhịp nhanh  Muộn Phân ly nhĩ thất Nhịp chậm Thiếu máu tim Tụt HA Ngừng tim Ngộ độc thuốc tê Các yếu tố thuận lợi  Thuốc tê mạnh (bupivacain) gây ngộ độc nặng kéo dài  Toan máu (hơ hấp/ chuyển hố): tăng độc tính thuốc      Giãn mạch, tăng hấp thu vào máu Giảm gắn protein huyết tương, tăng dạng tự Toan tế bào: tăng dạng thuốc hoạt động Tăng ức chế tim, giảm ngưỡng co giật Phụ nữ có thai Ngộ độc thuốc tê Phòng ngừa  Làm đường truyền tĩnh mạch trước  Chọn thuốc tê độc  Cân nhắc cách gây tê, liều tối đa…  Hút lại trước tiêm  Theo dõi: tri giác, ECG, HA…  Ngừng tiêm có dấu hiệu bất thường Ngộ độc thuốc tê Điều trị  Ngừng tiêm thuốc  Thở oxy, thơng khí nhân tạo  An thần, chống co giật: thiopental, propofol  Truyền dịch, thuốc co mạch, chống loạn nhịp  Hồi sức tim phổi ngừng tim  Intralipid  Theo dõi tối thiểu 12h sau cấp cứu Ngộ độc thuốc tê Intralipid (20%)     Ngay lập tức: - Tiêm TM chậm 1.5ml/kg - Truyền liên tục 0.25ml/kg/phút Sau phút: HA thấp - Tiêm TM nhắc lại 1.5ml/kg (tối đa lần) - Tăng liều truyền liên tục 0.5ml/kg/phút Duy trì 10 phút sau huyết động ổn định Không vượt 10ml/kg 30 phút đầu Ngộ độc thuốc tê Dị ứng thuốc tê Dị ứng thực sự: gặp (ester > amid)  Nhóm ester: thường liên quan với PABA  Nhóm amid: hếm, thường methylparaben (tá dược)  Khơng CCĐ dùng thuốc tê nhóm amid với bn dị ứng thuốc nhóm ester  Cần phân biệt: - Phản ứng tâm lý - Dị ứng với tá dược, latex - Đáp ứng tim mạch với adrenalin  ... chế tác dụng thuốc tê  Trình bày mối liên quan đặc tính lý hố tác dụng LS thuốc tê  Trình bày triệu chứng ngộ độc thuốc tê nguyên tắc xử trí Định nghĩa Thuốc tê (local anesthetic) thuốc có tác... ml thuốc tê + 1ml adrenalin 1/10.000 Ngộ độc thuốc tê Nguyên nhân  Tiêm vào mạch máu  Quá liều  Hấp thu mức  Giảm thải trừ Thuốc tê mạnh, tác dụng kéo dài (Bupivacain) → nguy hiểm Ngộ độc thuốc. .. Độc tính Các đặc tính lý hố pKa:  pH 50% thuốc tê bị ion hoá  pKa gần pH sinh lý (7.4) thuốc ion hố (dễ qua màng tế bào)  pKa định tốc độ onset thuốc tê Các đặc tính lý hố Độ hồ tan mỡ:  Là