UNG THƯ GAN BS: NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG ĐẠI CƯƠNG Ung thư gan nguyên phát gồm 2 loại lớn: - Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): 80-90% , bắt nguồn từ tế bào biểu mô nhu mô gan + Đứng đầu TL mắc TL tử vong nam VN + Tỷ lệ mắc chuẩn nam 39/100.000, nữ: 9,5/100.000 - Ung thư nguyên bào gan: xuất phát từ nguyên bào gan + Gặp trẻ em, tỉ lệ mắc 11,2/1.000.000 trẻ sơ sinh, dưới 4 tuổi (95%) + Không liên quan đến viêm gan virus B + Phát triển nhanh, nhạy cảm hóa chất điều trị ung thư MỤC TIÊU Trình bày khái niệm, dịch tễ, phương pháp chẩn đốn ung thư biểu mô tế bào gan Nắm phương pháp điều trị dự phòng ung thư gan DỊCH TỄ: GLOBOCAN 2018 Thế giới: - Đứng vị trí thứ 6 về tỷ lệ mắc - Đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong - Nam giới: Thứ - Nữ giới: thứ - Mỗi năm có 782000 ca mới mắc - Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong= 1 Dịch tễ Tại Việt Nam •Đứng đầu tỉ lệ mắc tử vong •Tỉ lệ mắc nam giới 21,98/100.000 dân •Tỉ lệ mắc nữ giới 5,88/100.000 dân TT Nước Tỷ lệ chuẩn theo tuổi/ 100.000 Mongolia 93,7 Ai cập 32,2 Gambia 23,9 Việt Nam 23,2 Lào 22,4 Campuchia 21,8 Guinea 21,8 Thái Lan 21,0 Trung Quốc 18,3 10 Hàn Quốc 17,3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Viêm gan virus C NAFLD Các nguyên nhân khác gây xơ gan Viêm gan virus B Bệnh gan do rượu Viêm gan mãn tính/ xơ gan Aflatoxin TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Giai đoạn sớm:Thường khơng có triệu chứng/ triệu chứng khơng rõ ràng • • • • • • • mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng khó tiêu, sụt cân, sốt nhẹ, đau âm ỉ hạ sườn (P), đau khớp nhưng khơng sưng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG • Giai đoạn muộn : giống bệnh gan mạn tính - Sờ thấy gan to - Dấu hiệu chèn ép: đau hạ sườn P, vàng da, Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Triệu chứng xơ gan: cổ chướng, xuất huyết tiêu hóa - Suy gan: hội chứng não gan, phù toàn thân Tỉ lệ triệu chứng thường gặp • Đau bụng 40% • Sút cân 24% • Ăn 11% • Mệt mỏi 15% • Vàng da 5% • Triệu chứng xơ gan 18% • Khơng triệu chứng 24% TACE CHỈ ĐỊNH • BCLC B: HCC khơng mổ (u lớn, nhiều u, vị trí ko thuận lợi) + khơng xâm lấn mạch / lan tràn ngồi gan+ Child A+B • BN chờ ghép gan: làm giảm tỷ lệ bỏ do u tiến triển • Trình tự: mỗi 6-8 tuần (CĐHA, AFP, Child) KẾT QUẢ • BCLC: 28,7 tháng vs 17,9 tháng • Hong Kong: 18 tháng vs 9,2 tháng BIẾN CHỨNG • Biến chứng LQ mạch: tổn thương mạch, tắc mạch phổi • Biễn chứng ko LQ mạch: HC sau tắc mạch, nhiễm trùng, suy gan (13-14%), suy thận Huang YS, Chiang JH, Wu JC, Chang FY, Lee SD Am J Gastroenterol 2002 May; 97(5):1223-7 CÁC PHƯƠNG PHÁP • TOCE: chỉ dùng chất làm tắc mạch: coils • C-TACE (conventional TACE): ØDùng hố chất: Doxorubicin, Farmorubicina, mitomycin C… ØCác lipiodol: tắc mao mạch, bám dính vào TB ung thư, làm tăng tiếp xúc với hố chất ØChất làm tắc mạch: Giảm dòng máu đến u và chậm rửa trơi thuốc • DEB- TACE (Drug Electing Bead- TACE): đưa chọn lọc vi hạt chứa hoá chất vào u ØCác vi hạt gây tắc mạch ØPhóng thích thuốc từ từ 14 ngày ØHiệu cao hơn, ít độc tính cho gan tồn thân OS 30 tháng OS 40 tháng SIRT- Tắc mạch phóng xạ (xạ trị chọn lọc) • Khơng khuyến cáo điều trị bước 1 cho HCC kích thước lớn nhiều u mà có định áp dụng biện pháp khác • SIRT cho kết cao bệnh nhân TACE có tắc mạch nhánh CHỈ ĐỊNH CHỐNG CHỈ ĐỊNH • HC não gan • Tắc mật • CP C • Chống chỉ định tương đối: Bil >2mg/dl, cổ chướng • AASLD 2010: SIRT khơng khuyến cáo điều trị chuẩn với HCC tiến triển ko có thử nghiệm LS • NCCN: tắc mạch, tắc mạch nhánh, tắc mạch phóng xạ chọn lựa cho HCC đơn độc khơng có định phẫu thuật • Hội UTGan Mĩ: Y-90 hạ thấp giai đoạn thời gian chờ ghép gan PT • Huyết khối tĩnh mạch • Bệnh tiến xa XẠ TRỊ • HCC khối u nhạy cảm với tia xạ, ĐB đời kỹ thuật 3-D • CHỈ ĐỊNH: khơng có khuyến cáo cụ thể • NCCN: lựa chọn thay cho HCC khơng mổ khơng có định ghép gan HIÊU QUẢ • Xạ 3D-CRT sau thất bại TACE: → ORR: 63% → OS 2 năm 46% • NC SBRT: → TL kiểm sốt bệnh 68-95% → OS 2-3 năm: 21-69% • Các phương pháp: ü Xạ 3D-CRT ü Xạ SBRT ü X proton TC DNG PH Mt mi, bun nụn, au ẵ ngi phi • Giảm CN gan, tuỵ ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN HCC 2019 Bước 1: Sorafenib, Lenvatinib Bước 2: Regorafenib, Nivolumab, Carbozantinib THỜI GIAN SẮP TỚI ? Bước 1: Sorafenib, Lenvatinib ? Nivolumab (CheckMate 459) Bước 2: Regorafenib, Nivolumab, Cabozantinib ? Pembrolizumab KEYNOTE-224 KEYNOTE-240: Pha III, 2L, Pembrolizumab vs BSC Phòng bệnh Dự phòng bước • Vaccin phòng viêm gan B • Phòng viêm gan C • Cai rượu Dự phòng bước • Theo dõi AFP tháng • Siêu âm Doppler gan tháng • Theo dõi BN xơ gan viêm gan mạn tính SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM AASLD đưa khuyến cáo sàng lọc đối tượng (2005): - Nam giới Châu Á trên 40 tuổi - Phụ nữ Châu Á trên 50 tuổi - Xơ gan có HBsAg dương tính - Tiền sử gia đình có người bị UTGNP - Những người sinh Châu Phi độ tuổi 20 - Bệnh nhân có HBV DNA trong huyết cao bị tổn thương tế bào gan SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM • Phương pháp: • Siêu âm đen trắng ± AFP • Cách tốt để phát sớm quản lý tốt bệnh nhân có nguy cao mắc bệnh àChương trình sàng lọc siêu âm 6 tháng/1 lần SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM • BN khơng đưa vào chương trình theo dõi àChẩn đốn UTGNP cần thực mắc bệnh lý gan: xơ gan, viêm gan virus, tăng AFP SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM • Phát tổn thương siêu âm: • < 1cm à Theo dõi 3 tháng/1 lần 2 năm Nếu nhỏ giữ nguyên: theo dõi 6 tháng/lần Tăng kích thước, hoặc AFP tăng: cần đánh giá thêm CLVT/MRI • ³ 1cm à Đánh giá thêm CĐHA khác SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM Trên BN xơ gan nốt xuất mà khơng phải u máu UTGNP àNếu hình ảnh điển hình CLVT/MRI: chẩn đốn xác định àNếu khơng khẳng định CĐHA ban đầu, sử dụng thêm biện pháp CĐHA thứ 2, theo dõi sát àNghiên cứu đặc điểm phân tử hứa hẹn tìm đặc điểm giúp phân biệt nốt có nguy UTGNP SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM Trên BN khơng xơ gan àchẩn đoán UTGNP nên đặt với tổn thương khơng rõ u máu nốt q sản- có tăng sinh mạch Sinh thiết qua da chỉ thực CĐHA không rõ ràng SÀNG LỌC VÀ PHÁT HIỆN SỚM Trên BN khơng xơ gan àchẩn đốn UTGNP nên đặt với tổn thương không rõ u máu nốt sản- có tăng sinh mạch Sinh thiết qua da chỉ thực CĐHA khơng rõ ràng ECOG • : Hoạt động bình thường, khơng hạn chế • 1: Hạn chế hoạt động thể lực Chỉ làm việc nhẹ • 2: Khơng làm việc tự chăm sóc thân tồn phần • 3: Phải có trợ giúp người khác tự chăm sóc thân Phải nằm ngồi nghỉ giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh • 4: Hạn chế hồn tồn, khơng thể tự chăm sóc thân Phải nằm ngồi nghỉ giường, ghế toàn thời gian thức ... chất điều trị ung thư MỤC TIÊU Trình bày khái niệm, dịch tễ, phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan Nắm phương pháp điều trị dự phòng ung thư gan DỊCH TỄ: GLOBOCAN 201 8 Thế giới: -... 21 ,8 Guinea 21 ,8 Thái Lan 21,0 Trung Quốc 18, 3 10 Hàn Quốc 17,3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Viêm gan virus C NAFLD Các nguyên nhân khác gây xơ gan Viêm gan virus B Bệnh gan do rượu Viêm gan. ..ĐẠI CƯƠNG Ung thư gan nguyên phát gồm 2 loại lớn: - Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): 80 -90% , bắt nguồn từ tế bào biểu mô nhu mô gan + Đứng đầu TL mắc TL tử vong nam