THUỐC TÊ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG Mục tiêu học tập Hiểu chế tác dụng thuốc tê Trình bày dược lý thuốc tê Trình bày triệu chứng ngộ độc thuốc tê ngun tắc xử trí Trình bày nguyên tắc, định, chống định gây tê tủy sống, gây tê đám rối cánh tay Đại cương Định nghĩa Thuốc tê loại thuốc có tác dụng loại bỏ cảm giác vùng thể mà không làm tri giác Tác dụng tạm thời hồi phục hồn tồn Phân loại thuốc tê Cấu trúc hố học thuốc tê gồm ba phần: - Cực tan mỡ, chất nhân thơm - Cực tan nước, chất gốc amin - Chuỗi trung gian chứa liên kết ester amid I Nhân thơm Chuỗi trung gian Gốc Amine Hình 1: Cấu trúc hóa học thuốc tê Dựa vào cấu trúc hố học, thuốc tê chia làm hai nhóm: - Nhóm ester: chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain…) - Nhóm amid: chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain, bupivacain…) Cơ chế tác dụng Sinh lý dẫn truyền thần kinh Khi trạng thái nghỉ màng tế bào trạng thái phân cực, màng tích điện dương Điện tích bên màng khoảng -90mV Sở dĩ màng tế bào giữ chênh lệch điện tích nhờ khuyếch tán ion qua kênh hoạt động bơm Na+-K+ ATPase Bơm hoạt động đưa ion Na+ đưa ion K+ vào màng tế bào Khi có kích thích, tính thấm màng với ion Na+ tăng lên đột ngột, lượng lớn Na+ vào tế bào làm điện tích âm màng bị phá vỡ (giai đoạn khử cực) Điện gọi điện hoạt động Điện hoạt động tồn thời gian ngắn sau kênh Na+ đóng lại, kênh K+ mở, K+ màng tế bào, tái lập điện nghỉ tế bào Thông thường, điện màng phải tăng 30 mV tức tăng từ -90mV lên -60 mV làm xuất điện hoạt động Mức -60 mV gọi ngưỡng kích thích Ngồi tế bào Trong tế bào Ngoài tế bào Trong tế bào Ngoài té bào Trong tế bào Hình 2: Sinh lý dẫn truyền thần kinh Ở sợi thần kinh không myelin, điện hoạt động dẫn truyền sang điểm lân cận theo hai hướng Ở sợi thần kinh có myelin, điện hoạt động dẫn truyền theo kiểu nhảy cách quãng Ranvier dọc theo chiều dài sợi trục, tốc độ dẫn truyền nhanh nhiều Loại sợi Chức Đường kính (µm) Myelin hoá Tốc độ Phong dẫn truyền bế (m/s) Vận động Xúc giác, áp lực Vận động suốt Đau nhanh, nhiệt 12 – 20 – 12 3–6 2-5 Nhiều Nhiều Nhiều Nhiều 70 – 120 30 – 70 15 – 30 12 – 30 A α β γ δ + ++ ++ +++ B Tiền cảm hạch C Đau chậm Hậu hạch cảm giao < Ít 0.4 – 1.2 Không giao 0.3 – 1.3 Không - 15 ++++ 0.5 – 2.3 0.7 – 2.3 ++++ ++++ Tác dụng thuốc tê Thuốc tê gắn vào kênh Na+ mặt màng Ở giai đoạn hoạt động, làm giảm chặn dòng ion Na+ vào tế bào, làm cho màng tế bào khử cực ngăn chặn dẫn truyền thần kinh Như thuốc tê làm cho điện hoạt động màng khơng đạt tới ngưỡng kích thích để tượng khử cực xảy ra, khơng ảnh hưởng tới ngưỡng kích thích tế bào Dược lý học Liên quan cấu trúc đặc tính lý hố Tính tan mỡ Tính tan mỡ (hay tính kỵ nước) chất khả gắn với lớp lipid kép màng tế bào Tính tan mỡ thuốc tê phụ thuộc vào độ dài gốc ankyl gắn với nhân thơm gốc amin Thuốc có gốc ankyl dài tan nhiều mỡ, gắn mạnh với lớp lipid màng tế bào có tác dụng mạnh kéo dài 1.2 pKa Trong dung dịch, thuốc tê tồn hai dạng: ion hố (BH+) khơng ion hố (B) pKa pH mà 50% thuốc tê bị ion hố Mối liên quan biểu diễn phương trình: II [BH+ ] −−− = 10 pKa - pH [B] Dạng không ion hoá dạng dễ qua màng tế bào Thuốc có pKa gần pH sinh lý (7.4) bị ion hố dễ qua màng tế bào Tính chất dược lý Tính chất dược lý thuốc tê bao gồm độ mạnh, tốc độ onset, thời gian tác dụng …có liên quan chăt chẽ với đặc tính lý hố thuốc Độ mạnh Độ mạnh thuốc tê định tính tan mỡ thuốc Bupivacain tan mạnh mỡ có độ mạnh gấp lần lidocain thuốc tan mỡ Tuy nhiên lâm sàng mối liên quan độ mạnh thuốc tính tan mỡ khơng hồn tồn xác Ví dụ etidocain có hệ số tan mỡ cao mạnh bupivacain thực nghiệm thực tế thuốc tê yếu bupivacain Sự khác biệt nhiều yếu tố: khả ion hoá, khả gây co giãn mạch thuốc… Tốc độ onset Trên thực nghiệm, tốc độ onset thuốc tê phụ thuộc chủ yếu vào đặc tính lý hố thuốc Để có tác dụng, thuốc phải qua màng tế bào Thuốc dạng khơng ion hố dễ qua màng dạng khồng ion hố Do thuốc có pKa gần với pH sinh lý (tỷ lệ thuốc không ion hố cao) có thời gian onset ngắn Trên lâm sàng, thời gian onset thuốc phụ thuộc nồng độ thuốc Nồng độ thuốc cao thời gian onset ngắn Thời gian tác dụng Thời gian tác dụng thuốc tê khác Các thuốc tê có tỷ lệ gắn với protein cao bupivacain (95%) có thời gian tác dụng kéo dài khả gắn vào kênh Na+ (bản chất protein xuyên màng) cao Khả gắn protein cao dẫn tới kéo dài tác dụng khơng mong muốn Điều giải thích bupivacain có độc tính cao lidocain Dược động học 3.1 Hấp thu phân bố Thuốc tê sau tiêm hấp thu phần vào tuần hoàn chung Lượng thuốc hấp thu phụ thuộc vào phân bố mạch máu vùng tiêm thuốc đặc tính vận mạch loại thuốc Các thuốc gây giãn mạch hấp thu nhiều Các nghiên cứu cho thấy thuốc tê hấp thu nhiều gây tê thần kinh lien sườn, sau gây tê caudal, tê màng cứng, tê đám rối cánh tay cuối tê thấm Thuốc sau vào tuần hoàn chung phân bố tới mô tưới máu nhiều (tim, não, gan, phổi…) sau tới mơ khác (mơ mỡ, vân…) Khả hấp thu thuốc mô phụ thuộc độ hoà tan mỡ khả gắn protein thuốc Chuyển hoá thải trừ Thuốc tê nhóm ester (trừ cocain thuỷ phân gan) chuyển hoá nhanh nhờ men esterase huyết tương thành hợp chất khơng hoạt tính thải trừ qua thận Sản phẩm chuyển hoá thuốc tê nhóm ester para-aminobezoic có khả gây dị ứng Thuốc tê nhóm amid chuyển hố gan tác dụng enzyme microsom gan Quá trình diễn chậm, thời gian bán thải thuốc kéo dài có khả tích luỹ dùng liều nhắc lại truyền liên tục Thuốc thải trừ qua thận, phần nhỏ dạng chưa chuyển hoá Đặc điểm lâm sàng, nồng độ, liều tối đa số thuốc tê thường dùng* Thuốc Lidocaine Nồng độ (%) Onset Thời gian Liều tối đa tác dụng (mg) (h) Liều tối đa (Có adrenalin) Độc tính 1–2 Nhanh 1–2 300 500 TB Mepivacaine 1.5 – Nhanh 2–3 300 500 TB Bupivacaine 0.5 Chậm 4–8 175 225 Cao Ropivacaine 0.75 –1 Chậm 2–6 200 TB 0.5 – 0.75 Chậm 4–8 150 TB Levobupivacaine * Liều tối đa khuyến cáo với bệnh nhân 70kg, gây tê màng cứng đám rối thần kinh III Ngộ độc thuốc tê Ngộ độc thuốc tê xảy nồng độ thuốc máu tăng cao ngưỡng cho phép Nguyên nhân thường gặp tiêm vào mạch máu, ngồi hấp thu q mức, liều… Triệu chứng ngộ độc thuốc tê Triệu chứng thần kinh Giai đoạn sớm: bệnh nhân cảm thấy tê mơi, lưỡi, hoa mắt chóng mặt, kích thích, vật vã Giai đoạn muộn: co giật, lú lẫn cuối hôn mê, ngừng thở tử vong Tuỳ thuộc vào loại thuốc tốc độ tiêm mà triệu chứng tiến triển nhanh hay chậm Các dấu hiệu ban đầu thường nhẹ dễ bị bỏ qua, cần phải hỏi cảm giác bệnh nhân lúc tiêm thuốc Nếu có dấu hiệu bất thường cần phải ngừng tiêm Triệu chứng tim mạch Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp thường gặp dung dịch thuốc tê có adrenalin, khơng xảy nhịp chậm, tụt huyết áp Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim Điều trị Việc cần làm bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc ngừng tiêm thuốc Điều trị tuân theo bước A, B, C, D  A (Airway): làm thơng thống đường thở  B (Breath): thở oxy, thơng khí nhân tạo bệnh nhân ngừng thở  C (Circulation): hồi sức tim phổi có ngừng tim (ép tim ngồi lồng ngực, thuốc trợ tim, vận mạch…)  D (Drug): - Thuốc an thần, chống co giật: diazepam, midazolam, thiopental… - Intralipid 20%: + Tiêm tĩnh mạch 1.5 ml/kg sau truyền liên tục 0.25 mg/kg/phút + Lặp lại liều bolus – lần có ngừng tim + Tăng liều truyền lien tục lên 0.5 mg/kg/phút huyết áp trì thấp + Duy trì truyền 10 phút sau huyết động ổn định trở lại + Liều tối đa: 10 ml/kg 30 phút đầu Bệnh nhân ngộ độc thuốc tê cần theo dõi sát 12 triệu chứng ức chế tim mạch kéo dài quay trở lại sau điều trị Phòng ngừa - Làm đường truyền tĩnh mạch trước, chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp cứu - Chọn thuốc tê độc - Cân nhắc cách gây tê, liều tối đa, sử dụng nồng độ thấp có thể… - Pha thêm adrenalin vào dung dịch thuốc tê làm giảm nguy ngộ độc giảm tốc độ hấp thu thuốc tê vào tuần hoàn dễ phát tiêm vào mạch máu - Tiêm chậm, hút lại trước tiêm - Theo dõi: tri giác, ECG, HA… - Ngừng tiêm có dấu hiệu bất thường Các phương pháp gây tê vùng Gây tê tủy sống 1.1 Khái niệm Là phương pháp gây tê vùng thuốc tê đưa vào khoang nhện, hòa vào dịch não tủy, phong bế rễ thần kinh từ tủy sống, làm cảm giác vùng thể rễ thần kinh chi phối IV Các rễ thần kinh khoang nhện chưa có vỏ bọc myelin, gây tê tủy sống thuốc tê tác dụng trực tiếp lên sợi thần kinh tác dụng phong bế thần kinh xảy nhanh hoàn toàn Các sợi thần kinh phong bế theo thứ tự: giao cảm, vận động, cảm giác hồi phục theo chiều ngược lại Phong bế giao cảm cao (trên T4) gây tụt huyết áp nặng ức chế hoạt động tim, giãn mạch Ở người lớn, chóp tủy thường tương ứng vị trí đốt sống L1, gây tê tủy sống thực đốt sống thắt lưng để tránh làm tổn thương tủy Thân đốt sống Khoang nhện Dây chằng vàng Dây chằng liên gai Da Đường bên Đường Kim chọc tủy sống Hình 3: Gây tê tủy sống 1.2 Phương pháp tiến hành - Phương tiện, dụng cụ: khay vô khuẩn, toan, gạc sát trùng, kim gây tê G25 G27 - Bệnh nhân: nằm nghiêng ngồi - Người thực hiện: rửa tay, mặc áo, găng vô khuẩn - Tiến hành: + Sát khuẩn vùng thắt lưng bệnh nhân + Trải toan vô khuẩn + Xác định khe đốt sống: L1-2, L2-3, L3-4 + Chọc kim theo hướng vuông góc mặt da thấy dịch não tủy chảy + Bơm thuốc Hình 4: Tư bệnh nhân cách chọc kim gây tê tủy sống - 1.3 Chỉ định Phẫu thuật chi Phẫu thuật sản phụ khoa bụng Phẫu thuật tiết niệu Phẫu thuật vùng tầng sinh môn 1.4 Chống định Bệnh nhân tình trạng shock, thiếu khối lượng tuần hồn Bệnh nhân rối loạn đông máu sử dụng thuốc chống đơng Bệnh nhân có nhiễm trùng vị trí chọc kim Dị ứng thuốc tê Bệnh nhân từ chối 1.5 Tai biến, phiền nạn Tụt huyết áp ức chế giao cảm gây giãn mạch, nhịp chậm Tụt huyết áp nặng nguy hiểm bệnh nhân già, thiếu khối lượng tuần hoàn, gây tê tủy sống cao - Suy hô hấp gây tê tủy sống cao, phong bế hơ hấp (ít gặp) tác dụng ức chế trung tâm hô hấp thuốc nhóm morphin dùng gây tê tủy sống Morphin thuốc tan mạnh nước, tác dụng kéo dài gây suy hơ hấp muộn sau mổ - Nôn, buồn nôn tụt huyết áp tác dụng thuốc nhóm morphin - Bí đái - Đau đầu sau gây tê tủy sống thay đổi áp lực nội sọ Gây tê đám rối cánh tay 2.1 Khái niệm Là phương pháp gây tê vùng, thuốc tê tiêm vào vị trí quanh đám rối thần kinh cánh tay, phong bế dây thần kinh thuộc đám rối cánh tay làm cảm giác vùng thể dây thần kinh chi phối Đây phương pháp gây tê thần kinh ngoại vi, không ảnh hưởng đến tình trạng tồn thân, định phương pháp vơ cảm hiệu an tồn 2.2 Giải phẫu Hình 5: Sơ đồ giải phẫu đám rối cánh tay Hình 6: Chi phối cảm giác da chi 2.3 Kỹ thuật 2.3.1 Đường liên bậc thang Thuốc tê tiêm vào đám rối cánh tay vị trí bậc thang trước bậc thang Thuốc tê tiêm vị trí phong bế chủ yếu cho rễ C5, C6, C7, thân trên, thích hợp để vơ cảm giảm đau sau mổ cho phẫu thuật xương đòn, vai, 1/3 cánh tay Thân thường phong bế kỹ thuật không phù hợp cho phẫu thuật từ 1/3 cánh tay đến bàn tay Xương đòn Hình 7: Vị trí gây tê đám rối cánh tay đường liên bậc thang Hình 8: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường liên bậc thang Tai biến, phiền nạn: thường gây tê với thể tích lớn, thuốc tê lan rộng - Liệt thần kinh hồnh: gây suy hơ hấp bệnh nhân sẵn có bệnh lý hơ hấp nặng, liệt thần kinh hoành bên đối diện - Liệt thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng thoáng qua - Phong bế giao cảm cổ (hội chứng Claude – Bernard - Horner): sụp mi, co đồng tử bên, giãn mạch - Tổn thương thần kinh Chống định: bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, liệt hoành, liệt thần kinh quặt ngược bên đối diện, gây tê bên 2.3.2 Đường đòn Thuốc tê tiêm vào đám rối cánh tay phía xương đòn Ở vị trí đám rối cánh tay phía ngồi động mạch đòn Đây mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí đám rối cánh tay Gây tê đám rối cánh tay đường đòn sử dụng để vơ cảm giảm đau sau mổ cho phẫu thuật từ cánh tay tới bàn tay Hình 9: Vị trí gây tê đám rối cánh tay đường đòn Hình 10: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường đòn Tai biến, phiền nạn: - Tràn khí màng phổi - Chọc vào động mạch đòn - Liệt thần kinh hồnh: gây tê đường liên bậc thang - Tổn thương thần kinh Chống định: bệnh nhân liệt hồnh bên đối diện, tràn khí màng phổi bên đối diện, suy hô hấp, gây tê bên 2.3.3 Đường nách Thuốc tể tiêm vào đám rối cánh tay hõm nách Ở vị trí này, dây thần kinh quanh động mạch cánh tay Gây tê đám rối cánh tay đường nách sử dụng để vô cảm giảm đau sau mổ cho phẫu thuật từ khuỷu đến bàn tay Tuy nhiên gây tê dựa vào môc giải phẫu máy dò thần kinh thường khơng phong bế thần kinh bì nên phù hợp cho phẫu thuật bàn tay Hình 11: Gây tê đám rối cánh tay đường nách Hình 12: Phong bế thần kinh sau gây tê đám rối cánh tay đường nách Tai biến, phiền nạn: chọc vào động mạch cánh tay, tổn thương thần kinh 2.4 Chống định Ngoài chống định riêng cho kỹ thuât, gây tê đám rối cánh tay (và gây tê thần kinh ngoại vi nói chung) chống định trường hợp sau: - Nhiễm trùng vị trí chọc kim - Rối loan đông máu, sử dụng thuốc chống đông - Dị ứng thuốc tê - Không đặt tư thích hợp bệnh nhân khơng đồng ý ... thu nhiều Các nghiên cứu cho thấy thuốc tê hấp thu nhiều gây tê thần kinh lien sườn, sau gây tê caudal, tê ngồi màng cứng, tê đám rối cánh tay cuối tê thấm Thuốc sau vào tuần hoàn chung phân... Trên lâm sàng, thời gian onset thuốc phụ thuộc nồng độ thuốc Nồng độ thuốc cao thời gian onset ngắn Thời gian tác dụng Thời gian tác dụng thuốc tê khác Các thuốc tê có tỷ lệ gắn với protein cao... thực tế thuốc tê yếu bupivacain Sự khác biệt nhiều yếu tố: khả ion hoá, khả gây co giãn mạch thuốc Tốc độ onset Trên thực nghiệm, tốc độ onset thuốc tê phụ thuộc chủ yếu vào đặc tính lý hố thuốc