CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ Mục tiêu học tập Thực thăm khám bệnh nhân trước mổ, đánh giá tình trạng sức khoẻ bệnh nhân Đánh giá nguy sau mổ Đưa kế hoạch gây mê, hồi sức sau mổ -Thăm khám đánh giá bệnh nhân trước mổ phần công việc hàng ngày bác sỹ gây mê hồi sức Nó có tầm quan trọng đặc biệt an toàn gây mê Thăm khám trước mổ giúp bác sỹ gây mê nắm vấn đề sức khoẻ bệnh nhân (cả nội khoa ngoại khoa), từ có chiến lược gây mê, hồi sức phù hợp Đối với bệnh nhân khơng tình trạng sức khoẻ lý tưởng cho phẫu thuật, bác sỹ gây mê đề xuất khám, xét nghiệm chuyên khoa đưa điều trị thích hợp để chuẩn bị cho phẫu thuật Hơn nữa, hội để bác sỹ gây mê cung cấp thơng tin giải thích với bệnh nhân kế hoạch gây mê hồi sức nguy xảy Chuẩn bị trước mổ bao gồm phần: - Thăm khám trước mổ - Đánh giá nguy - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ - Lập kế hoạch gây mê hồi sức I Thăm khám trước mổ Đây phần quan trọng việc chuẩn bị trước mổ Thăm khám lâm sàng cách hệ thống với thăm dò cận lâm sàng tìm hiểu tiền sử giúp bác sỹ gây mê đánh giá xác vấn đề sức khoẻ bệnh nhân Tất thuốc mê kỹ thuật gây mê, gây tê có ảnh hưởng lớn đến sinh lý hệ quan, đặc biệt tim mạch, hơ hấp thần kinh cơ, thăm khám trước mổ cần tập trung phát triệu chứng bệnh lý liên quan tới hệ quan Hơn nữa, cần đánh giá độ nặng giai đoạn bệnh Các bệnh nhân giai đoạn nặng khơng ổn định phải hoãn mổ phiên để điều trị Hỏi tiền sử Các bệnh nội khoa Cần tìm hiểu cách hệ thống: - Các dấu hiệu, triệu chứng - Độ nặng, giai đoạn bệnh - Điều trị - Đáp ứng với điều trị Tim mạch: Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục có nguy nhồi máu tim sau mổ Cần tìm hiểu tần suất, tính chất đau ngực, điều trị trước khả gắng sức bệnh nhân Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim vòng tháng đau thắt ngực khơng ổn định thường có tiên lượng tồi, nguy nhồi máu tim sau mổ nguy tử vong cao Rất nhiều thuốc mê gây ức chế tim, phải hỏi kỹ tiền sử suy tim bệnh lý tim Bệnh van tim gây nên thay đổi huyết động, dẫn đến nguy hiểm, đặc biệt gây tê vùng Bệnh nhân tăng huyết áp cần đặc biệt ý việc điều trị hạ huyết áp trước mổ cân nước điện giải Hơ hấp: Bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) có nguy cao gặp tai biến hô hấp sau mổ Các kỹ thuật gây mê, mổ xẻ, giảm đau sau mổ có ảnh hưởng tới khả ức chế hô hấp, xẹp phổi, ứ đọng đờm rãi, viêm phổi suy hô hấp sau mổ bệnh nhân COPD Rối loạn thơng khí hạn chế thường nặng lên sau mổ đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật ngực bụng trên, dẫn đến suy hơ hấp Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản có nguy co thắt phế quản kích thích đường hô hấp gây mê Thần kinh Nếu bệnh nhân có tổn thương nội sọ cần tìm dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nôn, buồn nôn, đau đầu, rối loạn tri giác…) U tuyến yên gây bất thường nội tiết Tiền sử đột quỵ thiếu máu não thoáng qua gợi ý bệnh lý mạch máu não Cần hỏi bệnh nhân tiền sử co giật thuốc chống co giật sử dụng Bệnh nhân có tiền sử tổn thương tuỷ có nguy gặp tai biến sau mổ suy hô hấp, tăng kali máu, loạn nhịp tim….Cần xác định thời điểm mức độ tổn thương thần kinh Các bất thường khớp nối thần kinh (bệnh nhược cơ) gây nên đáp ứng bất thường thuốc giãn Bệnh lý teo làm tăng nguy sốt cao ác tính suy hơ hấp sau mổ Bệnh nội tiết Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường thường kèm theo tổn thương quan đích: tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu tim, xơ vữa mạch máu…), thận, thần kinh ngoại vi… Những bệnh nhân có nguy tụt huyết áp nặng gây mê thiếu khối luợng tuần hoàn, rối loạn thần kinh thực vật Các rối loạn thần kinh thực vật làm tăng nguy trào ngược khởi mê tụt nhiệt độ mổ Bệnh nhân cường giáp cần phải điều trị ổn định trước mổ phiên, đặc biệt rối loạn nhịp tim: nhip nhanh, rung nhĩ… Trong gây mê cần tiền mê tốt, tránh sử dụng thuốc có tác dụng cường giao cảm ketamin, pancuronium, epinephrine… Các thuốc sử dụng Cần hỏi kỹ liều lượng, thời gian sử dụng, đáp ứng với thuốc, đặc biệt thuốc điều trị tăng huyết áp, mạch vành, loạn nhịp, thuốc điều trị đái tháo đường thuốc chống đông Việc tiếp tục sử dụng hay dừng thuốc trước mổ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh, thời gian bán thải thuốc, ảnh hưởng thuốc gây mê phẫu thuật Tiền sử dị ứng Tiền sử gây mê hồi sức Nếu bệnh nhân gây mê trước đó, cần tìm hiểu kỹ tai biến, phiền nạn khó khăn gây mê: - Dị ứng, phản ứng thuốc - Nôn, buồn nôn sau mổ - Đau đầu, đau lưng - Đau họng, khàn tiếng - Các tai biến tim mạch, hơ hấp - Đặt nội khí quản khó Các thói quen Hút thuốc gây tăng tiết, tăng co thắt phế quản nhỏ Bệnh nhân hút thuốc khuyến cáo nên ngừng hút tuần trước mổ Tuy nhiên ngừng hút thuốc 24 trước mổ có khả cải thiện chức tim mạch nồng độ carboxyhemoglobin Bệnh nhân nghiện rượu bia lâu ngày cần đánh giá kỹ tình trạng dinh dưỡng, chuyển hoá, chức gan, thận tim mạch Các bệnh nhân nghiện thuốc phiện thường cần liều thuốc cao gây mê giảm đau sau mổ Khám lâm sang Cần thăm khám cách hệ thống khám nội khoa thông thường, ý đánh giá đường hô hấp tiên lượng đặt nội khí quản khó Toàn trạng: màu sắc da, niêm mạc, dấu hiệu nước, hoạt động thể lực, cân nặng… Tình trạng tinh thần Hơ hấp: nhịp thở, kiểu thở, rì rào phế nang, tiếng rale… Tuần hoàn: nhịp tim, tiếng tim bất thường, huyết áp… Thần kinh: dây thần kinh sọ, cảm giác, vận động ngoại vi… Bụng: bụng chướng, khối u bụng… Cột sống: bất thường vế giải phẫu (gù, vẹo cột sống) gây khó khăn cho gây tê tuỷ sống, ngồi màng cứng Đánh giá đường hô hấp tiên lượng đặt nội khí quản khó Hình 1: Tư thăm khám bệnh nhân  Các dấu hiệu lâm sàng Mallampati: đánh giá nguy đặt nội khí quản khó dựa vào khả nhìn thấy cấu trúc giải phẫu khoang miệng bệnh nhân ngồi thẳng, há miệng Mallampati 1: nhìn rõ tồn vòm miệng, lưỡi gà, amidan Mallampati 2: nhìn thấy vòm miệng, phần lưỡi gà amidal Mallampati 3: nhìn thấy vòm miệng gốc lưỡi gà Mallampati 4: nhìn thấy vòm miệng cứng Mallampati 3, tiên lượng đặt nội khí quản khó Hình 2: Các dấu hiệu lâm sang Mallampati  Một số yếu tố tiên lượng đặt nội khí quản khó khác - Há miệng hạn chế ( < 3.5cm) - Khoảng cách cằm giáp < 6cm - Hạn chế vận động cột sống cổ - Các khối u vùng cổ hầu họng - Béo phì, cổ ngắn Kiểm tra xét nghiệm Các xét nghiệm bản: - Cơng thức máu, nhóm máu - Đông máu - Các xét nghiệm virus: HIV, HBsAg, HCV - X quang phổi Các xét nghiệm khác tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mổ: - Sinh hoá: đường, điện giải, chức gan thận… - Định lượng hormone tuyến giáp, tuỷ thượng thận - Điện tim với bệnh nhân có tiền sử tim mạch 60 tuổi - Chức hô hấp với bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi (hen phế quản, COPD…) mổ phổi II Đánh giá nguy Đánh giá bệnh nhân theo phân loại ASA Phân loại tình trạng sức khoẻ ASA hệ thống đánh giá bệnh nhân trước mổ hội Gây mê Hồi sức Mỹ đưa năm 1963 sử dụng rộng rãi toàn giới Theo phân loại này, tình trạng sức khoẻ bệnh nhân đánh giá theo mức độ từ nhẹ đến nặng: I Bệnh nhân khoẻ mạnh, < 80 tuổi II Có bệnh mạn tính, mức độ nhẹ, khơng ảnh hưởng tới sinh hoạt III Có bệnh mạn tính nặng, hạn chế sinh hoạt IV Có bệnh lý mạn tính nặng, nguy hiểm tới tính mạng V Bệnh lý nặng, nguy tử vong 24h dù có phẫu thuật khơng * E: mổ cấp cứu, nguy cao gấp lần Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan ASA vơí nguy tử vong tai biến sau mổ Tỷ lệ tử vong tăng từ – 0.3% bệnh nhân ASA I tới 90% nhóm bệnh nhân ASA V Nguy tai biến tim mạch Tai biến tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu, nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% tử vong sau mổ có liên quan đến tai biến tim mạch Tỷ lệ tai biến nhóm bệnh nhân có nguy cao tới 10 – 18% Các tai biến tim mạch thường gặp là: nhồi máu tim, suy tim, loạn nhip, tăng huyết áp… Để hạn chế tai biến cần đánh giá nguy để có biện pháp phòng ngừa kế hoạch gây mê hồi sức thích hợp Đánh giá nguy tim mạch thường dựa bệnh lý, triệu chứng năng, loại phẫu thuật… Các yếu tố tiên lượng dựa bệnh lý tim mạch: - Nặng: NMCT tháng, đau thắt ngực không ổn định suy tin bù, bệnh van tim nặng, loạn nhịp nặng (block A-V cấp 2,3, nhịp nhanh thất…) - Vừa: NMCT tháng, suy tim bù, đái tháo đường - Nhẹ: > 65t, tăng huyết áp, TS đột quỵ, ECG nhịp không xoang Dựa triệu chứng (phân loại NYHA): - I: Khơng có triệu chứng năng, khơng hạn chế hoạt động thể lực - II: Khó thở nhẹ gắng sức, hạn chế phần hoạt động thể lực - III: Khó thở nhiều với hoạt động hàng ngày - IV: Khó thở nặng nghỉ ngơi Đánh giá nguy theo loại phẫu thuật: - Nguy cao: phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật có nguy máu, dịch cao, mổ cấp cứu - Nguy vừa: phẫu thuật bụng, ngực, đầu, cổ, chấn thương chỉnh hình, tuyến tiền liệt - Nguy thấp: phẫu thuật nội soi Phòng ngừa tai biến tim mạch sau mổ: - Hoãn mổ để điều trị với bệnh nhân có yếu tố tiên lượng nặng (điều trị hẹp van ĐMC nặng trước mổ, điều trị suy tim) - Làm thêm thăm dò chức với bệnh nhân có yếu tố tiên lượng trung bình, NYHA III, IV, trước phẫu thuật nguy cao vừa - Phát sớm thiếu máu tim trong, sau mổ: theo dõi thay đổi điện tim, triệu chứng đau ngực… - Kiểm soát huyết áp (HATTr < 100 mmHg), tránh tụt huyết áp nặng khởi mê trì mê - Tránh dùng thuốc gây mạch nhanh, ức chế tim Nguy tai biến hô hấp Các tai biến hô hấp đứng hàng thứ nguyên nhân tử vong sau mổ, sau tai biến tim mạch Các tai biến thường gặp là: - Giảm thông khí, suy hơ hấp sau mổ tồn dư thuốc mê, thuốc giãn cơ…, hạn chế hô hấp đau - Xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn đờm rãi, nằm lâu Các yếu tố nguy cao bao gồm: - Bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính: COPD, hen phế quản - Suy tim - Nghiện thuốc - Béo phì, suy dinh dưỡng - Bệnh nhân 70 tuổi - Phẫu thuật ngực, bụng - Gây mê > 2h Đánh giá chức hô hấp: cần làm cho bệnh nhân có nguy phẫu thuật phổi - FEV1/VC < 70%: rối loạn thơng khí tắc nghẽn - FEV1 < 2l: nguy vừa - FEV1 < 1l: nguy cao Phòng ngừa tai biến hơ hấp: - Bệnh nhân cần ngừng hút thuốc sớm tốt trước mổ - Thuốc giãn phế quản, corticoid - Điều trị viêm đường hô hấp - Giảm đau sau mổ tích cực - Vận động sớm Nguy tắc mạch sau mổ Tắc mạch sau mổ tai biến thường gặp mức độ khác Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ khoảng 15 – 40%, lên tới 40 – 60% sau phẫu có nguy cao phẫu thuật khớp háng, khớp gối… Nếu khơng điều trị dự phòng tỷ lệ tắc mạch phổi tới 0.2 – 0.9% Đây tai biến nặng, nguy tử vong cao Khi thăm khám bệnh nhân trước mổ cần đánh giá nguy tắc mạch để có điều rị dự phòng phù hợp Các yếu tố nguy Tuổi 41-60 Nhồi máu tim cấp Hiện có sưng phù chân Suy tim ứ máu (25) Tiền sử bị viêm ruột Phẫu thuật nhỏ Tiền sử phẫu thuật lớn (