BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH ĐINH QUANG SƠN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: CK 62 72 20 40 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN DUY CƢỜNG THÁI BÌNH – 2019 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình; Ban Giám đốc, khoa Lâm sàng bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình; Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới thầy cô Hội đồng khoa học, PGS TS Nguyễn Duy Cƣờng - Phó hiệu trưởng, TS Vũ Thanh Bình – Trưởng Bộ môn Nội, thầy cô Bộ môn Nội, người thầy tận tình dạy dỗ, bảo, góp ý trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu, hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ln động viên, góp ý cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân, người đồng ý tham gia cơng trình nghiên cứu Cuối tơi xin gửi lòng biết ơn tình cảm u quý tới gia đình với anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp điểm tựa vững chắc, nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tơi vượt qua khó khăn, nỗ lực học tập hồn thành luận văn Thái Bình, ngày tháng năm 2019 Học viên Đinh Quang Sơn LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Đinh Quang Sơn, học viên khóa đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp II Chuyên ngành: Nội chung, Trường Đại học Y Dược Thái Bình Xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Duy Cường Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật điều cam đoan Thái Bình, ngày tháng năm 2019 Học viên Đinh Quang Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ACEI ARBs BN CRP EPO ERI FAV HA Hb HC Hct KDIGO Kt/V LM LMCK MCH MCHC MCV MICS MLCT NKFK/DOQI nm OR PTH rHu-EPO SLHC STM TM TNTCK URR VCTM Phần viết đầy đủ Ức chế men chuyển (Angiotensin-converting enzyme inhibitor) Chẹn thụ thể (Angiotensin II receptor blockers) Bệnh nhân Protein phản ứng C (C – reactive protein) Erythropoietin Chỉ số kháng Erythropoietin Lỗ thông động tĩnh mạch (Fistula Arteriovenous) Huyết áp Hemoglobin Hồng cầu Hematocrit Hiệp hội nghiên cứu bệnh thận toàn cầu (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Chỉ số urê lọc Lọc máu Lọc máu chu kỳ Lượng Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin) Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin concentration) Thể tích trung bình hồng cầu (Mean corpuscular volume) Hội chứng suy dinh dưỡng viêm (Malnutrition-inflammation complex syndrome) Mức lọc cầu thận Hội đồng cải thiện hiệu điều trị bệnh thận (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Niêm mạc Tỷ số chênh (Odds Ratio) Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone) Erythropoietin người tái tổ hợp (Recombinant Human Erythropoietin) Số lượng hồng cầu Suy thận mạn Tĩnh mạch Thận nhân tạo chu kỳ Chỉ số lọc ure trước, sau lọc máu Viêm cầu thận mạn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY THẬN MẠN 1.1.1 Sinh lý thận bình thường 1.1.2 Suy thận mạn 1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn 1.1.4 Phương pháp thăm dò đánh giá suy thận mạn 1.1.5 Phân loại mức độ suy thận mạn 1.1.6 Các biện pháp điều trị suy thận mạn 1.2 THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 1.2.1 Định nghĩa thiếu máu 1.2.2 Phân loại thiếu máu 1.2.3 Nguyên nhân thiếu máu 10 1.2.4 Đặc điểm thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn 1.2.5 Hậu thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn 15 1.3 ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU 16 1.3.1 Thuốc kích thích tạo hồng cầu bổ sung sắt 16 1.3.2 Truyền khối hồng cầu 14 1.3.3 Các điều trị khác 14 1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị thiếu máu 14 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 18 1.4.1 Các nghiên cứu nước 18 1.4.2 Các nghiên cứu nước 27 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 43 2.5 Phương pháp phân tích số liệu 43 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 43 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 3.2 Đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 47 3.3 Đánh giá kết điều trị thiếu máu sau tháng 49 CHƢƠNG BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 4.2 Đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 59 4.3 Đánh giá kết điều trị thiếu máu sau tháng 61 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 45 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu 46 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 47 Bảng 3.4 Một số số huyết học đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu 48 Bảng 3.6 Phân loại thiếu máu dựa vào đặc điểm huyết học 48 Bảng 3.7 Nồng độ sắt ferritin huyết 49 Bảng 3.8 Các can thiệp điều trị thiếu máu 49 Bảng 3.9 Thay đổi tỷ lệ thiếu Sắt, Ferritin sau tháng điều trị 50 Bảng 3.10 Thay đổi nồng độ Sắt, Ferritin sau tháng điều trị nhóm 50 Bảng 3.11 Thay đổi HC, Hb, Hct sau tháng điều trị 51 Bảng 3.12 Thay đổi mức độ thiếu máu sau tháng điều trị 51 Bảng 3.13 Tỷ lệ đáp ứng điều trị 52 Bảng 3.14 Liên quan tuổi, giới tính với đáp ứng điều trị 52 Bảng 3.15 Liên quan cân nặng với đáp ứng điều trị 53 Bảng 3.16 Liên quan thời gian lọc máu với đáp ứng điều trị 53 Bảng 3.17 Liên quan mức độ thiếu máu với đáp ứng điều trị 54 Bảng 3.18 Liên quan bệnh lý viêm gan virus số thuốc điều trị với đáp ứng điều trị 54 Bảng 3.19 Liên quan nồng độ albumin, sắt, ferritin với đáp ứng điều trị 55 Bảng 3.20 Liên quan số lượng bạch cầu với đáp ứng điều trị 55 Bảng 3.21 Mơ hình đa biến yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính hậu nhiều bệnh lý thận tiết niệu mạn tính số lượng nephron bị tổn thương, chức tăng mức lọc cầu thận chức khác thận bị giảm Nếu mức lọc cầu thận < 10ml/phút bệnh nhân cần phải áp dụng biện pháp điều trị thay thận Hiện giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối điều trị thay thận số lượng người ước đốn tăng gấp đơi vào năm 2020 Tại Việt Nam số lượng bệnh nhân (BN) STM giai đoạn cuối cần điều trị lọc máu khoảng 72.000 BN (chiếm 0,09% dân số) điều trị khoảng 10% [2], [3], [7] Thiếu máu thường gặp bệnh nhân suy thận mạn Suy thận nặng mức độ thiếu máu trầm trọng Thiếu máu làm gia tăng biến chứng tim mạch, giảm chất lượng sống làm tăng tỷ lệ tử vong Do đó, điều trị thiếu máu mục tiêu quan trọng giai đoạn bệnh thận mạn [3], [7], [8] Trước việc điều trị thiếu máu BN STM chủ yếu dựa vào truyền máu Lượng hồng cầu thiếu hụt truyền vào thể nhờ nâng cao khả vận chuyển oxy đến quan giảm triệu chứng biến chứng thiếu máu gây nên Tuy nhiên truyền máu lâu dài dẫn đến nhiều nguy sau truyền máu cho BN như: lây nhiễm virus (viêm gan B, C, HIV), dị ứng, phản ứng tan máu, tải sắt, kích thích tạo kháng thể ảnh hưởng đến ghép thận sau Do quan điểm điều trị thiếu máu tác động vào chế bệnh sinh thiếu máu STM Sự đời erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) mở bước đột phá điều trị thiếu máu BN STM Tuy nhiên, điều trị thiếu máu cho BN STM với đối tượng thận nhân tạo (TNT) thách thức nhà lâm sàng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị thiếu máu Nguyên nhân thiếu máu bệnh thận mạn ngồi việc thiếu erythropoietin nhiều yếu tố khác góp phần gây thiếu máu thiếu sắt, lọc máu không hiệu quả, máu qua màng lọc, nhiễm trùng, độc tố ure huyết, cường cận giáp, thiếu folic acid, vitamin B12, ngộ độc nhôm, bệnh lý ác tính… Vì thiếu máu phản ánh chất lượng điều trị bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [5], [6] Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, khoa Thận nhân tạo điều trị cho 210 bệnh nhân STM Để điều trị thiếu máu cho đối tượng sử dụng bổ sung rHu-EPO sắt truyền tĩnh mạch Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết điều trị thiếu máu cho BN STM lọc máu chu kỳ khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Vì thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết điều trị thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Nhận xét kết điều trị thiếu máu số yếu tố liên quan bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ sau tháng - - - Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SUY THẬN MẠN 1.1.1 Sinh lý thận bình thƣờng Bình thường, thể người có hai thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống Ở người trưởng thành, thận chiếm 0,5 % trọng lượng thể hoạt động thận lại mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít huyết tương sử dụng 8-10 % lượng O2 thể Đơn vị cấu trúc đơn vị chức thận nephron Mỗi thận có chứa khoảng từ đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron gồm cầu thận hệ thống ống thận Tại nephron, thận thực chức nó, bao gồm: Duy trì định nội môi Đào thải chất cặn bã có hại khơng cần thiết cho thể Điều hòa huyết áp thơng qua hệ thống Renin-Angiotensin… Điều hòa q trình sản sinh hồng cầu thơng qua trình sản xuất erythropoietin (EPO) EPO tế bào nội mạc mạch máu bao quanh ống thận tiết 90% lượng erythropoietin thể thận sản xuất, có 10% lượng erythropoietin thể gan sản xuất Do đó, thận suy dẫn đến tình trạng thiếu máu Điều hòa chuyển hóa Calcium thơng qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon Điều hòa chuyển hóa khác thể thơng qua q trình giáng hóa phân giải số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…[2], [3] 1.1.2 Suy thận mạn Suy thận mạn (STM) hậu cuối bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triển nặng dần không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) Khi MLCT giảm < 60 ml/phút kéo dài ≥ tháng, kèm theo không kèm theo chứng tổn thương thận chẩn đốn có STM Như vậy, STM hội chứng diễn biến theo giai đoạn bệnh, kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm Từ chỗ có số triệu chứng kín đáo giai đoạn đầu MLCT< 60 ml/phút , đến biểu rầm rộ hội chứng ure máu cao giai đoạn cuối MLCT < 10 ml/phút, đòi hỏi phải điều trị thay thận [2], [4], [6], [7] 1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn STM bệnh mạn tính nhiều nguyên nhân gây nên Dưới nhóm ngun nhân gây STM: Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháo đường…) chiếm tỉ lệ khoảng 40% Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ dùng thuốc giảm đau lâu dài…) Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị ứng ) 44 Huỳnh Minh Trí 13,4 µmol/l [13]; nghiên cứu Phan Thế Cường cho kết nồng độ sắt trung bình 10,82 µmol/l [3] 4.3 Đánh giá kết điều trị thiếu máu sau tháng 4.3.1 Các can thiệp điều trị thiếu máu Trong nghiên cứu, tất bệnh nhân điều trị thiếu máu theo quy trình Có 100% bệnh nhân thiếu máu điều trị với Erythropoietin với liều 16.000 UI/tháng Có 58,3% bệnh nhân bổ sung sắt đường tĩnh mạch với liều 200 mg/tháng Có 14,1% thiếu máu mức độ nặng truyền máu, có 16 BN có mức Hb < 6,5 g/dl, có BN > 65 tuổi có mức Hb < g/dl truyền máu (bảng 3.10) Đối chiếu với tiêu chuẩn đánh giá tình trạng sắt theo khuyến cáo Hội đồng cải thiện hiệu điều trị bệnh thận (K/DOQI) [48] tỷ lệ thiếu sắt nghiên cứu chiếm nửa (58,3%) Nguyên nhân thiếu sắt bệnh nhân STM bao gồm: Mất máu (xuất huyết da, xuất huyết tiêu hóa… rối loạn chức tiểu cầu) kết hợp với giảm khả hấp thu sắt qua đường tiêu hóa đối tượng Điều trị thiếu máu rHu-EPO làm tăng vận chuyển sắt đến tủy xương tạo hồng cầu dẫn đến thiếu hụt dự trữ sắt thể lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy xương tạo hồng cầu Viêm nhiễm làm sản sinh cytokine phản ứng viêm chất gắn vào vị trí gắn sắt phân tử transferrin làm cản trở vận chuyển sắt đến tủy xương gây tăng tỷ lệ thiếu sắt chức Ngoài viêm nhiễm gây tiết hepcidin gan hormone có tác dụng ngăn cản giải phóng sắt từ nơi dự trữ vào máu giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa vào máu hậu làm tăng tỷ lệ thiếu sắt Ngược lại bệnh nhân tải sắt gây nhiều hậu nghiêm trọng lắng đọng sắt vào tổ chức gan tế bào nhu mô nhiều quan tim, tuyến giáp, tụy, tủy xương … Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tải sắt dựa vào sinh thiết tủy xương gan thực hành lâm sàng khó áp dụng Việc đánh giá tình trạng sắt dựa vào nồng độ ferritin độ bão hòa transferrin huyết mà chưa có chứng để khẳng định giới hạn tăng có độ nhậy cao với tải sắt Thực tế, tải sắt tổ chức mô dẫn đến tăng nồng độ ferritin huyết số ferritin huyết cao bệnh nhân STM thận nhân tạo chu kỳ (≥500ng/ml) đặc biệt kết hợp độ bão hòa transferrin huyết thấp thường liên quan nhiều tới tình trạng viêm nhiễm, suy dinh dưỡng tình trạng tăng dự trữ sắt tuyệt đối Mức giới hạn nồng độ ferritin coi bình thường bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ mức 500ng/ml thực tế khái niệm giới hạn số ferritin huyết Hội thận học châu Âu [49] Hội đồng cải thiện hiệu điều trị bệnh thận [48] đưa nhằm khuyến cáo việc bổ sung sắt đường tĩnh mạch cần phải cân nhắc lợi ích đạt nguy tải sắt Đối tượng nghiên cứu chúng tơi có nồng độ ferritin huyết > 500 ng/ml (được xem nguy tải sắt hay thừa sắt) gặp với tỷ lệ cao 41,7% (bảng 3.11) 4.3.2 Thay đổi nồng độ Sắt, Ferritin, Transferrin sau tháng điều trị Một số số sắt thường sử dụng để đánh giá tình trạng thiếu sắt lâm sàng nồng độ sắt huyết thanh, transferrin, ferritin… Transferrin 45 protein vận chuyển sắt máu nên nồng độ sắt huyết số đánh giá khơng xác lượng sắt dự trữ thể lượng transferrin xuống thấp Ferritin không phụ thuộc transferrin nên dùng xét nghiệm đánh tình trạng thiếu sắt hay tải sắt thể xác Sau tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân thiếu sắt cải thiện Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ sắt huyết < 10 (µmol/l) giảm từ 62,6% xuống 55,2% Tỷ lệ Ferritin < 200 (ng/ml) giảm từ 36,8% xuống 33,1% Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.11) Ở bệnh nhân STM thiếu sắt thường gặp nhiều nguyên nhân như: giảm lượng sắt đưa vào, giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa, sắt máu, viêm nhiễm liên quan đến tình trạng suy thận, tăng nhu cầu sắt vận chuyển đến tủy xương điều trị rHu-EPO [48] Khi thể thiếu sắt (lượng sắt dự trữ / lượng sắt sẵn sàng vận chuyển đến tủy xương giảm) góp phần gây thiếu máu bệnh nhân STM đặc biệt làm giảm hiệu điều trị thiếu máu rHu-EPO [49] Trong nghiên chúng tôi, nồng độ sắt, ferritin huyết trung bình thời điểm nghiên cứu tương ứng 13,1 ± 7,9 µmol/l 518,6 ± 420,1 ng/ml (bảng 3.9) So sánh với tác giả khác thấy rằng: nghiên cứu Nguyễn Thị Lết (2011) [10] cho kết khác biệt nhiều so với kết nghiên cứu tác giả khác với nồng độ sắt trung bình 15,59 µmol/l nồng độ ferritin huyết trung bình có 36,21 ng/ml Lượng dự trữ thấp nghiên cứu theo chúng tơi đối tượng STM thận nhân tạo chu kỳ không bổ sung sắt đường tĩnh mạch gây thiếu hụt lượng sắt dự trữ Trong nghiên cứu Phan Thế Cường [3] (với nhóm STM chưa lọc máu chu kỳ khơng truyền máu) có lượng sắt dự trữ sắt huyết gần tương tự đối tượng nghiên cứu nhóm khác, đặc biệt nhóm có truyền máu, nồng độ sắt ferritin huyết cao lên tới 29,2 µmol/l 3200ng/ml tương ứng Nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí [13] đối tượng thận nhân tạo chu kỳ cho thấy nồng độ sắt, ferritin độ bão hòa transferrin huyết cao so sánh với đối tượng nghiên cứu Tác giả cho ferritin liên quan đến tình trạng viêm thể độ bão hòa transferrin huyết phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng dường chưa thỏa đáng để giải thích cho tăng cao hai số Ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, cân sắt thường có xu hướng âm tức lượng sắt mất máu nhiều lượng sắt hấp thu từ đường tiêu hóa kể trường hợp bổ sung sắt đường uống [48], [49] Lượng sắt dự trữ thường tăng cao có điều trị sắt đường tĩnh mạch truyền máu bệnh lý rối loạn chuyển hóa sắt Nếu bị viêm nhiễm, phần lớn trường hợp có nồng độ ferritin huyết cao kết hợp với độ bão hòa transferrin huyết thấp [48], [49] Chính thiếu liệu liên quan nên chúng tơi cho khác biệt nghiên cứu với tác giả đối tượng chế độ điều trị khác Thay đổi nồng độ Sắt, Ferritin sau tháng điều trị nhóm Trong nghiên cứu có 95 bệnh nhân có bệnh nhân có nồng độ ferritin < 500ng/ml điều trị trì 200 mg sắt đường tĩnh mạch Có 68 bệnh 46 nhân có nồng độ ferritin ≥ 500ng/ml khơng có định bổ sung sắt Sau tháng điều trị, nồng độ sắt huyết nhóm bổ sung sắt đường tĩnh mạch tăng từ 10,8 ± 4,8 lên 11,8 ± 7,3 (µmol/l) (bảng 3.12) Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa với p > 0,05 Ngược lại nhóm khơng có định bổ sung sắt, sắt huyết có xu hướng giảm dần, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 Nồng độ Ferritin xu hướng tăng nhóm bổ sung sắt, xu hướng giảm nhóm khơng bổ sung sắt, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Tuy bổ sung sắt đường tĩnh mạch nhóm có định với liều trì 200 mg/tháng có 52,8% số bệnh nhân không đạt nồng độ ferritin mục tiêu (200 – 500 ng/ml) Điều cho thấy với liều sắt đường tĩnh mạch trì 200 mg/tháng đủ để bổ sung lượng sắt thiếu hụt đi, mà không làm tăng đáng kể nồng độ sắt dự trữ Cho đến nay, có nhiều khuyến cáo đưa từ Hội thận học Hoa Kỳ, Châu Âu, châu Á Thế giới chưa có hướng dẫn đầy đủ cho việc định điều trị sắt tĩnh mạch thích hợp cho đối tượng khác [48], [49], [52], [55] Vì vậy, dựa khuyến cáo chung mục tiêu điều trị thiếu sắt là: (1) đảm bảo đủ lượng sắt dự trữ lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy xương tạo hồng cầu nhằm đạt hiệu điều trị thiếu máu rHu-EPO; (2) tránh gây tải sắt; áp dụng biện pháp điều trị cho đối tượng có tình trạng sắt khác Ở nhóm điều trị sắt với liều trì (dự phòng thiếu sắt) 200mg sắt/tháng (trong tháng) thấy nồng độ ferritin sắt huyết trung bình sau điều trị (260,8 ± 215,8 ng/ml 11,8 ± 7,3 tương ứng) tăng lên so với trước điều trị (209,4 ± 167,1 ng/ml 10,8 ± 4,8 µmol/l tương ứng) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.12) So sánh với kết nghiên cứu khác thấy rằng, với chế phẩm sắt khác đối tượng STM chưa điều trị thay thận thận nhân tạo chu kỳ, liều trì từ 200mg 400 sắt/tháng làm tăng lượng dự trữ sắt sau tháng đến 12 tháng điều trị, nhiên tăng mức độ phụ thuộc vào phác đồ bổ sung nghiên cứu [35], [48], [49], [51] Các nghiên cứu cho thấy, với liều trì chế phẩm sắt khác nhau, lượng sắt sẵn sàng đưa đến tủy xương (độ bão hòa transferritin huyết thanh) sau điều trị đến 12 tháng tăng so với trước điều trị có ý nghĩa (p < 0,05) [25], [35], [40] ý nghĩa (p > 0,05) [48], [49] Sự khác biệt kết nghiên cứu theo đối tượng nghiên cứu, chế phẩm sắt điều trị, liều lượng sắt thời gian điều trị khác Tuy nhiên, từ nghiên cứu tác giả cho thấy, liều sắt trì đường tĩnh mạch đạt kết với mục tiêu đảm bảo đủ sắt có nguy gây tải sắt nên bệnh nhân điều trị > tháng cần theo dõi định kỳ để dừng điều trị có nguy tải sắt Ở đối tượng không bổ sung sắt tĩnh mạch tháng, chúng tơi thấy nồng độ ferritin huyết trung bình sau điều trị (856,8 ± 343,7 ng/ml) giảm so với trước điều trị (950,5 ± 250,6 ng/ml) có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 (bảng 3.12) Tuy nhiên cao so với nồng độ ferritin mục tiêu (200 - 47 500 ng/ml) Macdougall I.C cs theo dõi tình trạng sắt nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ không bổ sung sắt 16 tuần thấy rằng, nồng độ ferritin giảm từ 458 ± 206 xuống 131 ± 121 ng/ml [44] Coyne D.W cs theo dõi sau tuần không bổ sung sắt tĩnh mạch bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin huyết giảm 174 ng/ml so với trước [25] Hiện tượng giảm dự trữ sắt nghiên cứu tác giả giải thích sắt vận chuyển vào tủy xương sản xuất hồng cầu bị mất máu Như vậy, việc theo dõi định trạng sắt nhóm để kịp thời bổ sung sắt nhằm tránh thiếu sắt giảm hiệu điều trị rHu-EPO cần thiết 4.3.3.Thay đổi HC, Hb, Hct sau tháng điều trị Điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ có ý nghĩa quan trọng Điều trị thiếu máu bệnh nhân STM chủ yếu dựa vào chế bệnh sinh Hội đồng cải thiện hiệu điều trị bệnh thận đưa khuyến cáo điều trị thiếu máu bệnh nhân STM với hemoglobin đích từ 110 g/l đến 120 g/l nhằm hướng tới giảm biến chứng tim mạch, cải thiện chất lượng sống, an toàn, giảm tỷ lệ tử vong giảm chi phí điều trị Mục đích điều trị phải đạt Hb mục tiêu Hb mục tiêu phải ổn định Tỷ lệ nhập viện nguy tử vong thấp bệnh nhân có mức Hb ổn định khoảng 110-125 g/l Ngược lại, nguy tử vong có liên quan đến số lần khoảng thời gian lần có Hb < 110 g/l Chính điều trị thiếu máu phản ánh chất lượng điều trị bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ [48] Sau tháng điều trị, số huyết học bệnh nhân có xu hướng tăng lên Nồng độ hemoglobin máu cải thiện rõ rệt, tăng từ 81,1 ± 13,5 lên 86,1 ± 13,9 (g/l) Tương tự số lượng hồng cầu tăng từ 2,7 ± 0,5 lên 2,9 ± 0,5 (T/L); lượng hematocrite tăng từ 25,4 ± 4,1 lên 27,3 ± 4,3 (%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (bảng 3.13) Mức độ thiếu máu bệnh nhân nghiên cứu cải thiện rõ rệt Có 15 bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị thiếu máu (Hb ≥ 110 g/l) Tỷ lệ thiếu máu nặng giảm từ 23,3% xuống 2,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (bảng 3.14) So sánh với kết nghiên cứu Đinh Thị Kim Dung cs [5] đối tượng STM chưa điều trị lọc máu sau tháng điều trị rHu-EPO với liều 2000UI x lần /tuần kết hợp với tiêm sắt đường tĩnh mạch (venofer) 100mg x ống /tuần, nồng độ hemglobin tăng từ 75,56g/l lên 102,97 g/l Sau 01 tháng điều trị có 26,7% bệnh nhân đạt nồng độ Hb ≥ 10 g/dl, tỷ lệ tăng lên 63,3% sau 02 tháng điều trị Như kết điều trị thiếu máu tốt so với nghiên cứu điều phần đối tượng chưa điều trị thay thận suy nên khơng bị máu liên quan đến lọc máu làm hiệu điều trị thiếu máu đạt mức tốt Tuy nhiên, so sánh với kết nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí cs [13] đối tượng thận nhân tạo chu kỳ sau tháng điều trị rHu-EPO với liều 100UI/kg/tuần tiêm sắt dextran (cosmofer) 1000mg (bệnh nhân thiếu sắt tuyệt đối) 500mg (bệnh nhân thiếu sắt tương đối) hemoglobin tăng từ 80,1 ± 8,2 g/l lên 102,4 ± 8,4 g/l, tăng cao so với nghiên cứu chúng tôi, lẽ nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu mức độ nặng cao 48 (23,3% so với 15,6%) Nhiều nghiên cứu nước cho thấy, kết hợp điều trị sắt đường tĩnh mạch với rHu-EPO làm cải thiện tốt hiệu điều trị thiếu máu làm giảm liều rHu-EPO bệnh nhân đạt hemoglobin đích [21], [25], [34], [45] Ngồi thấy sau tháng điều trị, tỉ lệ thiếu máu nghiên cứu (theo NHANES ) Hb < 11g/dl chiếm đến 90,8%; có có 9,2% đạt Hemoglobin mục tiêu theo khuyến cáo KDOQI ( Hb ≥ 1112g/dl) (bảng 3.14).Theo kết nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí [13] tỷ lệ Hb < 11g/dl chiếm 80,2%; có 17,1% đạt Hemoglobin mục tiêu theo khuyến cáo KDOQ ( Hb ≥ 11- 12g/dl), 2,7% bệnh nhân có Hb > 12g/dl Rõ ràng kết điều trị thiếu máu nghiên cứu thấp Điều lượng sắt bổ sung chúng tơi thấp, liều sắt 200 mg/tháng thấp nhiều so với liều sắt nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí, sử dụng liều sắt dextran 1000mg (bệnh nhân thiếu sắt tuyệt đối) 500mg (bệnh nhân thiếu sắt tương đối) Bằng chứng nồng độ ferritin nghiên cứu thấp nhiều so với nồng độ ferritin nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí (260,8 ± 215,8 so với 445,8 ± 228,3 ng/ml) [13] Mặc dù bổ sung sắt đường tĩnh mạch với liều trì 200 mg/tháng có 52,8% số bệnh nhân chưa đạt nồng độ ferritin mục tiêu (200 – 500 ng/ml) Rõ ràng để tăng đáp ứng điều trị cần cá thể hóa điều trị bổ sung sắt Tuy nhiên hạn chế nghiên cứu khơng thể khảo sát sâu tình trạng sắt huyết khơng thực xét nghiệm đánh giá xác tình trạng sắt huyết độ bão hòa transferrin Nhiều nghiên cứu nồng độ sắt, ferritin transferrin huyết xét nghiệm đánh giá khơng xác sắt huyết xét nghiệm độ bão hòa transferrin [11] Tỷ lệ đáp ứng điều trị số yếu tố có liên quan Hầu hết bệnh nhân STM giai đoạn cuối trước thận nhân tạo chu kỳ bị thiếu máu bị máu liên quan đến điều trị lọc máu nên vấn đề điều trị thiếu máu quan trọng Hiện rHu-EPO coi vũ khí chủ yếu điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn Tuy nhiên đáp ứng điều trị khác Hướng dẫn thực hành tốt châu Âu (EBPG) II xác định tính kháng với tác nhân kích thích hồng cầu (ESA) không đạt mục tiêu Hb nhận 300 IU / kg / tuần (tiêm da) rHuEPO 1,5 μg / kg (tiêm da) Darbepoetin (100 μg / tuần), nhu cầu tiếp tục cho liều cao để trì mục tiêu Hb [48], [49] Trong theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh thận toàn cầu (KDIGO, 2012) [39] định nghĩa tính khơng hiệu rHu-EPO có điều sau đây: Không tăng nồng độ hemoglobin (Hb) với liều rHu-EPO không đổi; Tăng đáng kể liều rHu-EPO yêu cầu để trì mức Hb định; Thất bại việc nâng nồng độ Hb tăng lên 11 g/dl thất bại việc tăng Hb ≥ g/dl thời gian điều trị tháng cần phải tăng liều rHu-EPO để trì nồng độ Hb mục tiêu 49 ERI (chỉ số kháng Erythropoietin) = Liều rHu-EPO tuần/Kg/Hb (g/dl): Bệnh nhân không đáp ứng liều rHu-EPO dùng lớn 75% liều dùng cho bệnh nhân lại đơn vị lọc máu định Để tối ưu hóa liều dùng rHu-EPO cần thiết tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng thiếu máu, việc xác định số kháng Erythropoietin (ERI) hữu ích Hiện nay, ERI định nghĩa liều rHu-EPO hàng tuần cho Kg trọng lượng thể chia cho nồng độ hemoglobin (g/dl) [49], thay định nghĩa đề xuất trước (liều hàng tuần rHu-EPO / Hct, liều hàng tuần rHu-EPO / trọng lượng thể / Hct) Giá trị tiên đoán ERI chứng minh cao dựa vào đáp ứng nồng độ hemoglobin nhiều nghiên cứu Đối tượng xem đáp ứng với điểu trị rHu-EPO nghiên cứu xác định nồng độ hemoglobin tăng ≥ g/dl; Hemoglobin ≥ 11 g/dl truyền máu Trong nghiên cứu, chúng tơi thấy tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng điều trị 30,1%; tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng điều trị 69,9% (bảng 3.15) Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng điều trị nghiên cứu thấp so với tỷ lệ nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí (thấy tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng điều trị 36%; tỷ lệ bệnh nhân khơng đáp ứng điều trị 64%.) Có khác lẽ nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí, tiêu chuẩn đánh giá có đáp ứng điều trị bệnh nhân có nồng độ hemoglobin > 10,5 g/l; tiêu chuẩn đánh giá có đáp ứng nồng độ hemoglobin ≥ 11 g/dl Điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ có ý nghĩa quan trọng Mục đích điều trị phải đạt Hb đích Hb đích phải ổn định nguy bệnh lý kèm, nguy nhập viện tỷ lệ tử vong thấp bệnh nhân có mức Hb ổn định khoảng 110-125g/l Mặt khác, nguy tử vong có liên quan đến số lần khoảng thời gian lần có Hb < 110g/l Ngồi yếu tố sử dụng rHu-EPO tối ưu, cần phải xem xét toàn diện yếu tố ảnh hưởng lên tính ổn định Hb Nguyên nhân đáp ứng với điều trị erythropoietin bệnh thận mạn ngồi việc thiếu erythropoietin nhiều yếu tố khác góp phần gây thiếu máu thiếu sắt, lọc máu không hiệu quả, máu qua màng lọc, nhiễm trùng, độc tố ure huyết, cường cận giáp, thiếu folic acid,vitamin B12, ngộ độc nhơm, bệnh lý ác tính …Khi phân tích đơn biến mối liên quan đáp ứng điều trị với số yếu tố, nhận thấy có yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị bao gồm: cân nặng, sử dụng ức chế men chuyển chẹn thụ thể, thời gian lọc máu, nồng độ albumin, sắt huyết Tuy nhiên đưa vào phân tích hồi quy chúng tơi thấy có yếu tố ảnh hưởng độc lập đến đáp ứng điều trị bao gồm cân nặng, nồng độ albumin máu nồng độ sắt huyết Giảm 6% đáp ứng điều trị cho cân nặng tăng thêm, nồng độ albumin máu < 36 g/l làm giảm đáp ứng điều trị 0,16 lần, nồng độ sắt huyết < 10 µmol/l làm giảm đáp ứng điều trị 0,4 lần Liên quan đáp ứng điều trị với cân nặng: Nhiều nghiên cứu giới béo phì yếu tố có liên quan đến tình trạng đáp ứng rHu-EPO Trong nghiên cứu thấy 50 bệnh nhân cân đáp ứng tốt với điều trị thiếu máu Khi bệnh nhân tăng cân đáp ứng điều trị rHu-EPO 0,06 đơn vị (hay 6%),vì để tối ưu hóa đáp ứng điều trị rHu-EPO tốt cần phải tăng liều rHu-EPO theo cân nặng tức cá thể hóa điều trị rHu-EPO Nhận xét giống với nhận xét của Huỳnh Trinh Trí [13], Juan M cs [34], Santos E.J (2018) [54] Chính lý mà mà số kháng rHu-EPO (ERI) định nghĩa liều rHu-EPO hàng tuần cho Kg trọng lượng thể chia cho nồng độ hemoglobin (g/dl) thay định nghĩa đề xuất trước (liều hàng tuần rHu-EPO / Hct, liều hàng tuần rHu-EPO / trọng lượng thể / Hct) Giá trị tiên đoán ERI chứng minh cao dựa vào đáp ứng nồng độ hemoglobin nhiều nghiên cứu [49] Hiện tượng đáp ứng điều trị rHu-EPO có liên quan đến số BMI bệnh nhân, theo bệnh nhân có mức BMI > 30, thường phải tăng liều theo cân nặng để đạt nồng độ Hemoglobin mục tiêu Điều có liên quan đến thụ thể rHu-EPO Điều đến chưa làm sáng tỏ [18], [37], [43] Liên quan đáp ứng điều trị với nồng độ Albumin máu: Vấn đề thiếu dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ xuất 35% đến 65% bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Tình trạng giảm đáp ứng điều trị thuốc rHu-EPO bệnh nhân nhiều nghiên cứu làm sáng tỏ Theo nghiên cứu tác giả Kalantar-Zadeh cộng , mối liên quan tình trạng viêm, suy dinh dưỡng thiếu máu gọi hội chứng suy dinh dưỡng viêm (MICS) xác định tăng nồng độ marker viêm giảm nồng độ albumin máu Cơ chế đề kháng hay giảm đáp ứng điều trị thiếu máu với rHu-EPO MICS có liên quan đến yêu cầu sử dụng liều rHu-EPO cao MICS liên quan đến tăng cao nồng độ ferritin huyết thanh, dẫn đến chống định dè dặt định bổ sung sắt cho bệnh nhân bác sĩ lâm sàng, dẫn đến tình trạng thiếu sắt, hậu tình trạng giảm đáp ứng điều trị rHu-EPO Mặc dù sinh lý bệnh MICS chưa hiểu rõ, kết cuối MICS không đề kháng đáp ứng điều trị rHu-EPO mà chứng trí nhớ, tăng tỷ lệ xơ vữa, tỷ lệ tử vong cao chất lượng sống giảm Nồng độ hemoglobin máu liên quan chặt chẽ đến nồng độ albumin huyết marker viêm yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) interleukin (IL) -6 Các cytokine không ngăn chặn sản xuất erythropoietin mà ức chế hoạt động erythropoietin tế bào tiền thân hồng cầu Bởi đáp ứng điều trị thiếu máu với rHu-EPO tỷ lệ thuận với nồng độ albumin huyết thanh, xét nghiệm đơn giản để phát tình trạng kháng rHu-EPO [37], [53] Các yếu tố dinh dưỡng tỷ lệ protein, albumin, sắt thành phần quan trọng cấu tạo hồng cầu Bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ thường có xu hướng chán ăn, mệt mỏi hạn chế ăn uống, giảm tổng hợp, tăng dị hóa protein, kháng insulin Lọc máu dễ chất dinh dưỡng vitamin Các Vitamin nhóm B ( đặc biệt B6, B9, B12, acid folic) đồng yếu tố thiết yếu sinh sản HC Do cần theo dõi tình trạng thiếu 51 dinh dưỡng hội chứng thiếu vitamin để bổ sung kịp thời chế độ ăn hợp lý Suy dinh dưỡng có liên quan đến khả đề kháng với điều trị rHu-EPO bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phần trăm thấp số bão hòa transferrin, nồng độ albumin huyết thấp số khối thể (BMI), hàm lượng protein phản ứng C (CRP) cao bệnh nhân [37], [43] Trong nghiên cứu Agarwal cộng (2008) độ nhạy Erythropoietin bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy: nồng độ albumin yếu tố dự đoán độ nhạy rHuEPO với Hb, cải thiện albumin cải thiện Hb bệnh nhân chạy thận nhân tạo [18] Liên quan đáp ứng điều trị với nồng độ Sắt huyết thanh: BN suy thận có tăng nguy sắt qua đường ruột tăng khuynh hướng xuất huyết rối loạn chức tiểu cầu Hơn có chứng cho thấy BN suy thận có q trình hấp thu sắt ruột hiệu người bình thường Thuốc có chứa calcium cacbonate muối Aluminium dùng gắn kết phosphat dùng BN suy thận để phòng ngừa tình trạng lỗng xương thận, hạn chế hấp thu sắt Số lượng máu hàng năm lọc máu ước tính khoảng 2,5lít Điều tương đương với khoảng 750mg sắt (hoặc 2mg/ngày) cộng thêm với sắt bình thường qua đường ruột 1mg/ngày BN lọc máu thường khoảng 1-1,5 g sắt/năm Theo DOPPS BN lọc máu điều trị sắt truyền tĩnh mạch, có 35 - 40% BN có độ bão hòa sắt < 20% Như tình trạng thiếu sắt thường gặp nguyên nhân làm cho liệu pháp rHu-EPO hiệu gây nên tình trạng thiếu máu BN lọc máu Vì BN sắt coi thuốc điều trị thiếu máu hàng thứ hai sau rHu-EPO Sắt thành phần quan trọng Hemoglobin Myoglobin Ferritin huyết xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự trữ chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ hệ liên võng nội mô Do vậy, việc định lượng nồng độ ferritin huyết bệnh nhân STM cần thiết để có chế độ điều trị phù hợp Theo kết nghiên cứu (bảng 9) nhận thấy nồng độ ferritin huyết khơng có mối tương quan với mức độ thiếu máu bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ Nghiên cứu tương tự nghiên cứu Huỳnh Trinh Trí [13], Phan Thế Cường [3]cũng cho thấy nồng độ ferritin huyết khơng có mối liên quan với mức độ thiếu máu bệnh nhân bị STM lọc máu chu kỳ Điều khẳng định chế bệnh sinh gây thiếu máu suy thận mạn liên quan đến giảm nồng độ EPO nội sinh Tuy nhiên nghiên cứu đáp ứng điều trị thiếu máu có liên quan đến nồng độ sắt huyết thanh, nồng độ sắt huyết < 10 µmol/l làm giảm đáp ứng điều trị 0,4 lần so với nhóm có nồng độ sắt huyết ≥ 10 µmol/l Có nghĩa sắt máu tăng nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu tăng Chứng tỏ sắt có vai trò quan trọng trình tạo hồng cầu Khi sắt máu đủ đáp ứng cho trình nồng độ huyết sắc tố cải thiện Kết nghiên cứu Juan M cs [34] năm 2008 1710 bệnh nhân 117 trung tâm lọc máu Tây Ban Nha, thời gian theo dõi 12 tháng Đánh giá đáp ứng điều trị rHu-EPO số ERI thấy yếu tố 52 liên quan đến kháng rHu-EPO bao gồm: tuổi, giới, nồng độ sắt huyết thấp, nồng độ albumin thấp Nghiên cứu Santos E.J (2018) [54] nghiên cứu trung tâm lọc máu Brasil 99 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ thấy tỷ lệ kháng rHu-EPO theo ERI 25% Các yếu tố có liên quan đến tình trạng kháng rHu-EPO bao gồm: nồng độ sắt huyết thấp, trạng thái viêm, tình trạng dinh dưỡng sử dụng liên tục chẹn thụ thể ức chế men chuyển 53 KẾT LUẬN - - - - Qua nghiên cứu 163 bệnh nhân có thiếu máu suy thận mạn điều trị lọc máu chu kỳ khoa Thận nhân tạo – bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình từ tháng 01/2019 đến 09/2019 Chúng rút số kết luận sau: Đặc điểm thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ Nồng độ hemoglobin trung bình đối tượng suy thận mạn thiếu máu 81,1 ± 13,5 (g/dl) Trong thiếu máu mức độ nặng 23,3%; thiếu máu mức độ trung bình 50,9%; thiếu máu mức độ nhẹ 25,8% Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc chiếm tỷ lệ 84,1%; nhỏ nhược sắc 9,8%; to, ưu sắc 6,1% Nồng độ sắt trung bình 13,1 ± 7,9 µmol/l Nồng độ Ferritin trung bình 518,6 ± 420,1 ng/ml Tỷ lệ thiếu sắt 36,8%; tỷ lệ tải sắt 41,7% Kết điều trị thiếu máu sau tháng Nồng độ hemoglobin cải thiện rõ rệt, tăng từ 81,1 ± 13,4 lên 86,1 ± 13,9 (g/l) Tương tự số lượng hồng cầu tăng từ 2,7 ± 0,5 lên 2,9 ± 0,5 (T/L); lượng hematocrite tăng từ 25,4 ± 4,1 lên 27,3 ± 4,3 (%) (p < 0,05) Tăng thêm 9,2% bệnh nhân có nồng độ hemoglobin đạt mục tiêu Giảm tỷ lệ thiếu máu nặng từ 23,3% xuống 2,5% (p < 0,05) Tỷ lệ có đáp ứng điều trị thiếu máu 30,1% Ở nhóm điều trị sắt với liều trì 200mg sắt/tháng chúng tơi thấy: + Nồng độ ferritin sắt huyết trung bình sau điều trị (260,8 ± 215,8 ng/ml 11,8 ± 7,3 µmol/l tương ứng) tăng lên so với trước điều trị (209,4 ± 167,1 ng/ml 10,8 ± 4,8 µmol/l tương ứng) + Vẫn 52,8% số bệnh nhân chưa đạt nồng độ ferritin mục tiêu (200 - 500 ng/ml) Các yếu tố có liên quan đến đáp ứng điều trị thiếu máu bao gồm cân nặng, nồng độ albumin máu nồng độ sắt huyết thanh: + Giảm 6% đáp ứng cho cân nặng tăng thêm + Nồng độ Albumin máu < 36 g/l làm giảm đáp ứng điều trị thiếu máu 0,16 lần so với nhóm có nồng độ Albumin máu ≥ 36 g/l + Nồng độ sắt huyết < 10 µmol/l làm giảm đáp ứng điều trị 0,4 lần so với nhóm có nồng độ sắt huyết ≥ 10 µmol/l 54 KIẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu đưa số kiến nghị sau: Cần cá thể hóa điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ, để tăng đáp ứng điều trị cần sử dụng rHu-EPO theo cân nặng, bổ sung sắt để đạt nồng độ ferritin mục tiêu (200 – 500 ng/ml) nồng độ sắt huyết ≥ 10 mmol/l Cần quan tâm đến chế độ dinh dưỡng, bổ sung albumin cải thiện đáp ứng điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y Tế (2015) “Điều trị thiếu máu Erythropoietin bệnh thận mạn” Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận – tiết niệu Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015, tr 154 – 159 Trần Văn Chất (2017), “Giải phẫu sinh lý thận”, Bệnh thận, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 12-16 Phan Thế Cường (2016) “Nghiên cứu nồng độ erythropoietin, ferritin transferrin huyết bệnh nhân suy thận mạn tính có định lọc máu chu kỳ” Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Đỗ Tất Cường (2016), “Tỷ lệ, đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị rHu-EPO”, Y học Việt Nam, tập 444, số 1, tr - Đinh Thị Kim Dung (2009), “Nghiên cứu hiệu điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có bổ sung sắt tĩnh mạch”, Tạp chí nghiên cứu y học số 62 Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 311-331 Đỗ Thị Thu Hiền (2015)“ Đánh giá việc sử dụng Erythropoietin điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” Luận văn thạc sĩ Dược học, trường Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Thị Mỹ Hương (2016), “ Cẩm nang thận nhân tạo” Nhà xuất Thanh niên, tr 304 – 312 Nguyễn Nguyên Khôi cộng (2017), “Bài giảng thận nhân tạo”, Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai Hà Hoàng Kiệm (2010) “Điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn” Thận học lâm sàng, Nhà xuất Y học Hà Nội 10 Nguyễn Thị Lết (2011) “Đặc điểm hội chứng thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, trường Đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Cao Luận (2013), “Đánh giá hiệu số yếu tố ảnh hưởng tới tác dụng epokine ( erythropoietin alfa) điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ” Tạp chí y học thực hành sơ 5, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 45 - 47 12 Võ Tam (2008) “Nghiên cứu tương quan thiếu máu mức độ suy thận bệnh nhân suy thận mạn” Tạp chí Y học thực hành, số 8/2008, tr: 12 - 16 13 Huỳnh Trinh Trí (2013), “Đánh giá yếu tố gây đáp ứng điều trị Erythropoietin bệnh nhân suy thận mạn điều trị lọc máu chu kỳ” Kỷ yếu khoa học bệnh viện An Giang – tháng 10/2013, tr 87 – 93 14 Hồng Trung Vinh (2005) “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn tính” Tạp chí Y Dược học quân sự, số – 2015 15 Nguyễn Văn Xang (2018), “Phương pháp đo mức lọc cầu thận qua tính độ thải creatinin nội sinh ”, Nội khoa sởtập II, Nhà xuất y học Hà Nội, tr 385-387 Tiếng Anh 16 Abbas Etminan, Farah Pouramiri, Mina Sharifinja (2017) “The Frequency of Resistance to Synthetic Erythropoietin and Its Risk Factors among Chronic Hemodialysis Patients in Kerman” Journal of Kerman university, Article 7, Volume 25, Issue 1, p: 57-66 56 Albitar S, Genin R, Fen-Chong M, et al (1998) “High dose enalapril impairs the response to erythropoietin treatment in haemodialysis patients” Nephrol Dial Transplant; 13, p: 1206 - 1212 18 Agarwal, R., Davis, J.L., Smith, L (2008) “Serum albumin is strongly associated with erythropoietin sensitivity in hemodialysis patients” Clin J Am Soc Nephrol; 3, p: 98–104 19 Alves MT, Vilaca SS et al (2015) “Resistance of dialyzed patients to erythropoietin” Rev Bras Hematol Hemoter 37(3), p: 190 - 197 20 Bradbury BD, Wang O, Critchlow CW, et al (2008) “Exploring relative mortality and epoetin alfa dose among hemodialysis patients” Am J Kidney Dis ; 51, p: 62 - 73 21 Caso A, Ataserver B.S (2010), “Effect of r-HuEPO treatment in hemodialysis patients”, Anals of Biological Research, 1(2), p: - 22 Canavesi E, Alfieri C, Pelusi S and Valenti L (2012) “Hepcidin and HFE protein: Iron metabolism as a target for the anemia of chronic kidney disease” World J Nephrol; 1, p: 166 - 176 23 Chen L, Ling YS, Lin CH (2015) “High Dose RHU-EPOs Are Associated with High iPTH Levels in Hemodialysis Patients with End-Stage Kidney Disease: A Retrospective Analysis” Front Public Health ;3, p: 258 - 270 24 Cole J, Ertoy D et al (2000) ”Lack of angiotensin II-facilitated erythropoiesis causes anemia in angiotensin-converting enzyme-deficient mice” J Clin Invest; 106, p: 1391-1398 25 Coyne, D.W., Kapoian, T., Suki, W et al (2007) Ferric gluconate is highly efficacious in anemic hemodialysis patients with high serum ferritin and low transferrin saturation: Results of the Dialysis Patients' Response to IV Iron with Elevated Ferritin (DRIVE) Study” J Am Soc Nephrol; 18, p: 975 - 984 26 Cizman B, Sykes AP, Paul G, et al (2018) An Exploratory Study of Daprodustat in Erythropoietin-Hyporesponsive Subjects Kidney Int Rep 2018; 3, p: 841 - 859 27 Del, V.L., Pozzoni, P., Andrulli, S et al (2005) ”Inflammation and resistance to treatment with recombinant human erythropoietin” J Ren Nutr 15, p: 137 - 141 28 Eschbach JW (1992) Erythropoietin an overview Am J Kidney Dis 18(Suppl.1), p: - 29 Foley RN et al (2008) The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and and mortality in end-stage renal disease Am J Kidney Dis 28(1); p: 53 - 61 30 Fishbane S, BrHu-EPOrab A (2007) “3” Clin J Am Soc Nephrol; 2, p: 1274 1279 31 Gaweda AE, Goldsmith LJ, Brier ME (2010) “Iron, inflammation, dialysis adequacy, nutritional status, and hyperparathyroidism modify erythropoietic response” Clin J Am Soc Nephrol, 5, p: 576 - 581 32 Goicoechea M, Martin J, de Sequera P, et al (1998) “Role of cytokines in the response to erythropoietin in hemodialysis patients” Kidney Int ; 54, p: 1337 1348 33 Hsu PY, Lin CL, Yu CC, et al (2004) ”Ultrapure dialysate improves iron utilization and erythropoietin response in chronic hemodialysis patients - a prospective cross-over study” J Nephrol 2004; 17, p: 693 - 671 17 57 Juan M, José M, PedroAljama (2008) ”Factors that condition the response to erythropoietin in patients on hemodialysis and their relation to mortality: New strategies to prevent cardiovascular risk in chronic kidney disease” Kidney International, Volume 74, Supplement 111, December 2008, p: 75 - 81 35 Johnson DW, Pollock CA, Macdougall IC (2007) “Erythropoiesis-stimulating agent hyporesponsiveness” Nephrology (Carlton); 12, p: 321 - 329 36 Kalantar-Zadeh K, Lee GH et al (2009) ”Predictors of hyporesponsiveness to erythropoiesis-stimulating agents in hemodialysis patients” Am J Kidney Dis 53, p: 823 - 834 37 Kalantar-Zadeh K, McAllister CJ, Lehn RS (2003) “Effect of malnutritioninflammation complex syndrome on EPO hyporesponsi-veness in maintenance hemodialysis patients” Am J Kidney Dis; 42, p: 761 - 773 38 Kapoian, T., O'Mara, N.B., Singh, A.K et al (2008) ”Ferric gluconate reduces epoetin requirements in hemodialysis patients with elevated ferritin” J Am Soc Nephrol 19, p: 372 - 379 39 KDIGO (2013), “KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease” Kidney Int Suppl 3, p: - 150 40 Kilpatrick RD, Critchlow CW et al (2008) “Greater epoetin alfa responsiveness is associated with improved survival in hemodialysis patients” Clin J Am Soc Nephrol; 3, p: 1077 - 1089 41 Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos TA, et al (2015) “Dose of erythropoiesisstimulating agents and adverse outcomes in CKD: a metaregression analysis” Am J Kidney Dis; 61, p: 44 - 58 42 Kiss Z, Ambrus C, Kulcsár I, et al (2015) Effect of angiotensin-converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism and angiotensin-converting enzyme inhibition on erythropoiesis in patients on haemodialysis J Renin Angiotensin Aldosterone Syst; 16, p: 1021 - 1029 43 Kuwahara M, Mandai S et al (2015) “Responsiveness to erythropoiesisstimulating agents and renal survival in patients with chronic kidney disease” Clin Exp Nephrol 19(4), p: 598 - 605 44 Macdougall I.C., Walker R., Provenzano R., et al (2008), “C.E.R.A corrects anemia in patients with chronic kidney disease not on dialysis: results of a randomized clinical trial”, Clin J Am Soc Nephrol, 3(2), p: 337 - 347 45 Mallick S, Rafiroiu A, Kanthety R (2012) “Factors predicting erythropoietin resistance among maintenance hemodialysis patients” Blood Purif 33(4), p: 238 244 46 Minutolo R, Conte G, Cianciaruso B, et al (2012) “Hyporesponsiveness to erythropoiesis-stimulating agents and renal survival in non-dialysis CKD patients” Nephrol Dial Transplant; 27, p: 2880 - 2900 47 Meytes, D., Bogin, E., Ma, A et al (1981) ”Effect of parathyroid hormone on erythropoiesis” J Clin Invest; 67, p: 1263 - 1269 48 NKF-K/DOQI (2006) “Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease” Am J Kidney Dis; 37, p: 182 – 198 34 58 49 Locatelli F, Aljama P, Bárány P, et al (2014) Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure Nephrol Dial Transplant; 19 Suppl 2, p: 224 – 236 50 Lopez-Gomez JM, Portoles JM, Aljama P (2008) “Factors that condition the response to erythropoietin in patients on hemodialysis and their relation to mortality” Kidney Int Suppl 111, p: 75 - 81 51 Lin CL, Hung CC, Yang CT, Huang CC (2004) “Improved anemia and reduced erythropoietin need by medical or surgical intervention of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients” Ren Fail; 26, p: 289 – 321 52 Luo J, Jensen DE, Maroni BJ (2016) Spectrum and Burden of ErythropoiesisStimulating Agent Hyporesponsiveness Among Contemporary Hemodialysis Patients Am J Kidney Dis 2016; 68, p: 763 - 796 53 Ogawa T, Shimizu H et al (2014) “Relationship between responsiveness to erythropoiesis-stimulating agent and long-term outcomes in chronic hemodialysis patients: a single-center cohort study” Int Urol Nephrol 46(1), p: 151 - 159 54 Santos E.J, Hortegal E.V et al (2018) ” Epoetin alfa resistance in hemodialysis patients with chronic kidney disease: a longitudinal study” Braz J Med Biol Res; 51(7), p: 7288 - 7298 55 Rao, D.S., Shih, M.S., Mohini, R (1993) “Effect of serum parathyroid hormone and bone marrow fibrosis on the response to erythropoietin in uremia” N Engl J Med; 328, p: 171 - 175 56 Roberts, T.L., Obrador, G.T., St Peter, W.L et al (2004) “Relationship among catheter insertions, vascular access infections, and anemia management in hemodialysis patients” Kidney Int; 66, p: 2429 - 2436 57 Richardson D, Lindley EJ, Bartlett C (2003) ”A randomized, controlled study of the consequences of hemodialysis membrane composition on erythropoietic response” Am J Kidney Dis; 42, p: 551 - 567 58 Sibbel SP, Koro CE, Brunelli SM (2015) Characterization of chronic and acute RHU-EPO hyporesponse: a retrospective cohort study of hemodialysis patients BMC Nephrol; 16, p: 144 - 157 59 Sitter T, Bergner A, Schiffl H (2000) “Dialysate related cytokine induction and response to recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients” Nephrol Dial Transplant; 15, p: 1207 - 1218 60 Solomon SD, Uno H, Lewis EF, et al (2010) “Erythropoietic response and outcomes in kidney disease and type diabetes” N Engl J Med; 363, p: 1146 1235 61 Suttorp MM, Hoekstra T, Rotmans JI, et al (2013) Erythropoiesis-stimulating agent resistance and mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis patients BMC Nephrol 2013; 14, p: 200 - 217 62 Szczech LA, Barnhart HX, Inrig JK, et al (2008) “Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin-alpha dose and achieved hemoglobin outcomes” Kidney Int; 74, p: 791 - 798 ... thận nhân tạo chu kỳ bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm thiếu máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ điều trị bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Nhận xét kết điều trị thiếu. .. có nghiên cứu đánh giá kết điều trị thiếu máu cho BN STM lọc máu chu kỳ khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Vì thực nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết điều trị thiếu máu bệnh nhân. .. 2.3.5.2 Quy trình kỹ thuật lọc máu chu kỳ khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Tất bệnh nhân khoa Thận nhân tạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình lọc máu chu kỳ lần/ tuần máy Fresinous