TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM Nhóm – Tổ – Y5A Hà Nội, ngày 25/02/2019 PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHẠM THỊ NGÁM Tuổi: 64 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Nghĩa Hiệp – Yên Mỹ - Hưng Yên Nghề nghiệp: Tự Liên hệ: Con gái (0395130799) Ngày vào viện: 13/02/2020 Ngày làm bệnh án: 24/02/2020 PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau đầu, tiêu chảy Tiền sử: Bản thân: • Nội khoa: - Viêm dày điều trị ổn định cách năm - Viêm da địa điều trị cách năm - Suy thận cấp cách năm điều trị bệnh viện Lão khoa, điều trị hydrocortisol 10mg/ngày - Tiêm thuốc không rõ loại đường tĩnh mạch hàng ngày bác sĩ tư • • • Ngoại khoa: khơng có tiền sử chấn thương, bệnh ngoại khoa Dịch tễ: Khơng có yếu tố vùng dịch tễ Dị ứng: chưa ghi nhận PHẦN CHUYÊN MÔN Bệnh sử: Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất đau đầu nhiều, tăng dần, đau vùng đỉnh lan sau gáy, đau dội, thành cơn, khoảng 30 phút, kèm buồn nôn, nôn khan không liên quan đến bữa ăn, tiêu chảy lần/ ngày, phân lỏng không lẫn nhày máu, bụng đau âm ỉ vùng quanh rốn Bệnh nhân khơng sốt, khơng yếu liệt, khơng ho, khơng khó thở Sau ngày, bệnh nhân đến khám bệnh viện huyện tiêm thuốc giảm đau không rõ loại sau nhà tình trạng khơng cải thiện, bệnh nhân chưa điều trị thêm  Bệnh viện NĐTW PHẦN CHUYÊN MÔN Khám bệnh: vào thời điểm bệnh nhân vào viện (13/02/2020): 4.1 Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, G15 điểm - Da, niêm mạc nhợt nhẹ - Không phù, không xuất huyết da, có nấm trắng quanh miệng - Hạch ngoại vi không sờ thấy - HA: 140/90 mmHg M: 100 lần/phút Nhịp thở 18 ck/phút - Nhiệt độ: 38,6 độ C, bệnh nhân sau dùng paracetamol đường uống, cắt sốt sau vài - Chiều cao: 150 cm, cân nặng: 43 kg => BMI = 19,1 PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2 Khám phận: 1.Thần kinh: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ - Gáy cứng - Khơng có dấu hiệu vạch màng não - Không liệt khu trú, lực tứ chi 4/5 Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có vết thương, sẹo mổ cũ - Ấn tức quanh rốn, khơng có u cục bất thường - Gan, lách khơng sờ thấy PHẦN CHUN MƠN 4.2 Khám Bộ phận: Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí tốt, RRPN rõ -Khơng có rales Tim mạch: - Tim nhịp đều, tần số 90 l/p - T1,T2 rõ - Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2 Khám Bộ phận: Thận tiết niệu: - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Điểm đau niệu quản (-) - Tiểu tiện bình thường Các quan phân khác: Nhiều tổn thương viêm da địa mặt mu bàn tay bên PHẦN CHUYÊN MÔN Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tiền sử viêm dày, viêm da địa điều trị, suy thận cấp cách năm điều trị hydrocortisol 10mg/ngày, tiêm thuốc đường tĩnh mạch hàng ngày khơng rõ loại, vào viện đau đầu, tiêu chảy Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau : • • • • • • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HC màng não (+): Đau đầu, nôn khan, tiêu chảy, cứng gáy HC nhiễm trùng (+) : sốt 38,6 độ C, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, nấm trắng quanh miệng HC thiếu máu mức độ nhẹ: Da niêm mạc nhợt nhẹ, huyết động ổn định Khơng có HC TALNS, khơng có DHTKKT Triệu chứng khác: ấn tức quanh rốn, tiêu chảy lần/ ngày PHẦN CHUN MƠN Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi viêm màng não mủ – thiếu máu nhẹ / bệnh nhân suy thận Chẩn đoán phân biệt: • • • • Viêm màng não virus, nấm Nhiễm khuẩn tiêu hóa Nhiễm khuẩn huyết Lao PHẦN CHUN MƠN Đề xuất xét nghiệm: • • Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm: BC, CPR, Pro- calcitonin Xét nghiệm chẩn đoán nguyên: - CT sọ não, chọc dịch não tủy, cấy dịch não tủy - Cấy máu, Kháng sinh đồ • Soi phân, cấy phân PCR lao, test HIV Xét nghiệm khác: - Công thức máu - Sinh hóa máu, đường máu mao mạch - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm ổ bụng, XQ ngực KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm: - BC: 13,1 BCTT: 12,0 Lympho: 0,3 • - CRP: 206,9 Pro-calcitonin: 20,14 (14/2) Xét nghiệm chẩn đoán nguyên: Dịch não tủy: Màu trắng đục, BC 19356 tb/mm3 (BCTT 93%, Lym 7%), Protein 1,71, Glucose 1,35, Cl 104 - Cấy DNT (1 lần): E.coli - Cấy máu (1 lần): E.coli - Soi phân: loạn khuẩn: 60% G(+), 40% G(-), hạt mỡ (+), nấm (+), BC (-) Cấy phân: E coli - PCR lao (-), test nhanh HIV (-) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Kháng sinh đồ Máu Nước tiểu KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG • Xét nghiệm khác: - CTM: RBC 4,32 Hb 126 Hct 0,381 => khơng thiếu máu - Sinh hóa máu: chức gan, thận bình thường HbA1c: 6,58% - Đường máu mao mạch: – 11,8 - Tổng phân tích nước tiểu: BC (+), protein (+) - Siêu âm ổ bụng: Hình ảnh nang nhỏ thận Phải • XQ ngực: bình thường Đề xuất thêm cận lâm sàng: khí máu (lactat máu) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Nhiễm khuẩn huyết E coli – Nhiễm khuẩn tiêu hóa – Viêm màng não mủ - Nhiễm khuẩn tiết niệu/ Suy thận ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: Kháng sinh phổ rộng, đường tĩnh mạch - Khi chưa có KSĐ: quinolon hệ 2: Ciprofloxacin - Khi có KSĐ: Cephalosporin (Ceftriaxon) + Quinolon (Levofloxacin) - Phối hợp kháng sinh? • Bù nước, điện giải: truyền dịch đẳng trương NaCl, Ringer lactat 30ml/kg/3h đầu sau bù dịch đường uống (Oresol) • • • • Điều trị nấm: Fluconazole Phòng loét đường tiêu hóa stress: PPIs Dinh dưỡng: đường miệng Chăm sóc: nghỉ ngơi tuyệt đối, lăn trở thường xuyên, vận động lại sớm TIÊN LƯỢNG Thang điểm qSOFA: điểm => tỉ lệ tử vong: 21% ... BC: 13 ,1 BCTT: 12 ,0 Lympho: 0,3 • - CRP: 206,9 Pro-calcitonin: 20 ,14 (14 /2) Xét nghiệm chẩn đoán nguyên: Dịch não tủy: Màu trắng đục, BC 19 356 tb/mm3 (BCTT 93%, Lym 7%), Protein 1, 71, Glucose 1, 35,... thêm cận lâm sàng: khí máu (lactat máu) CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Nhiễm khuẩn huyết E coli – Nhiễm khuẩn tiêu hóa – Viêm màng não mủ - Nhiễm khuẩn tiết niệu/ Suy thận ĐIỀU TRỊ • Kháng sinh: Kháng sinh... máu nhẹ / bệnh nhân suy thận Chẩn đốn phân biệt: • • • • Viêm màng não virus, nấm Nhiễm khuẩn tiêu hóa Nhiễm khuẩn huyết Lao PHẦN CHUYÊN MÔN Đề xuất xét nghiệm: • • Xét nghiệm đánh giá tình trạng