Đang tải... (xem toàn văn)
Đại cương - Trong một hội chứng nhiễm trựng, sự xuất hiện ban ngoài da hướng ngay chẩn đoán đến nhúm nhiễm trựng cú nguồn gốc vi-rỳt hoặc vi khuẩn, trong đó biểu hiện ngoài da là yếu tố triệu c
HỘI CHỨNG PHÁT BAN NHIỄM TRÙNGThs BSCKII Phạm Thị KhươngMỤC TIÊU HỌC TẬP:Sau khi học xong bài này học viên phải :1. Nêu được cách nhận biết các dạng ban2. Trình bày được cách thăm khám lâm sàng trước biểu hiện ban da 3. Trình bày được các biểu hiện lâm sàng tuỳ theo nguyên nhân gây phát ban .4. Nêu được cách chẩn đoán một số căn nguyên thường gặp gây phát ban trong khu vực truyền nhiễm NỘI DUNG1. Đại cương- Trong một hội chứng nhiễm trựng, sự xuất hiện ban ngoài da hướng ngay chẩn đoán đến nhúm nhiễm trựng cú nguồn gốc vi-rỳt hoặc vi khuẩn, trong đó biểu hiện ngoài da là yếu tố triệu chứng học hằng định.- Những bệnh lí này đó được chỉ ra từ khá lâu dưới tờn sốt phỏt ban. Chỳng chủ yếu gặp trong bệnh sởi, tinh hồng nhiệt, thuỷ đậu .- Tuy nhiờn, tất cả cỏc bệnh sốt kốm theo biểu hiện ngoài da khụng phải là "sốt phỏt ban" theo nghĩa hẹp. Thực tế cũng cú thể thấy một số ban ngoài da trong cỏc bệnh viờm, trong cỏc bệnh dị ứng, bệnh mỏu.2. Cách thăm khám trước một biểu hiện ban:2.1. Phõn tớch triệu chứng của phỏt ban:Gồm: dạng ban, tính chất xuất hiện, mật độ, thường xuất hiện và tiến triển.Nhận biết cỏc dạng ban:- Ban dạng dỏt: chấm, vết, màu hồng hay đỏ, không nổi lên mặt da.- Dạng sẩn: nhỏ, nổi nhô cao hơn mặt da, sờ mịn, thường phối hợp dát sẩn.- Dạng nốt phỏng: nhỏ, thường gồ cao hơn da và có chứa dịch trong.- Mụn mủ: nhô cao hơn da, hay trong da, có chứa dịch.- Bọng nước: cao hơn da, kích thước lớn, dịch trong, dễ vỡ thoát dịch ra ngoài.Trong quỏ trỡnh khỏm, chỳ ý đến:+ Sự phối hợp của các dạng ban: lúc đầu là một loại sau đó thêm các ban khác hay chỉ một dạng ban đú thụi+ Xác định vị trớ ban, tại chỗ hay toàn thõn, ảnh hưởng toàn thân hay gây tác hại ở một số vùng nhất định (gan bàn tay, bàn chân, nếp gấp, da đầu), đặc biệt là ở ngón tay.1 + Xác định sự tiến triển của bệnh: vị trí, sự lan rộng, sơ đồ (đánh giá dạng thoái triển của ban như bong vảy tại chỗ)2.2. Khỏm lõm sàng:- Phõn tớch đường biểu diễn nhiệt độ: kiểu sốt, tiến triển liên quan với ban mọc, đặc điểm sốt cao, kéo dài hay từng đợt sau khi ban xuất hiện.- Tỡm, phỏt hiện cỏc ban kết mạc hay miệng: cú dấu hiệu Koplick, viờm lưỡi, ban xuất huyết ở amidan, ban kiểu bệnh ỏp-tơ, cú viờm họng kốm theo.- Khỏm toàn thõn: tỡm hạch to, gan lỏch to, sưng khớp hay các dấu hiệu ở đường tiêu hoá hay hội chứng màng nóo.2.3 Tiền sử:- Hỏi cỏc dấu hiệu lõm sàng xuất hiện trong thời gian bị bệnh (sốt, đau họng), viêm long hô hấp, các dấu hiệu cựng một lỳc và thời gian xuất hiện chỳng.- Hỏi các thuốc đó dựng trước đó.- Chú ý đến dịch tễ học: sốt phát ban, ngày tiờm và loại văc-xin đó tiờm, chỳ ý hỏi về người trong gia đỡnh và trường học.2.4 Thăm dũ sinh học:Trong một số trường hợp lâm sàng chưa chắc chắn nên làm phản ứng huyết thanh (HT) với bệnh sởi ở nhiều trẻ em, đặc biệt HT chẩn đoán bệnh Rubella ở phụ nữ có thai.2.5. Chẩn đoán phân biệt với:- Ban xuất huyết: màu đỏ, căng da không mất, ban lặn từ từ, chuyển màu đỏ - tím vàng - mất hẳn.- Vết do côn trùng tiết túc đốt: hay gặp ở nơi da hở (muỗi), da kín, nếp gấp (ve, mũ đốt). Ban nhỏ có chấm đen ở giữa, có thể ngứa.3. Cỏc phỏt ban nhiễm trựng thường gặp3.1. Ban dạng tinh hồng nhiệt và ban dạng sởi:Loại ban dỏt hay sẩn, cú thể rời rạc hay liền nhau. Ban có thể gặp ở toàn cơ thể, trừ gan bàn tay, bàn chân.Phát ban hoàn toàn xung huyết. Ban sẽ mất khi căng da (điều này không xảy ra với chấm hay mảng xuất huyết).Sự nhận biết dạng ban có thể hướng đến căn nguyên tuy nhiên những tác nhân này cú thể biểu hiện dạng ban này hay dạng khỏc.3.1.1 Bệnh tinh hồng nhiệt (do liờn cầu)- Chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng.- Xét nghiệm căn nguyên thường do liên cầu A.2 - Yếu tố chẩn đoán là tuổi trẻ, đau họng cấp, ban dày đặc, không có khoảng da lành, nhiều ở chỗ nếp gấp, viền…, có chỗ bong vảy thành mảng, sau đó ban mờ dần.3.1.2 Sởi (xem thờm bài Bệnh sởi)- Thường gặp ở trẻ 3- 7 tuổi.- Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng xuất hiện viêm long mũi họng, dấu Koplic, tiến triển kịch phát. Ban mọc tuần tự từ trên đầu đến chân, ban đỏ.- Huyết thanh chẩn đoán IgM khi các trường hợp không đặc biệt.3.1.3 Bệnh Rubella:Sự xuất hiện ban dạng sởi lần hai sau ban dạng tinh hồng nhiệt, hạch to, tăng bạch cầu đơn nhõn, đau cơ.3.1.4 Bệnh ngoại ban kịch phỏt (hay ban đỏ ở trẻ em, bệnh thứ sỏu)Cú thể tiờn phỏt do virus Herpes typ 6 (HHV 6)3.1.5 Nhiễm trựng tiờn phỏt do virus Epstein-Barr:- Ban dạng sởi tự nhiờn ớt gặp khoảng 5-10% ca- Ban dạng sởi hay ban tinh hồng nhiệt xảy ra sau dựng Ampicillin thường gặp hơn, khoảng 95-100% ca.- Cũn cú biểu hiện tăng bạch cầu đơn nhân.- Chẩn đoán xác định bằng huyết thanh học.3.1.6 Phỏt ban do dị ứng thuốc:- Tất cả các thuốc đều có thể gây nên.- Cần phải hỏi kỹ về thuốc dùng trước khi phát ban.- Cú thể gặp tất cả cỏc dạng ban, thường ngứa xảy ra sau 1 ngày hoặc muộn, 9 ngày sau dựng khỏng sinh Penicillin hay bệnh huyết thanh. - Triệu chứng xuất hiện nhanh sau đợt điều trị kéo dài (Cotrimoxazol). - Ban do Ampicillin thường gặp hơn các bệnh do virus EBV, CMV và u lympho đang điều trị một đợt allopurinol.3.1.7 Ban do Enterovirus:Loại Enterovirus không gây viêm tuỷ là Echo hay Coxsackie thường gây phát ban dạng sởi. Phát ban kèm theo các triệu chứng ít điển hỡnh của nhiễm trựng giống như giả cúm, tiêu chảy, đau đầu, đau cơ. Đôi khi biểu hiện giống như viờm màng nóo tăng lympho hay bệnh Bornholm. Các virus có thể được phân lập từ phân nhiều hơn từ nước nóo tuỷ. Cỏc virus thuộc typ ECHO 1 và 9, 11, 14, 16, 18, 19, 25, 30; Coxsackie B1 và 6. Thường gặp nhất là ngoại ban của 3 Boston do virus ECHO 16 cú biểu hiện dịch tễ và hội chứng màng nóo và phỏt ban do ECHO 19 gõy hội chứng màng nóo và ban xuất huyết.3.1.8 Ngoại ban dạng tinh hồng nhiệt hay dạng sởi do nguyờn nhõn ớt gặp khỏc:- Thường gặp nhất do virus:+ Đại hồng ban dịch tễ (bệnh thứ năm)Do virus Parvovirus B19 gây cơn giảm nguyên hồng cầu và tán huyết món tớnh, ban xuất huyết và viờm khớp. Bệnh tản phỏt ở gia đỡnh hay trường học gặp ở trẻ em 5- 10 tuổi. Khởi đầu ban mọc ở mặt, sau 48 giờ thỡ ban lan rộng ra tay chõn hay ở gốc chi, cú rỡa đỏ bao quanh. Ban có có thể gặp ở gan bàn tay. Bệnh nhân không sốt, không ảnh hưởng đến toàn trạng. Bệnh trong 10 ngày có thể xuất hiện ban lần hai trong 3-4 tuần, tự khỏi, khụng biến chứng.+ Viờm gan virus B: Do virus viờm gan B gõy ban dỏt sẩn ở da hay bệnh Gianotti và Crosti gặp ở trẻ 2- 6 tuổi, thường gặp ban ở mặt sau lan xuống tay chân. Ban kèm theo hạch ngoại biên to, gan lách to và một biểu hiện viêm gan không vàng da. Toàn trạng nói chung tốt. Bệnh tiến triển 3 tuần.+ Adenovirus typ 1, 2, 3, 4 và 7Có thể xuất hiện ban dạng sởi. Cúm do virus á cúm typ 3 đôi khi kèm theo dấu ban đỏ.+ Arbovirus cú thể gõy ban dỏt sẩn. Một ban dạng tinh hồng nhiệt có thể xuất hiện nhanh trước khi xuất hiệnh ban thuỷ đậu hay nhiễm trùng do Herpes tiên phát.- Ban do vi khuẩn:+ Hội chứng phỏt ban do tụ cầuCoi như một hội chứng chính nhiễm trùng, nhiễm độc tố tụ cầu tạo nờn cỏc mảng chốc và nó cũng nằm trong khung cảnh hội chứng sốc độc tố tụ cầu.• Kiểu ban tinh hồng nhiệt có thể gặp ngay ở giai đoạn đầu của nhiễm khuẩn huyết tụ cầu, liên cầu hay nóo mụ cầu.• Ban hồng (tache rosộ) gặp ở tuần thứ 2 trong bệnh thương hàn• Ngoại ban da dạng sởi gặp trong bệnh do Leptospira hay bệnh do Brucella• Nguyờn nhõn Ricketsia ban dạng nốt sẩn của sốt Địa Trung Hải hay ban dỏt sẩn của Typhus hiếm gặp ban dạng tinh hồng nhiệt như sốt Q.4 • Ban dỏt của giang mai II• Hiếm gặp ban hồng của vi khuẩn lao ở giai đoạn tiờn phỏt.• Ban vũng đặc trưng của thấp tim, ban quầng của liên cầu, ban quầng như bệnh đóng dấu của lợn và viêm quầng mạn hướng nhiều đến nguyên nhân do bệnh Lyme.- Ban do ký sinh trựng+ Kiểu ban dạng sởi là của Toxoplasma, ở mụng, mặt hay gan bàn tay, chõn.+ Kiểu ban mề đay khởi đầu đôi khi ban kiểu tinh hồng nhiệt là do nang sán.- Bệnh Kawasaki hay hội chứng sốt và viêm hạch, da, u mạch cấp. Căn nguyên thường do nhiễm trùng, hay gặp ở trẻ nhỏ, có thể gây dịch nhỏ. Tiến triển của bệnh kiểu 2 pha:+ Pha đầu tiên: sốt liên tục 7 ngày hoặc 2- 3 tuần, kèm theo xung huyết củng mạc, có ban miệng họng, môi khô nứt nẻ. Lưỡi viêm dầy, có hỡnh phự nề dưới da lan đến tứ chi, ban dát sẩn mầu tím ở gan bàn tay, chân, có ban tinh hồng nhiệt, ban dạng sởi đa hỡnh thỏi, hạch cơ ức đũn chũm to. Cú thể cú tổn thương nội tạng: ỉa chẩy, đau bụng, đái máu vi thể, hồng cầu tán huyết và ure máu cao, viêm tai, viêm mống mắt trước, liệt dõy thần kinh sọ, viờm màng nóo tăng bạch cầu lympho, vàng da nhẹ.Xột nghiệm cận lõm sàng cho thấy rừ hội chứng viờm, tốc độ mỏu lắng tăng rất cao 50- 80 mm, thiếu máu, tăng bạch cầu trung tính 30.000/ỡl, tiểu cầu giảm.+ Giai đoạn bán cấp: 15- 25 ngày. Khởi đầu là sự tróc vảy da ở chỗ mà đầu tiên từ móng tay, chân, đau cơ, hay viêm khớp lớn, cuối cùng là tổn thương ở tim- là dấu hiệu tiên lượng của bệnh: điện tim không bỡnh thường, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim (20%), hay tổn thương mạch vành (phỡnh mạch, hẹp mạch) tăng cao khi chụp mạch vành và có thể có những biểu hiện nặng nề tối cấp chiếm 1- 2% như viêm tắc tĩnh mạch hay viêm động mạch ở thời kỳ khởi bệnh (28 ngày). Các biến chứng này thường gặp ở trẻ sơ sinh bú mẹ, mặc dù sốt, biểu hiện kéo dài trong các trường hợp cú mỏu lắng tăng hay tiểu cầu giảm là dấu hiệu chỳ ý.+ Giai đoạn lui bệnh: kéo dài 3- 6 tuần, mặc dù hết viêm nhưng bạch cầu tăng cũn tồn tại 1 thỏng.Điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch và aspirin (80-100 mg/kg/24 giờ x 14 ngày).5 3.2. Ban dạng nốt phỏng hay cú mủ:Ban dạng nốt phỏng hay cú mủ chủ yếu do nguyờn nhõn nhiễm trựng, mặc dù ban phỏng nước thường chủ yếu do miễn dịch dị ứng hơn là nhiễm trùng (như thuỷ đậu, hay Zona ở người suy giảm miễn dịch, viờm màng nóo mủ do nóo mụ cầu tối cấp hay do nhiễm trựng tụ cầu).3.2.1 Ban dạng nốt phỏng:Thường là do virus, virus Herpes hay Enterovirus.3.2.1.1 Virus thuỷ đậu, Zona3.2.1.2 Virus Herpes ở người (xem bài virus Herpes)Ban ở dạng từ ban đỏ đến nốt phỏng, ban ở da, niêm mạc3.2.1.3 Hội chứng tay- chõn- miệng do virus Coxsackie A16 gõy ra ở trẻ nhỏ, khởi đầu phát ban ở khoang miệng, ban phỏng nước dạng áp-tơ.3.2.2 Ban dạng cú mủ:3.2.2.1 Viờm nang lụng do tụ cầu:3.2.2.2 Nốt phỏng mủ khụng do viờm nang lụng:- Chốc: mụn mủ chốc lở (chốc loột) hay mủ do nhiễm trựng liờn cầu hay tụ cầu.- Văc-xin và bệnh đậu mựa, bệnh lõy nhiễm.- Ban mủ - xuất huyết do nhiễm khuẩn huyết hay nóo mụ cầu.3.3. Ban gan bàn tay, bàn chõn:Căn cứ hỡnh thỏi ban này đa dạng, thường có các nguyên nhân sau:- Giang mai bẩm sinh = lõy nhiễm mạnh- Giang mai II- Thuỷ đậu- Hội chứng tay - chõn - miệng- Sốt phỏt ban - Viờm nội tõm mạc3.4. Ban đỏ nút (Erythema nodosum)Là viêm da và tổ chức dưới da bán cấp do viêm mạch của cỏc mạch lớn ở dưới da, cú nhiều nguyờn nhõn gõy ra.3.4.1 Chẩn đoán lâm sàng- Thường gặp ở người trẻ tuổi6 - Nốt có đường kính 2- 4 cm, nổi gồ rừ, màu hồng sau đỏ dần lên. Có gặp ban hai bên, mào xương chày, cũng như mặt trước xương cánh tay 30%, sờ vào đau, chắc, có thể di động nhưng gắn sâu vào dưới da.Ban thường xuất hiện trước vài hôm, kèm theo có sốt nhẹ, mệt mỏi, vó mồ hụi, đau cơ, đau họng. - Cận lõm sàng có thể có tăng bạch cầu, biểu hiện hội chứng viêm.- Mỗi đợt kéo dài 8 - 15 ngày, không có mủ, tiền sử có thể có va đập gây nên viêm chân bỡ, tiến triển cú thể cú 2 - 3 đợt cấp (tuỳ theo tuổi), không để lại sẹo.3.4.2 Một số nguyờn nhõn chủ yếu:3.4.2.1 Lao tiờn phỏt:Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm đờm và bệnh phẩm tại chỗ, phản ứng Mantoux, tốc độ mỏu lắng, Xquang phổi.3.4.2.2 Nhiễm trựng liờn cầu:Là nguyên nhân thứ ba hay gặp, thường xảy ra ở người lớn và nhiễm liên cầu tiên phát (viêm hạch, viờm xoang, viờm lợi)Biểu hiện viêm, sau đó ban dạng chấm xuất hiện nhanh.3.4.2.3. Tổn thương da do dị ứng thuốc:- Thường ít gặp, do thuốc: Sulfamit, lactase, axit salicylic,…3.4.2.4. Bệnh do Yersinia:Do Y. pseudotubercurlose và Y. enterocolitica khi cú hạch mạc treo hay tiờu chảy.3.4.2.5. Những nguyờn nhõn ớt gặp khỏc:Cú thể là:- Nhiễm trựng do vi khuẩn: giang mai II, Chlamydia, bệnh phong, lậu cầu, Brucella, thương hàn…- Nhiễm ký sinh trựng: Trypanosoma, Histoplasma , Cryptococcus…- Bệnh đường ruột món tớnh: viờm loột đại tràng, bệnh Crohn- Những nguyờn nhõn khụng nhiễm trựng khỏc: bệnh bạch cầu u lympho, bệnh Behỗet và bệnh tự miễn.3.5. Ban đa hỡnh thỏi:Ban đa hỡnh thỏi ở da hay da-niêm mạc thường do miễn dịch dị ứng và do nhiều nguyên nhân. Có thể phân chia loại này theo: tổn thương da nhiều nơi, hội chứng Steven Johnson cú thể hoại tử.3.5.1 Triệu chứng học:7 Ban dạng dát, hay bọng nước có hỡnh trũn trắng ở trung tõm. Cú vài ban hay hàng chục ban, đôi khi ban xuất hiện kéo dài.Nội ban loét ở miệng, lưỡi hay ở vùng da-niêm mạc như môi, mũi, đường sinh dục, hậu môn. Đôi khi xảy ra ở cả phổi, nội tạng.Toàn thõn thường có biểu hiện ban rầm rộ, tuỳ căn nguyên. Quan trọng là viêm và nhiễm khuẩn nặng khi loét ở niêm mạc nặng nề.3.5.2 Căn nguyờn:- Nhiễm trựng: Viờm phổi do Mycoplasma Nhiễm trựng do Clammydia, Yersinia, virus Herpes.- Thuốc: Sulfamid, allopurinol, barbituric…- Nguyờn nhõn khỏc: bệnh hệ thống, u tõn sinh, tỏc nhõn vật lý.8 . hiệnh ban thuỷ đậu hay nhiễm trùng do Herpes tiên phát. - Ban do vi khuẩn:+ Hội chứng phỏt ban do tụ cầuCoi như một hội chứng chính nhiễm trùng, nhiễm độc. nhất là ngoại ban của 3 Boston do virus ECHO 16 cú biểu hiện dịch tễ và hội chứng màng nóo và phỏt ban do ECHO 19 gõy hội chứng màng nóo và ban xuất huyết.3.1.8