Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm phân tích và đánh giá tai biến - biến chứng tiềm tàng có thể xảy ra, từ đó rút kinh nghiệm cho những trường hợp sau. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG TRONG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN 354 Trương Thanh Tùng*; Tạ Duy Dũng*; Nguyễn Quốc Tuấn* Nguyễn Văn Châu*; Nguyễn Thành Nam*; Đinh Xuân Nam* TÓM TẮT Nghiên cứu tai biến - biến chứng (TBBC) phẫu thuật nội soi (PTNS) bụng tiết niệu Bệnh viện 354 từ tháng 01 - 2008 đến 10 - 2012, kết cho thấy: Tû lệ TBBC lớn 2,56%, TBBC nhỏ 2,56% chuyển mổ mở 1,28% Trong đó, tổn thương mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%; chảy máu 0,64%; tràn khí da 0,64%; tụ máu chân trocar 0,64%; đau thần kinh 1,28% Các TBBC tiềm tàng xảy phụ thuộc nhiều yếu tố: độ khó phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào mức độ thành thạo kỹ thuật trình phẫu thuật phẫu thuật viên * Từ khóa: Phẫu thuật tiết niệu; Phẫu thuật nội soi bụng; Tai biến, biến chứng COMPLICATIONS AND DISASTERS OF LAPAROSCOPY IN UROLOGY at 354 HOSPITAL Summary Studying complications and disasters of laparoscopy in urology at 354 Hospital from 01 - 2008 to 10 - 2012, the result showed that: The rate of major complication was 2.56%, minor complication was 2.56%, and open conversion was 1.28% The complications and disasters included: vascular injury 1.28%; visceral injury 0.64%; subcutaneous emphysema 0.64%; abdominal wall haematoma at trocar site 0.64%; and myoneural pain 1.28% Potential complications and disasters could occur significantly depending on factors: difficulty of the procedures; the method of choise of access; and the level of expert skill in operation of sugeons * Key words: Urological surgery; Laparoscopic surgery; Complications ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, PTNS bụng tiết niệu đóng vai trò mang tính ảnh hưởng cao thập niên vừa qua với gia tăng phẫu thuật khó, phức tạp (cắt thận nội soi, cắt thuyến thượng thận nội soi, tạo hình bể thận nội soi, cắt tuyến tiền liệt triệt nội soi, cắt bàng quang triệt nội soi…) [6, 9] Tỷ lệ TBBC chung PTNS bụng tiết niệu khoảng 4%, với tỷ lệ tử vong thấp, khoảng 0,03 0,08% [2, 7, 9] Tại Việt Nam, việc ứng dụng PTNS bụng tiết niệu triển khai phát triển với quy mô rộng thời gian gần Với xu hướng chung nước, Bệnh viện 354 bắt đầu ứng dụng PTNS bụng tiết niệu từ năm 2008 với số loại phẫu thuật chính: lấy sỏi niệu quản; PGS TS * Bệnh viện 354 Trần Văn Hinh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh 171 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 cắt chỏm nang thận; thắt tĩnh mạch tinh; cắt thận, cắt tuyến thượng thận Qua trường hợp thực hiện, tiến hành nghiên cứu nhằm: Phân tích đánh giá TBBC tiềm tàng xảy ra, từ rút kinh nghiệm cho trường hợp sau ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 156 BN PTNS bụng điều trị bệnh lý tiết niệu từ tháng 01 - 2008 đến 10 - 2012 Nghiên cứu theo phương pháp mơ tả cắt ngang có phân tích Số liệu hồi cứu thu thập 67 BN, tiến cứu 89 BN Tất BN gây mê nội khí quản Chuẩn bị mổ kỹ thuật mổ thực theo quy trình thống dàn máy PTNS hãng Karl - Storz Những trường hợp phẫu thuật đường qua ổ bụng đặt trocar thành bụng trước bên phân bố theo kiểu hình chữ L kim cương Trường hợp phẫu thuật đường sau phúc mạc, đặt trocar thành bụng sau bên vùng thắt lưng phân bố theo kiểu hình tam giác Thống kê cụ thể TBBC sau mổ theo nhóm TBBC chính: chảy máu; tổn thương mạch máu; tổn thương tạng; tụ máu chân trocar; tràn khí da; đau thần kinh cơ; nhiễm trùng chân trocar thoát vị lỗ chân trocar Các TBBC như: tổn thương tạng; tổn thương mạch máu chảy máu xếp vào nhóm TBBC lớn Các TBBC như: tràn khí da; đau thần kinh cơ; tụ máu chân trocar; nhiễm trùng chân trocar thoát vị lỗ chân trocar xếp vào nhóm TBBC nhỏ Ghi nhận phân tích cụ thể cách xử trí trường hợp TBBC, từ rút kinh nghiệm cho trường hợp sau KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Liên quan TBBC với loại PTNS bụng tiết niệu Trong nghiên cứu này, loại PTNS bụng tiết niệu sử dụng chủ yếu là: lấy sỏi niệu quản; cắt chỏm nang thận thắt tĩnh mạch tinh, chiếm 96,16% So sánh với số trung tâm phẫu thuật nước [1, 6] thấy tỷ lệ loại PTNS bụng tiết niệu mang tính chất khó, phức tạp (như: cắt thận, cắt u tuyến thượng thận, cắt toàn tuyến tiền liệt, cắt toàn bàng quang…) sở chúng tơi đáng kể Đây cấu mặt bệnh tiết niệu sở điều trị khác nhau, ngồi chúng tơi giai đoạn đầu ứng dụng PTNS bụng tiết niệu Bảng 1: Loại phẫu thuật tỷ lệ TBBC SỐ TRƯỜNG HỢP (tỷ lệ %) SỐ TBBC (tỷ lệ %) Lấy sỏi niệu quản 96 (61,54) (2,56) Thắt tĩnh mạch tinh 34 (21,79) (0,00) Cắt chỏm nang thận 20 (12,83) (0,64) Cắt thận (2,56) (1,28) Cắt u tuyến thượng thận (1,28) (0,64) Tổng 156 (100) (5,12) LOẠI PHẪU THUẬT Trong PTNS, phẫu thuật lấy sỏi niệu quản cắt thận có tỷ lệ TBBC cao (nếu tính tổng số TBBC, tỷ lệ TBBC PTNS lấy sỏi niệu quản chiếm 1/2 PTNS cắt thận chiếm 1/4) Theo Lin Y.H (2007) [5], loại PTNS bụng tiết niệu có tỷ lệ TBBC tiềm tàng khác Tỷ lệ phụ thuộc vào thể trạng BN (tuổi, điểm BMI, hay điểm ASA), độ khó loại phẫu thuật (xếp theo Guideline 2002 Hội Tiết niệu châu Âu 174 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 từ mức dễ cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh mạch tinh đến mức cực khó cắt bàng quang triệt căn, cắt thận để ghép), khả thực phẫu thuật phẫu thuật viên Qua tổng kết nghiên cứu, Khaitan A (2002) [4] thấy với PTNS cắt thận đơn thuần, tỷ lệ TBBC chung 26%; PTNS cắt thận bán phần 20%; PTNS cắt tuyến thượng thận 34% PTNS tạo hình bể thận từ 3,8 - 15% Theo Fahlenkamp D (1999) [2], PTNS bụng thường có thời gian phẫu thuật lâu tỷ lệ TBBC cao so với phẫu thuật mở kinh điển Tuy nhiên, lựa chọn định phù hợp kết hợp với nhìn nhận khách quan khả thực phẫu thuật phẫu thuật viªn góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ TBBC PTNS bụng tiết niệu Liên quan TBBC với đường vào loại PTNS bụng tiết niệu Có đường vào PTNS bụng tiết niệu: đường qua ổ bụng (transperitoneal) đường sau phúc mạc (retroperitoneal), ngồi có đường ngồi phúc mạc (extraperitoneal pelvic) đường có bàn tay hỗ trợ (hand - assisted) Mỗi đường vào có ưu nhược điểm riêng, liên quan đến TBBC tiềm tàng xảy Với đường qua ổ bụng, nguy tiềm tàng gây tổn thương tạng mạch máu ổ bụng cao hơn, đặc biệt trường hợp có tiền sử mổ ổ bụng từ trước, nguy gây tổn thương tạng dính sau mổ cao hơn; đường sau phúc mạc thường gây thoát vị lỗ chân trocar hay đau vai sau mổ so với đường qua ổ bụng [9] Bảng 2: Đường vào tỷ lệ TBBC ĐƯỜNG VÀO QUA Ổ BỤNG SAU PHÚC MẠC TỔNG 25 (16,03) 131 (83,97) 156 (100) Tổn thương tạng 1 Tổn thương mạch 1 Chảy máu 1 Tràn khí da 1 Đau thần kinh 2 Tụ máu chân trocar 1 (2,56) (2,56) (5,12) TBBC Tổng Hầu hết loại PTNS bụng tiết niệu sở sử dụng đường sau phúc mạc (83,97%) Mặc dù, tỷ lệ sử dụng đường qua ổ bụng nhiều so với đường sau phúc mạc, tỷ lệ TBBC tương đương Nhiều báo cáo y văn cho thấy: với đường qua ổ bụng, tỷ lệ TBBC khoảng 4,4 - 7,98% (tuy nhiên với loại phẫu thuật thông thường: thắt tĩnh mạch tinh; nạo hạch chậu; tạo hình bể thận…), loại phẫu thuật khó hơn, phức tạp tỷ lệ TBBC khoảng 11,9 - 22,1% [7, 8] Với đường sau phúc mạc, qua nghiên cứu đa trung tâm Gill I.S (1998) [3] cho thấy tỷ lệ TBBC chung 4,7% Mặc dù có khác tỷ lệ TBBC, khơng có ý nghĩa thống kê, khác biệt gây nhiều tranh luận việc lựa chọn đường vào PTNS bụng tiết niệu Tuy nhiên, tác giả thống chung: việc lựa chọn đường vào tùy thuộc vào loại phẫu thuật, đặc điểm BN, thói quen phẫu thuật viên 3.TBBC, nguyên nhân cách xử trí Bảng 3: TBBC 175 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TBBC NGUIYÊN NHÂN CÁCH XỬ TRÍ PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản Tổn thương động mạch chủ bụng Nhận biết nhầm động mạch chủ bụng niệu quản Chuyển mổ mở khâu phục hồi thành động mạch Chảy máu Do chạm thương vào mạch nuôi niệu quản Đốt điện đơn cực khâu cầm máu nội soi Tràn khí da bìu Thời gian phẫu thuật lâu, bơm khí CO2 áp lực cao Để tự hết sau mổ vài ngày Tụ máu chân trocar Do chảy máu chân trocar ngấm vùng da quanh chân trocar Để tự hết sau mổ vài ngày PTNS qua ổ bụng cắt thận Tổn thương mạch sinh dục Do cắt thận triệt bị dính nhiều không nhận biết rõ mạch Chuyển mổ mở khâu cầm máu Đau dây thần kinh Do thời gian mổ kéo dài Xoa bóp tự hết sau vài ngày PTNS qua ổ bụng cắt chỏm nang thận Rách mạc đại tràng Do đặt trocar theo phương pháp mở Khâu điểm rách mạc đại tràng nội soi PTNS qua ổ bụng cắt u tuyến thượng thận Đau dây thần kinh Do thời gian mổ kéo dài Xoa bóp tự hết sau vài ngày Tỷ lệ TBBC chuyển mổ mở nghiên cứu 5,12% (tỷ lệ TBBC lớn nhỏ tương đương chiếm 2,56%) 1,28%, tỷ lệ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu đa trung tâm gần [2, 7, 9] Mặc dù triển khai ứng dụng PTNS bụng vào điều trị số bệnh lý tiết niệu thời gian gần đây, với hầu hết phẫu thuật chưa phức tạp (lấy sỏi niệu quản, cắt chỏm nang thận, thắt tĩnh mạch tinh), kết khả quan tạo động lực khích lệ mở rộng định thời gian tới Bảng 4: Tỷ lệ TBBC lớn, nhỏ chuyển mổ mở LOẠI PHẪU THUẬT TBBC LỚN TBBC NHỎ CHUYỂN MỔ MỞ Lấy sỏi niệu quản 2 Thắt tĩnh mạch tinh 0 Cắt chỏm nang thận 0 Cắt thận 1 Cắt u tuyến thượng thận Tổng 4 2,56 2,56 1,28 Tỷ lệ % + trường hợp tổn thương động mạch chủ bụng trình PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản trái, trường hợp nhận biết nhầm động mạch chủ bụng 176 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 niệu quản nên rạch mở động mạch dao điện đơn cực, phát rạch nhầm vào động mạch chuyển mổ mở ngay, xử trí khâu lại động mạch mối vắt prolene 5.0 Sau xử trí, BN ổn định Tuy nhiên, phải truyền khoảng đơn vị máu Qua thấy cần thận trọng xác định niệu quản (niệu quản thường có nhu động khơng có nhịp đập kiểu động mạch) Fahlenkamp D (1999) nghiên cứu TBBC PTNS bụng tiết niệu trung tâm Đức nhắc đến tổn thương mạch thận bất thường vị trí, mạch sinh dục, mạch thắt lưng mạch chủ bụng PTNS sau phúc mạc Vì vậy, ơng cho rằng, BN có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay có nối cửa chủ, nên chống định PTNS sau phúc mạc [2] + trường hợp tổn thương rách mạc đại tràng lên trình đặt trocar theo phương pháp mở cắt chỏm nang thận phải qua ổ bụng, BN béo (BMI > 25 kg/m2), điểm rách mạc đại tràng khâu nội soi mối chữ X vicryl 2.0 mà chuyển mổ mở Hậu phẫu: BN trung tiện sau 24 Trường hợp cho thấy cần thận trọng phân biệt rõ phúc mạc thành với ruột trình đặt trocar đầu theo phương pháp mở Lin Y.H (2007) nghiên cứu TBBC 185 BN PTNS bụng tiết niệu đường qua ổ bụng thấy: BN tổn thương chảy máu mặt gan trái trình đặt trocar theo phương pháp kín đâm kim Veress vào [5] + trường hợp tổn thương mạch sinh dục trình PTNS qua ổ bụng cắt thận trái triệt căn, trường hợp tổ chức quanh thận dính, khơng nhận biết rõ mạch sinh dục, chảy máu nhiều nên chuyển mổ mở để khâu cầm máu mạch sinh dục trường hợp chảy máu mạch nuôi niệu quản trình mở niệu quản lấy sỏi chạm phải mạch máu, trường hợp cần dùng dao điện đơn cực đốt khâu đóng mép niệu quản lại hết chảy máu Các trường hợp TBBC nhỏ như: tràn khí da bìu, tụ máu chân trocar đau thần kinh tự khỏi sau vài ngày hậu phẫu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu TBBC PTNS bụng tiết niệu Bệnh viện 354 thấy: Tỷ lệ TBBC chuyển mổ mở 5,12% 1,28% Trong đó, tổn thương mạch 1,28%; tổn thương tạng 0,64%; chảy máu 0,64%; tràn khí da 0,64%; tụ máu chân trocar 0,64% đau thần kinh 1,28% Các TBBC tiềm tàng xảy phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ khó phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào mức độ thành thạo kỹ thuật trình phẫu thuật phẫu thuật viên TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Lê Chuyên CS Một số phẫu thuật niệu khoa qua nội soi ổ bụng Bệnh viện Bình Dân hai năm 2001 - 2002 www medinet.hochiminhcity.gov.vn/ttyh/bshkhkt/phau thuatnieukhoa26-05-2003.htm Fahlenkamp D, et al Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2407 procedures at German centers J Urol 1999, 162, pp.765-771 177 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Gill I.S, Clayman R.V, Albala D.M, et al Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective Urology 1998, 52, pp.566-571 Khaitan A, Hemal A.K Complications of laparoscopic urology www bhj.org/journal/ 2002_4402_apr/endo_220.htm 2002 Lin Y.H, et al Complications of pure transperitoneal laparoscopic surgery in urology: The Taipei Veterans General Hospital experience J Chin Med Assoc 2007, 70 (11), pp.481-485 Pareek G, Moon T.D Complications of laparoscopic urologic surgery Essential urologic laparoscopy Humana Press 2009, pp.333-344 Permpongkosol S, et al Complications of 2,775 urologic laparoscopic procedures 1993 to 2005 J Urol 2007, 177 (2), pp.580-585 Siqueira T.M, et al Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases: The Indianapolis experience The J of Urol 2002, 168, pp.1361-1365 Wein A.J, et al Campbell-Walsh Urology Saunders Elsevier, Philadelphia 2007 Ngµy nhËn bài: 5/11/2012 Ngày giao phản biện: 30/11/2012 Ngày giao th¶o in: 28/12/2012 178 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 179 ... thuộc vào nhiều yếu tố: độ khó phẫu thuật; cách lựa chọn đường vào mức độ thành thạo kỹ thuật trình phẫu thuật phẫu thuật viên TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Lê Chuyên CS Một số phẫu thuật niệu khoa qua nội. .. phần đáng kể làm giảm tỷ lệ TBBC PTNS bụng tiết niệu Liên quan TBBC với đường vào loại PTNS bụng tiết niệu Có đường vào PTNS bụng tiết niệu: đường qua ổ bụng (transperitoneal) đường sau phúc... tranh luận việc lựa chọn đường vào PTNS bụng tiết niệu Tuy nhiên, tác giả thống chung: việc lựa chọn đường vào tùy thuộc vào loại phẫu thuật, đặc điểm BN, thói quen phẫu thuật viên 3.TBBC, nguyên