Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả trên 185 BN được phẫu thuật bệnh VHL đơn thuần hoặc có kết hợp với phẫu thuật khác từ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM MỞ BỆNH VAN HAI LÁ THEO THANG ĐIỂM EUROSCORE II TÓM TẮT Phạm Thái Dũng*; Nguyễn Ngọc Thạch** Mục tiêu: nhận xét giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim mở bệnh van hai (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả 185 BN phẫu thuật bệnh VHL đơn có kết hợp với phẫu thuật khác từ tháng - 2015 đến - 2016 Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E BN sau có kết khám lâm sàng xét nghiệm tính điểm theo EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic Kết quả: tỷ lệ tử vong gặp nhóm mức độ nặng cao nhiều (4,6% 3,3% EuroSCORE cộng điểm logistic), có khác biệt nhóm mức độ nặng trung bình hai bảng điểm Tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp so với tỷ lệ tử vong ước tính hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm ngưỡng điểm 5,4 có khả dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL mức tốt (0,7 - 0,8) với diện tích đường cong ROC 0,7; độ nhạy 0,833 độ đặc hiệu 0,25 Bảng điểm EuroSCORE logistic ngưỡng điểm 4,4 có khả dự báo tỷ lệ tử vong tốt với độ nhạy 0,85; độ đặc hiệu 0,207 tỷ lệ tử vong chuẩn hóa 0,98 Kết luận: EuroSCORE II có giá trị tốt tiên lượng tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL, có khác tỷ lệ tử vong chuẩn hoá EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic nhóm mức độ nặng trung bình cao * Từ khóa: Bệnh van hai lá; Điểm EuroSCORE; Tiên lượng tử vong Mortal Prognosis Value in Open Heart Surgery for Mitral Valve Disease Patients on ON EuroSCORE II Summary Objectives: To comment mortal prognosis value in open heart surgery for mitral valve disease patients on EuroSCORE II Subjects and methods: Prospective and descriptive study was performed on 185 cases with mitral valve surgeries or other combined surgeries from July 2015 to July 2016 at the Heart Center of E Hospital Patients after clinical and paraclinical examination would be calculated on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE Results: Mortality rates in the group of high severity were the highest (4.6% and 3.3% for additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE, respectively), but there was the significant difference in the moderate severe groups between additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE Observed mortality rates were lower than predicted mortality rates on additive EuroSCORE and logistic EuroSCORE * Bệnh viện Quân y 103 ** Viện Bỏng Lê Hữu Trác Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thái Dũng (dzungdoctor@gmail.com) Ngày nhận bài: 29/11/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 11/02/2017 Ngày bỏo c ng: 27/02/2017 179 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 Additive EuroSCORE at 5.4 point threshold had the mortality rate forecast ability after open heart surgeries for mitral valve disease at the good level (0.7 - 0.8) with area under curve ROC 0.7; the sensitivity 0.833; the specificity 0.25 Logistic EuroSCORE at 4.4 point threshold had the mortality rate forecast ability at higher level with the sensitivity 0.85; the specificity 0.207; and standard mortality rate 0.98 Conclusion: EuroSCORE II had good value in the mortal prognosis after open heart surgeries for mitral valve disease There were the standard mortality rates between additive euroscore and logistic score at the high and mean severity groups * Key words: Mitral valve disease; Pognosis; EuroSCORE II ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh VHL bệnh phổ biến nước ta, chiếm khoảng 40,3% bệnh tim mắc phải BN phẫu thuật VHL thường giai đoạn muộn [1] Ngoài ra, BN VHL có kèm theo bệnh lý mạch vành ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 185 BN phẫu thuật bệnh VHL đơn có kết hợp với phẫu thuật khác từ tháng - 2015 đến - 2016 Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E bệnh khác kèm nên tiên lượng thường * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: nặng Từ nhu cầu thực tế cần có mơ hình - Tuổi > 18 phân loại mức độ nặng theo yếu tố nguy phẫu thuật tim mở để giúp bác sỹ có dự đốn đầy đủ tiên lượng phẫu thuật, bảng điểm EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative - BN phẫu thuật VHL có sử dụng tuần hồn ngồi thể * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN < 18 tuổi - BN có biến chứng q trình phẫu thuật Risk Evaluation II) bảng điểm cho Phương pháp nghiên cứu phép tính tốn nguy cơ, rủi ro tử vong sau Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả phân tích phẫu thuật tim Bảng điểm * Giai đoạn trước mổ: xác nhận với kết tốt châu Âu [5] Tại Việt Nam, chưa có nhiều thơng báo sử dụng bảng điểm EuroSCORE II tiên lượng tử vong BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét giá trị tiên lượng tử vong BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL theo thang điểm EuroSCORE II 180 BN sau khám lâm sàng có kết cận lâm sàng tính điểm EuroSCORE II Chia EuroSCORE II thành hai loại: EuroSCORE cộng điểm (addictive EuroSCORE hay standard EuroSCORE) EuroSCORE logistic (EuroSCORE tính theo phương trình hồi quy) EuroSCORE cộng điểm chia mức độ: thấp - điểm; trung bình - điểm; cao ≥ điểm Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 Bảng 1: Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm STT Yếu tố nguy Điểm Yếu tố liên quan đến BN Tuổi Giới < 60 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 Nữ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh mạch máu ngồi tim Giảm vận động Tiền sử phẫu thuật tim mạch Suy thận trước mổ (creatinin máu > 200 µmol/l) Viêm nội tâm mạc tiến triển Tình trạng nặng trước mổ 10 Đau thắt ngực không ổn định Yếu tố liên quan đến tim mạch 11 Suy chức thất trái Trung bình EF 30 - 50% Nặng EF < 30% 12 Nhồi máu tim gần (trong vòng 90 ngày) 13 Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi > 60 mmHg) Yếu tố liên quan đến phẫu thuật 14 Phẫu thuật cấp cứu (ngay có chẩn đốn) 15 Thay van tim kèm bắc cầu chủ vành 16 Phẫu thuật động mạch chủ ngực 17 Vỡ thành thất sau nhồi máu tim Tổng cộng 42 - EuroSCORE logistic ước lượng tỷ lệ tử vong theo phương trình: Tỷ lệ tử vong = e (βo + ΣβiXi)/1 + e (βo + ΣβiXi) Trong đó: e logarit tự nhiên = 2,718281828…; βo: số phương trình hồi quy logistic = -4.789594; βi: hệ số biến số Xi phương trình hồi quy logistic; Xi = có diện yếu tố nguy cơ; Xi = khơng có yếu tố nguy Với yếu tố tuổi: Xi = tuổi BN < 60; Xi tăng dần điểm theo tuổi Nếu tuổi ≤ 59, Xi = 1; 60 tuổi: Xi = 2; 61 tuổi: Xi = tăng dần - EuroSCORE logistic chia làm mức độ: thấp 0,17 - 0,8; trung bình 0,81 - 1,22; cao ≥ 1,23 181 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 Bng 2: Bng điểm EuroSCORE logistic STT Yếu tố nguy Hệ số βi Yếu tố liên quan đến BN Tuổi (< 60) 0,0666354 Giới (nữ) 0,3304052 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 0,4931341 Bệnh lý động mạch ngồi tim 0,6558917 Rối loạn chức thần kinh 0,841626 Phẫu thuật tim trước 1,00,2625 Suy thận trước mổ (creatinin > 200 µmol/l) 0,6521653 Viêm nội tâm mạc tiến triển 0,6558917 Tình trạng nặng trước mổ 0,9058132 Yếu tố liên quan đến tim mạch 10 Đau thắt ngực không ổn định 11 Suy chức thất trái 0,5677075 Trung bình: EF 30 - 50% 0,4191643 Nặng: EF < 30% 1,094443 12 Nhồi máu tim gần (trong vòng 90 ngày) 0,5460218 13 Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi > 60 mmHg) 0,7676924 Yếu tố liên quan đến phẫu thuật 14 Phẫu thuật cấp cứu (ngay có chẩn đốn) 0,7127953 15 Thay van tim kèm bắc cầu chủ vành 0,5420364 16 Phẫu thuật động mạch chủ ngực 1,159787 17 Vỡ thành thất sau nhồi máu tim 1,462009 * Giai đoạn mổ: Tất BN gây mê theo phác đồ bác sỹ Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E thực Ghi nhận thông số BN mổ gồm: phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian thực tuần hoàn thể, thời gian cặp động mạch chủ * Giai đoạn sau mổ: BN chuyển phòng hồi sức sau phẫu thuật kết thúc tình trạng huyết động cho phép BN tiếp tục thở máy với thơng số trì phòng mổ điều chỉnh lại sau có kết 182 khí máu Các thông số BN ghi nhận sau mổ gồm: - Tỷ lệ tử vong quan sát (Observed mortality) sau mổ gồm tỷ lệ tử vong chung cho nhóm cho nhóm mức độ nặng - Tỷ lệ tử vong dự báo (Predicted mortality) theo EuroSCORE II chung cho nhóm cho nhóm mức độ nặng - Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa (tỷ lệ nghiên cứu/ước tính) (O/E) - Tỷ số tiên lượng mức, tiên lượng mức (tỷ lệ ước tính/nghiên cu) Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 - Diện tích đường cong (ROC) EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic, độ nhạy độ đặc hiệu hệ thống EuroSCORE II - Xác định điểm cut off: gọi điểm J: J = max (độ nhạy + độ đặc hiệu - 1) - Xác định đường cong ROC (receiver operating characteristic): đồ thị, có trục độ nhạy, trục lại độ đặc hiệu ROC tập hợp điểm nối giao độ nhạy (trục tung) độ đặc hiệu (trục hồnh) Diện tích giới hạn đường cong ROC trục hồnh gọi diện tích đường cong AUC (area under curve) Đánh giá giá trị AUC sau: Bảng 3: Đánh giá Rất tốt Tốt Khá tốt Kém Không giá trị AUC 0,91 - 0,81 - 0,9 0,71 - 0,8 0,61 - 0,7 0,5 - 0,6 * Xử lý số liệu: Các kết thu thập nhập phần mềm Epidata 3.1 phân tích theo phương pháp thống kê y học phần mềm Stata 12.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 4: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu ước tính EuroSCORE cộng điểm Tỷ lệ tử vong Theo nghiên cứu Theo ước tính (%) p 3,2 4,7 > 0,05 0 - Trung bình (n = 96) 2,1 4,2 < 0,05 Cao (n = 87) 4,6 5,4 > 0,05 Mức độ nặng Số BN (%) Chung (n = 185) Thấp (n = 2) Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu tăng điểm EuroSCORE cộng điểm tăng Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu ước tính EuroSCORE logistic Tỷ lệ tử vong Mức độ nặng Theo nghiên cứu Theo ước tính (%) p 4,7 > 0,05 - 1,1 < 0,05 5,7 5,8 > 0,05 Số BN (%) Chung (n = 185) 3,2 Thấp (n = 2) Trung bình (n = 96) Cao (n = 87) Tỷ lệ tử vong theo ước tính EuroSCORE logistic cao theo nghiên cứu, khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm mức độ nặng trung bình (p < 0,05) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong nghiên cứu chung 3,2%; thấp tỷ lệ tử vong ước tính chung (4,7%) Nashef (2012) [4] nghiên cứu 22.381 BN 154 bệnh vin 183 Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2017 43 quốc gia thông báo tỷ lệ tử vong nghiên cứu 3,9%, tỷ lệ tử vong ước tính 4,6% Moscarelli (2015) [3] nghiên cứu 1.609 BN phẫu thuật VHL với tỷ lệ tử vong nghiên cứu 1,74%, tỷ lệ tử vong ước tính theo EuroSCORE cộng điểm 3,2% theo EuroSCORE logistic 5,5% So với nghiên cứu Moscarelli (2015) [3], tỷ lệ tử vong nghiên cứu chúng tơi cao hơn, tác giả nghiên cứu chủ yếu BN VHL đơn điểm EuroSCORE II tương đối thấp (trung bình 5,5) Bảng 6: Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa EuroSCORE cộng điểm Tỷ lệ tử vong Theo nghiên cứu (%) Theo ước tính (%) Chuẩn hóa 3,2 4,7 0,68 - Trung bình (n = 96) 2,1 4,2 0,5 Cao (n = 87) 4,6 5,4 0,84 Mức độ nặng Chung (n = 185) Thấp (n = 2) Bảng 7: Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa EuroSCORE logistic Tỷ lệ tử vong Theo nghiên cứu (%) Theo ước tính (%) Chuẩn hóa 3,2 4,7 0,68 - Trung bình (n = 96) 1,1 0,55 Cao (n = 87) 5,7 5,8 0,98 Mức độ nặng Chung (n = 185) Thấp (n = 2) Tỷ lệ tử vong chuẩn hóa Euroscore logistic nhóm chung 0,68 Có khác tỷ lệ tử vong chuẩn hoá EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic hai nhóm mức độ trung bình cao 0,5; 0,84 0,55; 0,98, EuroSCORE logistic có giá trị dự đoán tốt EuroSCORE cộng điểm Nghiên cứu Roques (1999) [6] 19.030 BN 128 trung tâm quốc gia châu Âu, tỷ lệ tử vong nghiên cứu/ước tính 3,9%/4,6% Nghiên cứu Nashef (2012) [4] cho thấy kết tỷ lệ tử vong nghiên cứu 3,9%; tỷ lệ tử vong ước tính theo EuroSCORE cộng điểm 5,8% theo EuroSCORE logistic 7,57% Kết phù hợp với nghiên cứu Roques (1999) [6] Nashef (2012) [4] Bảng 8: Giá trị độ nhạy độ đặc hiệu cao Các biến số Điểm cut-off Độ nhạy Độ đặc hiệu EuroSCORE cộng điểm 5,4 0, 833 0,25 EuroSCORE logistic 4,4 0, 85 0,207 Tại điểm cut-off 5,4, EuroSCORE cộng điểm có độ nhạy độ đặc hiệu cao Tại điểm cut-off 4,4, EuroSCORE logistic có độ nhạy độ đặc hiệu cao 184 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 Biu 1: ng biểu diễn đường cong ROC Diện tích đường cong EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic 0,7 0,72, có giá trị dự đốn mức độ tốt So sánh EuroSCORE logistic EuroSCORE cộng điểm thấy EuroSCORE logistic có khả tiên lượng tỷ lệ tử vong xác EuroSCORE cộng điểm AUC lớn Kết phù hợp với nhận xét Roques (1999) [6] Nashef (2012) [4] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 185 BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E từ tháng - 2015 đến - 2016, rút số kết luận: - EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic sử dụng thuận tiện để tiên lượng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL - EuroSCORE logistic có giá trị dự đốn tốt EuroSCORE cộng điểm nhóm nguy trung bình cao - Tỷ lệ tử vong gặp nhóm nguy cao nhiều (4,6% 5,7% EuroSCORE cộng điểm logistic) - Tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp so với tỷ lệ tử vong ước tính hai bảng điểm EuroSCORE cộng điểm EuroSCORE logistic 185 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2017 - Bảng điểm EuroSCORE cộng điểm ngưỡng 5,4 có khả dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim mở bệnh VHL mức tốt (0,7 - 0,8) với AUC 0,7; độ nhạy 0,833 độ đặc hiệu 0,25 - Bảng điểm EuroSCORE logistic ngưỡng 4,4 có khả dự báo tỷ lệ tử vong tốt với AUC 0,72: độ nhạy 0,85; độ đặc hiệu 0,207 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Gia Khải Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị bệnh van tim 2008 Janikowski K et al EuroSCORE II does not show better accuracy nor predictive power in comparison to original EuroSCORE: 186 a single-centre study Kardiol Pol 2016, 74 (5), pp.469-475 Moscarelli M et al Accuracy of EuroSCORE II in patients undergoing minimally invasive mitral valve surgery Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015, 21 (6), pp.748-753 Nashef S.A et al EuroSCORE II Eur J Cardiothorac Surg 2012, 41 (4), pp.734-744 Nashef S.A et al EuroSCORE II and the art and science of risk modelling Eur J Cardiothorac Surg 2013, 43 (4), pp.695-696 Roques F et al Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients Eur J Cardiothorac Surg 1999, 15 (6), pp.816-822 ... điểm EuroSCORE II tiên lượng tử vong BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét giá trị tiên lượng tử vong BN phẫu thuật tim mở bệnh VHL theo thang điểm EuroSCORE. .. loại mức độ nặng theo yếu tố nguy phẫu thuật tim mở để giúp bác sỹ có dự đoán đầy đủ tiên lượng phẫu thuật, bảng điểm EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative - BN phẫu thuật VHL có sử... (n = 2) Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu tăng điểm EuroSCORE cộng điểm tăng Bảng 5: Tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu ước tính EuroSCORE logistic Tỷ lệ tử vong Mức độ nặng Theo nghiên cứu Theo ước tính