Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả sử dụng hydrogen peroxide 3% tiêm trực tiếp vào khối u hỗ trợ cầm máu trong phẫu thuật u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 SỬ DỤNG HYDROGEN PEROXIDE HỖ TRỢ PHẪU THUẬT 32 TRƯỜNG HỢP U MÀNG NÃO NỘI SỌ Nguyễn Hữu Minh*, Võ Ngun Thủ*, Phương Lễ Trí* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu sử dụng hydrogen peroxide 3% tiêm trực tiếp vào khối u hỗ trợ cầm máu phẫu thuật u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ Phương pháp kết quả: 32 trường hợp u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ ñược phẫu thuật với hỗ trợ hydrogen peroxide 3% tiêm trưc tiếp ñợt vào khối u hỗ trợ cầm máu gốm: 14 trường hợp cạnh ñường giữa, trường hợp vòm não, trường hợp cánh xương bướm, rãnh khứu, trường hợp lều tiểu não Trong số nam 11, nữ 21.3 bệnh nhân truyền 500 ml máu toàn phần lúc mổ, bệnh nhân truyền 750 ml, 27 không truyền máu Tuổi nhỏ 16 lớn 86 Lượng máu ước lượng 300 ml nhiều 1200 ml Thời gian phẫu thuật ± Simpson I: 29 trường hợp Simpson II: Không bệnh nhân tiến hành tắc mạch trước mổ Kết bệnh nhân xin suy thận cấp, 31 xuất viện với GOS = Kết luận: Sử dụng hydrogen peroxide 3% tiêm trực tiếp vào lòng khối u đợt hỗ trợ cầm máu phẫu thuật u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ cho thấy kỹ thuật có giá trị cầm máu tốt giảm lượng máu mất, chưa thấy biến chứng tắt mạch khí thời gian hậu phẫu Từ khóa: Hydrogen peroxide 3%, u màng não nội sọ ABSTRACT THE USE OF HYDROGEN PEROXIDE AS AN ADJUNCT IN RESECTION OF 32 INTRACRANIAL MENINGIOMAS Nguyen Huu Minh, Vo Nguyen Thu, Phuong Le Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 522 - 528 Objective: We evaluated the benefits of using the direct intratumoral hydrogen peroxide 3% injection technique as an intracranial hemostatic agent to support removal of intracranial menigiomas Method and results: A total of 32 patients with intracranial meningiomas Were admitted to our department The location of these meningiomas included 14 parasagittal, convexity, sphenoid wing, olfactory and tentorial meningiomas All of them underwent resection of a meningioma using the direct intratumoral hydrogen peroxide 3% injection technique without preoperative endovascular embolization Conclustions: The use of hydrogen peroxide 3% injection technique as an intracranial hemostatic agent is a good procedure to reduce blood loss for kinds of meningiomas with extensive vascularity In addition, no complication of air embolism occurred during operation and postoperation times Key words: Hydrogen peroxide 3%, intracranial meningiomas ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não nội sọ thường u lành tính mặt mơ học Tuy nhiên, khó khăn phẫu thuật tình trạng mạch máu tăng sinh gây xuất huyết Mặc dù tắc mạch khối u trước mổ ñược sử dụng có biến chứng như(2,4): Xuất huyết u, hoại tử, phù não, xuất huyết khoan nhện, phù u, thương tổn dây thần kinh đáy sọ… bên cạnh việc chảy máu dội lúc mổ dù ñã tiến hành tắc mạch trước có lẽ chế cân bàng hệ thứ phát ñộng mạch cảnh cảnh ngồi sau tắc Chúng tơi sử dụng hydrogen peroxide hỗ trợ cầm máu phẫu thuật u màng não nội sọ không cần thiết tắc mạch trước mổ, giảm bớt nguy máu ngăn ngừa tai biến truyền máu ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 32 bệnh nhân u màng não nội sọ ñược phẫu thuật qua vi phẫu với nhóm phẫu thuật viên khoa ngoại thần kinh B bệnh viện Nhân Dân 115 gồm: 14 trường hợp cạnh ñường giữa, trường hợp vòm não, trường hợp cánh xương bướm, rãnh khứu, trường hợp lều tiểu não Trong số nam 11, nữ 21 bệnh nhân truyền 500 ml máu toàn phần lúc mổ, bệnh nhân truyền 750 ml, 27 không truyền máu Tuổi nhỏ 16 lớn 86 Lượng máu ước lượng 300 ml nhiều 1200 ml Thời gian phẫu thuật ± Simpson I 29 trường hợp Simpson II Không bệnh nhân tiến hành tắc mạch trước mổ Kết bệnh nhân xin suy thận cấp, 31 xuất viện với GOS = * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Địa liên lạc: ThS BS Nguyễn Hữu Minh Email: nghminh@gmail.com Chuyên ñề Ung Bướu 522 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Phương pháp Phẫu thuật ñược tiến hành bộc lộ u theo quy tắc chuẩn Khối u ñược bộc lộ, lúc bộc lộ xác ñịnh u màng não tăng sinh mạch máu (hypervascular meningiomas) mở bao khối u máu chảy lòng u (hình 1) Hình Mở bao khối u máu chảy lòng u Được hút H2O2 3% ml ñược tiêm trực tiếp vào lõi mạch máu (vascular core) khối u với kim số 25, sau 30 giây chờ trước lượng H2O2 dư ra, tức khắc mơ u chuyển màu trắng (hình 2) Hình Mơ u chuyển màu trắng Khối u ñược thực lấy phần (debulking procedure) vỏ bao với CUSA (Cavitron Ultrasound Aspiration), bipolar hút Với u lớn tiến trình thực nhiều lần cho việc cầm máu cho ñến bóc tách loại bỏ u hồn tồn (hình 3) Hình Loại bỏ u hoàn toàn Trong thời gian tiêm H2O2 cần hạn chế tối ña việc tác chất tiếp xúc với mơ não chưa có chứng cho thấy thương tổn nhu mô não lâm sàng tiếp xúc H2O2 với nồng ñộ thấp Trường hợp minh họa Bệnh án Bệnh nhân: NGUYỄN THỊ B 67 tuổi SNV 08-7762 Nhập viện ngày 07/03/2008 Lý nhập viện: Bệnh nhân ñược chuyển từ bệnh viện Sa Đéc với chẩn đốn: Nhồi máu não cũ bệnh nhân hở valve sau chụp CT scan Khám bệnh nhân lừ đừ khơng tiếp xúc, liệt nửa người trái GCS = 10 ñiểm Bệnh nhân ñược chụp MRI cấp cứu cho thấy u màng não lớn cạnh ñường chiếm phần lớn bán cầu não phải (hình 4) Hình Hình ảnh u màng não lớn chiếm phần lớn bán cầu phải Chuyên ñề Ung Bướu 523 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bệnh nhân ñược phẫu thuật ngày 08/03/2008 theo phương thức cầm máu phần với H2O2 3%, CUSA, bipolar, hút, sau lấy phần lòng khối u (hình 5, 6, 7) Hình Hình Hình Hình U xẹp bóc tách lấy u hồn tồn cân khoảng 250 gram (hình 8, 9) Hình U xẹp bóc tách lấy u hồn tồn cân khoảng 250 gram (hình 8, 9) Bệnh án Chuyên ñề Ung Bướu 524 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bệnh nhân: Phan Thị L 85 tuổi SNV: 09-33399 Lúc nhập viện: Liệt hồn tồn người trái, nói nhảm Kết MRI Khối u hình chụp cộng hưởng từ (MRI) Hình ảnh khối u lúc mổ Sử dụng CUSA, hydrogen pyroxide 3% hỗ trợ cầm máu, khối u ñược lấy hồn tồn Khối u lấy hồn tồn hình ảnh CT scan kiểm tra sau mổ Chuyên ñề Ung Bướu 525 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bệnh nhân phục hồi với người bên trái ñã vận ñộng trở lại, tri giác phục hồi tiếp xúc tốt với gia đình Xuất viện GOS =5 Chun ñề Ung Bướu 526 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 BÀN LUẬN Hydrogen peroxide chất Oxid hóa mạnh, tiêm vào phẫu trường có tác dụng phân hủy (catalase) máu tế bào cho oxygen nước (H2O2 → H2O + 1/2O2)(7) Mặc dù tính xác cầm máu hydrogen peroxide chưa rõ qua nghiên cứu lâm sàng thực nghiệm(8,1,5,6) Vài chế tác dụng ñược ñề xuất gồm: Cơ chế làm tắc vi cấu trúc mạch máu (mechanical obstruction of the microvasculature), chế loại bỏ mô vụn làm co mạch (mechanical removal of tissue debris and vasoconstriction) Trong lãnh vực ngoại thần kinh, H2O2 ñược dùng vài thập niên chất cầm máu giường khối u phẫu thuật u não, vài trường hợp nhận xét cho thấy thương tổn chức nhu mô não sử dụng H2O2 với nồng ñộ cao (10%)(8,3) Tuy nhiên với nồng ñộ thấp 3% khảo sát gần ñây lâm sàng thực nghiệm chưa ghi nhận thương tổn tiếp xúc trực tiếp vào nhu mô não(7) Chúng sử dụng kỹ thuật Lichtenbaum cộng sự(7) dùng H2O2 nồng độ thấp (3%) cách dùng hồn tồn hạn chế tối đa viếc tiếp xúc nhu mơ não cách tiêm vào phần lõi khôi u với số lượng tối thiểu (1 ml) bề mặt khối u, sau chờ khoảng 30 giây, khối u móc ruột (debulking procedure) phần, lần tiêm bề mặt nơng khối u, lúc dễ dàng lấy khối u hồn tồn qua vi phẫu Chúng tơi nhận thấy khơng có gia tăng thể tích khối u tiêm H2O2 3% U màng não nội sọ thường có nhiều mạch máu nội u, máu khó tránh khỏi q trình bóc tách lấy trọn u Việc làm tắt mạch trước mổ giúp giảm xuất huyết phẫu thuật Tuy vậy, theo Gruber cộng sự(4) Bannister cộng sự(2) thường quy tắc mạch trước mổ đạt 60% khơng thể làm tắc hồn tồn mạch máu đến u, nguy hiểm đến mạch máu bàng hệ (dangerous collateral supply) Nelson cộng sự(9), Rodiek cộng sự(10) nhận thấy dù ñã làm tắt mạch trước mổ xuất huyết nhiều phẫu thuật thường gặp có lẽ cân thứ phát sau tắt mạch ñộng mạch cảnh trong, theo tác giả tắt mạch có tai biến như: Xuất huyết u, liệt dây sọ, xuất huyết khoang nhện, làm u sưng lên (tumor swelling) Mặc dù không tiến hành khảo sát mạch máu khối u trước phẫu thuật, kết hợp khảo sát chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, ñặt biệt lúc phẫu thuật giúp chúng tơi đánh giá tình trạng cấu trúc mạch máu u ñể ñịnh cần hỗ trợ cầm máu H2O2 3% Tương tự nhận xét Lichtenbaum cộng sự(7) không thấy phản ứng phụ thuyên tắc tĩnh mạch qua 32 trường hợp phẫu thuật có hỗ trợ cầm máu H2O2 3%, riêng trường hợp suy thận cấp hậu phẫu dù ñược tích cực chăm sóc đề nghị lọc máu liên tục gia đình từ chối Một ngun tắc ln ñược tuân thủ tránh tiếp xúc hydrogen peroxide trực tiếp vào nhu mô não, với nồng ñộ thấp chưa thấy thương tổn nhu mô não(7) KẾT LUẬN Sử dụng H2O2 3% ñể hỗ trợ cầm máu phẫu thuật u màng não nội sọ, bước ñầu chúng tơi nhận thấy lợi ích phương pháp hỗ trợ cầm máu này, dù qua 32 trường hợp Đặc biệt hoàn cảnh nước ta, việc làm tắc mạch trước mổ khó thực trung tâm thiếu phương tiện, giá thành cao Do vậy, hỗ trợ cầm máu với H2O2 3% hứa hẹn mang lại nhiều thuận lợi cho phẫu thuật viên ngoại thần kinh, giảm bớt nguy máu ngăn ngừa tai biến truyền máu.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Bannister G, Young S, Baker A, Mackinnon J, Magnusson P: Control of bleeding in cemented arthroplasty J Bone Joint Surg 72:444–446, 1990 Bendszus M, Rao G, Burger R, Schaller C, Scheinemann K, Warmuth-Metz M, Hofmann E, Schramm J, Roosen K, Solymosi L: Is there a benefit of preoperative meningioma embolization? Neurosurgery 47:1306–1312, 2000 Dubey P, Singh A: Venous oxygen embolism due to hydrogen peroxide irrigation during posterior fossa surgery J Neurosurg Anesthesiol 12:54–56, 2000 Gruber A, Bavinzski G, Killer M, Richling B: Preoperative embolization of intracranial meningiomas: A 17-year single center experience Minim Invasive Neurosurg 43:18–29 2000 Hankin F, Campbell S, Goldstein S, Matthews L: Hydrogen peroxide as a topical hemostatic agent Clin Orthop Relat Res 186:244–248, 1984 Kalloo A, Canto M, Wadwa K, Smith C, Gislason G, Okolo P, Pasricha P: Clinical usefulness of 3% hydrogen peroxide in acute upper GI bleeding: A pilot study Gastrointest Endosc 49:518–521, 1999 Chuyên ñề Ung Bướu 527 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Lichtenbaum R, de Souza AA, Jafar JJ: Intratumoral hydrogen peroxide injection during meningioma resection Neurosurgery 59: 470-473, 2006 Mesiwala AH, Farrell L, Ghatan S, Silbergeld DL: The effect of hydrogen peroxide on brain and brain tumor Surg Neuro 59: 398-407 2003 Nelson P, Setton A, Choi I, Ransohoff J, Berenstein A: Current status of interventional neuroradiology in the management of meningiomas Neurosurg Clin N Am 5:235–259, 1994 10 Rodiek S, Stolzle A, Lumenta C: Preoperative embolization of intracranial meningiomas with Embosphere microspheres Minim Invasive Neurosurg 47:299–305, 2004 Chuyên ñề Ung Bướu 528 ... thương tổn nhu mơ não( 7) KẾT LUẬN Sử dụng H2O2 3% để hỗ trợ cầm m u ph u thuật u màng não nội sọ, bước đ u chúng tơi nhận thấy lợi ích phương pháp hỗ trợ cầm m u này, dù qua 32 trường hợp Đặc biệt... khối u tiêm H2O2 3% U màng não nội sọ thường có nhi u mạch m u nội u, m u khó tránh khỏi q trình bóc tách lấy trọn u Việc làm tắt mạch trước mổ giúp giảm xuất huyết ph u thuật Tuy vậy, theo Gruber... m u u ñể ñịnh cần hỗ trợ cầm m u H2O2 3% Tương tự nhận xét Lichtenbaum cộng sự(7) không thấy phản ứng phụ thuyên tắc tĩnh mạch qua 32 trường hợp ph u thuật có hỗ trợ cầm m u H2O2 3%, riêng trường