Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sớm điều trị hẹp niệu quản bằng năng lượng laser holmium tại bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu tiến hành 99 bệnh nhân hẹp niệu quản được điều trị bằng nôi soi niệu quản ngược dòng sử dụng năng lượng laser holmium tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/2012-08/2014.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Hạ Hồng Cường*, Hoàng Long*, Chu Văn Lâm*, Nguyễn Đức Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết sớm điều trị hẹp niệu quản lượng Laser Holmium bệnh viện Việt Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu thực 99 bệnh nhân hẹp niệu quản điều trị nôi soi niệu quản ngược dòng sử dụng lượng Laser Holmium bệnh viện Việt Đức thời gian từ 01/2012 - 08/2014 Kết quả: Vị trí hẹp niệu quản 1/3 48,5%, 1/3 25,3%, 1/3 26,2% Chẩn đốn qua nội soi có 41,4% hẹp niệu quản sỏi, 37,4% hẹp niệu quản Polyps 14,1% mổ cũ Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi 93% với 4% bệnh nhân cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần, 88,9% cắt xẻ hẹp NQ kèm tán sỏi NQ Thời gian mổ trung bình 27±13,4 phút Khơng có biến chứng trong, sau mổ Thời gian nằm viện trung bình ± 3,6 ngày Kết khám lại sau mổ tháng: 98,8% tốt, 1,2% trung bình Kết khám lại xa sau mổ (trung bình 4,5 tháng): tốt 88,3%; trung bình 9,1%; xấu 2,6% Kết luận: Đây phương pháp an toàn, hiệu quả, nên định để điều trị hẹp niệu quản mắc phải Từ khoá: Nội soi niệu quản ngược dòng, hẹp niệu quản ABSTRACT EVALUATION THE EARLY RESULT OF TREATMENT FOR URETERAL STRICTURE BY LASER HOLMIUM YAG AT VIET DUC HOSPITAL Ha Hong Cuong, Hoang Long, Chu Van Lam, Nguyen Duc Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 93 - 98 Objective: To evaluate the early result of treatment for ureteral stricture by Holmium Laser energy at the Viet Duc Hospital Subjects and methods: Retrospective and prospective descriptive study for 99 patients with ureteral stricture who treated by endoscopic ureteral retrograde methods using Holmium Laser energy in Viet Duc Hospital during the period from January 2012 to August 2014 Results: Ureteral stricture position in one third upper is 48.5%, the middle is 25.3%, and one third lower is 26.2% Endoscopic diagnosis showed that 41,4% ureteral stricture due to stone scar, 37,4% due to ureteral polyps and 14,1% due to previous operations The success rate of ureteral endoscopic surgery is 93% with 4% of patients were cut and sawn simply in stricture position, 88.9% were cut and sawn enclosed ureteral lithotripsy by Holmium Laser The mean operating time was 27 ± 13.4 minutes without any complications during operations The average length of hospitalization is ± 3.6 days Results after month: 98.8% are good; 1.2% is normal Long-term follow up (mean 4.5 months): 88.3 are good; 9.1% is average; 2.6% is bad Conclusion: This method is safe, effective and is recommended as the first method should be applied to the * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS Hoàng Long Chuyên Đề Thận – Niệu ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 treatment of acquired ureteral stenosis Keywords: Ureteral retrograde endoscopy, ureteral stenosis ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) đặc trưng tình trạng hẹp lòng NQ gây tắc nghẽn mặt chức dẫn ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang Có nhiều nguyên nhân gây nên hẹp niệu quản mắc phải bệnh lý u niệu quản, lao niệu quản, thâm nhiễm sau xạ tri; sau phẫu thuật tiết niệu hay sản phụ khoa có tổn thương NQ Tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu qua chỗ hẹp gây nên hậu nghiêm trọng ảnh hưởng nhanh chóng tới chức thận(7,5,2) Có nhiều phương pháp điều trị hẹp NQ, ưu việt phải kể đến nội soi ngược dòng dùng lượng Laser cắt xẻ hẹp Tại Việt Nam, Laser ứng dụng nhiều điều trị sỏi NQ chưa có nhiều đề tài nghiên cứu hiệu Laser Holmium điều tri hẹp NQ mắc phải Do vậy, thực đề tài nhằm đánh giá kết ban đầu điều trị hẹp niệu quản mắc phải Laser Holmium bệnh viện Việt Đức ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) với chẩn đoán hẹp niệu quản đơn kèm theo có sỏi NQ trước mổ tất vị trí NQ định phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp NQ Laser Holmium kết hợp tán sỏi NQ khoa Phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Việt Đức thời gian từ 01/2012 đến 08/2014 Phương pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu tiến cứu Các bước thực Nghiên cứu sử dụng máy soi niệu quản ống cứng 9,5Fr với kênh thao tác hãng Karl - Storz nguồn tán Laser Holmium Hãng Accu - tech 94 BN đặt nằm tư sản khoa gây tê tuỷ sống Đặt máy soi vào bàng quang, đưa dây dẫn đường vào lỗ niệu quản, đẩy máy soi vào lỗ NQ lên đến nơi NQ hẹp, luồn dây dẫn đường qua chỗ hẹp Đưa đầu tán Laser đến chỗ hẹp, cắt xẻ chỗ hẹp (polyp, xơ viêm sẹo mổ cũ) Đẩy máy qua chỗ hẹp nong rộng NQ Kết hợp tán sỏi NQ chỗ hẹp Laser Holmium Lấy mảnh sỏi đặt ống thông JJ lưu tuần Đánh giá kết điều trị sớm theo dõi xa sau mổ Dựa diễn biến tình trạng tồn thân; diễn biến năng; biến chứng (đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò NQ); theo dõi chức thận (siêu âm, xét nghiệm, chụp niệu đồ tĩnh mạch) Đánh giá kết theo tiêu chuẩn sau: Kết tốt Lâm sàng BN không đau, không sốt, thận không to, không đái máu sau mổ; chức thận phục hồi tốt; siêu âm đài bể thận nhỏ trước mổ Kết trung bình Lâm sàng BN ổn định; chức thận không tốt trước mổ; siêu âm đài bể thận giãn; kiểm tra chụp NĐTM cho thấy lưu thông niệu quản Kết xấu Nhiễm khuẩn tiết niệu; chức thận xấu so với trước mổ; có biến chứng sau mổ phải can thiệp lại KẾT QUẢ 99 BN bao gồm 51 nam 48 nữ với độ tuổi trung bình 49,9 ± 12,5 (từ 22 đến 78 tuổi) Có tới 71,8% BN độ tuổi từ 30 - 59 tuổi 41,4% BN có tiền sử điều trị bệnh liên quan đến NQ Lý vào viện chủ yếu đau thắt lưng chiếm tỷ lệ 94,9% Chẩn đốn trước mổ có hẹp NQ đơn (7,1%) 92/99 BN Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học chẩn đốn có sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 92,9% Bảng Mức độ ứ nước thận siêu âm trước mổ Độ ứ nước thận Không ứ nước Độ I Độ II Độ III Tổng N = 99 70 24 99 Tỷ lệ % 70,7 24,2 4,1 100% Chẩn đoán siêu âm, phần lớn bệnh nhân có ứ nước thận độ I chiếm 70,7% Bảng Chẩn đốn vị trí hẹp niệu quản trước mổ Vị trí hẹp 1/3 1/3 1/3 Tổng N = 99 48 25 26 99 Tỷ lệ % 48,5 25,3 26,2 100% Chẩn đoán trước mổ hẹp chủ yếu vị trí 1/3 niệu quản chiếm 48,5% Biểu đồ Kết khám lại sau mổ tháng Thời gian nằm viện trung bình là: ± 3,6 ngày (từ đến 29 ngày) Khơng có biến chứng sau mổ khơng có trường hợp phải can thiệp lại Siêu âm kiểm tra sau mổ: Cho thấy thận ứ nước độ II III hồi phục tốt (giảm từ 28,7% trước mổ xuống 8% sau mổ tháng) Đa số thận ứ nước độ I trở bình thường sau mổ Bảng Nguyên nhân hẹp mức độ hẹp niệu quản chẩn đoán mổ nội soi Chẩn đoán hẹp NQ mổ NS Nguyên Do phẫu thuật cũ nhân hẹp Viêm xơ sỏi NQ NQ Do Polyps NQ sỏi Xơ hẹp NQ đơn Mức độ hẹp 1/3 lòng NQ NQ 2/3 lòng NQ Hầu hết lòng NQ N = 99 14 41 37 52 29 18 Tỷ lệ % 14,1 41,4 37,4 7,1 52,5 29,3 18,2 Hẹp sỏi chủ yếu chiếm tỷ lệ 41,4%, hẹp Biểu đồ Kết khám lại xa sau mổ (trung bình 4,5 tháng) 1/3 lòng NQ chiếm phần lớn 52,5% BÀN LUẬN Bảng Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng Đặc điểm bệnh nhân Phương pháp điều trị nội soi hẹp NQ N = 99 Tỷ lệ % Nội soi Cắt xẻ hẹp Laser, đặt JJ 4 NQ Cắt xẻ hẹp Laser, tán sỏi NQ, 88 88,9 đặt JJ Không đặt máy soi lên NQ 7,1 Tổng số 99 100% Thời gian mổ: Nhanh 10 phút, lâu 80 phút, trung bình 27± 13,4 phút Chuyên Đề Thận – Niệu 71,8% bệnh nhân chẩn đốn hẹp niệu quản nằm nhóm tuổi từ 30 đến 59 tuổi, độ tuổi lao động chủ yếu, ảnh hưởng đến suất lao động chất lượng sống Tỷ lệ BN nam nữ 51/48, bệnh khơng có đặc trưng giới Lý đến khám bệnh chủ yếu đau tức thắt lưng gặp 93/99 BN chiếm tỷ lệ 94,9% Đây khơng phải triệu chứng điển hình hẹp niệu quản mà triệu chứng phổ biến bệnh cảnh sỏi tiết niệu có tới 92/99 BN chẩn đốn có sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 92,9% có BN chẩn đoán hẹp NQ đơn 95 Nghiên cứu Y học Nghiên cứu gặp 41/99 BN hẹp niệu quản chiếm tỷ lệ 41,4% có tiền sử điều trị bệnh lý liên quan đến niệu quản 70,7% số (29 BN) có tiền sử phẫu thuật niệu quản Điều cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản sau phẫu thuật liên quan đến NQ cao Đây lưu ý cho bác sĩ việc theo dõi xa bệnh nhân sau can thiệp liên quan đến niệu quản Đặc điểm chẩn đoán cận lâm sàng Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá mức độ ứ nước thận bên NQ hẹp thăm dò xâm lấn cần thiết, giúp đánh giá tình trạng thận ứ nước tắc nghẽn giúp so sánh thay đổi mức độ ứ nước thận sau can thiệp Tỷ lệ ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, chủ yếu bệnh cảnh sỏi NQ Do vậy, khó đánh giá chẩn đốn tình trạng hẹp NQ qua siêu âm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng Những trường hợp lại tổn thương hẹp niệu quản bị “che lấp” hình ảnh sỏi niệu quản kèm Có thể thấy trường hợp hẹp niệu quản có kèm theo sỏi NQ vị trí hình ảnh cận lâm sàng không đặc hiệu Kết điều trị hẹp niệu quản Trong nghiên cứu chúng tơi, vị trí hẹp NQ chủ yếu đoạn 1/3 chiếm tỷ lệ 48,5% Qua hình ảnh nội soi, đánh giá kinh nghiệm lâm sàng có 14,1% hẹp NQ mổ cũ, 41,4% hẹp NQ viêm xơ chỗ sỏi, 37,4% hẹp Polyps NQ sỏi có BN hẹp NQ đơn chiếm 7.1% Mức độ hẹp 1/3 lòng NQ chiếm đa số (52,5%), hẹp hầu hết lòng NQ chiếm 18,2%, nguyên nhân trường hợp không đặt máy nội soi lên NQ Trong 39 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 BN xác định hẹp NQ mổ cũ Như thấy phẫu thuật có liên quan đến NQ gây hẹp với tỷ lệ cao 14,1% Tỷ lệ hẹp niệu quản chỗ sỏi chủ yếu (41,4%) Kết tương đương với nghiên cứu Lê Lương Vinh 41%(6) Có 37,4% BN có tổn thương hẹp NQ Polyps NQ sỏi Chỉ có tổ chức Polyps lớn lấy để làm giải phẫu bệnh việc chẩn đoán Polyps NQ qua nội soi chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Với tỷ lệ hẹp Polyps NQ cao vậy, đặc biệt có nhiều trường hợp có nhiều Polyps lớn che lấp hầu hết lòng niệu quản, khơng có lượng Laser để giải vừa cắt đốt vừa cầm máu, khơng thể đưa ống soi NQ qua chỗ hẹp tiếp tục kết hợp tán sỏi NQ chỗ hẹp Hình Hình ảnh CLVT 64 dãy chẩn đoán sỏi niệu quản / hẹp niệu quản phải Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy hệ tiết niệu có dựng hình (MSCT) giúp đánh giá khả xuất, tiết bất thường hệ tiết niệu cách rõ nét Trong 76 BN chụp MSCT, phát có BN (5,3%) tắc nghẽn hẹp NQ đơn BN (3,9%) có nguyên 96 Nghiên cứu có 18 BN hẹp hầu hết lòng NQ chiếm tỷ lệ 18,2%, chủ yếu hẹp viêm xơ quanh sỏi Đối với trường hợp này, sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua nong rộng NQ Khả xử lý chỗ hẹp gần hoàn toàn việc mà không phương pháp nội soi ngược Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 dòng trước với nguồn lượng khác thực Trong số 18 BN nói trên, có trường hợp hẹp NQ đơn hầu hết lòng NQ Với trường hợp này, chúng tơi đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp (có thể dây dẫn) để định hướng tốt cho việc cắt xẻ tổ chức hẹp thấy rõ đoạn NQ lành máy soi NQ đưa qua chỗ hẹp mà không bị cản trở Tất BN đặt sonde JJ sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp không đặt máy nội soi lên niệu quản nguyên nhân hẹp khít lỗ NQ bệnh nhân hẹp chít đoạn NQ 1/3 gặp bệnh nhân Tỷ lệ thất bại không đặt máy soi niệu quản theo tác giả Scarter S.C(1) 5,88% theo Nguyễn Cơng Bình(8) 5,2% Tất trường hợp không cố thực cắt xẻ hẹp niệu quản Laser không đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp niệu quản tiên lượng đưa máy soi qua chỗ hẹp dễ gây thủng đứt niệu quản bệnh nhân chuyển mổ mở để xử lý tổn thương hẹp niệu quản Thời gian phẫu thuật trung bình 27 ± 13,4 phút, nhanh 10 phút (cắt Polyp niệu quản tán sỏi niệu quản), lâu 80 phút (cắt xẻ hẹp niệu quản/tán sỏi niệu quản bám quanh JJ cũ 3năm) Khơng có tai biến, biến chứng xảy sau phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu ± 3,6 ngày, sớm ngày, muộn ngày Thời gian hậu phẫu ngắn so với nghiên cứu khác(6) hậu phẫu nội soi NQ ngược dòng nhẹ nhàng, tai biến, bệnh nhân ổn định sau phẫu thuật đối tượng BN phẫu thuật nội soi với hẹp NQ mắc phải Điều chứng tỏ phẫu thuật điều trị hẹp NQ nội soi phẫu thuật an tồn xâm lấn Kết khám lại xa sau mổ Có 87/92 BN can thiệp qua nội soi NQ Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học đến khám lại lần đầu sau tháng đạt tỷ lệ 94,6% Biểu than phiền chủ yếu BN đau mỏi thắt lưng vận động nhiều gặp 18,4%, rối loạn tiểu tiện đái khó đái dắt biểu 13,8% trường hợp Đây triệu chứng BN ống thơng JJ thể Tất BN hết giảm triệu chứng sau rút ống thông JJ Mức độ ứ nước thận siêu âm khám lại đánh giá so sánh với kết trước mổ Kết cho thấy trường hợp thận ứ nước độ II độ III hồi phục tốt với tỷ lệ gặp giảm từ 28,7% xuống 8% đa số thận từ mức giãn độ I trước mổ trở bình thường Kết khám lại lần đầu có 98,8% BN đạt tốt 1,2% BN có kết khám trung bình Có 77/92 (83,7%) BN khám kiểm tra xa sau mổ từ - 13 tháng (trung bình 4,5 tháng) Các BN đánh giá chủ yếu khám lâm sàng, siêu âm Một số BN giãn thận - niệu quản siêu âm chụp niệu đồ tĩnh mạch MSCT để đánh giá xác mức độ tổn thương hẹp NQ Kết có 11.7% BN có đau tức nhẹ vùng thắt lưng đái dắt không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt lao động, 88,3% BN lại khơng có than phiền Kết siêu âm lần khám lại xa sau mổ cho thấy mức độ ứ nước thận giảm đáng kể so với với lần khám lại đầu tiên, ứ nước độ II - III giảm từ 8% xuống 2,6% Khám lại xa sau mổ có 88,3% kết tốt, 9,1% kết trung bình 2,6% có kết xấu Kết trung bình xấu lần khám lại xa sau mổ cao so với lần khám lại đầu sau tháng Điều cho thấy hẹp niệu quản tái phát xuất xa sau mổ nội soi ngược dòng Laser Holmium với tỷ lệ gặp tăng dần Do vậy, kết cho thấy tầm quan trọng việc hẹn khám lại định kì nhiều lần cho bệnh nhân để phát sớm hẹp niệu quản tái phát sau mổ Khám lại xa 88,3% có kết tốt phù hợp với kết tác giả Lê Lương Vinh 90,6% với thời gian theo dõi xa 97 Nghiên cứu Y học tháng(6), tác giả Hibi H 86,7% với thời gian theo dõi xa 20,5 tháng(3) 80% với thời gian theo dõi xa 60,5 tháng(4) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Điều trị hẹp niệu quản sỏi xơ hẹp sau mổ xẻ hẹp qua nội soi ngược dòng với lượng Laser Holmium phương pháp an tồn, hiệu quả, xâm lấn, có thời gian phẫu thuật ngắn, hậu phẫu nhẹ nhàng Phương pháp nên định phương pháp lựa chọn áp dụng để điều trị hẹp niệu quản mắc phải TÀI LIỆU THAM KHẢO 98 Carter SC, Cox R, Wickham J.E.A (1986), Complication associated with Ureteroscopy, British Journal of Urology, 58, pp 625 - 628 Guice S.L, Brannan W (1985), Urologic complication of colon and rectal surgery, Complications of colon and rectal prevention and management, W.B Saunders company, Philadenphia, pp 15 - 24 Hibi H, Kato K (2001), Endoscopic ureteral incision using the Holmium YAG laser, International Journal of Urology, 8, pp 657 - 661 Hibi H, Ohori T (2007), Long-term results of endoureterotomy using a holmium laser, International Journal of Urology, 14, pp 872 - 874 Lê Ngọc Từ (2007), Lao tiết niệu sinh dục, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học, Hà Nội, tr 361- 364 Lê Lương Vinh, Lê Đình Khánh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hẹp niệu quản bệnh viện TW Huế, Luận văn bác sĩ nội trú, Trường đại học Y Dược Huế Nguyễn Khoa Hùng (1999), Góp phần nghiên cứu chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y - Dược Huế Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Cơng Bình, Nơng Thái Sơn Hà (2014), Đánh giá kết sớm tán sỏi nội soi Laser bệnh viện trường đại học Y khoa Thái Nguyên Tạp chí Y học Việt Nam, 08/2014, tr 101 - 104 Ngày nhận báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 Chuyên Đề Thận – Niệu ... cắt xẻ hẹp niệu quản Laser không đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp niệu quản tiên lượng đưa máy soi qua chỗ hẹp dễ gây thủng đứt niệu quản bệnh nhân chuyển mổ mở để xử lý tổn thương hẹp niệu quản Thời... tri hẹp NQ mắc phải Do vậy, thực đề tài nhằm đánh giá kết ban đầu điều trị hẹp niệu quản mắc phải Laser Holmium bệnh viện Việt Đức ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh. .. ảnh sỏi niệu quản kèm Có thể thấy trường hợp hẹp niệu quản có kèm theo sỏi NQ vị trí hình ảnh cận lâm sàng không đặc hiệu Kết điều trị hẹp niệu quản Trong nghiên cứu chúng tôi, vị trí hẹp NQ chủ