Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu đánh giá biến động các chỉ số hóa sinh máu trước và sau phẫu thuật ghép tim ở ca ghép tim đầu tiên tại Việt Nam nhằm phát hiện những thay đổi bất thường sau phẫu thuật ghép. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU Ở MỘT BỆNH NHÂN GHÉP TIM ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Phạm Văn Trân*; Trần Ngọc Tuấn** TÓM TẮT Nghiên cứu biến đổi số số hóa sinh máu bệnh nhân (BN) trƣớc, sau ghép tim Lấy máu định lƣợng nồng độ glucose, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerid xác định hoạt độ enzym lactate dehydrogenase (LDH), creatinin kinase (CK), creatinin kinase MB (CKMB) Kết quả: hoạt độ enzym CK, CKMB tăng cao sau phẫu thuật sau giảm mức bình thƣờng sau ngày điều trị; nồng độ glucose máu tăng mức bình thƣờng (9 mmol/l) sau phẫu thuật, sau giảm dần nhƣng ln cao giới hạn bình thƣờng Các số đánh giá lipid máu giảm thời điểm sau phẫu thuật, sau tăng dần theo thời gian Nhƣ vậy, có rối loạn số số hóa sinh máu sau phẫu thuật ghép tim Những rối loạn cần đƣợc điều trị nhằm khắc phục biến chứng sau ghép tim * Từ khóa: Ghép tim; Xét nghiệm hóa sinh; Máu Changes in blood biochemical parameters in Vietnamese first heart transplant patient SUmmary The authors conducted monitoring of changes in blood biochemical parameters Get quantitative blood glucose, cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides levels and the activity of lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK), and creatine kinase-MB (CKMB) Results: The activity of CK, CKMB increased after heart transplantation and that decreased after days Blood glucose levels increased after three hours of surgery and then gradually decreased but always higher than normal references The indicators lipid reduced in the time of hours after surgery and then gradually increased over time There was a disorder of some biochemical parameters after heart transplantation These disorders should be considered the treatment to overcome the complications after heart transplantation * Key words: Heart transplant; Biochemical parameters; Blood ĐẶT VẤN ĐỀ Ca ghép tim giới Christian Barnard, Nam Phi thực thành công vào tháng 12 - 1967 [1] Từ đến nay, có nhiều ca ghép tim thực thành cơng tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật ngày tăng Trƣờng hợp ghép tim giới sống lâu 24 năm [1] Ngày 17 - 2010, ca ghép tim ngƣời chuyên gia Đài Loan Học viện Quân y đƣợc thực Việt Nam Đến nay, sau năm, BN dần hồi phục * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Phản biện khoa học: PGS TS Phan Hải Nam PGS TS Nguyễn Oanh Oanh TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ở Việt Nam, nhu cầu BN cần ghép tim lớn Một nghiên cứu tiến hành năm (2007 - 2008) Bệnh viện 103 cho thấy: có tới 20% BN suy tim thể giãn tổng số 1.839 BN bị bệnh tim mạch có nhu cầu ghép tim Việc ghép tim thành công không đơn mặt kỹ thuật, mà quan trọng phối hợp nhịp nhàng, có hiệu tất chuyên ngành nhƣ tim mạch, hồi sức cấp cứu, gây mê, cận lâm sàng… Trong số tiêu cận lâm sàng phục vụ cho ghép tim, tiêu sinh hóa đóng vai trò quan trọng Sau phẫu thuật, tác động phẫu thuật ghép, thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép, liệu pháp kháng sinh… làm cho thông số vốn biến động lại biến động Trên thực tế, sau phẫu thuật ca ghép tim đầu tiên, việc điều trị chủ yếu vào trì ổn định hệ thống nội môi [2] Do vậy, thực xét nghiệm hóa sinh nhằm phát thay đổi bất thƣờng sau phẫu thuật ghép cần thiết V× vËy, tiến hành nghiên cứu đánh giá biến động số hóa sinh máu trƣớc sau phẫu thuật ghép tim ca ghép tim Việt Nam ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BN Bùi Văn N, 48 tuổi, đƣợc ghép tim Học viện Quân y vào ngày 17 - - 2010 Định lƣợng xét nghiệm hóa sinh, sử dụng kít, dịch chuẩn huyết kiểm tra hãng Beckman Coulter Bảng 1: Phƣơng pháp định lƣợng, giá trị tham chiếu số số hóa sinh PHƢƠNG PHÁP GIÁ TRỊ THAM CHIẾN CK toàn phần (U/l) Enzym đo quang động học (IFCC, creatine phosphate) < 194 CKMB (U/l) Enzym miễn dịch (enzymatic immuno-inhibition test) < 12 LDH (U/l) Enzym đo quang động học (SCE) < 200 Glucose (mmol/l) Enzym đo quang (hexokinase) 4,4 - 6,1 Cholesterol toàn phần (mmol/l) Enzym đo quang (cholesterol oxidase) 3,8 - 5,2 HDL-cholesterol (mmol/l) Enzym đo quang (cholesterol oxidase) > 0,9 LDL-cholesterol (mmol/l) Enzym đo quang (cholesterol oxidase) < 3,36 Triglycerid (mmol/l) Enzym đo quang (glycerol phosphat oxydase) < 2,2 TÊN XÉT NGHIỆM Lấy mẫu máu ngày trƣớc phẫu thuật (N1), sau phẫu thuật (NO) vào ngày thứ 1, 3, 4, 7, 14, 21, 28, 36 sau phẫu thuật ghép tim Trừ mẫu NO, mẫu máu khác đƣợc lấy vào đầu buổi sáng sau ngừng truyền dịch đêm từ - giờ, chống đông heparin, sau gửi xuống phòng xét nghiệm hóa sinh Sau tách lấy huyết thanh, thơng số xét nghiệm hóa sinh đƣợc thực máy Olympus Au640 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết xác định hoạt độ enzym CK, CKMB LDH 1400.0 (U/L) Hoạt enzym (U/L) ®éenzym Ho¹tđộ CK CK 1200.0 CK-MB CK-MB 1000.0 LDH LDH 800.0 600.0 400.0 200.0 0.0 N-1 N0 N1 N2 N3 N4 N7 N14 N21 N28 Thêigian gian (ngµy) Thời (ngày) Hình 1: Hoạt độ enzym CK, CKMB LDH theo thời gian Hoạt độ enzym tăng cao sau phẫu thuật CK CKMB giảm mức bình thƣờng sau ngày, LDH tăng cao kéo dài tới ngày thứ 28 Nång ®é Glucose (mmo/L) Kết xét nghiệm định lƣợng glucose số lipid máu N-1 N0 N1 N2 N3 N4 N7 N14 N21 N28 N36 Thêi gian Hình 2: Kết định lƣợng glucose máu Glucose tăng sau phẫu thuật giờ, sau gi¶m dần, nhƣng ln cao giá trị bình thƣờng Sau tuần, glucose máu giảm mức bình thƣờng TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Nồng độ (mmo/L) (mmol/l) Glucose Nång ®é 6.0 6.0 5.0 5.0 4.0 Triglycerides 4.0 Cholesterol 3.0 HDL-Cholesterol LDL-Cholesterol 3.0 2.0 1.0 2.0 0.0 1.0 N-1 N-1 N0 N0 N3 N3 N14 N21 N21 N28 N28 N36 N36 N14 Thêi gian Thời gian 0.0 Hình 3: Kết định lƣợng lipid máu Các số lipid máu giảm thời điểm sau phẫu thuật giờ, sau tăng dần theo thời gian BÀN LUẬN Thay đổi hoạt độ enzym nguồn gốc tim Đối với bệnh tim, xét nghiệm enzym có tác dụng lớn, tổn thƣơng tim sau phẫu thuật Khoảng 10% BN nhồi máu tim riêng điện tim khơng xác chẩn đƣợc Để chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt theo dõi tổn thƣơng tim, ngƣời ta dùng xét nghiệm enzym: CK, CKMB, AST LDH Trong đó, CK-MB, LDH có vai trò quan trọng [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, CK, CKMB, LDH tăng cao sau phẫu thuật ghép tim Kết phù hợp với tổn thƣơng tim sau phẫu thuật Hoạt độ CK CKMB giảm mức bình thƣờng sau ngày, chứng tỏ tim ghép đƣợc nuôi dƣỡng tốt khơng có q trình tiếp tục viêm, hoại tử sau ghép Việc sử dụng xét nghiệm hóa sinh máu để theo dõi diễn biến bệnh biện pháp khơng xâm lấn, nhƣng có hiệu Nó cho phép đánh giá tồn diện khả tồn thích nghi tim ghép Nếu có tƣợng viêm, hoại tử, thiếu máu cục tim sau hoạt độ enzym nguồn gốc tim tăng Tuy nhiên, xét nghiệm hóa sinh enzym không cho phép xác định vùng tổn thƣơng Vì vậy, hoạt độ enzym tăng, cần kết hợp với xét nghiệm khác để có biện pháp can thiệp kịp thời Đến nay, ngƣời ta đ· biết tƣơng đối rõ thay đổi hình thái isozym LDH nhồi máu tim Sự thay đổi hình thái xảy sớm, vòng - 24 sau đau tồn vòng - tuần, hoạt độ LDH toàn phần huyết trở bình thƣờng [2] Hiện tƣợng tăng glucose máu Ghép tim phẫu thuật lớn gây nhiều rối loạn chức nội tiết, TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 chuyển hóa, đáp ứng miễn dịch Mức độ c¸c rối loạn khơng phụ thuộc vào mức độ tổn thƣơng phẫu thuật mà phụ thuộc vào phác đồ điều trị, phản ứng BN… [3, 4, 5] Ở BN Bùi Văn N, nồng độ glucose tăng cao sau phẫu thuật, sau giảm dần, nhƣng ln cao mức giới hạn bình thƣờng (> 6,1 mmol/l) Sau tuần điều trị, glucose máu giảm mức bình thƣờng Glucose tăng cao sau phẫu thuật BN đƣợc truyền dịch glucose Những lần lấy mẫu khác tiến hành vào buổi sáng, xa thời điểm truyền dịch - giờ, vậy, kết phản ánh thực chất nồng độ glucose máu Sự thay đổi không mang tính đặc hiệu liên quan chặt chẽ với hoạt động vùng dƣới đồi, hormon tuyến giáp tuyến thƣợng thận Suy giảm chức tuyến giáp kèm theo tăng hormon chuyển hóa có quan hệ chặt chẽ với tăng chuyển hóa, tăng sinh nhiệt, tăng tân tạo glucose, tăng phân giải lipid [6, 7] Tăng cortisone hormon sinh trƣởng kéo dài hàng tuần sau phẫu thuật Quá trình có tác dụng trì tạm thời trạng thái cân thể Tăng chuyển hóa, thơng qua tăng tân tạo glucose gan cơ, nguồn cung cấp lƣợng chủ yếu cho mô phụ thuộc glucose [8] Gan có khả cung cấp glucose cho tổ chức, đặc biệt tổ chức nhạy cảm với insulin (não, da, hồng cầu, trơn ) Nồng độ glucose máu phản ánh trạng thái cân tổng hợp tiêu thụ glucose Sự cân kết điều hòa chặt chẽ hormon chất máu Lấy máu cách xa thời điểm truyền dịch từ - giờ, vậy, glucose máu tăng sau phẫu thuật ghép tim, mặt gan tăng tân tạo glucose tăng hoạt động q trình chuyển hóa tạo chất cho trình tổng hợp glucose, mặt khác, giảm nhạy cảm với insulin tế bào đích Tăng glucose máu sau phẫu thuật ghép tim tác dụng cộng hƣởng cortisol, glucagon catecholamin Sau phẫu thuật ghép tim, tăng chuyển hóa dẫn tới tăng glucose máu tăng tiết yếu tố thể dịch bao gồm hormon gây tăng glucose máu nhƣ cortisol, glucagon, catecholamin cytokin khác, góp phần làm tăng khả kháng insulin Tăng tiết glucagon đơn giản kích thích hệ thống thần kinh giao cảm adrenergic Cần khuyến cáo điều trị chống tăng glucose máu tăng hấp thu glucose vào tế bào phác đồ điều trị BN sau phẫu thuật ghép Một số hormon đƣợc sử dụng điều trị nhƣ insulin, GH (Grow hormone), IGF-I (Insulin-like growth factor-I), oxandrolone testosterone [6, 7, 8] Trong đó, insulin đƣợc sử dụng nhiều vai trò việc tăng tổng hợp protein đƣợc chứng minh, mặc dù, insulin gây tăng thoái biến protein, nhƣng với mức độ thấp Rối loạn chuyển hóa lipid Tăng lipid máu xuất 60 - 83% BN ghép tim đƣợc dùng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép [8] Ở BN Bùi Văn N, số lipid máu giảm thời điểm sau phẫu thuật, sau tăng dần theo thời gian Sở dĩ có tƣợng giảm lipid sau phẫu thuật, phần máu, sau đó, đƣợc truyền dịch, làm máu bị pha lỗng Mặt khác, BN không ăn uống thời gian dài trƣớc sau phẫu thuật gây giảm số lipid máu Trong nhiều nghiên cứu khác, BN sau ghép tim bị hội chứng xơ vữa động TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 mạch, dẫn tới suy tim, tăng nồng độ lipid máu Tuy nhiên, số BN bị bệnh tim thể giãn vơ căn, có số lipid máu bình thƣờng trƣớc cấy ghép Ở BN này, thƣờng tăng lipid máu sau - tuần phẫu thuật ghép tim trở mức bình thƣờng sau tháng điều trị, trừ trƣờng hợp có tăng cân nhiều dinh dƣỡng Một mức tăng tƣơng tự lipid xảy BN có hội chứng tăng lipid máu (hyperlipidemia) từ trƣớc Steroid có vai trò quan trọng q trình tăng lipid máu sau phẫu thuật ghép tim [8, 9, 10] Chúng gây hậu kháng insulin, tăng nồng độ insulin máu tăng tổng hợp VLDL gan Giảm steroid gây giảm giải phóng ACTH đóng góp vào bất thƣờng lipid Một thuốc khác gây ức chế miễn dịch chống thải ghép đƣợc dùng BN Bùi Văn N, tacrolimus Hiệu tacrolimus chuyển hóa lipid tƣơng tự nhƣ cyclosporine, tức gây tăng cholesterol toàn phần huyết thanh, mức độ thấp Ln có tƣơng quan nồng độ tacrolimus máu nồng độ cholesterol Cơ chế rối loạn lipid máu BN sau ghép tạng chƣa hoàn toàn sáng tỏ Cyclosporine chất ƣa lipid đƣợc vận chuyển máu phân tử LDL HDL cholesterol [10] Vì vậy, giảm LDL dẫn tới loại bỏ thuốc khỏi tuần hoàn chung Trên thực tế lâm sàng, cần xem xét cân đối thuốc điều trị ức chế miễn dịch thuốc điều trị rối loạn lipid máu Bên cạnh đó, cần phối hợp tốt việc điều chỉnh chế độ dinh dƣỡng, chế độ luyện tập kiểm soát tốt nồng độ glucose máu kÕt luËn Hoạt độ enzym CK, CKMB, LDH tăng cao sau phẫu thuật ghép tim, sau giảm dần mức bình thƣờng sau tuần điều trị Nồng độ glucose máu tăng mức bình thƣờng sau phẫu thuật (9 mmol/l), sau gi¶m dần, nhƣng ln cao mức giới hạn bình thƣờng (> 6,1 mmol/l) tuần đầu Các số lipid máu giảm sau phẫu thuật, sau tăng dần theo thi gian Tài liệu tham khảo Anderson AS Prognosis after cardiac transplantation http://www.uptodate.com/index Accessed 2010, Aug, 27 Pina IL Rehabilitation after cardiac transplantation http://www.uptodate.com/index Accessed 2010, Aug, 27 Jeschke MG, K.D, Herndon DN Insulin treatment improves the systemic inflammatory reaction to severe trauma Ann Surg 2004, 239, pp.553-560 Rui L, A.V, Kim JK et al Insulin/IGF-1 and TNF alpha stimulate phosphorylation of IRS-1 at inhibitory Ser307 via distinct pathways J Clin Invest 2001,107, pp.181189 Ballantyne, CM, Radovancevic, B, Farmer, JA, et al Hyperlipidemia after heart transplantation: Report of a 6-year experience, with treatment recommendations J Am Coll Cardiol 1992, 196, p.1315 Becker, DM, Marakis, M, Sension, M, et al Prevalence of hyperlipidemia in heart transplant recipients Transplantation 1988, 44, p.323 Lake, KD, Reutzel, TJ, Pritzker, MR, et al The impact of steroid withdrawal on the development of lipid abnormalities and obesity in cardiac transplant recipients J Heart Lung Transplant 1990, 12, p.580 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Berg, AL, Nilsson-Ehle, P ACTH lowers serum lipids in steroid-treated hyperlipemic patients with kidney disease Kidney Int 1996, 50, p.538 10 Kuster, GH, Drexel, H, Bleisch, JA Relation of cyclosporine blood levels to adverse effects on lipoproteins Transplantation 1994, 57, p.1479 Kasiske, BL, Tortorice, KL, HeimDuthoy, KL, et al The adverse impact of cyclosporine on serum lipids in renal transplant recipients Am J Kidney Dis 1991, 17, p.700 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ... phẫu thuật ghép cần thiết V× vËy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá biến động số hóa sinh máu trƣớc sau phẫu thuật ghép tim ca ghép tim Việt Nam ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BN Bùi... SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ở Việt Nam, nhu cầu BN cần ghép tim lớn Một nghiên cứu tiến hành năm (2007 - 2008) Bệnh viện 103 cho thấy: có tới 20% BN suy tim thể giãn tổng số 1.839 BN bị bệnh. .. nhiều nghiên cứu khác, BN sau ghép tim bị hội chứng xơ vữa động TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 mạch, dẫn tới suy tim, tăng nồng độ lipid máu Tuy nhiên, số BN bị bệnh tim