Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN KIỂU CẮT RỜI HYNES – ANDERSON QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC Ngô Đại Hải*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Mục tiêu: nhằm đánh giá kết sớm phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2010 khoa Ngoại Niệu bệnh viện Bình Dân có 116 bệnh nhân với chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận – niệu quản nguyên phát phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc Chúng đặt trocar vùng hông lưng sau bơm bong bóng để tạo khoang làm việc sau phúc mạc, tạo hình khúc nối kiểu cắt rời Hynes – Anderson, khâu nối bểthận – niệu quản Vicryl 4.0, có đặt thơng JJ lưu lúc mổ, chuyển vị khúc nối có mạch máu bất thường chèn ép, lấy sỏi thận thứ phát kết hợp qua vết cắt mở bể thận tạo hình lại khúc nối Đánh giá kết sớm phẫu thuật qua thông số ghi nhận lúc mổ thời gian hậu phẫu gần Kết quả: Tất 116 trường hợp phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc Thời gian mổ trung bình 128,8 phút (65 – 260) Lượng máu trung bình 13,2 ml (1 – 100) Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 5,2 ngày (2 – 11) Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ngày (3 – 16) Mạch máu bất thường cực phát 38 trường hợp (32,8%) Có trường hợp có sỏi thận thứ phát kết hợp Có trường hợp bị thủng phúc mạc lúc bóc tách tìm niệu quản 81 trường hợp bị tràn khí da mức độ nhẹ không cần xử trí đặc hiệu Trong hậu phẫu có trường hợp liệt ruột, trường hợp viêm đài bể thận trường hợp rò nước tiểu kéo dài tự ổn sau 12 ngày Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc phẫu thuật an tồn, áp dụng điều trị bệnh lý hẹp khúc nối Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, Hynes-Anderson, nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng) ABSTRACT EARLY RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY Ngo Dai Hai, Nguyen Tuan Vinh, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: - 13 Objectives: to present our early results of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction Materials and Methods: From May 2006 to September 2010, at Binh Dan Hospital, 116 patients with primary UPJ obstruction underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty A three to four – port, balloon – dissecting technique was used The type of UPJ repair performed was Hynes – Anderson All anastomoses were completed intracorporally with 5.0 Vicryl sutures Ureteral transposition and/or concomitant pyelolithotomy was performed as needed The outcome was assessed during intraoperative and postoperative time Results: All operations were successfully completed laparoscopically Mean operating time was 128.8 Khoa Niệu B, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Khoa Niệu C, bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.Bs Ngô Đại Hải ĐT: 0903620979 * ** Chuyên Đề Thận Niệu Email: haingo68@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 minutes (65 – 260) Mean estimated blood loss was 13.2 ml (1 – 100) Mean hospital stay was 5.8 days (3 – 16) A crossing vessel was found in 38 patients (32.8%) Eight patients had concomitant renal stones No remarkable intraoperative complication occurred There were postoperative complications: with transient ileus, with pyelonephritis, and with prolonged urine leakage but self-settled after and 12 days follow-up Conclusions: In our condition, retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is a safe and effective alternative treatment for UPJ obstruction Key words: ureteropelvic junction obstruction, dismembered pyeloplasty, retroperitoneal laparoscopy nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bệnh lý thường gặp niệu khoa Các phương pháp điều trị bệnh lý gồm có phẫu thuật tạo hình khúc nối qua mổ mở qua nội soi ổ bụng phẫu thuật xẻ rộng khúc nối qua nội soi niệu quản Phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng phúc mạc thực Schuessler Kavoussi năm 1993(9,13), sau Gaur năm 1994 Janetschek năm 1996 qua đường sau phúc mạc(6) Các kỹ thuật tạo hình khúc nối thường sử dụng HynesAnderson, Fenger, Y-V… kỹ thuật cắt rời Hynes-Anderson ưa chuộng nhất(7,15,16) Tại bệnh viện Bình Dân chúng tơi thực phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc từ tháng 12 năm 2003 Chúng thực nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối khác nhiên kỹ thuật cắt rời chiếm đa số Chúng thực viết nhằm đánh giá kết sớm phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản kiểu cắt rời HynesAnderson qua nội soi sau phúc mạc điều kiện nước ta ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Số liệu Từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2010, khoa Ngoại Niệu bệnh viện Bình Dân, có 116 bệnh nhân chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản nguyên phát (qua siêu âm, UIV, UPR, MSCT scan xạ hình thận có tiêm Furosemide) phẫu thuật tạo hình khúc 10 Giới tính 59 nam (50,9%), 57 nữ (49,1%) Tuổi Thấp 10, cao 84, trung bình 30,3 ± 2,6 tuổi Khúc nối hẹp Bên phải 37 trường hợp (31,9%), bên trái 74 (63,8%), hai bên (4,3%) Có sỏi thận kết hợp trường hợp (6,9%) Kỹ thuật mổ Chúng sử dụng dụng cụ nội soi ổ bụng Storz với ống kính 30o Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản, đặt thơng tiểu lưu, sau đặt nằm nghiêng bên đối diện có đội vùng hông mổ mở Số trocar: thông thường dùng trocar, với trocar đầu đặt góc sống sườn 12 theo phương pháp mở có cải biên: rạch da 1cm, dùng Kelly tách vào khoang sau phúc mạc, đặt bong bóng bơm từ 500-600 ml để tạo khoang làm việc, đặt trocar 10mm bơm CO2 tạo khoang, đặt ống kính nội soi để quan sát trực tiếp vén phúc mạc để làm rộng khoang làm việc cần Trocar thứ 10mm đặt đường nách mào chậu dùng cho ống kính nội soi lúc mổ, trocar thứ 5mm đặt đường nách sau mào chậu, trường hợp cần phải vén thận mỡ quanh thận đặt thêm trocar thứ 5mm đường nách trước đường sườn 12 Sau vén phúc mạc trước bộc lộ niệu quản lưng bờ thắt lưng chậu (cơ psoas), bóc tách theo niệu quản lên bể thận, lưu Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ý tránh bóc tách rộng dùng đốt điện nhiều để làm giảm nguy thiếu máu nuôi bể thận niệu quản Tạo hình khúc nối theo kỹ thuật cắt rời Hynes-Anderson, xén nhỏ bể thận tạo hình phễu thấy bể thận giãn to Nếu có mạch máu bất thường chèn ép khúc nối chuyển vị niệu quản Trường hợp có sỏi thận thứ phát kết hợp lấy sỏi qua đường cắt mở bể thận tạo hình lại khúc nối Đặt thơng JJ lưu có guide wire dẫn đường qua trocar vùng hông lưng Khâu nối bể thận niệu quản khâu kín bể thận (nếu có xén bể thận) Vicryl 4.0 mũi rời liên tục Dẫn lưu khoang sau phúc mạc ống 02 12 Fr đặt qua trocar đường nách sau mào chậu Rút trocar, khâu da, cố định ống dẫn lưu Đánh giá Trong mổ Ghi nhận số trocar, kỹ thuật mổ, tình trạng khúc nối, mạch máu bất thường, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến Sau mổ Ghi nhận sinh hiệu, thời điểm có trung tiện, thời điểm rút dẫn lưu khoang sau phúc mạc, thời gian dùng thuốc giảm đau, loại thuốc giảm đau, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu KẾT QUẢ Tất 116 trường hợp phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc Số trocar sử dụng: trocar 92 trường hợp (79,3%), trocar 24 trường hợp (20,7%) Tình trạng khúc nối mổ: hẹp rõ 97 trường hợp (83,6%), không hẹp 19 trường hợp (16,4%) Trong 19 trường hợp đánh giá khúc nối không hẹp ghi nhận có mạch máu cực chèn ép khúc nối, có 15 trường hợp chúng tơi xác định khúc nối không hẹp nên cắt rời chuyển vị niệu quản trước mạch máu, không cắt đoạn khúc nối gởi giải phẫu bệnh lý, trường hợp không xác định chắn nên tiến hành cắt đoạn Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học khúc nối đồng thời với chuyển vị niệu quản Thời gian phẫu thuật trung bình 128,8 ± 5,8 phút (65 – 260) Lượng máu trung bình 13,2 ± 3,2 ml (1 – 100) Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình 5,2 ± 0,3 ngày (2 – 11) Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 0,3 ngày (3 – 16) Mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối phát 38 trường hợp (32,8%) Trong đó, có trường hợp ghi nhận mạch máu bắt chéo mặt trước khúc nối không chèn ép khúc nối nên tiến hành tạo hình khúc nối kiểu cắt rời khơng chuyển vị niệu quản Có bệnh nhân có sỏi thận thứ phát kết hợp Trong có trường hợp lúc mổ lấy sỏi qua vết cắt mở bể thận, lại trường hợp khơng lấy sỏi Có trường hợp bị thủng phúc mạc lúc bóc tách niệu quản 81 trường hợp bị tràn khí da với mức độ nhẹ, khơng cần xử trí đặc hiệu Biến chứng hậu phẫu có trường hợp liệt ruột sau mổ, trường hợp viêm đài bể thận, trường hợp bị xì nước tiểu kéo dài, trường hợp tự ổn sau ngày, trường hợp sau 12 ngày theo dõi BÀN LUẬN Phẫu thuật mở tạo hình khúc nối trước xem tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản với tỉ lệ thành công cao sau thời gian theo dõi lâu dài 90%(1,2,11) Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhược điểm vết mổ lớn, đau vết mổ kéo dài, nguy thoát vị vết mổ thời gian hồi phục sau mổ kéo dài(2) Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối có ưu điểm xâm lấn, thời gian phẫu thuật, nằm viện hồi phục sau mổ ngắn, tỉ lệ thành công thấp phẫu thuật mở từ 10 – 25%, sau thời gian theo dõi lâu dài tỉ lệ thành cơng thấp tái phát(4,10,18) 11 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc sau phúc mạc tạo hình khúc nối cho tỉ lệ thành công tương tự phẫu thuật mở, đồng thời có ưu điểm phẫu thuật xâm lấn đau hậu phẫu, thời gian nằm viện hồi phục ngắn(1,2,5,8,16) Ngoài ra, sau thời gian theo dõi dài cho thấy phẫu thuật nội soi ổ bụng trì tỉ lệ thành công cao phẫu thuật mở(8) Ngày phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối lựa chọn hàng đầu phẫu thuật viên niệu khoa điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản Phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng thực rộng rãi nhiều trung tâm niệu khoa toàn giới, đa số qua đường phúc mạc có khoang thao tác rộng rãi góc nhìn rộng, thuận lợi cho việc khâu nối bể thận – niệu quản, đa số phẫu thuật viên thường đào tạo theo hướng Tuy nhiên thao tác phúc mạc có nguy gây tổn thương tạng ổ bụng nhiều phải hạ đại tràng bóc tách cân Gerota để xác định niệu quản, đồng thời khó khăn bộc lộ cắt xén bể thận động tĩnh mạch thận nằm mặt trước Phẫu thuật qua đường sau phúc mạc có khó khăn khoang làm việc nhỏ, nhiên cho phép tiếp cận trực tiếp với niệu quản bể thận từ mặt sau rút ngắn thời gian phẫu thuật(12) Việc khâu nối khoang sau phúc mạc khơng q khó khăn, trường hợp phải chuyển vị niệu quản mạch máu bất thường Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 128,8 phút, tương tự với số tác giả khác(3,5,19), ngắn so với thời gian mổ phẫu thuật qua đường phúc mạc Có nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối cắt rời Hynes-Anderson, Fenger, Foley Y-V, Davis, … áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cho kết tốt(7,15,16), nhiên kỹ thuật cắt rời áp dụng nhiều loại bỏ khúc nối bệnh lý đồng thời chuyển vị niệu quản cắt xén nhỏ bể thận trường hợp có mạch máu cực chèn ép khúc nối bể thận giãn to(3,14,17,19) Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tơi tiến hành nghiên cứu áp dụng kỹ thuật tạo có kết tương tự Biến chứng sau phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi theo số tác giả từ 12 – 20% có biến chứng lớn, thường xì rò nước tiểu kéo dài(1,2,14,16) Trong loạt nghiên cứu này, lúc mổ khơng gặp phải tai biến đáng kể, hậu phẫu chúng tơi có trường hợp viêm đài bể thận phải nhập viện lại để điều trị kháng sinh chích tuần ổn trường hợp dẫn lưu dịch kéo dài, nhiên tự ổn sau 12 ngày theo dõi Bảng 1: So sánh kết phẫu thuật với tác giả giới Tác giả Số BN Đường vào Soulié, 2001 55 Sau PM Eden, 2001 50 Sau PM Zhang, 2005 50 Sau PM Chuanyu, 2009 150 Sau PM Symons, 2009 118 Trong PM Singh, 2010 142 Trong PM Chúng 116 Sau PM 12 T mổ (phút) Máu (ml) Biến chứng (%) Chuyển mở (%) T nằm viện (ngày) 185 59,6 12,7 5,4 4,5 (1-14) (100-260) (50-250) 164 4 2,6 (2-7) (120-240) 81,6 12 7,6 (6-12) (5-50) (55-180) 105 35 1.33 7,4 (6-12) (95-190) (20-80) 205 4,7 4,7 (3-11) (85-390) 145 < 20 9,2 1,4 3,5 (3-6) (110-180) 128,8 (65-260) 13,2 3,4 5,8 (3-16) Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tác giả Số BN Đường vào T mổ (phút) Máu (ml) Biến chứng (%) Chuyển mở (%) T nằm viện (ngày) (1-100) KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc phẫu thuật an tồn, áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản điều kiện nước ta, trung tâm niệu khoa với đầy đủ trang thiết bị phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm phẫu thuật nội soi Kết lâu dài phẫu thuật cần theo dõi nghiên cứu thêm 10 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bauer JJ, Bishoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi LR: Laparoscopic versus open pyeloplasty: assessment of objective and subjective outcome J Urol 1999 Sep; 162: 692-95 Calvert RC, Morsy MM, Zelhof B, Rhodes M, Burgess NA: Comparison of laparoscopic and open pyeloplasty in 100 patients with pelvi-ureteric junction obstruction Surg Endosc 2008; 22: 411-14 Chuanyu S, Guowei X, Ke X, Qiang D, Yuanfang Z: Retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty in treatment of ureteropelvic junction obstruction (report of 150 cases) Urology 2009 Nov; 74(5): 1036-40 Doo CK, Hong B, Park T, Park HK: Long-term outcome of endopyelotomy for the treatment of ureteropelvic junction obstruction: how long should patients be followed up? J Endourol 2007 Feb; 21(2): 158-61 Eden CG, Cahill D, Allen JD: Laparoscopic dismembered pyeloplasty: 50 consecutive cases BJU Int 2001; 88: 526-31 Janetschek G et al: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction Urology 1996; 47: 311 Janetschek G, Peschel R, Bartsch G: Laparoscopic Fenger plasty J Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học 15 16 17 18 19 Endourol 2000 Dec; 14(10): 889-93 Jarrett TW et al: Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases J Urol 2002; 1253-56 Kavoussi LR et al: Laparoscopic pyeloplasty J Urol 1993; 150: 1891 Motola JA et al: Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup J Urol 1993; 149: 453 O’Reilly PH et al: The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty BJU Int 2001; 87: 287 Qadri SJ, Khan M: Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic pyeloplasty: our experience Urol Int 2010; 85(3): 309-13 Schuessler WW et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty J Urol 1993; 150: 1795 Singh O, Gupta SS, Hastir A, Arvind NK: Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center J Endourol 2010 Sep; 24(9): 1431-34 Soulié M, Salomon L, Patard JJ, Mouly P, Manunta A, Antiphon P, Lobel B, Abbou CC, Plante P: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study of 55 procedures J Urol 2001; 166: 48-50 Symons SJ, Bhirud PS, Jain V, Shetty AS, Desai MR: Laparoscopic pyeloplasty: our new gold standard J Endourol 2009 Mar; 23(3): 463-67 Turk IA, Davis JW, Winkelmann B, Deger S, Richter F, Fabrizio MD, Schonberger B, Jordan GH, Loening SA: Laparoscopic dismembered pyeloplasty—the method of choice in the presence of an enlarged renal pelvis and crossing vessels Eur Urol 2002 Sep; 42(3): 268-75 Van Cangh PJ et al: Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: a critical analysis of prognostic factors J Urol 1994; 151: 934 Zhang X et al: Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases Urology 2005; 66(3), 5147 13 ... ni bể thận niệu quản Tạo hình khúc nối theo kỹ thuật cắt rời Hynes- Anderson, xén nhỏ bể thận tạo hình phễu thấy bể thận giãn to Nếu có mạch máu bất thường chèn ép khúc nối chuyển vị niệu quản. .. laparoscopy nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản bệnh lý thường gặp niệu khoa Các phương pháp điều trị bệnh lý gồm có phẫu thuật tạo hình khúc nối qua. .. viện (ngày) ( 1-1 00) KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc phẫu thuật an tồn, áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản điều kiện