Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TIỀN GIANG Nguyễn Thị Ngọc Tiến, Tạ Văn Trầm TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tai biến hạ đường huyết (HĐH) khơng chỉ ảnh hưởng sức khỏe mà còn tăng chi phí điều trị, dẫn đến các tác động tiêu cực. Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ gây HĐH trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả Kết quả: 55,2% phối hợp 2 thuốc ĐTĐ, insulin và nhóm Sulfonylurea chiếm tỉ lệ cao (46,1%, 44,7%). Glimepiride có tỉ lệ HĐH cao nhất (25%). Tỷ lệ tương tác thuốc khá cao là 32,9% theo trang Drugs.com với 91,5% tương tác mức độ trung bình và 11,8% theo phần mềm Facts & Comparisons 4.0, với 100% tương tác mức độ 2. Cặp thuốc tương tác xuất hiện nhiều và gây nguy cơ HĐH cao là giữa Insulin và Aspirin. Có 8 yếu tố gây HĐH trong nhóm nghiên cứu là ăn ít, bỏ bữa, lấy sai liều thuốc, tăng liều thuốc, tiêu chảy, chích insulin sai giờ, uống rượu và do vận động thể lực q mức. Kết luận: Có nhiều yếu tố nguy cơ gây HĐH. Từ khóa: Yếu tố nguy cơ, hạ đường huyết, đái tháo đường. ABSTRACT SURVEY RISK FACTORS OF HYPOGLYCEMIA IN DIABETIC PATIENT IN TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL Nguyen Thi Ngoc Tien, Ta Van Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 67 ‐ 74 Background: Hypoglycemia is not only affects health but also increase the cost of treatment, leading to a negative impact. Objective: Investigation of risk factors of hypoglycemia in diabetic patients is being treated in Tien Giang hospital Methods: Descriptive cross‐sectional study. Results: 55.2% coordination two diabetes medication, insulin and sulfonylurea groups accounted for a high proportion (46.1%, 44.7%). Glimepiride has the highest rate of hypoglycemia (25%). The rate of drug‐drug interactions is quite high with 32.9% to 91.5% according to Drugs.com site interactive medium level and 11.8% under Facts & Comparisons 4.0 software, with 100% interactive level 2. Pair drug interactions appear more and higher risk of hypoglycemia is between insulin and aspirin. There are 8 factors of hypoglycemia in the team is eating less, skipping meals, taking wrong dose, dose increase, diarrhea, insulin wrong time, drinking and physical activity by excess. Conclusion: There are many risk factors of hypoglycemia Keywords: Risk factors, hypoglycemia, diabetes * Trường Cao đẳng Y tế Tiền Giang Tác giả liên lạc: PGS.TS Tạ Văn Trầm ** Sở Y tế Tiền Giang , ĐT: 0913 771 779 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học , Email: tavantram@gmail.com 67 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐTĐ là một thách thức lớn đối với y học cũng như cho cộng đồng do số lượng người mắc bệnh ngày càng tăng nhanh và những biến chứng nặng nề kèm theo. Theo Liên đồn ĐTĐ Thế giới (IDF: International Diabetes Federation) năm 2013, thế giới hiện có khoảng 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (8,3% dân số), đã tăng gấp 3 lần so với năm 2010 và dự kiến đến năm 2035 sẽ tăng lên 55% đạt đến số người mắc bệnh ĐTĐ là 592 triệu người (10,1%). Gánh nặng do bệnh ĐTĐ gây ra ngày một tăng, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, cứ 4 trong 5 người mắc bệnh thì thuộc những quốc gia này và Việt Nam là một trong những nước đó(4). Tại Việt Nam, bệnh viện Nội tiết Trung ương đã cơng bố tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng gấp 2 lần trong 10 năm qua (năm 2002 là 2,7% đến 2012 là 5,78%). Đây là con số đáng báo động vì theo xu hướng chung tỉ lệ này cần phải mất 15 năm mới tăng gấp đơi(5). ĐTĐ trong giới y học gọi là “kẻ giết người thầm lặng” do diễn tiến bệnh thường âm ỉ, chỉ được phát hiện khi xuất hiện các biến chứng trên thần kinh, tim mạch và thị giác. Y học ngày nay đã tạo ra được nhiều nhóm thuốc điều trị mang lại hiệu quả đáng khích lệ. Tuy nhiên, vẫn còn một số vấn đề đáng để chúng ta quan tâm, đặc biệt là tai biến HĐH với các triệu chứng run tay chân, vã mồ hôi, trầm trọng hơn là hôn mê hay tử vong. Theo nghiên cứu Accord, sự xuất hiện HĐH nặng là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của tai biến tim mạch. Như vậy, tai biến HĐH không chỉ ảnh hưởng sức khỏe mà còn tăng chi phí điều trị, tăng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình, tạo cảm giác căng thẳng. Từ đó dễ dẫn đến các tác động tiêu cực trong quản lý, điều trị ĐTĐ khiến bệnh nhân khơng tn thủ điều trị và sự miễn cưỡng tăng cường điều trị ở các nhân viên y tế. Nhằm mục đích hỗ trợ cho việc điều trị bệnh ĐTĐ đạt hiệu quả cao, an tồn và hạn chế đến mức thấp nhất tai biến HĐH mà căn bệnh này có thể gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Khảo sát các yếu tố nguy cơ gây HĐH trên 68 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị tại bệnh viện Đa khoa Tiền Giang”. Mục tiêu nghiên cứu ‐ Phân tích tình hình sử dụng thuốc và các tương tác thuốc làm tăng khả năng xảy ra tình trạng HĐH. ‐ Xác định tỉ lệ các yếu tố nguy cơ gây HĐH ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH vào khoa Cấp cứu bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ ngày 20/8/2013 đến ngày 1/7/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh ‐ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ theo các tiêu chuẩn ADA 2013. ‐ Bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị ngoại trú bằng thuốc uống đơn thuần hoặc thuốc chích đơn thuần hay phối hợp cả hai, bị tình trạng HĐH phải nhập viện. ‐ Xét nghiệm máu với kết quả đường huyết lúc nhập viện nhỏ hơn 70mg/dl và có hay khơng có kèm theo triệu chứng HĐH. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân HĐH nhưng khơng mắc bệnh ĐTĐ; bệnh nhân ĐTĐ không dùng thuốc điều trị; bệnh nhân đang điều trị nội trú bị HĐH. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả. Xử lý và phân tích số liệu Phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Tình hình sử dụng thuốc Các loại thuốc điều trị Bảng 1‐ Tần suất sử dụng các loại thuốc Số loại thuốc Số lượng 12 15 26 15 Tỉ lệ (%) 3,9 15,8 19,7 34,2 19,7 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Số loại thuốc Tổng Trung vị [min,max] Số lượng Tỉ lệ (%) 5,3 1,3 76 100 [2,8] loại Tình hình điều trị bệnh ĐTĐ Bảng 2‐ Đặc điểm về điều trị ĐTĐ Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Không 9,2 Điều trị liên tục Có 69 90,8 Bác sĩ 63 82,9 Thuốc ĐTĐ định Tự ý mua 13 17,1 Khơng 63 84,8 Dùng thuốc nam Có 13 15,2 Khơng 69 90,8 Dùng thuốc cặp ĐTĐ Có 9,2 Bệnh nhân 38 50,0 Phân liều thuốc Người nhà 33 43,4 NV y tế 6,6 Thuốc điều trị ĐTĐ Bảng 3‐ Chế độ điều trị ĐTĐ Chế độ thuốc Phối hợp thuốc Phối hợp thuốc Tổng Trung vị [Min,Max] Số lượng Tỉ lệ (%) 23 30,2 42 55,2 11 14,6 76 100 2[1,3] Bảng 4‐Phối hợp giữa các thuốc HĐH Thuốc sử dụng Gliclazid 30mg Gliclazid 80mg Glimepiride 4mg Metformin 500mg Insulin Metformin+Insulin Metformin+Pioglitazone Metformin+Gliclazid Metformin+Glimepiride Metformin+Acarbose Acarbose+Insulin Acarbose+Glimepiride Acarbose+Gliclazid Gliclazid+Insulin Gliclazid+Pioglitazone Insulin+Pioglitazone Gliclazid+Metformin+ Acarbose Glimepiride+Metformi+Acarbose Metformin+Acarbose+ Insulin Metformin+Pioglitazone +Insulin Số lượng 1 3 15 12 4 1 4 Tỷ lệ (%) 1,3 1,3 3,9 3,9 19,7 10,5 1,3 5,2 15,7 5,2 5,2 2,6 3,9 2,6 1,3 1,3 5,2 2,6 5,2 1,3 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học Thuốc sử dụng Tổng Số lượng 76 Tỷ lệ (%) 100 Bảng 5‐ Thuốc ĐTĐ được sử dụng và liều lượng Nhóm thuốc Số lượng Tỉ lệ % Insulin 35 46,1 Sulfonylurea 34 44,7 Gliclazid30mg Gliclazid80mg Glimepiride4mg Metformin500mg Pioglitazone30mg Acarbose50mg 10 19 41 21 13,1 6,6 25 53,9 5,3 27,6 Viên, UI/kg/ngày Trung vị [min-max] 0,71 ± 0,2 2[1-2] 2[1-2] 2[1-3] 2[1-3] Tương tác thuốc Số tương tác trên một bệnh nhân Bảng 6‐ Số lượng tương tác thuốc Drugs.com Facts & Comparisons Số tương Số tương Tần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%) tác tác 16 64,0 88,9 20,0 8,0 11,1 8,0 Tổng 25 100,0 Tổng 100,0 Tương tác thuốc theo từng mức độ Bảng 7‐ Cặp tương tác làm tăng tác dụng HĐH theo mức độ tương tác Drugs.com Facts & Comparisons Tỉ lệ Mức tương Tần Mức tương Tần số Tỉ lệ (%) (%) tác tác số Nhẹ 8,5 Mức 10 100% Trung bình 32 91,5 Tổng số Tổng số 35 100,0 10 100,0 tương tác tương tác Bảng 8‐ Cặp tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH ở mức độ nhẹ (theo Drugs.com) Phối hợp Glimepiride+Clopidogrel Tổng Tần số 3 Tỉ lệ (%) 100 100,0 Bảng 9‐ Các tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH ở mức độ trung bình (theo Drugs.com) Phối hợp Insulin+Aspirin Insulin+Chẹn beta Insulin+ACEI Insulin+Fenofibrat SU+Aspirin Số lượng 3 Tỉ lệ (%) 21,8 12,1 9,09 9,09 3,03 69 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học Phối hợp SU+Chẹn beta SU+ACEI SU+Fenofibrat SU+NSAID Metformin+Chẹn beta Metformin+ACEI Tổng Số lượng 3 32 Tỉ lệ (%) 9,09 6,25 9,09 3,16 6,06 9,09 100,0 Bảng 10‐ Các tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH ở mức độ 2 (theo Facts & Comparisons) Phối hợp Insulin+Aspirin SU+Aspirin SU+ACEI Tổng Số lượng 10 Tỉ lệ (%) 70 10 20 100,0 Các yếu tố nguy cơ gây HĐH Bảng 11‐ Các yếu tố nguy cơ gây HĐH Yếu tố Bỏ bữa Ăn Vận động thể lực nặng trước HĐH Uống rượu Tăng liều thuốc Lấy sai liều Tiêu chảy Chích insulin sai Nguyên nhân khác Tổng Số lượng Tỉ lệ (%) 14 18,4 24 31,5 2,6 5,3 11,8 10 13,2 7,8 6,6 2,8 76 100,0 BÀN LUẬN Tình hình sử dụng thuốc Các loại thuốc điều trị Trung bình mỗi bệnh nhân được chỉ định 5 loại thuốc, ít nhất là 2 loại và nhiều nhất là 8 loại. Trường hợp bệnh nhân phải dùng 5 loại thuốc điều trị mỗi ngày là chiếm tỉ lệ cao nhất với 34,2%. Nguyên nhân bệnh nhân phải dùng nhiều loại thuốc vì đối tượng phần lớn là người cao tuổi nên có nhiều bệnh kèm theo. Bởi vậy, nguy cơ bệnh nhân gặp tương tác thuốc trong đơn là khá cao. Vấn đề tương tác khơng những ảnh hưởng đến hiệu quả trị liệu mà còn có khả năng gây ra nguy cơ HĐH vì tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH của thuốc điều trị ĐTĐ. Vì thế, trong điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ, nhất là đối với bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm, thì cần 70 lưu ý nguy cơ HĐH do tương tác khi phối hợp nhiều thuốc. Tình hình điều trị ĐTĐ Sự tn thủ điều trị: Bệnh nhân trong nghiên cứu có sự tn thủ điều trị khá tốt với 90,8% có tham gia điều trị liên tục. Kết quả sự tn thủ điều trị phù hợp với giá trị mức đường huyết lúc đói trung bình và HbA1c trung bình được đo gần lúc xảy ra HĐH nhất, lần lượt là 137,6 mg/dl và 7,1%. Chỉ định thuốc: Phần lớn các toa thuốc mà bệnh nhân sử dụng là do được bác sĩ chỉ định nhưng cũng có 17,1% trường hợp bệnh nhân tự ý mua theo sự giới thiệu của người quen và 15,2% bệnh nhân tự dùng thêm các loại thuốc nam. Vì thuốc do bệnh nhân tự mua nên thường sẽ khơng đúng với tình trạng bệnh và có khả năng dùng quá liều do thiếu chỉ dẫn về liều lượng và cách dùng từ bác sĩ. Vì vậy những đối tượng này thường có nguy cơ HĐH cao. Điều này nên được giải thích cho bệnh nhân hiểu để bệnh nhân có tn thủ điều trị tốt hơn. Bên cạnh đó có 9,2% bệnh nhân tự dùng thêm thuốc cặp tiểu đường của Trung Quốc. Thuốc này có chứa Glibenclamid và thành phần bị cấm lưu hành là Phenformin. Việc sử dụng Phenformin kéo dài làm bệnh nhân có thể bị suy thận và hơn mê do nhiễm acid lactic. Đối với những bệnh nhân đã bị suy thận, việc dùng thuốc sẽ làm cho tình trạng suy thận xảy ra nặng hơn. Ngồi ra do việc tự ý dùng thêm thuốc cặp cùng với thuốc điều trị chính nên khơng tránh khỏi tình trạng đường huyết hạ q mức. Điều này sẽ gây nguy hiểm cho bệnh nhân nên cần thiết có sự cảnh báo để bệnh nhân phòng tránh. Phân liều thuốc uống, thuốc tiêm: Trong việc phân chia liều thuốc mỗi ngày, phần lớn là do bệnh nhân và người nhà thực hiện với tỉ lệ lần lượt là 50%, 43,4%. Vì người thực hiện thao tác phân liều thuốc ngoài đối tượng sử dụng trực tiếp là bệnh nhân thì người nhà bệnh nhân cũng có vai trò quyết định trong việc bệnh nhân sử dụng đúng thuốc và đúng liều nên việc tư vấn Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 cần thiết áp dụng cho cả đối tượng người nhà bệnh nhân. Các loại thuốc ĐTĐ sử dụng trong nhóm bệnh nhân Mỗi ngày bệnh nhân dùng trung bình 2 thuốc HĐH, ít nhất 1 loại và nhiều nhất là 3 loại. Trong nhóm bệnh nhân dùng đơn trị, insulin được sử dụng nhiều nhất với tỉ lệ là 19,7%. Chế độ điều trị bệnh ĐTĐ thường gặp nhất là dạng phối hợp từ 2 thuốc trở lên với 69,8%. Trong đó, dạng phối hợp 2 thuốc nhiều hơn dạng phối hợp 3 thuốc với tỉ lệ lần lượt là 55,2% và 14,6%. Hai nhóm thuốc thường được dùng chung là nhóm Biguanid và nhóm Sulfonylurea với tỉ lệ là 26,1%, trong đó kết hợp nhiều nhất 15,7% là giữa Metformin và Glimepiride. Tỉ lệ có phối hợp thuốc thường cao bởi vì đa số bệnh nhân là bệnh ĐTĐ typ 2 có thời gian mắc bệnh lâu năm nên cần phải kết hợp thuốc để ổn định đường huyết. Trong nhóm bệnh nhân bị HĐH, thuốc dạng uống được sử dụng nhiều nhất là Metformin 53,9%, kế đến là Sulfonylurea 44,7%, Acarbose 27,6% và ít nhất là Pioglitazone 5,3%. Tỉ lệ này cho thấy chế độ điều trị phù hợp với hướng dẫn điều trị ĐTĐ của IDF 2013. Ngoài ra khi xem xét số viên thuốc mỗi loại nhận thấy rằng liều lượng dùng là tương đối cao vì thường đa số trường hợp có kết hợp từ 2 thuốc trở lên. Có 44,7% trường hợp bệnh nhân bị HĐH do dùng Sulfonylurea, chiếm tỉ lệ cao, là do Sulfonylurea vẫn kích thích tiết insulin từ tụy dù mức đường huyết đang hạ thấp, điều này càng làm suy giảm nặng hơn đáp ứng glucagon(1). Trong nhóm Sulfonylurea thì Glimepiride là thuốc có tỉ lệ HĐH cao với 25% trường hợp, nguyên nhân có thể do thuốc có thời gian tác dụng kéo dài so với những thuốc khác cùng nhóm nên nguy cơ HĐH xảy ra cao hơn. Tỉ lệ insulin trong dạng đơn chất hay phối hợp là 46,1%. Như vậy cứ 2 bệnh nhân thì sẽ có 1 người phải sử dụng insulin, vì dạng thuốc tiêm khó phân liều nên có nguy cơ là nhiều bệnh nhân sẽ lấy sai liều dẫn đến HĐH. Liều insulin trung bình 0,71 ± 0,2 UI/kg/ngày, do phần lớn Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học trường hợp insulin được dùng chung với thuốc dạng uống nên liều trung bình của insulin là tương đối cao. Trong trường hợp bệnh bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng kém thì sẽ dễ xảy ra tình trạng HĐH hơn. Kết quả tỉ lệ HĐH cao do insulin tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng(8) là 37,5% hay tác giả Miller tiến hành trên1055 BN người Mỹ da đen bị ĐTĐ typ 2 thì tỉ lệ là 30%(7). Nguyên nhân HĐH thường gặp ở bệnh nhân dùng insulin do trong cơ thể bệnh nhân mất đi cơ chế bảo vệ. Khi tụy giảm tiết insulin, insulin từ vị trí tiêm sẽ vào máu và nồng độ trong máu khơng chịu ảnh hưởng của các yếu tố điều hòa nội sinh trong cơ thể. Do đó insulin trong máu sẽ khơng giảm khi đường huyết giảm và HĐH sẽ dễ xảy ra hơn. Như vậy, đối tượng bệnh nhân ĐTĐ typ 1, typ 2 có dùng insulin nên được chú ý hơn về nguy cơ HĐH. Tương tác thuốc Số tương tác trên một bệnh nhân: Vì phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu ngồi mắc bệnh ĐTĐ thì có kèm theo những bệnh khác như cao huyết áp, rối loạn lipid, bệnh tim mạch… nên có nhiều nguy cơ xảy ra tương tác giữa các thuốc. Trong nghiên cứu này chỉ xét đến cặp thuốc tương tác làm tăng tác dụng HĐH của thuốc ĐTĐ, số lượng tương tác thuốc trên một bệnh nhân càng cao thì nguy cơ HĐH trên bệnh nhân sẽ càng lớn. Tỉ lệ tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH: Theo trang Drugs.com, có 32,9% toa thuốc xảy ra tương tác. Trong đó tương tác mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất là 91,5%. Còn theo trang Facts & Comparisons 4.0, tỉ lệ toa thuốc có xảy ra tương tác là 11,8% và 100% trường hợp xảy ra ở mức 2‐ là mức tương tác làm nặng hơn tình trạng bệnh nhân. Tỉ lệ tương tác làm tăng tác dụng của thuốc ĐTĐ trong phần mềm FC 4.0 xảy ra ít hơn so với kết quả của trang web Drugs.com. Nguyên nhân số lượng cặp thuốc giảm đi vì theo FC khơng xảy ra tương tác giữa nhóm chẹn Beta với Insulin, SU, Metformin, giữa nhóm ACEI với Insulin, Metformin, giữa nhóm 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Fibrate với Insulin, SU và giữa NSAID và SU. Số lượng thuốc có tương tác làm tăng tác dụng với thuốc ĐTĐ trong toa thuốc càng nhiều, thì nguy cơ xảy ra tình trạng HĐH càng cao, nhất là ở những bệnh nhân có kèm thêm việc dùng sai liều thuốc hay có chế độ ăn uống kém. Các cặp tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH ở mức độ nhẹ (theo Drugs.com): Cặp thuốc có tương tác ở mức độ nhẹ theo trang web Drugs.com là giữa Glimepiride và Clopidogrel, dùng trong trường hợp dự phòng biến cố huyết khối do xơ vữa ở bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu cục bộ. Do Clopidogrel ức chế Cyp 450 2C9 nên giảm chuyển hóa Glimepiride và làm tăng nồng độ của thuốc này trong máu, gây tăng nguy cơ HĐH. Các cặp tương tác làm tăng tác dụng HĐH ở mức độ trung bình (theo Drugs.com): Theo trang Drugs.com, tương tác mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất là dùng Aspirin dự phòng huyết khối cho bệnh nhân tiêm insulin. Tỉ lệ tương tác này là 21,8%. Aspirin làm tăng nồng độ insulin trong máu nên dễ xảy ra tình trạng HĐH ở bệnh nhân có sử dụng phối hợp 2 thuốc này với nhau. Chúng ta có thể can thiệp làm giảm tương tác bằng cách xem xét thay thế thuốc khác có tác động chống huyết khối nhưng ít ảnh hưởng hơn đến tác dụng HĐH của insulin hoặc điều chỉnh liều insulin. Các cặp tương tác thuốc làm tăng tác dụng HĐH ở mức độ 2 (theo Facts & Comparisons): Tỉ lệ tương tác ở mức độ 2 theo phần mềm FC cao nhất là giữa insulin và Aspirin, kế đến là Sulfonylurea và ACEI, thấp nhất là Sulfornylurea và Aspirin với tỉ lệ lần lượt 70%, 20%, 10%. Kết quả này cũng tương tự với kết quả tương tác mức trung bình của trang Drugs.com. Như vậy qua 2 kết quả của phần mềm FC và trang Drugs.com có thể thấy rằng tương tác có tần suất xuất hiện nhiều và gây nguy cơ HĐH cao trong các toa thuốc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là giữa Insulin và Aspirin. Điều này cần được lưu ý khi chỉ định 72 thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo bệnh mạch vành (đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim). Các yếu tố nguy cơ gây HĐH Tập thể dục Vận động quá mức trong 24 giờ trước khi nhập viện chiếm tỉ lệ thấp nhất là 2,6%, tương ứng với 2 trường hợp xảy ra. Ngun nhân chiếm tỉ lệ ít do phần lớn bệnh nhân lớn tuổi, mất sức lao động và ít có thói quen tập thể dục hằng ngày. Trong nghiên cứu với đối tượng bệnh nhân cao tuổi trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Đỗ Kim Phượng(2) hay tác giả Hồ Đắc Phương(3) thì kết quả là khơng ghi nhận trường hợp nào xảy ra do yếu tố vận động q mức. Điều này có thể giải thích là mặc dù đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình gần giống nhau là những người lớn tuổi mất sức lao động nhưng do đặc điểm nơi cư trú khác nên mức độ vận động cũng sẽ khác nhau ít nhiều. Do tập thể dục tăng sự nhạy cảm của insulin nên khi tập với cường độ mạnh thì nguy cơ xảy ra HĐH sẽ tăng lên(10). Để hạn chế nguy cơ HĐH do vận động quá mức thì bệnh nhân có thể dùng máy thử để kiểm tra đường huyết vào thời điểm trước tập thể dục (nếu đường huyết thấp hơn 100 mg/dl, thì bệnh nhân nên ăn nhẹ trước khi tập) và khi tập quá 30 phút phải ăn thêm 10‐20g glucid(9). Uống rượu Uống rượu sẽ ngăn tiết glucose nội sinh và làm giảm nhận thức HĐH, thậm chí ở nồng độ thấp(11). Vì vậy, các trường hợp xảy ra do rượu đều nhập viện ở tình trạng nặng là hơn mê, do bệnh nhân và người nhà nhằm lẫn triệu chứng báo hiệu HĐH như yếu cơ, run, mờ mắt, lú lẫn với tình trạng say rượu. Ngoài ra, uống rượu thường dẫn đến khả năng bệnh nhân ăn ít hay bỏ bữa. Điều này càng làm cho tình trạng HĐH xảy ra trầm trọng hơn, gây nguy hiểm cho bệnh nhân nếu khơng được phát hiện và xử lý kịp thời. Do đó, dù nguyên nhân uống rượu chỉ chiếm tỉ lệ thấp 5,3% nhưng lại gây HĐH nặng Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 nên cần thiết có sự tư vấn để bệnh nhân hiểu rõ về vấn đề này. Ăn kém, bỏ bữa Nguyên nhân ăn kém, bỏ bữa có tỉ lệ 31,5% và 18,4%. Đây là 2 nguyên nhân gây HĐH có tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu này. So với các nghiên cứu khác tiến hành trong nước của tác giả Nguyễn Bích Phượng (1998)(8) 47,2%, tác giả Đỗ Kim Phượng (2011)(2) là 39%; 14,6% thì kết quả thu được đều cho thấy HĐH có nguyên nhân chủ yếu là vẫn là vấn đề về dinh dưỡng của bệnh nhân như ăn ít hay bỏ bữa. Điều này có thể do bệnh nhân có bệnh kèm theo gây cảm giác chán ăn, mệt mỏi như suy gan, suy thận, cảm sốt, hay tuổi cao khiến bệnh nhân giảm cảm giác thèm ăn và sức nhai giảm cũng gây cản trở việc ăn uống. Bên cạnh đó, một phần do ý thức về việc cần phải ăn đủ bữa, đủ chất, ăn đủ năng lượng trong một ngày để khơng bị HĐH thì vẫn chưa được bệnh nhân nhìn nhận và quan tâm đúng mức. Thực trạng này chưa được cải thiện nhiều theo thời gian vì các nghiên cứu trước đây vẫn có kết quả tương tự. Ngun nhân có thể do số lượng bệnh nhân đơng kèm thời gian khám chữa bệnh ít gây khó khăn cho nhân viên y tế trong việc hỗ trợ tư vấn cho bệnh nhân. Ngồi ra, do khơng có đầy đủ đội ngũ bác sĩ chun gia về dinh dưỡng nên bác sĩ điều trị còn phải thực hiện kèm nhiệm vụ tư vấn cho bệnh nhân. Các bệnh viện nước ngồi do có đội ngũ bác sĩ điều trị ĐTĐ bao gồm bác sĩ điều trị và chuyên gia dinh dưỡng nên trong kết quả nghiên cứu như của tác giả Christopher D.Miller(7), Muzaffar A.Shaik(6) thì ngun nhân ăn ít, bỏ bữa gây HĐH lại chiếm tỉ lệ ít hơn. Bên cạnh đó, các vấn đề về trình độ văn hóa, tuổi tác, nơi cư trú cũng khiến cho bệnh nhân khó tiếp cận kiến thức bệnh từ các nguồn thông tin như sách báo, tivi hay câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ. Thuốc điều trị Lấy sai liều thuốc Có 10 trường hợp xảy ra HĐH do bệnh nhân lấy sai liều, chiếm tỉ lệ 13,2%. Liều lượng thuốc Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học thường bị lấy sai vì các ngun nhân như bệnh nhân lớn tuổi kèm với thị lực kém do bệnh đục thủy tinh thể hay tổn thương đáy mắt nên việc rút thuốc insulin từ ống tiêm có vạch chia nhỏ rất khó khăn, có trường hợp bệnh nhân lấy dư hơn 10 đơn vị thuốc. Đối với thuốc dạng viên do cùng lúc phải dùng chung nhiều loại thuốc khác nên dễ xảy ra tình trạng bệnh nhân lầm lẫn giữa các thuốc do hình dạng, màu sắc tương tự nhau và dẫn đến bệnh nhân dùng dư liều thuốc. Chích insulin sai giờ: Có 5 trường hợp bệnh nhân chích insulin sai giờ, do bệnh nhân bận rộn cơng việc hay bệnh nhân lớn tuổi nên qn khơng chích thuốc và đã chích bù vào thời điểm khác, cách xa bữa ăn, lúc đường huyết đã hạ. Tình trạng này có thể khắc phục bằng cách trên toa thuốc nhân viên y tế ghi rõ thời gian chích kèm theo việc nhắc nhở người nhà lưu ý đến việc chích thuốc của bệnh nhân, nhất là với đối tượng người lớn tuổi, trí nhớ khơng còn minh mẫn. Tăng liều thuốc: Ngun nhân HĐH do tăng liều thuốc xảy ra trên 9 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 11,8%. Các bệnh nhân trong nhóm bị HĐH do ngun nhân tăng liều có đặc điểm sau: tuổi trung bình là 68 ± 1,3 tuổi, HbA1c trung bình 7,3 ± 0,9%, độ thanh lọc creatinin trung bình 43 ± 11,2 ml/phút. Từ những đặc điểm trên có thể thấy rằng mức đường huyết của bệnh nhân vẫn còn xa với mức đường huyết mục tiêu nên trong q trình điều trị cần phải tăng liều thuốc ĐTĐ. Ngồi ra những bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ kèm theo như tuổi cao, độ thanh lọc creatinin trung bình thấp. Do độ lọc cầu thận giảm làm thuốc thải trừ chậm hơn so với người bình thường dù dùng cùng một hàm lượng thuốc. Tiêu chảy HĐH xảy ra trên 6 bệnh nhân bị tiêu chảy, chiếm tỉ lệ 7,8%. Tình trạng tiêu chảy làm cho lượng thức ăn không được hấp thu, cùng với tình trạng mệt mỏi kèm theo gây cảm giác chán ăn nên lượng thức ăn được dùng sẽ rất ít. Tình trạng tiêu chảy kèm với ăn ít càng tạo điều kiện cho nguy cơ HĐH xảy ra dễ dàng hơn. 73 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 5 * 2014 Nghiên cứu Y học Ngun nhân khác gây HĐH Mặc dù đã có nhiều giả thiết về yếu tố nguy cơ gây HĐH được đặt ra nhưng vẫn có 2 trong 76 trường hợp vẫn chưa tìm được ngun nhân, chiếm tỉ lệ 2,8%. Điều này cũng xảy ra ở các nghiên cứu trong và ngoài nước như kết quả của tác giả Muzaffar(6) là 4,9% hay tác giả Đỗ Kim Phượng(2) là 5%. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Chế độ điều trị bệnh ĐTĐ thường là dạng phối hợp 2 thuốc (55,2%), trong các thuốc ĐTĐ được sử dụng thì insulin và nhóm Sulfonylurea chiếm tỉ lệ cao (46,1%, 44,7%). Trong nhóm Sulfonylurea, Glimepiride là thuốc có tỉ lệ HĐH cao nhất với 25% trường hợp. Tỷ lệ tương tác thuốc khá cao là 32,9% theo trang Drugs.com với 91,5% tương tác mức độ trung bình và 11,8% theo phần mềm Facts & Comparisons 4.0, với 100% tương tác mức độ 2. Cặp thuốc tương tác xuất hiện nhiều và gây nguy cơ HĐH cao là giữa Insulin và Aspirin. Xác định được 8 yếu tố gây HĐH trong nhóm nghiên cứu là ăn ít, bỏ bữa, lấy sai liều thuốc, tăng liều thuốc, tiêu chảy, chích insulin sai giờ, uống rượu và do vận động thể lực q mức. Tỉ lệ các yếu tố này lần lượt là 31,5%, 18,4%, 13,2%, 11,8%, 7,8%, 6,6%, 5,3% và 2,6%. Có 2 trường hợp khơng xác định được ngun nhân HĐH. 10 11 Amiel SA and Dixon T (2008). “Hypoglycemia in type 2 diabetes”. Diabetic Medicine, 25, pp 245‐254. Đỗ Kim Phượng, Nguyễn Thị Bích Đào (2012). “Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi”. Y Học Thực Hành, 5, Tr 150‐153. Hồ Đắc Phương (2005). “Khảo sát tình hình hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, tp.Hồ Chí Minh 2004‐2005” Hội nghị đái tháo đường và nội tiết lần IV. IDF (2013). “IDF Diabetes Atlas Sixth Edition”. Lê Tuyết Hoa (2012). “Điểm mới trong điều trị tăng đường huyết cho người cao tuổi”, Thời sự Y học số 71. Muzaffar AShaikh et al. “Causes of Hypoglycemia in Diabetes Mellitus Patients”. JLUMHS May ‐ August 2009; Vol: 08 No. 02, pp 100‐105. Miller CD and LS Philip (2001). “Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus”. Archives of internal medicine, 161, pp 1653‐1699. Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1998). “Một số nhận xét về tình hình hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Y Học TP.Hồ Chí Minh, 2001;5, Tr 141‐147. Nguyễn Thy Khuê (2006). “Điều trị bệnh đái tháo đường”. Nội tiết học đại cương, NXB Y Học thành phố Hồ Chí Minh,Tr 89‐130. Roy WBeck et al (2010). “Prolonged Nocturnal Hypoglycemia Is Common During 12 Months of Continuous Glucose Monitoring in Children and Adults With Type 1 Diabetes”. Diabetes Care, May; 33950, pp 1004‐1008. Subish Palaian, Anupa KChetri, Mukhyaprana Prabhu, Surulivel Rajan, PRavi Shankar (2005). “Role of Pharmacist in Counseling Diabetes Patients”. The Internet Journal of Pharmacology, volume 4 Number 1.ISSN: pp 1531‐2976. Ngày nhận bài báo: Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 18/9/2014 29/9/2014 20/10/2014 74 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... tỉ lệ các yếu tố nguy cơ gây HĐH ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ bị HĐH vào khoa Cấp cứu bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ ... Phượng, Nguy n Thị Bích Đào (2012). “Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi”. Y Học Thực Hành, 5, Tr 150‐153. Hồ Đắc Phương (2005). Khảo sát tình hình hạ đường huyết ở ... Các yếu tố nguy cơ gây HĐH Bảng 11‐ Các yếu tố nguy cơ gây HĐH Yếu tố Bỏ bữa Ăn Vận động thể lực nặng trước HĐH Uống rượu Tăng liều thuốc Lấy sai liều Tiêu chảy Chích insulin sai Nguy n nhân