Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết nhằm báo cáo một trường hợp nặng được chẩn đoán là nhiễm trùng huyết do burkholderia pseudomallei, viêm phổi nặng, suy hô hấp trên bệnh nhân đái tháo đường type 1, nhiễm ceton acid, béo phì và được điều trị thành công.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO BURKHOLDEIA PSEUDOMALLEI (MELIOIDOSIS) BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Nguyễn Thị Thủy Ngân*, Đỗ Thị Ngọc Khánh *, Lê Khắc Quyến * TÓM TẮT Melioidosis bệnh nhiễm trùng gây trực khuẩn gram âm Burkhoderia pseudomallei (trước Pseudomonas pseudomallei) Bệnh thường gặp nước Đông Nam Á miền Bắc nước Úc, bệnh nhiệt đới ý đến chẩn đoán điều trị Những năm đầu kỷ 21, với bùng nổ bệnh nhiễm virus vi trùng sức khỏe cộng đồng, melioidosis quan tâm nhiều tỉ lệ tử vong cao việc điều trị khó khăn Hơn nữa, Burkholderia pseudomallei tác nhân quan tâm chế tạo loại vũ khí khủng bố sinh học Do đó, việc chẩn đốn sớm dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh trường hợp nhiễm trùng huyết nặng giúp cho việc lựa chọn kháng sinh thích hợp cải thiện tỉ lệ tử vong Chúng báo cáo trường hợp nặng chẩn đoán nhiễm trùng huyết Burkholderia pseudomallei, viêm phổi nặng, suy hô hấp bệnh nhân đái tháo đường type I, nhiễm ceton acid, béo phì điều trị thành cơng Từ khóa: Melioidosis, Burkholderia pseudomallei (B.pseudomallei), nhiễm trùng huyết, viêm phổi nặng, đái tháo đường type 1, nhiễm ceton acid, béo phì SUMMARY SEPTICAEMIA DUE TO BURKHOLDERIA PSEUDOMALLEI (MELIOIDOSIS) A CASE REPORT Nguyen Thi Thuy Ngan, Do Thi Ngoc Khanh, Le Khac Quyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 147 - 152 Melioidosis is an infectious disease caused by the gram- negative bacterium Burkholderia pseudomallei (formerly called Pseudomonas pseudomallei) This disease occurs in Southeast Asia and northern Australia but is one of neglected tropical diseases in diagnosis and treatment Until recent years of 21st century, together with the viral and bacterial infection outbreaks in public health, melioidosis is more considerable because of high mortality rate and difficult therapy Moreover, Burkholderia pseudomallei is considerable as an agent of terrorism biological weapons Therefore, the early diagnosis and bacterial prediction for severe cases will help to choose appropriate antibiotics and can reduce the mortality We report a septicemia, severe pneumonia, acute respiratory failure case caused by Burkholderia pseudomallei on patient with diabetes type I, ketoacidosis and obesity that was treated successfully Keywords: Melioidosis, Burkholderia pseudomallei, septicemia, pneumonia, diabetes type I, ketoacidosis and obesity gọi trực khuẩn Whitmore, loại trực ĐẶT VẤN ĐỀ trùng gram âm, hiếu khí, di động, sống nội bào Nhiễm trùng gây Burkholderia Vi trùng sống đất, cát…tại cánh pseudomallei (Melioidosis) chưa ý nhiều đồng trồng lúa, vùng nước tù đọng Việt Nam Bệnh có tên khác bệnh khu vực Đông Nam Á Bắc Úc Ở miền Nam Whitmore, Whitmore tìm Myanma năm Việt Nam từ năm 1992-1998, Parry et al phân 1911 Burkholderia pseudomallei (B.pseudomallei) lập 15/71 chủng từ đất có độc lực mặt * Khoa Bệnh Nhiệt Đới - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Khắc Quyến ĐT: 0903944434 Email: lekhacquyen@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 147 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học sinh học(5) Người mắc bệnh tiếp xúc với nguồn đất nước bị ô nhiễm qua vết trầy xước ngồi da hít phải bụi nhiễm vi khuẩn, xảy phổ biến mùa mưa Theo thống kê khoa Vi Sinh - bệnh viện Chợ Rẫy, số trường hợp bị nhiễm B.pseudomallei tăng dần: năm 2009 có 83 ca, 2010: 76 ca 2011: 85 ca Bệnh gặp khoa lâm sàng thường gặp khoa cấp cứu, hồi sức tích cực, nội tiết, bệnh nhiệt đới Bệnh tiến triển nhanh, nhiều biến chứng quan phủ tạng, chẩn đoán xác định thường chậm chờ kết phân lập vi trùng Vì vậy, điều trị thường khó khăn tỉ lệ tử vong cao điều trị kháng sinh ban đầu điều trị hồi sức khơng khơng thích hợp Chúng tơi báo cáo trường hợp điển hình nhiễm Burkholderia pseudomallei điều trị thành công Khoa Bệnh Nhiệt Đới-Bệnh viện Chợ Rẫy TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, sinh 1994 Nghề nghiệp: học sinh Địa chỉ: Biên Hoà, Đồng Nai Nhập viện: 09/12/2011 Số nhập viện: 114238 Lý nhập viện: sốt khó thở Bệnh sử Cách nhập viện tuần, bệnh nhân sốt cao, ho khạc đàm ít, kèm chóng mặt Bệnh tự điều trị không giảm ngày trước nhập viện, bệnh nhân đến bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai tình trạng: sốt cao liên tục, ho khó thở ngày tăng, đau đầu, mệt Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu máu 19.7 G/L (Neu: 89,1%), CRP 119 ng/L, đường huyết cao, ceton máu dương tính, phết họng có nấm, X-quang phổi ghi nhận nhiều nốt mờ không đồng phổi phải Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng, viêm phổi phải vi trùng nấm , đái tháo đường type I có nhiễm ceton acid, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, hạ kali máu bệnh nhân béo phì Điều trị ngày với ceftiaxone g/ngày sau đổi imipenem (Tienam) 1g phối hợp levofloxacine 750 mg, fluconazol 300mg, fenofibrat insuline 148 truyền tĩnh mạch IU/giờ Lâm sàng bệnh nhân không cải thiện: sốt cao liên tục, khó thở tăng dần nhịp thở 30 lần/phút nên bệnh nhân chuyển bệnh viện Chợ Rẫy Tiền Bản thân Khơng có tiền tiểu đường Trước nhập viện có ghi nhận triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều Thể trạng bệnh nhân béo phì (90kg) Gia đình Mẹ mắc bệnh đái tháo đường type II Tình trạng bệnh nhân Tại khoa cấp cứu (09/12/2011) Bệnh nhân tình trạng tỉnh, đừ, khơng phù Thể trạng béo phì (cân nặng: 90kg, cao: 165 cm, BMI # 33,05) Mạch (M) 90 lần/phút; Huyết áp (HA) 100/ 60 mmHg; nhịp thở 30 lần/ phút; Nhiệt độ 38,2ºC Da niêm hồng nhạt, không dấu xuất huyết, không sang thương da Hạch ngoại vi không sờ chạm Tim rõ, không âm thổi Phổi ran ẩm, nổ bên, bên phải nhiều bện trái Bụng mềm, mập mỡ, không điểm đau khu trú Gan, lách không sờ chạm Cổ mềm Không dấu thần kinh định vị, không giới hạn vận động Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Nhiễm trùng huyết Viêm phổi - Đái tháo đường type I Xét nghiệm cấp cứu Công thức máu: Hồng cầu (HC): 4.55T/L; Bạch cầu (BC):15,1 G/L; Đa nhân: 77,1 %; Tiểu cầu (TC): 151 G/L; Đường huyết (ĐH): 193mg/dl; Ceton máu: 90mg/dl; Na+: 131 mEq/L; K+: 3,7 mmol/L Chức gan giới hạn bình thường BUN 15 mg%, creatinin 1,26 mg%; Procalcitonin (PCT) > 10ng/ml Khí máu động mạch: pH:7.33; pO2: 89 mmHg; pCO2: 16.1 mmHg; HCO3: 8.4 mmol/l; BEecf:-17.4 mmol/l X-Quang phổi: thâm nhiễm dạng nốt mờ bên phổi, bên (P) nhiều bên (T) Bệnh nhân cấy máu lần 1(Hình 1) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học BEecf:-12.6mmol/l Xét nghiệm huyết chẩn đốn viêm phổi khơng điển hình âm tính (M pneumoniae, L pneumoniae, C pneumoniae) Xét nghiệm cấy máu lần 3, x quang phổi ngày 11/12 ngày 13/12/2011: thâm nhiễm dạng nốt mờ phổi tăng thêm (Hình 2) Hình 1: XQ phổi lần 1(09/12/2011): thâm nhiễm dạng nốt mờ bên phổi, P>T Xử trí Cấp cứu Thở oxy qua canula Đặt Catheter tĩnh mạch đòn Kháng sinh: Cilapenem 1g pha NaCl 0.9% 100ml TTM XXX g/p, Insulin actrapid 50IU/50ml NaCl 0,9% bơm điện IU/giờ, truyền dịch Sau chuyển đến khoa nội tiết với chẩn đốn: Hơn mê nhiễm ceton acid - viêm phổi phải nghi nấm Tại khoa Nội tiết (từ 9/12/2011 đến 11/12/2011) Bệnh nhân nhập vào khoa nội tiết tình trạng tỉnh, đừ, sốt cao liên tục, thở nhanh nông 28-30l/p, mạch (M):100 lần/phút, huyết áp (HA):110/60mmHg Có dấu nước loét họng Tim phổi ran nổ bên Đường huyết/2 giờ: 300 xuống 180 mg/dl Ceton máu (10/12): 60mg/dl sau âm tính (13/12) TPTNT: đường: 500 mg%, đạm:100mg%, máu:50HC/µl BUN: 14 mg%, Creatinin: 1,06mg% Na: 125, K: 3,6 mmol/l Phết họng: có nấm men Cấy nước tiểu: vi trùng khơng mọc, có nấm Cấy đàm: vi trùng thường trú, có nấm BK đàm âm tính Xét nghiệm cấy máu lần (10/12/2011) CRP: 519.1 mg/L, PCT:291 ng/ml KMĐM: pH:7.37, pO2:65 mmHg, pCO2:21.7mmHg, HCO3:12.7mmol/l, Hình 2: XQ phổi lần (13/12/2011): Thâm nhiễm dạng nốt mờ phổi tăng thêm Điều trị khoa nội tiết Thở oxy qua mask, dịch truyền, kháng sinh imipenem 2g/24giờ phối hợp vancomycin 2g/ngày x ngày Hội chẩn khoa hô hấp 02 lần, bổ sung kháng sinh ciprofloxacine 0,6g/24giờ x ngày, Sporal 0,2g/24 x ngày, Insulin Actrapid IU/giờ Điều trị không đáp ứng Bệnh diễn tiến nặng hơn, sốt cao liên tục khó thở tăng Kết lần cấy máu (9/12 10/12): Burkholderia pseudomallei Kháng sinh đồ: nhạy với ceftazidim, imipenem, meropenem, trimethoprim/ sulfamethoxazole, doxycycline, ceftriaxon, cefoperazon/ sulbactam, ciprofloxacin, piperacilline/ tazobactam; Kháng: colistin, ticarcillin/ clavulanic acid, cefepim, gentamycin, netilmycin amikacin Bệnh nhân hội chẩn chuyển đến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 khoa Bệnh Nhiệt đới với chẩn đoán: nhiễm trùng huyết Burkholderia Pseudomallei, viêm phổi nặng, suy hô hấp/ đái tháo đường type I- nhiễm Ceton acid bệnh nhân béo phì Tại khoa Bệnh Nhiệt Đới (13/12/201111/01/2012) Tiếp tục điều trị với imipenem TTM tăng liều lên 2g x 3/ngày, phối hợp ceftazidim TM 2g x 4/ ngày (bơm tiêm điện 9ml/h - sau tiêm tĩnh mạch) Ngưng kháng sinh vancomycin ciprofloxacin Tiếp tục kiểm soát đường insulin actrapid (TTM) sau chuyển sang điều trị insulin mixtard (TDD) 15UI (5:00AM), 12UI Hình 3: XQ phổi lần 5(19/12/2011): thâm nhiễm mờ hai phế trường giảm Bệnh nhân xuất viện ngày 12/01/2012, cấp toa tái khám liên tục theo dõi khoa Bệnh Nhiệt đới tháng với kháng sinh trì doxycyclin 100mg 2v x 2/ ngày, bactrim 960mg 3viên x2 /ngày kiểm soát đường huyết với insulin mixtard BÀN LUẬN Melioidosis thường xảy bệnh nhân có yếu tố nguy địa suy giảm miễn dịch, tiểu đường, suy thận mạn, sỏi thận, nghiện rượu, xơ gan, thalassemie, điều trị với 150 (17:00 PM) - Sau ngày, sốt giảm dần, bớt khó thở, lâm sàng cải thiện tốt dần Sau 28 ngày, bệnh nhân khoẻ, hết sốt, tự thở êm, sinh hiệu ổn XQ phổi: Thâm nhiễm hai phế trường giảm dần sau tổn thương dạng xơ hố bên (Hình 3, hình 4) Cấy máu lần 3(12/12): B pseudomallei; Cấy máu lần (19/12/2011) có kết ngày 26/12 âm tính Các xét nghiệm khác cải thiện: BC:15.39G/L xuống 5,1 G/L tỉ lệ N:86% xuống 71% PCT: 9.38 xuống 0,2 ng/ml Đường huyết dao động 100 đến 130mg% HbA1C:10,9% Hình 4: XQ phổi lần 7(29/12/2011): thâm nhiễm bên đáy P, tổn thương dạng xơ hoá thuốc ức chế miễn dịch corticosteroids dài ngày.(Currie et al.(2), Esters et al(4) Đái tháo đường yếu tố nguy thường gặp bệnh melioidosis, chiếm khoảng 45% trường hợp Phần lớn bệnh nhân nhiễm Burkholderia pseudomallei có nhiều yếu tố nguy kể Bệnh xảy trẻ em người lớn khỏe mạnh, biến chứng nặng tử vong xảy Trong trường hợp này, bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type I mắc, có nhiễm ceton acid đáp ứng tốt với điều trị Insulin Tiền sử gia đình có mẹ mắc bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 đái tháo đường type II nên hội đủ yếu tố nguy mắc bệnh Bệnh nhân sống vùng dịch tễ bệnh Melioidosis miền Nam Việt Nam, bệnh nhân học sinh không làm công việc tiếp xúc với đất cát người làm ruộng, rẫy, khai thác bệnh sử có ghi nhận thân thường xuyên đá banh nên vi trùng có hội xâm nhập qua vết thương da Bệnh thường ghi nhận vào mùa mưa (Currie et al.(2), Esters et al.(4) Parry et al.(6), trường hợp bệnh xảy vào tháng 11 phù hợp với thời điểm mưa nhiều cuối năm 2011 Hình ảnh lâm sàng melioidosis đa dạng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết bệnh cảnh phổ biến Tỷ lệ tử vong bệnh cao: 25-76%, tỷ lệ tái phát cao vi trùng sống nội bào(2,4) Nhiễm trùng B pseudomallei khơng có triệu chứng, nhiên bệnh chuyển nặng nhanh chóng thành thể bệnh nặng lâm sàng có yếu tố thuận lợi phẫu thuật, suy giảm miễn dịch, bệnh ác tính Nhiễm trùng nặng lâm sàng xảy bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy Thời gian ủ bệnh - 21 ngày Bệnh cấp (triệu chứng kéo dài tháng) Bệnh mãn (triệu chứng kéo dài tháng) Nhiễm trùng tiềm tàng tái hoạt hóa đến 29 năm ghi nhân y văn (Vietnamese Time Bomb)(2;4) Đặc điểm lâm sàng bệnh Melioidosis thường gặp dạng nhiễm trùng huyết (tối cấp, choáng), viêm phổi (cấp, tối cấp, mãn, giống lao), loét da áp xe lách, gan, thận, tiền liệt tuyến, viêm tuyến mang tai Xquang phổi bệnh Melioidosis thường dạng thâm nhiễm nốt 47%, thâm nhiễm phế nang 23% dễ nhầm lẫn viêm phổi tụ cầu lao Trường hợp bệnh chúng tơi Xquang phổi có hình ảnh viêm phổi đốm dễ nhầm với tổn thương phổi vi khuẩn Staphylococcus aureus Hiện nay, chẩn đoán xác định melioidosis chủ yếu dựa vào phân lập B pseudomallei; xét nghiệm khác: kháng nguyên kháng Nghiên cứu Y học thể thể đặc hiệu với phương pháp ELISA, PCR… chưa thực bệnh viện Chợ Rẫy Tuy nhiên, nhuộm gram bệnh phẩm mủ, dịch khớp, đàm, giúp gợi ý sớm trực khuẩn gram âm lưỡng cực chờ xét nghiệm cấy để định danh phân biệt với Burkholderia cepacia Vi trùng có tính kháng nội với nhiều kháng sinh: Cephalosporin hệ 1, 2, Penicilline, Macrolides, Aminoglycosis, colistin,…và nhạy với Cephalosporin hệ 3, Carbapenem, Chloramphenicol, Tetracyclin, Trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP(1,2,3,4,7) SMX) Về điều trị giai đoạn công: ceftazidime liều cao tĩnh mạch imipenem meropenem 10-14 ngày phối hợp thêm với TMP-SMX, giai đoạn thải trừ: TMPSMX phối hợp Doxycyclin 20 tuần (có tỉ lệ tái phát 3%) Ciprofloxacin phối hợp Azithromycin 12 tuần (tái phát 22%), Amoxycyclin/ clavulanic acid sử dụng cho trẻ em phụ nữ có thai(1;4) Trường hợp này, bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng nên sử dụng kháng sinh Imipenem từ bệnh viện tỉnh, vào khoa Cấp cứu Nội tiết phối hợp thêm với vancomycine ciprofloxacine Khi có kết cấy máu, phân lập vi trùng B.pseudomallei, việc ngưng kháng sinh vancomycin thực Điều trị kháng sinh tiếp tục với imipenem, nhiên bệnh nhân có cân nặng đến 90kg, liều imipenem sử dụng thông thường sử dụng ban đầu khoa cấp cứu nội tiết khơng đủ để kiểm sốt bệnh, cấy máu ba lần sau điều trị cho kết dương tính với B pseudomallei Từ tăng liều kháng sinh Imipenem phối hợp ceftazidim khoa bệnh nhiệt đới bệnh khống chế hoàn toàn Kết cấy máu lần âm tính chứng minh hiệu việc điều trị với phương pháp phối hợp kháng sinh, đảm bảo nồng độ thuốc nồng độ ức chế tối thiểu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 (MIC) vi trùng đạt thể tích phân phối thuốc đến quan đích Liệu pháp xuống thang trì giai đoạn thải trừ đảm bảo điều trị tiệt vi trùng Kinh nghiệm sử sụng ceftazidim giai đoạn công việc bolus kháng sinh liều đầu trì bơm tiêm điện liên tục đảm bảo trì nồng độ thuốc ổn định đóng góp vào thành công việc điều trị Một vấn đề quan trọng góp phần thành cơng trường hợp này, việc chọn lựa kháng sinh trị liệu hợp lý, cần phải thực tốt kiểm sốt đường huyết, việc sử dụng insulin actrapid giúp đưa đường huyết trở giới hạn cho phép đưa cetone máu trở lại âm tính Nhiễm trùng khơng thể khống chế đường huyết khơng kiểm sốt tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết gây B pseudomallei bệnh nhiễm trùng nặng Bệnh nhân thường nhập viện tình trạng tổn thương hầu hết quan (nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, viêm phổi, áp xe gan, lách, viêm tuyến mang tai, viêm khớp…) Việc chẩn đoán thường bị nhầm lẫn điều trị chậm Để chẩn đoán cần lưu ý yếu tố dịch tể mùa mưa, nghề nghiệp, địa phương…, yếu tố nguy 152 bệnh tiểu đường, suy thận mạn, sỏi thận, xơ gan, nghiện rượu địa suy giảm miễn dịch… Việc chẩn đoán sớm kịp thời chọn lựa kháng sinh thích hợp giúp cải thiện tỉ lệ sống tiên lượng bệnh Nhuộm gram bệnh phẩm hữu ích chẩn đốn, giúp chọn lựa kháng sinh điều trị ban đầu thích hợp, chờ phân lập vi trùng Để phòng bệnh tái phát việc tiếp tục ðiều trị kháng sinh củng cố kéo dài sau giai ðoạn công thời gian 4-6 tháng khuyến cáo (3) Cheng A.C et al (2004) Outcomes of patients with melioidosis treated with meropenem Antimicrobial agents and chemotherapy, 1763-65 Currie B et al (2011) Epidermiology, pathogenesis, clinical manifestations and diagnosis of melioidosis Uptodate 2011 Dance DAB (2001) Melioidosis Essential of Tropical Infectious Diseases Richard L Guerrant; David H Walker; Peter F Weller 2001 Chapter 31 P203-207 Esters DM et al., (2010) Present and future therapeutic strategies for melioidosis and glanders Expert Rev Anti Infect Ther., 8(3): 325-38 Parry C.M et al (1999) Melioidosis in southern Vietnam: Clinical surveillance and enviromental sampling Clinical infectious diseases, 29: 1323-26 Tsai WC et al (1998) Septicemic melioidosis in southern Taiwan: a case report J Microbiol Immunol Infect, 31:137-40 Wirongrong C et al (2005) Two Randomized Controlled Trials of Ceftazidime Alone Versus Ceftazidime in Combination with Trimethoprim- Sulfamethoxazol Fot The Treatment of Severe Melioidosis CID, 41, 1105-13 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 ... Hình ảnh lâm sàng melioidosis đa dạng: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết bệnh cảnh phổ biến Tỷ lệ tử vong bệnh cao: 25-76%, tỷ lệ tái phát cao vi trùng sống nội bào(2,4) Nhiễm trùng B pseudomallei. .. THAM KHẢO KẾT LUẬN Nhiễm trùng huyết gây B pseudomallei bệnh nhiễm trùng nặng Bệnh nhân thường nhập viện tình trạng tổn thương hầu hết quan (nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng, viêm phổi, áp... chứng kéo dài tháng) Nhiễm trùng tiềm tàng tái hoạt hóa đến 29 năm ghi nhân y văn (Vietnamese Time Bomb)(2;4) Đặc điểm lâm sàng bệnh Melioidosis thường gặp dạng nhiễm trùng huyết (tối cấp, choáng),