Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nhằm báo cáo về 5 trường hợp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng nội soi trong khi ngủ do thuốc, và mục tiêu nghiên cứu giới thiệu phương pháp chẩn đoán vị trí tắc nghẽn ở bệnh nhân bị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng nội soi trong khi ngủ do thuốc.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 NHÂN NĂM TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐỐN VỊ TRÍ TẮC NGHẼN Ở BỆNH NHÂN NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN BẰNG NỘI SOI TRONG KHI NGỦ DO THUỐC Nguyễn Trương Khương* TÓM TẮT Mục tiêu: Giới thiệu phương pháp chẩn đốn vị trí tắc nghẽn bệnh nhân bị ngưng thở ngủ tắc nghẽn nội soi ngủ thuốc Thiết kế: Mô tả năm ca lâm sàng Nơi thực hiện: Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Pháp Việt thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng: bệnh nhân chẩn đoán xác định ngưng thở ngủ tắc nghẽn đa ký giấc ngủ Can thiệp: Nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc Kết quả: Bằng thực phương pháp nội soi bệnh nhân ngủ thuốc qua năm trường hợp phát hiện: bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng hẹp thành trước, bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng hẹp hai thành bên, bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng tâm đồng thời tắc nghẽn khoảng sau đáy lưỡi hai bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng trung tâm Kết luận: Nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc phương pháp hữu ích, giúp chẩn đốn xác vị trí tắc nghẽn bệnh nhân bị ngưng thở ngủ Từ khóa: Tắc nghẽn đường thở ngủ, nội soi hô hấp ABSTRACT A PROPOS OF FIVE CASES OF DIAGNOSIS OF OBSTRUCTIVE SITE IN OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) BY DRUG-INDUCED SLEEP ENDOSCOPY (DISE) Nguyen Truong Khuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 106 - 109 Objective: To introduce the drug-induced sleep endoscopy for diagnosing obstructive sites in OSA patients Design: Based on clinical cases Setting: At the Otolaryngology, Head and Neck Surgery Department of FV Hospital Patient: patients diagnosed OSA by polysomnography (PSG) Intervention: Performing of the upper-air way endoscopy when drug-induced sleep Result: It revealed one case of oropharyngeal lateral collapse, one case of oropharyngeal anterior collapse, one case of combination of oropharyngeal concentric collapse and base of tongue collapse, and two cases of oropharyngeal concentric collapse Conclusion: The drug-induced sleep endoscopy is a useful tool to provide accurate diagnosis of obstructive sites in OSA patients Key words: obstructive sleep apnea (OSA) Upper respiratory endoscopy thường gặp nhất, nguyên nhân tắc ĐẶT VẤNĐỀ nghẽn lặp lặp lại đường hô hấp Ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn Tình trạng gây rối loạn giấc ngủ, gián (OSA) rối loạn giấc ngủ * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Pháp – Việt, Tp.HCM; Tác giả liên lạc: ThS Bs Nguyễn Trương Khương ĐT: 0989.041.356 Email: bsnguyentruongkhuong@gmail.com 106 Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 đoạn giấc ngủ, giảm oxy máu gây buồn ngủ vào ban ngày(1) Nhiều nghiên cứu cho thấy OSA yếu tố nguy nhiều bệnh lý khác cao huyết áp, nhồi máu tim tiểu đường típ Vì số lượng bệnh nhân ngày nhiều nên việc chẩn đốn xác điều trị hiệu bệnh lý quan trọng Tuy nhiên, chẩn đốn vị trí tắc nghẽn bệnh nhân OSA thử thách cho bác sĩ tai mũi họng Có nhiều phương pháp chẩn đốn khác nội soi mũi họng, chiếu X-quang ngủ, đo áp lực, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ Các phương pháp áp dụng nhằm tìm xác vị trí tắc nghẽn Tuy nhiên phương pháp có giới hạn riêng, chưa có phương pháp xem tiêu chuẩn vàng việc chẩn đốn tìm vị trí tắc nghẽn Các phương pháp chẩn đốn bệnh nhân thức khơng phản ánh xác vị trí tắc nghẽn ngưng thở xảy lúc ngủ Nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc xem phương pháp chẩn đốn hữu ích hơn, giúp bác sĩ định can thiệp phẫu thuật cách xác(3,4) Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày năm trường hợp lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán xác định ngưng thở ngủ tắc nghẽn đa ký giấc ngủ (PSG), sau chẩn đốn xác định vị trí tắc nghẽn nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc Kết cho thấy bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở ngủ tắc nghẽn vị trí khác nhau, theo kiểu tắc nghẽn khác nhau, với mức độ khác Qua năm trường hợp này, giới thiệu phương pháp chụp nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc, phương pháp sử dụng giới chẩn đốn tìm vị trí tắc nghẽn cho bệnh nhân bị OSA Nghiên cứu Y học TỔNG QUAN(2,3,4) Nội soi giấc ngủ thuốc ngủ (Drug Induced Sleep Endoscopy – DISE) phương thức chẩn đoán hữu hiệu vị trí tắc nghẽn cho trường hợp ngưng thở ngủ tắc nghẽn (OSA) Lần vào năm 1991, Croft Pringle đề xuất nội soi giấc ngủ Midazolam Họ sử dụng ống nội soi mềm qua mũi đánh giá vị trí tắc nghẽn mức độ tác nghẽn đường hơ hấp lúc ngủ Sau vào năm 1993, Croft Pringle đưa thang đánh giá để phân độ ngáy OSA thực DISE, thang đánh giá gồm mức độ: Độ I: ngáy mềm, khơng có tắc nghẽn; Độ II: tắc nghẽn mềm; Độ III: tắc nghẽn mềm kèm với tắc nghẽn không liên tục họng – hạ họng; Độ IV: có nhiều chổ tắc nghẽn; Độ V: tắc nghẽn đáy lưỡi Tại vị trí tắc đánh giá tắc nghẽn 50%, 50 – 75%, 75% tương ứng với mức độ nhẹ, trung bình, nặng Sự xác DISE cho phép giảm phẫu thuật khơng cần thiết, giúp chẩn đốn xác vị trí phẫu thuật nâng cao hiệu điều trị Chỉ định chống định DISE DISE định cho tất bệnh nhân bị OSA có tiềm phẫu thuật DISE chống định trường hợp thai kỳ, dị ứng propofol, thành phần propofol trứng, đậu nành tình trạng nghẹt mũi cản trở nội soi DISE chống định tương đối trường hợp AHI 70 trường hợp béo phì nghiêm trọng Các biến chứng DISE Chảy máu mũi Chuyên Đề Tai Mũi Họng 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Co thắt quản Hít sặc Các ứng dụng DISE Sau ví dụ phẫu thuật chỉnh hình họng hầu, khác sau chẩn đoán DISE: Hẹp thành bên họng miệng – Chỉnh hình mở rộng vòng màng hầu Hẹp thành trước sau họng miệng – Chỉnh hình lưỡi gà vòm hầu Hẹp thành họng miệng dạng hướng tâm – Kết hợp kỹ thuật điều trị xẹp thành bên kỹ thuật điều trị xẹp thành trước sau Hẹp đáy lưỡi xuống hạ họng – Chỉnh hình đáy lưỡi niêm mạc Tắc nghẽn nắp thiệt – Treo xương móng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu nhiều ca lâm sàng Đối tượng 05 trường hợp chẩn đoán OSA dựa vào PSG Các bước tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân giải thích tính cần thiết DISE để chẩn đốn vị trí tắc nghẽn Bệnh nhân đọc, hiểu rõ đồng ý ký tên vào giấy cam kết trước tiến hành DISE Bệnh nhân bác sĩ gây mê khám đánh giá nguy tim mạch, nội khoa ghi nhận tiền dị ứng có Bệnh nhân phải nhập viện trước giờ, để thực công tác kiểm tra chuẩn bị tiến hành nội soi phẫu thuật Các bước tiến hành nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc: Bệnh nhân yêu cầu phải nhịn ăn trước tiến hành DISE 108 Bệnh nhân đặt thuốc co mạch hai hố mũi bơng gòn thấm Oxymethazoline 0,05% 10 phút trước chuyển vào phòng nội soi Bệnh nhân gắn monitor theo dõi: độ bão hòa oxy, nhịp thở, nhịp tim, điện tâm đồ Bệnh nhân nằm ngửa bàn mổ đầu có gối tư bệnh nhân ngủ nhà Máy nội soi để phía đầu bệnh nhân, máy gây mê để bên tráibệnh nhân, bác sĩ đứng bên phải bệnh nhân Phòng mổ phải giữ yên tĩnh, ánh sáng mờ Liều propofol: midazolam 3mg tiêm tĩnh mạch trước sau tiêm chỉnh liều 30-50 mg tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân ngủ độ bảo hòa oxy giảm 5%, bệnh nhân ngủ có ngáy ngừng thở Bác sĩ đưa chậm ống nội soi mềm qua hố mũi, đánh giá van mũi, vách ngăn, mũi, vòm mũi họng, khoảng sau mềm, đáy lưỡi, hạ họng, thiệt môn KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết Bằng phương pháp nội soi bệnh nhân ngủ thuốc giúp, phát hiện: bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng hẹp thành trước, bệnh nhân tắc nghẽn họng miệng hẹp hai thành bên, bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng tâm đồng thời tắc nghẽn khoảng sau đáy lưỡi hai bệnh nhân bị tắc nghẽn họng miệng dạng hẹp hướng trung tâm Khơng ghi nhận có biến chứng Kết thống kê sau: Bảng 1: Kết thực DISE qua trường hợp Stt BMI 23,6 32 25,5 AHI Kiểu tắc nghẽn Mức độ Tắc nghẽn họng miệng dạng 79 90% hẹp hướng trung tâm Tắc nghẽn họng miệng dạng 54,4 80% hẹp hướng trung tâm Tắc nghẽn họng miệng 14,8 75% hẹp hai thành bên Chuyên Đề Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Stt BMI 38,3 24 AHI Kiểu tắc nghẽn Tắc nghẽn họng miệng 39,3 hẹp thành trước Tắc nghẽn HM dạng hẹp 67,8 hướng TT hẹp đáy lưỡi Mức độ 85% 90% BÀN LUẬN Chúng đánh giá vị trí mức độ tắc nghẽn vị trí dựa theo xếp loại VOTE Theo bảng xếp loại này, có nhóm vị trí tắc nghẽn chính: Velum bao gồm tắc nghẽn màng hầu – họng, gồm: mềm, lưỡi gà thành bên họng Ở vị trí này, có hai kiểu hẹp hẹp theo hướng trước sau dạng hẹp hướng trung tâm Oropharyngeal lateral walls including tonsils bao gồm amiđan, mô cơ, mô mở thành bên họng Ở vị trí này, có hai kiểu hẹp hẹp hai thành bên hẹp dạng trung tâm Tongue base tắc nghẽn đáy lưỡi Ở vị trí này, kiểu hẹp hẹp thành trước sau Epiglottis tắc nghẽn nắp môn, thường có hai kiểu hẹp hẹp hai bên hẹp trước sau Tại vị trí, mức độ tắc nghẽn chia làm mức độ: Không tắc nghẽn: khơng có rung động cấu trúc, hẹp 50% so với lúc chưa có ngưng thở Tắc nghẽn phần: có rung động hẹp từ 50-75% Tắc nghẽn hoàn toàn: hẹp 75% Kết thực DISE qua trường hợp cho thấy tắc nghẽn bệnh lý OSA đa dạng, lúc tắc nghẽn nhiều vị trí, vị trí tắc nghẽn nhiều mức độ khác kiểu khác Điều Nghiên cứu Y học giúp cho phẩu thuật viên thực phẩu thuật phù hợp Trong trường hợp thực hiện, khơng ghi nhận có trường hợp có biến chứng xảy thực DISE hai lý do: thứ có chuẩn bị chu đáo từ khâu dặn dò nhịn ăn, uống trước phẫu thuật, khám tiền mê loại trừ trường hợp dị ứng với thuốc mê, có phối hợp chặc chẽ đội ngũ bác sĩ gây mê bác sĩ tai mũi họng thực DISE Trong y văn ghi nhận 7500 trường hợp thực DISE khơng có biến chứng phải đặt nội khí quản, mở khí quản Một số trường hợp liều thuốc an thần cần đặt mask quản đủ Những trường hợp hít sặc trào ngược gây co thắt quản mặt lý thuyết xảy thực tế chưa ghi nhận trường hợp KẾT LUẬN Phương pháp nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, an tồn, đáng tin cậy để xác định vị trí tắc nghẽn cho bệnh nhân bị OSA giấc ngủ từ thực phẫu thuật vị tríđem lại hiệu tối ưu TÀI LIỆU THAM KHẢO Addullah VJ et al, (2013), Drug-Induced Sleep Endoscopy, Advanced Surgical Teachniques In Snoring And Obstructive Sleep Apnea, Kenny P.Pang, Plural Publishing, 5: 43-65 Bruch JM, Busaba NY (2008) Obstructive Sleep Apnea Essential Otolaryngology Head and Neck surgery, K J Lee, Mc Graw Hill Medical, 9th edition, 16: 442-459 Hohenhorst W, (2012), Drug-induced sleep endoscopy in adults with sleep-disordered breathing: Technique and the VOTE Classification system, Operative Techniques in Otolaryngology, Elsevier 23, 11-18 Zapanta PE, (2012), Sleep Endoscopy, Medscape, http://emedicine.medscape.com/article/1963060-overview Ngày nhận báo: 24/11/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/12/2013 Ngày báo đăng: 10/01/2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 109 ... việc chẩn đốn tìm vị trí tắc nghẽn Các phương pháp chẩn đốn bệnh nhân thức khơng phản ánh xác vị trí tắc nghẽn ngưng thở xảy lúc ngủ Nội soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc xem phương pháp chẩn. .. xác(3,4) Trong báo cáo này, chúng tơi trình bày năm trường hợp lâm sàng bệnh nhân chẩn đoán xác định ngưng thở ngủ tắc nghẽn đa ký giấc ngủ (PSG), sau chẩn đốn xác định vị trí tắc nghẽn nội soi đường... soi đường hô hấp bệnh nhân ngủ thuốc Kết cho thấy bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở ngủ tắc nghẽn vị trí khác nhau, theo kiểu tắc nghẽn khác nhau, với mức độ khác Qua năm trường hợp này, giới thiệu