Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm chỉ ra những lợi ích của chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MDCT) trong chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên động mạch (ĐM) thượng vị dưới sâu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 LỢI ÍCH CỦA CHỤP MẠCH MÁU CẮT LỚP VI TÍNH ĐA LÁT CẮT TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ BẰNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ DƢỚI SÂU: NHỮNG KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguyễn Văn Phùng*; Nguyễn Anh Tuấn* Vũ Quang Vinh**; Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: lợi ích chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MDCT) chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú vạt da nhánh xuyên động mạch (ĐM) thƣợng vị dƣới sâu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân (BN) đƣợc tái tạo vú trì hỗn vạt da nhánh xun ĐM thƣợng vị dƣới sâu sau cắt vú điều trị ung thƣ Tiến hành MDCT trƣớc mổ để xác định vị trí đặc điểm nhánh xun Phân tích hình ảnh để tìm mối tƣơng quan MDCT phẫu thuật Kết quả: nhánh xuyên trội ghi nhận phim MDCT trình mổ tƣơng đồng Khơng có trƣờng hợp nhánh xun trội phát mổ mà không đƣợc ghi nhận MDCT Một số nhánh xun có kích thƣớc nhỏ lúc mổ quan sát thấy MDCT Kết luận: MDCT trƣớc mổ giúp lựa chọn nhánh xuyên thích hợp phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng Tuy nhiên, cần phải tiếp tục đánh giá với số lƣợng BN lớn để làm rõ lợi ích mà kỹ thuật mang lại * Từ khoá: Vạt nhánh xuyên động mạch thƣợng vị dƣới sâu; Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt; Tái tạo vú The Usefulness Of Multidetector-CT Angiography for Breast Reconstruction with Deep Inferior Epigastric Arterial Perforator Flaps: Initial Experiences Summary Objectives: To demonstrate the usefulness of multidetector-CT (MDCT) angiography for preoperative planning in patients undergoing deep inferior epigastric arterial perforator (DIEP) flap reconstruction Methods: patients underwent delayed breast reconstruction with DIEP flaps after previous mastectomy for breast cancer Preoperative MDCT angiography was performed to localise the arterial perforators Axial images, maximum intensity projection (MIP) reconstructions were analysed The correlation between MDCT and the surgery was determined Initial experiences will be described Results: Accurate identification of the main perforators was achieved in all five patients with a satisfactory concordance between MDCT angiography and surgical findings * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Phùng (ngvaph@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/06/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/09/2015 Ngày báo đăng: 29/09/2015 111 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 No unreported vessels were found The small perforators were equally evaluated and described Conclusions: Preoperative evaluation of perforator arteries with MDCT angiography is feasible in patients undergoing breast reconstruction Preoperative CT angiography could help to select reliable and easy-to-dissect perforator However, more patients need to be evaluated in order to clarify the potential aspects pointed in this report * Key words: Deep inferior epigastric perforator flap; Multidetector-CT; Breast reconstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Việc tái tạo vú sau phẫu thuật vú ung thƣ vú bƣớc để hoàn thiện trình điều trị ung thƣ vú Tái tạo vú giúp BN lấy lại đƣợc tự tin, nâng cao chất lƣợng sống hoà nhập tốt vào cộng đồng Vùng bụng nơi cung cấp vật liệu lý tƣởng cho việc tái tạo vú sau cắt vú ung thƣ khối lƣợng lớn, đặc điểm chất lƣợng mô vạt vùng bụng tƣơng đồng với vú lại, sẹo vị trí dễ dấu, đồng thời mang lại kết thẩm mỹ cho vùng bụng Các vạt vùng bụng dùng tái tạo vú bao gồm vạt da thẳng bụng, vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu (Deep inferior epigastric perforator: DIEP) Vạt da - thẳng bụng có cuống trở thành tiêu chuẩn vàng tái tạo vú năm thập niên 1980 Sau đó, vạt da - thẳng bụng tự đƣợc hoàn thiện kết nhờ tƣới máu tốt nơi vạt bị tổn thƣơng Tuy nhiên, việc sử dụng vạt da - thẳng bụng làm tổn thƣơng cơ, thành bụng yếu có nguy vị thành bụng, phình thành bụng, cân xứng thành bụng Vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu đời giúp khắc phục đƣợc điểm yếu nên dần thay cho vạt da thẳng bụng tái tạo vú Ngoài ra, vạt da - cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị 112 dƣới sâu có ƣu điểm giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi ngắn Tuy vậy, điểm hạn chế sử dụng vạt đòi hỏi nhiều thời gian cho phẫu tích nhánh xuyên, chủ yếu bất thƣờng phân bố giải phẫu ngƣời với ngƣời khác, chí bên bên khác thể Để khắc phục hạn chế này, việc xác định xác vị trí đánh giá đƣờng nhánh xuyên trƣớc mổ BN điều cần thiết Trong kỹ thuật khảo sát hình ảnh mạch máu gần nhất, MDCT (multidetector-CT: MDCT) đƣợc xem kỹ thuật xâm lấn, lựa chọn để khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ Bài viết nhằm: Giới thiệu lợi ích khảo sát nhánh xuyên kỹ thuật MDCT việc chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú vạt nhánh xuyên ĐM thượng vị sâu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Từ tháng 12 - 2011 đến - 2015, BN từ 42 - 64 tuổi đƣợc tái tạo vú vạt nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu sau cắt vú ung thƣ Tất thực tái tạo vú trì hỗn sau phẫu thuật điều trị ung thƣ vú từ - 10 năm TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Phƣơng pháp nghiên cứu Sau BN đƣợc khám tƣ vấn tái tạo vú vạt nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu, thực chụp mạch máu cắt lớp vi tính đa lắt cắt để khảo sát mạch máu trƣớc mổ với máy MDCT Aquilon 640 (Hãng Toshiba, Nhật) với thông số: giới hạn từ xƣơng đòn đến khớp mu Chuẩn trực: mm; điện cao áp đỉnh: 120; tích số dòng phát tia thời gian phát tia: 125; độ dày lát cắt: 0,5 mm; kích hoạt ngƣỡng: 150 HU; tốc độ quay: 0,5 giây; tốc độ bàn: mm/vòng quay; tái tạo: 0,3 - 0,5 mm; thuốc cản quang: liều lƣợng: 1,5 ml/kg; tốc độ bơm: ml /giây Tiến hành chụp MDCT sau bơm 1,5 ml/kg cân nặng chất cản quang ultravist 300, tốc độ ml/giây Hình ảnh đƣợc tái tạo kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, đƣờng thay đổi giải phẫu nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu Nhánh xun có đƣờng kính lớn (đánh giá thông số tái tạo MIP), có đặc điểm dễ dàng phẫu tích (hƣớng đi, hành trình cơ…) đƣợc ghi nhận đánh dấu BN (khoảng cách so với trục X, Y gốc O rốn) Vị trí nhánh xuyên nhánh xuyên trội đƣợc đánh dấu thiết kế vạt trƣớc mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhánh xuyên trội đƣợc xác định xác hình ảnh MDCT tất BN phù hợp với ghi nhận mổ Đánh giá đƣờng nhánh xuyên MDCT tƣơng đồng với thực tế q trình phẫu tích nhánh xun mổ Ngồi ra, số nhánh xun có kích thƣớc nhỏ ghi nhận lúc mổ thấy quan sát MDCT Bảng 1: Số lƣợng đƣờng kính nhánh xun NHÁNH XUN CĨ ĐƢỜNG KÍNH > 0,5 mm NHÁNH XUN TRỘI NHẤT Đƣờng kính trung bình 0,75 ± 0,14 mm 1,1 ± 0,2 mm Số lƣợng nhánh xuyên 66 Nếu lấy rốn điểm gốc O hệ trục XY khoảng cách trung bình từ nhánh xuyên trội đến trục X 19,7 ± 7,5 mm, trục Y 24 ± 10,5 mm Bảng 2: Tƣơng quan MDCT phẫu thuật BN SỐ NHÁNH XUYÊN ĐƢỢC CHỌN TRƢỚC MỔ CÁCH THỨC NHÁNH XUYÊN CÂN THAY ĐỔI GIẢI PHẪU MDCT VÀ PHẪU THUẬT TƢƠNG QUAN GIỮA thẳng góc trực tiếp, dƣới cân Khơng có Tốt thẳng góc trực tiếp, dƣới cân Khơng có Tốt 2 thẳng góc trực tiếp Khơng có Tốt 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 2 dƣới cân Khơng có Tốt 2 thẳng góc trực tiếp Khơng có Tốt 1 thẳng góc trực tiếp Khơng có Tốt dƣới cân, thẳng góc trực tiếp Khơng có Tốt 2 thẳng góc trực tiếp Khơng có Tốt Hình 1: Tƣơng quan vị trí nhánh xuyên MDCT phẫu thuật BÀN LUẬN Vùng bụng nguồn cung cấp vật liệu thay dồi phẫu thuật tạo hình với đặc tính mẫu mơ có chất lƣợng, khối lƣợng mơ lớn mật độ mô mềm mại Đặc biệt, BN ung thƣ vú thành xu hƣớng phổ biến vài thập niên trở lại với ƣu điểm bật giảm tổn thƣơng tối thiểu nơi cho vạt, đau, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ cao [1, 2, 4, 5] Việc xác định vị trí, đặc điểm nhánh thƣờng độ tuổi da mỡ vùng thành xuyên trội trƣớc mổ nhƣ: nguyên uỷ, bụng dƣ thừa Do vậy, vạt da vùng bụng đƣờng đi, thay đổi giải phẫu có trở thành nguồn cung cấp vật liệu lý trƣớc phẫu tích vạt điều cần thiết, tƣởng cho việc tái tạo vú Sử dụng giúp phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn, vạt da vùng bụng dựa nguồn cấp tránh phẫu tích nhánh xun khơng máu nhánh xun thay sử dụng vạt cần thiết, làm giảm biến chứng, giúp da - nhƣ vạt da - thẳng bụng trở trình lấy vạt nhanh an tồn [5, 6, 8] 114 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Hình 2: Xác định vị trí nhánh xuyên trội so với trục XY gốc rốn Có nhiều kỹ thuật khơng xâm lấn để đánh giá đặc điểm nhánh xuyên đƣợc đề xuất nhƣ: siêu âm Doppler, MDCT, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI) Nhiều tác giả khuyến cáo dùng siêu âm Dopper để khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ Tuy nhiên, số tác giả nhƣ Bloondel, Giunta công bố nghiên cứu cho thấy có tỷ tệ dƣơng tính giả cao dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên Theo Giunta, Bloondel, siêu âm Doppler phát nhánh xuyên nhƣng chƣa thể xác định nhánh xuyên sử dụng cho vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu khơng ghi nhận đƣợc đƣờng kính nhánh xun Các tác giả nhƣợc điểm khác siêu âm Doppler nhƣ: phụ thuộc chủ quan vào ngƣời thực hiện, thiếu thói quen đánh giá lúc mổ phẫu thuật viên [2, 3] 115 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2015 Hình 3: Hình ảnh DIEA MSCT MDCT khảo sát mạch máu chuẩn bị cho tái tạo vú vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu đƣợc Masia CS giới thiệu vào năm 2006 Tiện ích MDCT khơng xác định vị trí đƣợc vị trí nhánh xun mà cho thấy đƣờng ĐM thƣợng vị dƣới sâu nhánh xuyên Ngoài ra, MDCT giúp phát bất thƣờng giải phẫu ĐM thƣợng vị dƣới sâu nhánh xuyên, cho cách nhìn tổng quát cấu trúc thành bụng trƣớc, giúp phẫu thuật viên chủ động lên phƣơng án mổ cho BN Hiện tại, MDCT trở thành lựa chọn nhiều trung tâm ung bƣớu tạo hình 116 việc khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ Với độ phân giải cao, chụp MDCT mạch máu cho phép mơ tả xác nguồn gốc, đƣờng liên quan với mạch máu nhỏ, cụ thể nhánh xuyên Ở Việt Nam chƣa có nhiều báo cáo việc sử dụng MDCT đánh giá nhánh xuyên nói chung nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu để lên kế hoạch trƣớc mổ Báo cáo chúng tơi nhằm đƣa lợi ích MDCT xác định nhánh xuyên trƣớc mổ qua kinh nghiệm ban đầu Kỹ thuật đƣợc áp dụng cho BN thấy phƣơng pháp hữu ích khơng xác định vị trí, TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 đặc điểm nhánh xuyên, ĐM thƣợng vị dƣới sâu mà ghi nhận cấu trúc thành bụng trƣớc Các đặc điểm nhánh xuyên nhƣ vị trí, kích thƣớc, hƣớng xác định tái tạo kỹ thuật MIP giúp phẫu thuật viên nhận diện nhánh xuyên trội Ngoài ra, kết MDCT giúp tƣ vấn cho BN khả chuyển từ vạt da cân nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu sang TRAM giúp tiết kiệm lúc phẫu thuật Bên cạnh lợi ích ghi nhận, nhƣ chụp cắt lớp vi tính có tiêm chất cản quang khác, hạn chế kỹ thuật nguy nhiễm xạ tia X tác dụng phụ dùng chất cản quang [5, 7] Hình 4: Đo đƣờng kính nhánh xun MSCT Qua kinh nghiệm ban đầu BN dùng MDCT để đánh giá nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu trƣớc mổ, chúng tơi thấy: phƣơng pháp có tính khả thi cao tái tạo vú Đặc điểm nhánh xun khảo sát hình ảnh mà MDCT đem lại, phẫu thuật viên dựa vào hình ảnh thu đƣợc để lên kế hoạch phẫu thuật, chọn lựa nhánh xuyên trội thích hợp, giúp việc lấy vạt nhanh chóng thuận lợi hơn, giảm thời gian phẫu thuât, hạn chế tổn thƣơng 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 nơi cho vạt MDCT phƣơng pháp hiệu đầy hứa hẹn việc khảo sát nhánh xuyên chuẩn bị tốt mổ Tuy nhiên, số lƣợng BN chƣa nhiều nên cần tiếp tục đánh giá với số lƣợng BN lớn KẾT LUẬN Khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ MDCT phƣơng pháp có tính khả thi cao BN tái tạo vú MDCT trƣớc mổ giúp lựa chọn nhánh xuyên thích hợp phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng Tuy nhiên, cần tiếp tục đánh giá với số lƣợng BN lớn để làm rõ lợi ích mà kỹ thuật mang lại TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen RJ, Treece P Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg 1994, 32, pp.32-38 Blondeel PN, Beyens G, Verhaege R et al Doppler flowmetry in the planning of perforator flaps Br J Plast Surg 1998, 51, p.202 Giunta RE, Geisweid A, Feller AM The value of preoperative doppler sonography for planning free perforator flaps Plast Reconstr Surg 2000, 105, pp.2381-2386 118 Koshima I, Soeda S Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle Br J Plast Surg 1989, 42, pp.645-648 Mathes DW, Neligan PC Preoperative imaging techniques for perforator selection in abdomen-based microsurgical breast reconstruction Clin Plast Surg 2010, 37 (4), pp.581-591 Pacifico MD, See MS, Cavale N, Collyer J, Francis I, Jones ME, Hazari A, Boorman JG, Smith RW Preoperative planning for DIEP breast reconstruction: early experience of the use of computerised tomography angiography with VoNavix 3D software for perforator navigation J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009, 62 (11), pp.1464-1469 Rozen WM, Phillips TJ, Ashton MW, Stella DL, Gibson RN, Taylor GI Preoperative imaging for DIEA perforatorflaps: a comparative study of computed tomographic angiography and doppler ultrasound Plast Reconstr Surg 2008, 121 (1 Suppl), pp.1-8 Smit JM, Dimopoulou A, Liss AG, Zeebregts CJ, Kildal M, Whitaker IS, Magnusson A, Acosta R Preoperative CT angiography reduces surgery time in perforator flap reconstruction J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009, 62 (9), pp.11121117 ... chọn để khảo sát nhánh xuyên trƣớc mổ Bài vi t nhằm: Giới thiệu lợi ích khảo sát nhánh xuyên kỹ thuật MDCT vi c chuẩn bị cho phẫu thuật tái tạo vú vạt nhánh xuyên ĐM thượng vị sâu ĐỐI TƢỢNG VÀ... pháp nghiên cứu Sau BN đƣợc khám tƣ vấn tái tạo vú vạt nhánh xuyên ĐM thƣợng vị dƣới sâu, thực chụp mạch máu cắt lớp vi tính đa lắt cắt để khảo sát mạch máu trƣớc mổ với máy MDCT Aquilon 640 (Hãng... tích vạt điều cần thiết, tƣởng cho vi c tái tạo vú Sử dụng giúp phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng hơn, vạt da vùng bụng dựa nguồn cấp tránh phẫu tích nhánh xun khơng máu nhánh xun thay sử dụng vạt