Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích: Xác định độ tin cậy và tính ứng dụng của siêu âm trong phát hiện những lõm gai ≤ 0.3 và ≥ 0.7 Bệnh nhân và phương pháp: + 173 mắt được thực hiện từ 90 bệnh nhân, có môi trường trong suốt nhãn cầu còn tốt, được sử dụng siêu âm B để đánh giá lõm gai. Gồm 105 mắt có lõm gai rộng (trong đó, C/D 0.4 - 0.6: 35 mắt; C/D 0.7 - 0.8: 35 mắt; C/D 0.9 - 1.0: 35 mắt.) và 68 mắt có lõm gai nho (C/D ≤ 0.3). + Trên ảnh gai thị: Tỉ lệ C/D được tính theo đường kính dọc và đường kính ngang. Anh siêu âm được đánh giá bởi 2 người quan sát, độc lập nhau, đều là những nhà siêu âm nhãn khoa. + Chỉ số Kappa được sử dụng để xác định độ tin cậy của siêu âm.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT KHẢ NĂNG PHÁT HIỆN LÕM GAI TRONG BỆNH GLAUCOMA NGUYÊN PHÁT GÓC MỞ BẰNG SIÊU ÂM B Nguyễn Ngọc Hiếu*, Lê Minh Thông**, Võ Quang Nghiêm*** TÓM TẮT Mục đích: Xác đònh độ tin cậy tính ứng dụng siêu âm phát lõm gai ≤ 0.3 ≥ 0.7 Bệnh nhân phương pháp: + 173 mắt thực từ 90 bệnh nhân, có môi trường suốt nhãn cầu tốt, sử dụng siêu âm B để đánh giá lõm gai Gồm 105 mắt có lõm gai rộng (trong đó, C/D 0.4 – 0.6: 35 maét; C/D 0.7 – 0.8: 35 mắt; C/D 0.9 – 1.0: 35 mắt.) 68 mắt có lõm gai nho û(C/D ≤ 0.3) + Trên ảnh gai thò: Tỉ lệ C/D tính theo đường kính dọc đường kính ngang nh siêu âm đánh giá người quan sát, độc lập nhau, nhà siêu âm nhãn khoa + Chỉ số Kappa sử dụng để xác đònh độ tin cậy siêu âm Kết quả: + Kappa nhóm C/D ≤ 0.3 = 0.70: độ tin cậy chặt chẽ; Kappa nhóm C/D 0.4 – 0.6 = 0.54: độ tin cậy thấp; Kappa nhóm C/D ≥ 0.7 = 0.80: độ tin cậy tốt + Độ nhạy độ chuyên 75% 94% Giá trò tiên đoán dương âm mẫu 95% 73%, tương ứng với khoảng tin cậy 95%, p = 0.000 Kết luận: Siêu âm đáng tin cậy chẩn đoán lõm gai ≤ 0.3 ≥ 0.7 Độ tin cậy cao lõm gai lớn Do đó, xem phương tiện hổ trợ cho chẩn đoán, có mờ đục môi trường suốt nhãn cầu, đặc biệt trường hợp vừa đục TTT vừa phối hợp với Glaucoma, mà phối hợp gặp SUMMARY RELIABILITY OF CONTACT B – SCAN ECHOGRAPHIC EXAMINATION FOR THE STUDY ON OPTIC NERVE CUPPING OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA Nguyen Ngoc Hieu, Le Minh Thong, Vo Quang Nghiem * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 74 - 78 Purpose: To determine the reliability and applicability of echography to detect optic nerve cuppings smaller than or equal to 0.3 and greater than or equal to 0.7 Patients and Method: + 173 eyes from 90 patients, with clear optic media, were used contact B-scan echography to evaluate optic disc cupping All patients were examined by biomicroscopy, with 105 eyes presented large (C/D 0.4 – 0.6: 35 eyes; C/D 0.7 – 0.8: 35 eyes; C/D 0.9 – 1.0: 35 eyes.) and 68 small optic never cupping (C/D ≤ 0.3) + On the papullair images were evaluted vertical and horizontal cup/disc ratios B-scan images of the optic disc were evaluated by two observers and ocular echography * BS khoa Mắt bệnh viện Tiền Giang ** PGS.TS phó Trưởng Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** PGS.TS nguyên Trưởng Bộ Môn Mắt Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 74 Chuyên đề Nhãn khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Soá * 2003 + Kappa index was used to estimate the reliability of echography Result: + Kappa index of the group C/D ≤ 0.3 was 0.70 that was considered reliable Kappa of the group C/D (0.4 – 0.6) was 0.54: low reliability Kappa of C/D ≥ 0.7 was 0.80: Good reliability + Sensitivity and specificity were 75% and 94% The positive and negative predictive value found for the sample were 95% and 73%, respectively with a confidence interval of 95%,p = 0.000 Conclusion: Echography is a reliable method to diagnosis optic nerve cuppings smaller than equal to 0.3 and greater than or equal to 0.7 The more reability is great the more cuppings are large So, echography may be used as an auxibiary method in the evaluation of optic nerve cuppings in cases with the opacity of the media, specially Cataract associated with Glaucoma and this association is not uncommon 0.3, NA ≤ 20mmHg (Maklakov 10g), thò trường ĐẶT VẤN ĐỀ giới hạn bình thường Glaucoma nguyên phát góc mở bệnh - Loại trừ trường hợp có môi trường mãn tính thò thần kinh, với tam chứng cổ điển: suốt nhãn cầu mờ đục Nhãn áp cao, lõm - teo gai tổn hại thò trường Bệnh thường xãy sau tuổi 40, tuổi lớn tỉ lệ Lô tham khảo mắc nhiều Mà đục TTT (thủy tinh thể) Gồm 23 mắt (19 người) Chọn người mổ TTT đặt xảy người lớn tuổi Do đó, việc phối hợp đồng TTTNT phương pháp bao Phaco thời vừa đục TTT vừa Glaucoma, Trước mổ không soi đáy mắt có kết lõm gặp lâm sàng gai (+) siêu âm Sau mổ chụp ảnh gai thò Vậy người nghi ngờ Glaucoma có tiền từ trước, biết có lõm gai hay không lâm sàng không quan sát đáy mắt? Để sở đó, cân nhắc chọn lựa phương pháp mổ hiệu quả, an toàn, tốn phù hợp với khả kinh tế người bệnh để đối chiếu với kết siêu âm trước Đây lô tham khảo không tính vào mẫu Trong trường hợp này, thường người ta nhờ đến siêu âm(1,2,3,4), nên cần thiết có nghiên cứu để đánh giá + Chụp ảnh gai thò sau dãn đồng tử Mydriacyl 10% BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP - 173 mắt nghiên cứu, thực 90 bệnh nhân Gồm: Lô bệnh 105 mắt (55 bệnh nhân) Là người có chẩn đoán Glaucoma, có góc tiền phòng mở, với tỉ lệ C/D ≥ 0.4, đồng tử dãn tác dụng thuốc (để chụp ảnh đáy mắt) Gồm: Nhóm C/D = 0.4 – 0.6: 35 mắt; Nhóm C/D = 0.7 – 0.8: 35mắt; Nhóm ù C/D = 0.9 – 1.0: 35 mắt Lô không bệnh 68 mắt (35 bệnh nhân) Là người chẩn đoán Glaucoma, có thò lực 10/10, tỉ lệ C/D ≤ Chuyên đề Nhãn khoa - Mỗi bệnh nhân được: + Soi góc tiền phòng chọn người có góc mở Đo thò trường + Cuối siêu âm người (không biết trước kích thước lõm gai) Máy sử dụng máy siêu âm B hãng Alcon, với đầu dò 10 Mhz, có âm lượng trung bình cài đặt 70dB - Kết siêu âm ghi nhận BS, độc lập (không biết trước kích thước lõm gai bệnh nhân) - Lát cắt chọn lát cắt ngang đứng xuyên nhãn cầu, đầu dò đặt vò trí thái dương, cạnh rìa, mắt bệnh nhân nhìn phía mũi, vạch mốc hướng lên - Âm lượng lúc đầu để mức 70dB, sau giảm dần xuống thấy rõ tổn thương 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học đầu gai thò Nếu có dấu lõm gai õ đo đường kính dọc độ sâu lõm gai + 0.2 mm (nhóm C/D 0.9 – 1.0) Biến thiên có ý nghóa thống kê (kiểm χ2, p = 0.000) - Trên ảnh chụp gai thò: Đo đường kính dọc ngang đóa gai lõm gai, (căn vào khác màu sắc vành gai đáy lõm gai) Tính tỉ lệ C/D dọc ngang Vậy kích thước lõm gai lâm sàng tăng, độ sâu lõm gai siêu âm tăng Thể tương quan tuyến tính thuận, với hệ số tương quan R = 0.61 (độ tin cậy 95%, phép kiểm T, p < 0.000): tương quan thấp - Trên ảnh siêu âm: Ghi nhận mức âm lượng số đo đường kính dọc + độ sâu - Số liệu xử lý chương trình thống kê SPSS 10.0 KẾT QUẢ Âm lượng trung bình mẫu 64.86 ± 1.48 dB Nhãn áp trung bình lô bệnh là: 21.85 + 5.52 mmHg: không cao Vì bệnh nhân chọn từ khoa mắt B từ phòng điều trò ngoại trú, nên đa số nhãn áp điều chỉnh tác dụng thuốc Do đó, nhãn áp không phản ảnh thực trạng ban đầu số bệnh nhân Vì đánh giá tương quan nhãn áp với độ sâu lõm gai siêu âm Đặc điểm đường kính dọc độ sâu lõm gai siêu âm Ở lô bình thường Đường kính dọc độ sâu trung bình lõm gai (0.6 ± 0.1 mm) (0.3 ± 0.1 mm) Ở lô bệnh + Đường kính dọc lõm gai tăng dần mức độ lõm gai tăng: Từ 1.4 ± 0.3 (nhóm C/D 0.4 – 0.6) Ỉ 1.6 ± 0.2 mm (nhóm C/D 0.7 – 0.8) Ỉ 1.7 ± 0.2 mm (nhóm C/D 0.9 – 1.0) Sự gia tăng có ý thống kê (phép kiểm χ2, p = 0.000) Vậy tỉ lệ C/D dọc lâm sàng đường kính dọc lõm gai siêu âm có tương quan tuyến tính thuận (độ tin cậy 95%, phép kiểm T, p = 0.000); hệ số tương quan R = 0.75: tương quan + Độ sâu lõm gai tăng dần mức độ lõm gai tăng: Từ 0.5 + 0.1 mm (ở nhóm C/D 0.4 – 0.6)Ỉ 0.7 + 0.2 mm (nhóm C/D 0.7 – 0.8) Ỉ 0.8 76 Về chênh lệch Diop lâm sàng với độ sâu lõm gai siêu âm: - Ở nhóm lõm gai 0.4 – 0.6: + Chênh lệch Diop -1, -2: 80%, -3,-4: 9% - Ở nhóm lõm gai 0.7 – 0.8: + Chênh lệch Diop -1, -2: 14%; -3,-4: 86% - Ở nhóm lõm gai 0.9 – 1.0: + Chênh lệch Diop -3,-4: 88%; -5, -6: 12% Như vậy, kích thước lõm gai tăng chênh lệch Diop âm sâu Sự biến thiên có ý nghóa thống kê (kiểm χ2, p = 0.000):) Với hệ số tương quan R = - 0.76 tương quan nghòch, mức độ (kiểm T, p = 0.000) Kết đọc siêu âm lô bệnh không bệnh: Bảng 1: Đối chiếu kết đọc siêu âm cộng lô bệnh không bệnh LÔ BỆNH C/D ≥ 0.4 Người thứ Không lõm Có lõm Tổng LÔ KHÔNG BỆNH C/D ≤ 0.3 Người thứ hai Không lõm Có lõm 23 27 70 78 Người thứ hai Không lõm Có lõm Người thứ Không lõm 61 Có lõm Tổng 62 Toång 31 74 105 Toång 63 68 - Ở lô bệnh + Cả người nhận đònh thống không lõm 23, có lõm 70 Nên tỉ lệ phù hợp 89% (93/105) kết siêu âm (+) 75% (70/93) Chỉ số Kappa = 0.72 ⇒ độ tin cậy chặt chẽ (độ tin cậy 95%, phép kiểm T, p = 0.000) Chuyên đề Nhãn khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học - Ở lô không bệnh + Cả người nhận đònh thống không lõm 61, có lõm Nên tỉ lệ phù hợp 96% (65/68) kết siêu âm (-) 94% (61/65) Chỉ số Kappa = 0.70 ⇒ độ tin cậy chặt chẽ (phép kiểm T, p = 0.000) Phân tích kết siêu âm theo mức độ lõm gai lô bệnh - KQSA (+) tăng mức lõm gai tăng: 50% (C/D 0.4 – 0.6) Ỉ 71% (C/D 0.7 – 0.8) Ỉ 97% (C/D 0.9 – 1.0) Có ý nghóa thống kê (χ2, p = 0.000) - Chỉ số Kappa tăng dần theo mức độ lõm gai Từ 0.54 (nhóm C/D 0.4 – 0.6): (độ tin cậy không cao)Ỉ 0.74 (nhóm C/D 0.7 – 0.8): Độ tin cậy chặt chẽ Ỉ 1.00 (nhóm C/D 0.9 – 1.0) ⇒ độ tin cậy gần tuyệt đối Như vậy, kể từ mức lõm gai 0.7 trở lên, khả phát siêu âm bắt đầu có giá trò Do đó, tính từ lúc tỉ lệ C/D ≥ 0.7 KQSA (+) 80%, số Kappa 0.80 ⇒ Cho thấy độ tin cậy tốt - Hệ số tương quan giưã đường kính dọc lõm gai siêu âm với tỉ lệ C/D dọc là: R = 0.70 (Độ tin cậy 95%, phép kiểm T, p = 0.000) BÀN LUẬN Về chênh lệch Diop lâm sàng với độ sâu lõm gai siêu âm: - Hệ số tương quan R = - 0.76: tương quan (độ tin cậy 95%, kiểm T, p < 0.000) Và phương trình hồi qui y = -1.3x + 0.3 (với - < x < -1), giúp xác đònh tương ứng chênh lệch Diop lâm sàng độ sâu lõm gai siêu âm - Nhưng việc ước lượng phụ thuộc nhiều vào lực điều tiết mắt người khám, nên số liệu để tham khảo không mang tính khách quan Về tương quan tỉ lệ C/D dọc với độ sâu lõm gai siêu âm: Độ nhạy, độ chuyên, giá trò tiên đóan - Khi kích thước lõm gai tăng độ sâu lõm gai tăng Thể tương quan tuyến tính thuận, với hệ số tương quan R = 0.61: tương quan thấp Với kết âm sai dương sai lô bệnh không bệnh, giá trò độ nhạy, độ chuyên, giá trò tiên đoán dương âm tính: Như vậy, thực tế lâm sàng có lõm gai rộng lại không sâu, điều dẫn đến kết siêu âm (-) (±) KQSA Bảng - Lõm gai (+) (-) (+) (-) Tổng 70 (Dương đúng) 23 (Âm sai) (Dương sai) 61 (Âm đúng) Tổng 74 84 93 65 158 - Độ chuẩn xác: 0.83% - Độ nhạy: 0.75 % - Độ chuyên: 94% - Giá trò tiên đoán dương: 95% - Giá trò tiên đoán âm: 73% Kết lô tham khảo: - Đường kính dọc lõm gai siêu âm: 1.4 Ỉ 2.1mm (1.78 + 0.25) - Độ sâu lõm: 0.6 Ỉ 1.0 mm (0.77 + 0.11) - Tỉ lệ C/D dọc ảnh: 0.6 Ỉ 1.0 (0.83 + 0.14) Chuyên đề Nhãn khoa Về tương quan tỉ lệ C/D dọc với đường kính dọc lõm gai siêu âm: - Do lát cắt ngang xuyên đứng xuyên nhãn cầu cắt qua trục dọc đóa thò, nên có tương quan đường kính dọc lõm gai lâm sàng với đường kính dọc lõm gai siêu âm Và hệ số tương quan R = 0.75: tương quan khá; Và phương trình hồi qui y = 1.7 + 0.3 (với 0.4 < x < 1.0) cho thấy tương ứng giưã tỉ lệ C/D lâm sàng đường kính dọc lõm gai siêu âm So sánh hệ số tương quan lô bệnh lô tham khảo: - Vì lô tham khảo dùng để kiểm chứng giưã kết siêu âm trước mổ với ảnh chụp đáy mắt sau mổ Nên xét đến tương quan giưã đường kính dọc lõm gai siêu âm tỉ lệ C/D dọc ảnh 77 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 - Với R Lô bệnh = 0.70 R Lô tham khảo= 0.75 ⇒ Không có khác biệt đáng kể Điều khẳng đònh độ tin cậy siêu âm chẩn đoán lõm gai lâm sàng không soi đáy mắt Đánh giá kết siêu âm độ tin cậy: Để đánh giá độ tin cậy kiểm nghiệm Kappa sử dụng Bảng cho thấy: + C/D ≤ 0.3: KQSA (-) 94%, Kappa = 0.70 ⇒ Thể độ tin cậy tốt + C/D ≥ 0.4: KQSA (+) laø 75%, Kappa = 0.72 ⇒ Thể độ tin cậy tốt Trong đó: + Khi C/D 0.4 – 0.6: KQSA (+) laø 50%, Kappa = 0.54 ⇒ độ tin cậy trung bình + Khi C/D 0.7 – 1.0: KQSA (+) laø 80%, Kappa = 0.80 ⇒ độ tin cậy tốt.ù Tóm lại: - Khi lõm gai ≤ 0.3: Siêu âm cho kết (-) cao - Khi lõm gai ≥ 0.7: Siêu âm cho kết (+) cao Và độ tin cậy chẩn đoán cao lõm gai lớn Để đánh giá tin cậy độ nhạy, độ chuyên, giá trò tiên đoán: cần khảo sát đến hiệu lực 2: (= Độ nhạy + độ chuyên Nếu gần đạt) Trong nghiên cứu này, hiệu lực = 0.75 + 0.94 = 1.69: Gần 2, nên giá trò dự báo tin cậy So sánh với tác giả khác:(5) - Tongu: Với 27 mắt bệnh, 26 mắt không bệnh, độ nhạy: 71.4%; độ chuyên: 96.2%; giá trò tiên đoán (+): 95.2%; giá trò tiên đoán (-): 78.1% số Kappa 0.74 Nghiên cứu Y học tiên đoán (+): 95%; giá trò tiên đoán (-): 73% số Kappa 0.72 Không có khác biệt đáng kể giưã số, chứng tỏ số liệu nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu trước KẾT LUẬN Siêu âm xem phương tiện hổ trợ chẩn đoán lõm gai lâm sàng không soi đáy mắt Khi lõm gai ≤ 0.3 ≥ 0.7 khả chẩn đoán siêu âm đáng tin cậy Độ tin cậy cao lõm gai lớn Lát cắt cho hình ảnh rõ, đẹp siêu âm lát cắt ngang đứng xuyên nhãn cầu (Vertical Transverse Approach), đầu dò đặt phía thái dương âm lượng mức trung bình thấp Ứng dụng góp phần tiên lượng thò giác mổ đục thuỷ tinh thể, đặc biệt người nghi ngờ có tiền Glaucoma từ trước TÀI LIỆU THAM KHẢO Cohen JS., Stone RD, Hetherington JJ, Bullock J “ Glaucomatous cupping of the optic disc by Ultrasonography” Am J Ophthalmol 1976; 82: 24 – Coleman DJ Carroll FD: “Evaluation of optic neuropathy with B – scan ultrasonography” Am J Ophthalmol 1972; 74: 915 – 20 Darnley Fish DA, Byrne SF, Hughes JR, Parrish II RK, Feuer W.F: “Contact B – scan echography in the assessement of optic nerve cupping” Am J Ophthalmol 1990; 109; 55 – 61 Harry A Quigley, MD; Andrew E Brown; John D Morrison, MD; Stephen M Drance, MD “ The size and Shape of the optic Disc in Normal Human Eyes”, Arch ophthalmol – Vol 108, January 1990 Tongu M.T.S., M.J.H Borges, M.R.A Giovedi, R Cohen, G.V Almeida: “Reliability of Echographic examination as method for the study on optic nerve cupping” - Nguyễn Ngọc Hiếu: Với 105 mắt bệnh, 68 mắt không bệnh, độ nhạy: 75%, độ chuyên: 94%; giá trò 78 Chuyên đề Nhãn khoa ... lô b nh không b nh: B ng 1: Đối chiếu kết đọc siêu âm cộng lô b nh không b nh LÔ B NH C/D ≥ 0.4 Người thứ Không lõm Có lõm Tổng LÔ KHÔNG B NH C/D ≤ 0.3 Người thứ hai Không lõm Có lõm 23 27 70... sâu lõm gai siêu âm Đặc điểm đường kính dọc độ sâu lõm gai siêu âm Ở lô b nh thường Đường kính dọc độ sâu trung b nh lõm gai (0.6 ± 0.1 mm) (0.3 ± 0.1 mm) Ở lô b nh + Đường kính dọc lõm gai tăng... Cuối siêu âm người (không biết trước kích thước lõm gai) Máy sử dụng máy siêu âm B hãng Alcon, với đầu dò 10 Mhz, có âm lượng trung b nh cài đặt 70dB - Kết siêu âm ghi nhận BS, độc lập (không biết