Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, làm liền xương và phục hồi chức năng và rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng.
Tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI Nguyễn Văn Ninh*; Nguyễn Tiến Bình*; Phạm Đăng Ninh*; Nguyễn Bá Ngọc* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết điều trị gãy khung chậu khơng vững phương pháp cố định ngồi mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, liền xương phục hồi chức năng, rút số nhận xét định, kỹ thuật biến chứng Đối tượng phương pháp: 71 bệnh nhân gãy khung chậu khơng vững điều trị cố định ngồi Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng - 2010 đến - 2017 Phân loại gãy B, C theo Tile.M Nghiên cứu tiến cứu 49 bệnh nhân hồi cứu 22 bệnh nhân Dùng khung cố định cọc ép ren ngược chiều Nguyễn Văn Nhân, đinh Schanz Ø 4,5 mm xuyên vào mào chậu Kết quả: 69 bệnh nhân (97%) ổn định, thoát sốc; bệnh nhân sốc không hồi phục tử vong chấn thương phận thể khác Nắn chỉnh khung chậu: tốt 56 bệnh nhân (78,9%), bệnh nhân (11,3%), trung bình bệnh nhân (5,6%), bệnh nhân (4,2%) Kỹ thuật kết xương đạt yêu cầu 100%; thời gian mang khung trung bình 8,45 tuần Kết xa: 62 bệnh nhân (87,3%), thời gian theo dõi xa từ - 78 tháng, trung bình 33,74 tháng Liền xương tốt 62 bệnh nhân (100%); phục hồi chức (theo tiêu chuẩn Majeed S.A, 1989): tốt 52 bệnh nhân (83,9%), bệnh nhân (4,8%), trung bình bệnh nhân (6,5%), bệnh nhân (4,8%) Kết luận: điều trị gãy khung chậu không vững khung cố định ngồi có kết tốt, đơn giản, dễ làm, cố định ổ gãy xương, giúp giảm đau, cầm máu, phòng chống sốc thuận tiện cho chăm sóc bệnh nhân * Từ khóa: Gãy khung chậu khơng vững; Cố định Remarks on Treatment Results of Unstable Fracture of the Pelvic Ring by External Fixation Summary Objectives: To evaluate treatment results of the unstable fractures of the pelvic ring by external fixation method on the anatomical recovery, the union of bone and rehabilitation and take out some comments on indications, techniques and complications Subjects and methods: 71 patiens with unstable fractures of the pelvic ring were treated by external fixation in 103 Military Hospital and National Institute of Burns from May 2010 to Feb 2017 Classification of fracture type B, C according to Tile.M Prospective study of 49 patients and retrospective of 22 patients External frame of Nguyen Van Nhan was used, Ø 4.5 mm Schanz pins was placed in the illiac crests Results: 69 patients (97%) became stable, out of shock; patients with shock unrecover and death due to injuries in the other body parts: good 56 patients (78.9%), fair patients (11.3%), average patients (5.6%), poor (4.2%) The technique fixation: Achieve 100%; * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Ninh (nguyenvanninh77@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/07/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/08/2018 Ngày báo đăng: 29/08/2018 65 Tạp chí Y - dợc học quân sè 7-2018 the time for skeletal recover and release the frame: 8.45 weeks The later results: 62 patients (87.32%); time of follow-up: from to 78 months, average 33.74 months Good union of bone 62 patients (100%) Results of rehabilitation: Good 52 patients (83.9%), fair patients (4.8%), average patients (6.5%), poor patients (4.8%) Conclusion: Treatment of unstable pelvic fracture by the external fixation frame has good results This technique is simple, easy to fixed the skeletal fracture, reduce painful, stop bleeding, prevent shock, convenient for treating the patient * Keywords: Unstable fractures of the pelvic ring; External fixation ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy khung chậu (KC) chấn thương hay gặp tổn thương nặng Melton (1981) thống kê 10 năm (1968 - 1977) Minnesota thấy tần suất gặp gãy KC 37 bệnh nhân (BN)/100.000 dân/năm [4] Ở Việt Nam, theo thống kê Ngô Bảo Khang (1995), gãy KC chiếm - 5% tổng số gãy xương, tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ tử vong nguyên nhân chấn thương, sau tử vong chấn thương sọ não Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông [1] Phương pháp điều trị: cho BN nằm bất động, gác chân tư ếch, có di lệch trượt lên kéo liên tục kết hợp với băng treo để ép KC, dễ thực kết phục hồi giải phẫu kém, cố định không chắn phải nằm bất động lâu [2] Phương pháp kết xương bên phục hồi giải phẫu, BN vận động sớm, tránh biến chứng nằm lâu, phẫu thuật lớn nên định giai đoạn cấp cứu hạn chế định với gãy KC hở BN gãy KC có chảy nhiều máu ổ gãy đau nên để phòng chống sốc có hiệu quả, cần cố định ổ gãy ép mặt gãy cầm máu giảm đau Trên giới Việt Nam có nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu ứng dụng phương pháp cố định (CĐN) vào điều trị 66 cấp cứu gãy KC nhằm phòng chống sốc, tạo thuận lợi cho xử trí tổn thương kết hợp dự phòng biến chứng nằm lâu [6] Nhiều năm qua, Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 ứng dụng phương pháp CĐN bên cọc ép ren ngược chiều (CERNC) Nguyễn Văn Nhân để điều trị cho gãy KC thu kết khả quan [2, 3] Chúng tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị phương pháp mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, làm liền xương phục hồi chức - Rút số nhận xét định, kỹ thuật biến chứng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 71 BN gãy KC không vững (41 nam, 30 nữ), tuổi từ 13 - 74 (trung bình 36 tuổi) điều trị kết xương khung CĐN Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Bỏng Quốc gia Tất BN phẫu thuật, chăm sóc, theo dõi, đánh giá kết điều trị * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN chẩn đốn gãy KC khơng vững (loại B, C) theo phân loại Tile.M (2003); điều trị kết xương CĐN [5] * Tiêu chuẩn loại trừ: gãy KC vững (loại A); điều trị kết xương phương pháp khác khơng phải CĐN T¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 Phng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 49 BN, hồi cứu 22 BN * Dụng cụ: CERNC Nguyễn Văn Nhân dài 35 cm; đoạn đinh Steinmann Ø mm, dài cm dùng để liên kết cọc với nhau; đinh Schanz Ø 4,5 mm, dài 18 cm; khoan tay, khoan điện mũi khoan Ø 3,5 mm hai đùi gác hai giá Braun tư “con ếch’’ Xác định vị trí xuyên đinh: mào chậu bên (mỗi bên đinh), đinh thứ cách gai chậu trước 1,0 - 1,5 cm, đinh thứ cách đinh thứ cm Gây tê chỗ, sau rạch da dài cm vị trí bắt đinh Schanz, tách phần mềm đến sát xương mào chậu, đưa ống bảo vệ phần mềm (Sleeve-trocar) vào vết mổ đến sát vỏ xương phải giữ chặt vào mào chậu trước khoan Dùng mũi khoan 3,5 mm (qua ống bảo vệ) khoan dẫn đường qua vỏ xương mào chậu, dùng khoan tay để bắt đinh Schanz theo lỗ vừa khoan, theo hướng từ trước sau, chếch từ vào trong, từ xuống A Hình 1: Bộ dụng cụ CĐN KC * Phương pháp vô cảm: Nếu làm buồng bệnh, cần gây tê chỗ vị trí khoan bắt đinh Schanz, kết hợp thuốc giảm đau toàn thân Thuốc tê: dung dịch lidocain 2% + adrenalin 0,1% * Kỹ thuật xuyên đinh lắp khung CĐN: Thực buồng bệnh phòng mổ sau mổ xử trí thương tổn ổ bụng, trước kết xương ổ gãy xương chi BN nằm ngửa, B Hình 2: (A) Xuyên đinh Schanz vo mo chu 67 Tạp chí Y - dợc học qu©n sù sè 7-2018 - Lắp CERNC kết nối đinh qua phía trước thành bụng, liên kết cọc với hai đoạn đinh Steinman tạo khung CĐN, kết hợp nắn chỉnh trực tiếp dùng cờ lê 10 vặn dần dần, tùy thuộc loại gãy mà vặn ép giãn CERNC để nắn chỉnh di lệch ổ gãy nắn chỉnh sai khớp mu, khớp chậu: - KC gãy kiểu mở sách: ép trực tiếp từ vào qua cánh chậu gián tiếp qua mấu chuyển lớn, đồng thời vặn ép CERNC làm thu hẹp khớp mu, khớp chậu nắn chỉnh di lệch ổ gãy vị trí giải phẫu - KC gãy khơng vững kiểu khép sách: nắn chỉnh cách ấn trực tiếp vào cánh chậu bên tổn thương từ gián tiếp cách để chân bên tổn thương lên gối bên đối diện làm xoay đùi, qua xoay ngồi cánh chậu Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu mu bán sai khớp chậu, vặn giãn qua cọc CERNC trước làm xoay nửa KC bên tổn thương, vặn ép qua cọc CERNC sau để nắn chỉnh hết sai khớp chậu Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu mu gãy dọc cánh chậu, vặn giãn qua cọc CERNC làm xoay nửa KC bên tổn thương để nắn chỉnh hết di lệch - KC gãy loại C (không vững theo chiều xoay chiều thẳng đứng): xuyên đinh Kirschner qua lồi cầu đùi bên tổn thương, kéo liên tục giá Bohler nắn chỉnh di lệch lên Kiểm tra X quang thấy hết di lệch lên tiến hành kết xương CĐN, đồng thời vặn ép cọc CERNC nắn chỉnh hết di lệch theo chiều xoay 68 Hình 3: Hồn thành mổ Căn vào mức độ di lệch vững KC, tình trạng gioãng khớp mu phim X quang để vặn ép cho mặt gãy áp với làm KC vững Chụp lại X quang sớm toàn thân BN ổn định để vặn chỉnh tiếp ổ gãy xương chậu hay khớp mu di lệch giãn cách nhiều * Đánh giá kết quả: - Kết gần: kết nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, chụp X quang ngày thứ hai sau phẫu thuật với BN nắn chỉnh đạt yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung; BN phải nắn chỉnh bổ sung chụp X quang sau hoàn thành nắn chỉnh bổ sung di lệch lại, đo kích thước di lệch phim X quang KC thẳng (phim tiêu chuẩn), X quang kỹ thuật số tỷ lệ 100%, đo di lệch KC theo phương pháp Richard C Henderson (1989) [8]; kết liền xương, thời gian mang khung CĐN; nhiễm khuẩn chân đinh - Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi giải phẫu Tile.M [5], Richard C Henderson (1989) [8], Majeed (1989) [9], Lindahl (1999), xây dựng bảng tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi gii phu Tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi giải phẫu Kết giải phẫu Tốt Khá Trung bình Kém Di lệch giỗng khớp mu cung chậu trước (cm) 3,5 < 0,5 0,5 - < 1 - 1,5 > 1,5 Di lệch cung chậu sau (cm) - Kết xa: đánh giá kết phục hồi chức theo bảng phân loại Majeed S.A (1989) gồm mức: tốt > 85 điểm; 70 - 84 điểm; trung bình 55 - 69 điểm; < 55 điểm [9] * Bảng điểm đánh giá kết phục hồi chức theo Majeed (1989) [9]: Đau: 30 điểm; hiệu suất làm việc: 20 điểm; ngồi: 30 điểm; quan hệ tình dục: điểm; đứng: 30 điểm, có dụng cụ trợ giúp 12 điểm, khơng có dụng cụ trợ giúp 12 điểm, có khả xa 12 điểm * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung * Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 39/71 BN (54,9%); ngã cao 20/71 BN (28,2%); tai nạn lao động 8/71 BN (11,3%); tai nạn sinh hoạt 4/71 BN (5,6%) * Phân loại gãy KC theo Tile.M (2003) [5]: - Nhóm B: gãy KC vững khơng hồn tồn (mất vững chiều xoay, vững chiều thẳng đứng) 58 BN (81,7%) - B1: gãy KC kiểu mở sách (open book-lực ép trước sau)19 BN (26,8%) - B2: gãy KC kiểu khép sách (close book-lực ép bên) 36 BN (50,7%) - B3: gãy KC hai bên, thường dạng mở sách BN (4,2%) + Nhóm C: 13 BN (18,3%), gãy KC vững hoàn toàn (cả chiều xoay chiều thẳng đứng) gồm: - C1: gãy KC không vững chiều xoay thẳng đứng bên (Malgaigne): BN - C2: gãy KC không vững chiều xoay thẳng đứng hai bên: BN - C3: gãy KC hai bên loại C: BN 37 BN (52,1%) có sốc chấn thương, 17 BN (23,9%) nhập viện tình trạng sốc chấn thương, 20 BN (28,2%) có sốc điều trị ổn định bệnh viện tuyến trước trước nhập viện BN (3%) tử vong, BN tử vong viện (BN sốc đa chấn thương mức độ nặng: chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, tụ máu lớn sau phúc mạc; gãy KC loại C3 theo Tile.M; gãy dập nát 1/3 cẳng chân phải) BN có suy hô hấp nặng dẫn đến sốc không hồi phục, gia đình xin về, sau tử vong nhà (BN sốc đa chấn thương: chấn thương ngực kín, gãy cung sau xương sườn 4, 5, 6, 7, dập phổi, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trái; gãy KC loại B3 theo Tile.M * Tổn thương kết hợp: - 14 BN có chấn thương sọ não kèm theo, BN chấn thương sọ não, máu tụ ngồi màng cứng phải mổ lấy máu tụ (1 BN mổ đặt CĐN KC sau mổ 69 T¹p chÝ Y - dợc học quân số 7-2018 ly mỏu tụ nội sọ ngày đầu, BN mổ đặt CĐN KC ngày thứ sau chấn thương, đến ngày thứ phát có khối máu tụ ngồi màng cứng, mổ sọ não lấy máu tụ mà tháo khung) - BN có chấn thương bụng kín, thủng trực tràng BN, thủng hỗng tràng BN, sảy thai chấn thương BN, vỡ thận độ II BN, thủng trực tràng + vỡ bàng quang + vị hồnh BN, BN vỡ gan + vị hồnh + chấn thương ngực kín, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi bên, gãy xương sườn - (trái), 4, 7, (phải), vỡ đốt sống D12, trượt đốt sống D11 - 10 BN máu tụ lớn sau phúc mạc - BN chấn thương ngực kín, BN dập phổi BN có tràn máu, tràn khí khoang màng phổi - 12 BN chấn thương tiết niệu sinh dục: đứt niệu đạo nam (2 BN), BN kèm theo vỡ bàng quang; vỡ bàng quang (4 BN); rách âm đạo (2 BN); vết thương phần mềm bẹn bìu, tụ máu lớn bìu (4 BN) - 42 BN có chấn thương xương khớp khác: gãy đốt sống BN (trong BN gãy đốt sống D12, trượt D11, dập tủy, hạ liệt hoàn toàn); gãy KC kèm theo gãy ổ cối 14 BN, sai khớp háng thể trung tâm BN (9 BN gãy loại B2, BN gãy loại B1, BN gãy loại C2 BN gãy loại C3), gãy cổ xương đùi BN, thân xương đùi BN, liên mấu chuyển BN, gãy xương chày BN; gãy xương gót BN; gãy xương bàn chân BN; gãy xương bả vai BN; gãy xương cánh tay BN, xương cẳng tay BN, xương đòn BN; gãy xương sườn BN; vết thương phần mềm 25 BN 70 - Bỏng BN: BN bỏng điện 17% đầu mặt, cổ thân mình, BN bỏng lửa xăng 60% mặt, cổ, thân, cẳng chân - 13 BN gãy KC loại C (mất vững chiều xoay dọc) bên bên cánh chậu bị trượt lên BN gãy loại B2 (cơ chế ép) kèm theo gãy ổ cối sai khớp háng thể trung tâm, xuyên đinh kéo liên tục qua lồi cầu xương đùi để nắn chỉnh khớp háng KC vị trí giải phẫu, chụp phim X quang kiểm tra thấy hết di lệch di lệch thực đặt CĐN Sau đặt khung CĐN tháo kéo liên tục * Thời điểm thực kỹ thuật: - Ngay sau BN thoát sốc BN hồi sức tích cực mà chưa sốc, sau mổ cấp cứu xử trí thương tổn ổ bụng bàng quang, niệu đạo, đại tràng, hỗng tràng + - 24 giờ: 10 BN; > 24 - 72 giờ: 28 BN; > - ngày: 19 BN; > ngày: 14 BN Một số BN CĐN KC muộn điều trị tổn thương kết hợp bệnh viện khác, sau chuyển đến Bệnh viện Quân y 103 Bệnh viện Bỏng Quốc gia điều trị tiếp - CĐN thực sau hoàn tất xử trí thương tổn ổ bụng đóng vết mổ để tránh cản trở thao tác ổ bụng, làm đồng thời (nếu toàn trạng BN cho phép) với tổn thương sọ não, lồng ngực CĐN KC trước xử trí tổn thương xương khớp khác - Thời gian mang khung từ - 10 tuần Kết gần Đánh giá kết gần sau kết thúc mổ, chụp lại phim X quang kiểm tra đến BN liền xương tháo khung CĐN T¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 53 BN thấy đỡ đau KC sau xuyên đinh lắp khung CĐN 16 BN sau tỉnh lại thấy KC đỡ đau (6 BN mổ bụng kết hợp, BN mổ sọ não, BN sốc CĐN thở máy); BN suy hô hấp nặng dập phổi kết hợp sốc không hồi phục, gia đình xin sau tử vong nhà; BN bị đa chấn thương phải phẫu thuật ổ bụng xử trí tổn thương, cắt cụt cẳng chân bên, rối loạn đông máu sau truyền máu dẫn đến sốc không hồi phục, tử vong bệnh viện ngày thứ Kiểm tra X quang thấy 64 BN (92,8%) nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức trở lên; BN (2,9%) đạt mức trung bình; BN (4,3%) mức Trong đó, BN kèm theo gãy cột sống liệt chi dưới, BN gãy di lệch lớn đến viện muộn CĐN KC sau tai nạn 37 ngày nên khó nắn chỉnh BN kèm theo bỏng điện nặng vùng chẩm, chấn thương sọ não, trình thay băng, chăm sóc bỏng phải xoay trở BN nhiều nên ảnh hưởng đến kết nắn chỉnh CĐN (3 BN có kết phục hồi chức kém) Bảng 2: Phân bố loại gãy theo kết phục hồi giải phẫu (n = 69) Kết phục hồi hình thể giải phẫu Tốt (n, %) Khá (n, %) Trung bình (n, %) Kém (n, %) Tổng (n, %) Loại mở sách 18 26,1% 4,3% 0,0% 0,0% 21 30,4% Loại khép sách 33 47,8% 1,4% 1,4% 1,4% 36 52,2% Loại C 7,2% 5,8% 1,4% 2,9% 12 17,4% 56 81,2% 11,6% 2,9% 4,3% 69 100,0% Phân loại Tổng (n, %) Gãy KC loại C có tỷ lệ kết phục hồi hình thể giải phẫu loại khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 * Kết kết xương: đinh Schanz bắt vị trí, nằm xương mào chậu Khơng BN xun đinh trượt ngồi * Nhiễm khuẩn chân đinh: 22 BN (31,0%) phải can thiệp điều trị (độ III, IV) 5/71 BN (7%) với 14/284 (5%) chân đinh nhiễm khuẩn Kết xa Thời gian theo dõi, đánh giá kết xa từ tháng thứ sau mổ 62/69 BN (89,9%) kiểm tra đánh giá kết xa BN không đánh giá kết xa thất lạc địa BN theo dõi, đánh giá kết xa ngắn tháng, xa 78 tháng, trung bình 33,74 tháng 71 Tạp chí Y - dợc học quân số 7-2018 69/69 BN (100%) liền xương tốt, chưa ghi nhận trường hợp không liền xương Thời gian liền xương trung bình loại gãy: + Gãy khơng vững kiểu mở sách 8,38 tuần + Gãy không vững kiểu khép sách 8,39 tuần + Gãy không vững loại C 8,75 tuần + Thời gian liền xương trung bình nhóm 8,45 tuần - Kết phục hồi chức năng: tốt 52 BN (83,9%), BN (4,8%), trung bình BN (6,5%), BN (4,8%) Bảng 3: Kết phục hồi chức theo phân loại gãy (n = 62) Kết phục hồi chức Phân loại gãy Tổng Tốt Khá Trung bình Kém Loại mở sách (n, %) 16 25,8% 3,2% 1,6% 0,0% 19 30,6% Loại khép sách (n, %) 29 46,8% 1,6% 1,6% 1,6% 32 51,6% Loại C (n, %) 11,3% 0,0% 3,2% 3,2% 11 17,7% 52 83,9% 4,8% 6,5% 4,8% 62 100,0% Tổng BÀN LUẬN Về kết nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu Khung CĐN có khả nắn chỉnh tốt với gãy loại B, kết nắn chỉnh gãy loại B tốt đạt 96,5% (55/57 BN), đó: B1 - gãy kiểu mở sách (21/57BN = 37,0%), B2 - gãy kiểu khép sách (34/57BN = 59,6%) Kết nắn chỉnh gãy loại C tốt đạt 75,0% (9/12 BN) Lindahl (1999) với tiêu chuẩn mình, đạt tỷ lệ tốt 40/110 BN (41,51%) Do tổn thương giải phẫu gãy KC phức tạp, việc nắn chỉnh phục hồi hình thể khó khăn, kết đạt khơng theo ý muốn KC với chức chứa quan ổ bụng tiếp chuyển trọng lực toàn thể từ thân xuống hai chi tư đứng 72 xuống hai ụ ngồi, tư ngồi, KC méo mó biến dạng, chừng mực ảnh hưởng nhiều đến chức KC Kết phục hồi chức Chúng thống với tác giả châu Âu sử dụng bảng đánh giá kết phục hồi chức Majeed (1989) [9] Kiểm tra kết xa cho 62/69 BN (89,9%), kết phục hồi chức mức tốt 88,7% Trong nghiên cứu, 49 BN phục hồi giải phẫu mức tốt, tất đạt kết phục hồi chức mức tốt 03 BN đạt kết phục hồi giải phẫu mức kém, kết phục hồi chức Mối liên quan kết phục hồi giải phẫu phục hồi chức có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Chúng so sánh kết nghiên cứu với mt s tỏc gi khỏc Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 7-2018 Bảng 4: So sánh kết phục hồi chức Số liệu Số BN Tốt Khá Trung bình Kém Michelangelo Scaglione 41 12 (29%) 18 (44%) (17%) (10%) Rommens P.M 122 57 (46,7%) 36 (29,5%) 24 (19,7%) (4,1%) Nguyễn Ngọc Toàn [3] 81 22 (27,2%) 30 (37,0%) 20 (24,7%) (11,1%) Nghiên cứu 62 52 83,9% 4,8% 6,5% 4,8% Tác giả Kết nghiên cứu tác giả khác loại, nhìn chung tổng tỷ lệ tốt + tương đương, kết tốt tác giả thấp chúng tôi, tỷ lệ lại cao Chúng cho thời gian theo dõi xa khác nhau, nghiên cứu trung bình 33,74 tháng (Nguyễn Ngọc Tồn 25,6 tháng; Rommens P.M 21,6 tháng) nên kết khác (chúng nhận thấy BN kiểm tra kết xa năm đầu cho kết phục hồi chức khá, sau thời gian tích cực luyện tập kéo dài, sang năm thứ 2, cho kết tốt) Về định phương pháp CĐN điều trị gãy KC Theo Tile.M [5], Pol M Rommens [6], Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang [1], việc chọn phương pháp điều trị cho BN gãy KC phải vào tình trạng tồn thân BN, phân loại gãy KC Bảng phân loại Tile.M nhiều phẫu thuật viên áp dụng Đối với gãy loại A (A1, A2, A3) - loại gãy KC vững, khơng có tổn thương kết hợp, cần cho BN nằm bất động, gác chân giá đỡ tuần Với gãy loại B (B1, B2, B3) - gãy không vững theo chiều xoay (dạng mở khép sách) gãy loại C (C1, C2, C3) gãy vững chiều xoay chiều thẳng đứng: cần phẫu thuật kết xương làm vững KC Lý chọn phương pháp nắn chỉnh kín CĐN vì: - Thao tác kỹ thuật đơn giản, chấn thương phẫu thuật khơng lớn, độ an tồn cao, làm phòng hồi sức làm sớm ngày đầu sau loại trừ tình trạng bụng ngoại khoa - Việc cố định ổ gãy vững có tác dụng giảm đau, tiện lợi cho chăm sóc BN Những năm gần đây, phương pháp nắn chỉnh mở kết xương bên điều trị gãy KC áp dụng rộng rãi giới, có nhiều nghiên cứu báo cáo khoa học phương pháp Đây phương pháp kết xương giúp phục hồi hình thể giải phẫu cố định ổ gãy xương tốt nhất, BN vận động sớm, tránh biến chứng nằm lâu Tuy nhiên, phương pháp có hạn chế: phẫu thuật lớn nên khơng thể định giai đoạn cấp cứu hạn chế định với gãy KC hở, gãy KC có tổn thương phần mềm phức tạp [11] 73 T¹p chÝ Y - dợc học quân số 7-2018 V k thuật kết xương - Thời điểm tiến hành: cho nên làm sớm tốt, mục tiêu quan trọng giảm đau, cầm máu để phòng chống sốc Do đó, BN có tổn thương kết hợp phải mổ cấp cứu (tổn thương quan ổ bụng phải can thiệp ngoại khoa), đưa BN lên phòng mổ xử trí tổn thương ổ bụng kết hợp CĐN KC sau đóng vết mổ Nếu BN khơng có thương tổn kết hợp ổ bụng, nên làm giường bệnh cần làm sớm loại trừ cấp cứu bụng ngoại khoa Theo Tile.M [5], Pol M Rommens [6], Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang [1], Phạm Đăng Ninh [2], Nguyễn Ngọc Tồn [3], gãy KC mục đích CĐN để nắn chỉnh KC giải phẫu, cố định ổ gãy giúp giảm đau, cầm máu chống sốc, tạo điều kiện cho việc di chuyển BN cần thiết, chấn thương phẫu thuật không nhiều nên chủ trương làm sớm Với số BN gãy KC loại B (gãy kiểu mở, khép sách - theo Tile.M), vào cấp cứu, sau thực biện pháp chống sốc tiêm giảm đau, truyền đủ dịch máu mà chưa sốc, chúng tơi thực CĐN ngay, kết BN ổn định Tuy nhiên, gãy loại C có di lệch theo chiều thẳng đứng, trước tiên kéo liên tục KC bên tổn thương, vừa để nắn chỉnh di lệch lên cao, vừa bất động ổ gãy, tùy trường hợp cho chụp lại X quang KC BN từ ngày thứ sau kéo liên tục, thấy nửa KC vị trí giải phẫu, tiến hành CĐN, sau tháo kéo liên tục 74 Vị trí xun đinh: chúng tơi chọn mào chậu vị trí xun đinh Vị trí sờ da, dễ làm không gây tổn thương mạch máu, tổn thương tạng ổ bụng Vị trí xuyên đinh vào mào chậu tác giả giới nước lựa chọn [1, 2, 3, 4, 6, Tile M [10], Kim W.Y [12] nghiên cứu ảnh hưởng vị trí xun đinh đến độ vững hai mơ hình CĐN khác nhau, tác giả nhận thấy vị trí xuyên đinh gai chậu trước gai chậu trước cho kết cố định khớp chậu di lệch xuyên đinh vào mào chậu Tác giả kết luận: xuyên đinh vào vị trí gai chậu trước gai chậu trước tạo kết xương vững Tuy nhiên, kỹ thuật xuyên đinh vào gai chậu trước phức tạp hơn, cách xuyên đinh thường định cho BN mổ cấp cứu trì hỗn, điều kiện tồn trạng ổn định Kỹ thuật xuyên đinh thực vô cảm gây mê toàn thân [4] Khoan trước mũi khoan đường kính 3,5 mm qua vỏ xương chậu, sau dùng khoan tay bắt đinh có ren Làm để bắt đinh xác vào thành xương chậu Khi dùng đinh Schanz có đầu nhọn, lắp trực tiếp đinh khoan chậm mà không cần khoan trước mũi khoan Làm để bắt đinh nằm gọn xương cánh chậu, khơng bị trượt sang bên Vì khoan bị trượt sang bên phải khoan lại, đinh khơng cắm vào xương nữa, dùng đinh Kirschner đưa qua vết mổ vào sát mặt cánh chậu vị trí xuyên đinh để định hướng cho khoan bắt đinh Schanz Tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 Khi lắp cọc ép nên để CERNC cách da thành bụng - cm đủ để thay băng vết mổ ổ bụng có Tại chọn CERNC: khung mà bác sỹ quân y quen sử dụng, thao tác đơn giản, có khả nắn chỉnh cố định (trong nghiên cứu, kết nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức ≥ 92,8%), loại khung có sẵn bệnh viện quân y CERNC sử dụng cho nhiều vị trí gãy xương, tiện cho bảo quản, sử dụng tuyến trước mổ, xử trí tổn thương kết hợp tình trạng BN cho phép CĐN KC sau xử trí thương tổn bụng, tiết niệu để không cản trở thao tác vùng bụng trước phẫu thuật xương khớp khác - Vị trí xuyên đinh mào chậu Nên làm sớm tốt, làm giường bệnh sau loại trừ cấp cứu bụng ngoại khoa - Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh 51/276 chân đinh (18,47%) với 22/69 BN (31,9%) Số chân đinh nhiễm khuẩn phải can thiệp điều trị (độ III): 8/51 (16%) KẾT LUẬN - Kết nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức ≥ 92,8%; BN (2,9%) đạt mức trung bình; BN (4,3%) mức - Kết liền xương 100% Kiểm tra kết xa 62/69 BN (89,9%) Thời gian theo dõi, đánh giá kết xa ngắn tháng, xa 78 tháng, trung bình 33,74 tháng Kết phục hồi chức năng: tốt 52 BN (83,9%), BN (4,8%), trung bình BN (6,5%), BN (4,8%) - Chỉ định tốt cho gãy KC khơng vững theo chiều xoay, vững theo chiều thẳng đứng (loại B theo phân loại Tile.M) Gãy không vững chiều xoay chiều thẳng đứng (loại C) cần định kéo liên tục trước CĐN BN có sốc điều trị khơng hiệu quả, sau loại trừ nguyên nhân chảy máu từ quan khác ngồi KC, có định mổ cấp cứu CĐN KC để giảm đau, hỗ trợ cầm máu, chống sốc Có thể CĐN KC TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang CS Cố định KC Số đặc biệt thành tựu khoa học năm Bệnh viện Chợ Rẫy Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2002, tr.57-64 Phạm Đăng Ninh CS Kết điều trị gãy KC không vững khung CĐN Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y - Dược học quân Học viện Quân y 2011, số 3, tr.98 Nguyễn Ngọc Tồn Nghiên cứu điều trị gãy KC khơng vững khung CĐN Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2013 Melton L.J, Sampson J.M et al Epidemiologic features of pelvic fracture Clin Orthop & Related Research 1981, 155, pp.43-147 M Tile Classification of Pelvic Ring rd Injuries edition Lippincott Williams & Wilkins 2003 Pol M Rommens, Martin H Hessmann External fixation for the injured pelvic ring Fractures of the Pelvis and Acetabulum rd edition © 2003 Lippincott Williams & Wilkins 2003 75 Tạp chí Y - dợc học quân số 7-2018 Pavlin A, Martin B, Petar M Methods and techniques of percutaneous external fixation in pelvic fractures Journal of IMAB Annual Proceeding (Scientific Papers) 2011, Vol 17, Book 10 John Gorczyca, Trevor Hearn, M Tile Biomechanics and methods of pelvic fixation rd Fractures of the Pelvis and Acetabulum edition © Lippincott Williams & Wilkins 2003 Richard C Henderson The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruptions Journal of Orthopaedic Trauma 1989, Vol 3, No 1, pp.41-47 11 Berton R Moed, James F Kellam, Alexander Mc Laren Internal fixation for the injured pelvic ring Fractures of the Pelvis and rd Acetabulum edition © Lippincott Williams & Wilkins 2003 Majeed S.A Grading the outcome of pelvic fractures J Bone and Joint Surg 1989, 71B, pp.304-306 12 Kim W.Y, Hearn T.C, Seleem O et al Effect of pin location on stability of pelvic external fixation Clin Orthop 1999, 361, p.237 76 ... Ninh CS Kết điều trị gãy KC không vững khung CĐN Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y - Dược học quân Học viện Quân y 2011, số 3, tr.98 Nguyễn Ngọc Toàn Nghiên cứu điều trị gãy KC không vững khung CĐN... giá kết điều trị * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN chẩn đốn gãy KC khơng vững (loại B, C) theo phân loại Tile.M (2003); điều trị kết xương CĐN [5] * Tiêu chuẩn loại trừ: gãy KC vững (loại A); điều trị. .. lâu, phẫu thuật lớn nên định giai đoạn cấp cứu hạn chế định với gãy KC hở BN gãy KC có chảy nhiều máu ổ gãy đau nên để phòng chống sốc có hiệu quả, cần cố định ổ gãy ép mặt gãy cầm máu giảm đau