Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở. Từ đó có cái nhìn sâu sắc hơn giúp cải thiện việc điều trị và mở đường cho các nghiên cứu về sau đạt kết quả tốt hơn. Nghiên cứu tiến hành trên tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KHẢO SÁT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 02/2010 ĐẾN 01/2011 Thạch Lễ Tín*, Võ Quốc Bảo*, Nguyễn Văn Lộc* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở Từ có nhìn sâu sắc giúp cải thiện việc điều trị mở đường cho nghiên cứu sau đạt kết tốt Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang tất bệnh nhân phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011 Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi phẫu thật tim hở bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ 55/45, cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, gồm 47 trẻ < 10 kg, 53 trẻ ≥ 10 kg Trong có thơng liên nhĩ : ca; thông liên thất: 70 ca; kênh nhĩ thất: ca; tứ chứng Falott: 17 ca; bất thường tĩnh mạch phổi tim: ca Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật gồm: Nhiễm trùng sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, có 18 ca viêm phổi, ca nhiễm trùng hệ thống không rõ nguồn gốc, ca nhiễm trùng huyết Chảy máu sau mổ: Khơng có ca cần phẫu thuật cầm máu Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, ca JET sử dụng thuốc amiodarone, ca bloc AV độ cần đặt tạo nhịp tạm thời Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất ca (7%) bao gồm: ca thông liên thất, ca tứ chứng Falott, ca bất thường tĩnh mạch phổi tim Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: ca gồm ca thông liên thất tăng áp phổi nặng trước mổ, ca lại bất thường tĩnh mạch phổi tim Tràn dịch dưỡng chấp: có ca tứ chứng Falott sau phẫu thuật triệt để, ca cần điều trị nội khoa, ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực Kết luận: Các biến chứng sau mỗ thường xảy sau phẫu thuật tim hở Khảo sát sau năm thành lập đơn vị hồi sức tim nhằm đánh giá cách tổng quát biến chứng thường gặp Qua đó, chúng tơi có nghiên cứu rộng hơn, bước đầu hoàn thiện khâu chuẩn bị bệnh trước mỗ, kỹ thuật phương tiện hồi sức đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày phức tạp Từ khóa: Nhiễm trùng sau mổ, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp, cung lượng tim, hồi sức sau phẫu thuật tim hở ABSTRACT GENERAL COMPLICATIONS AFTER OPEN HEART SURGERY AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT- CHILDREN’S HOSPITAL FROM FEBRUARY 2010 TO JANUARY 2010 Thach Le Tin, Vo Quoc Bao, Nguyen Van Loc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 16 - 20 Objectives: Investigate genenal complications after open heart surgery, ameliorate the quality of treatment and initiate the following studies Methods: Meta-analysis, cross sectional survey All pediatric patients were undergoing at cardiac intensive care unit Results: One hundred patients were followed The general complications of open heart surgery are infection 25% with eighteen pneumonia cases, one sepsis cas, six unknown original systemic infections ; non bleeding cas needing to operate; ten dysrhythmias with three JET used amiodarone, seven AV bloc cases used pace maker; * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Thạch Lễ Tín 16 ĐT: 0909838839 Email: thachletin@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học seven low output cardiac cases; two cases pulmonary hypertension Conclusions: There are significant frequency of general complications after open heart surgery This research allows to evaluate gerneral complications and prevents down-rating of major negative outcome Key words: Infection, bleeding, dysrhythmia, cardiac intensive care ĐẶT VẤN ĐỀ Một số khái niệm: Đơn vị Hồi sức sau phẫu thuật tim hở thuộc khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, thành lập năm Trong khoảng thời gian trên, đơn vị Hồi sức phẫu thuật tim hở tiếp nhận điều trị khoảng 100 ca Nghiên cứu chúng tơi thực nhằm mục đích tổng kết lại biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở, từ có nhìn sâu sắc giúp việc điều trị nghiên cứu sau đạt kết tốt Chảy máu sau mổ tim hở: Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu cụ thể: Xác định tỉ lệ chảy máu sau mổ tim hở Chẩn đoán: máu qua ODL đỏ tươi, máu cục, số lượng > ml/kg/giờ Chỉ định cầm máu ngoại khoa có đặc điểm: Số lượng máu lớn: > ml/kg/giờ vào thời điểm > 6,5 ml/kg/giờ liên tiếp > ml/kg/giờ liên tiếp Tính chất máu: Đỏ tươi, có đơng máu máu cục Bilan đơng máu bình thường Giảm cung lượng tim sau mổ: Chẩn đoán: Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động không vững, thiểu niệu Xác định tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ Tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch Xác định tỉ lệ rối loạn nhịp sau mổ Toan chuyển hóa, lactate máu tăng Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ Rối loạn nhịp sau mổ: Chẩn đoán dựa ECG Nhận xét số yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ tim hở có Ngoại tâm thu nhĩ Rung cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhịp nhanh kịch phát thất có chế vào lại Phương pháp nghiên cứu JET (junctional ectopic tachycardia) Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011 Cỡ mẫu Lấy trọn thời gian nghiên cứu Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu không xác suất Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhân phẫu thuật tim hở từ 02/2010 đến 01/2011, điều trị khoa Hồi Sức Chuyên Đề Ngoại Nhi Ngoại tâm thu thất (NTTT) Cơn nhịp nhanh thất kéo dài gây rối loạn huyết động rung thất Nhịp nối chậm bloc AV độ cao gây ảnh hưởng huyết động Chậm dẫn truyền thất Nhiễm khuẩn sau mổ: Các loại nhiễm trùng gặp sau mổ tim : Viêm trung thất, viêm xương ức Nhiễm khuẩn Catheter Viêm phổi 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Phân loại bệnh: Nhiễm khuẩn tiểu Thông liên nhĩ (ASD): ca Nhiễm khuẩn hệ thống không xác định nguồn Thông liên thất (VSD): 70 ca Kênh nhĩ thất (AVSD): ca Ngoài việc thăm khám lâm sàng, cần số xét nghiệm sau: Huyết học: Huyết đồ, ĐMTB KMĐM Sinh hóa: KMĐM, lactate máu, CRP, Ion đồ, Glycemia, Chức gan thận, Troponin I Cấy máu, cấy dịch vết mổ, cấy catheter, cấy điện cực thượng tâm mạc, cấy đàm Hình ảnh: Siêu âm tim, XQ phổi thẳng ECG Thu thập số liệu Chọn mẫu thuận tiện, liên tiếp đủ cỡ mẫu cần thiết Công cụ thu thập kiện Dựa bệnh án mẫu Xử lý phân tích số liệu Kiểm tra tính hồn tất phù hợp kiện thu thập Nếu bệnh nhi thiếu kiện, loại khỏi nghiên cứu Số liệu sau thu thập mã hóa theo mẫu nhập vào máy phần mềm Stata 8.0 Biến số định tính: Tính tỉ lệ phần trăm Biến số định lượng: Tính trung bình độ lệch chuẩn Vấn đề y đức: Nghiên cứu khơng vi phạm y đức thăm khám, thủ thuật xét nghiệm thường quy KẾT QUẢ Đặc điểm dân số Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/2010 đến 01/2011, có tổng cộng 100 bệnh nhi phẫu thật tim hở bệnh viện Nhi Đồng 2, tiến hành nghiên cứu 100 trẻ Giới tính: Nam, nữ mắc bệnh nhau, tỉ lệ 55/45 Cân nặng từ 5,8 kg đến 30 kg, có 47 trẻ < 10kg, 53 trẻ ≥ 10 kg 18 Tứ chứng Falott (TOF): 17 ca Bất thường tĩnh mạch phổi tim (APVR): ca Các biến chứng thường gặp sau mổ tim hở Nhiễm khuẩn sau mổ: 25 ca chiếm tỉ lệ 25%, có 18 ca viêm phổi, ca nhiễm khuẩn hệ thống không rõ nguồn gốc, ca nhiễm khuẩn huyết Chảy máu sau mổ: Khơng có ca cần phẫu thuật cầm máu Rối loạn nhịp: có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10%, ca JET sử dụng thuốc amiodarone, ca bloc AV độ cần đặt tạo nhịp tạm thời Biến chứng giảm cung lượng tim: Có tất ca (7%) bao gồm: ca VSD, ca TOF, ca APVR Các biến chứng khác: Tăng áp phổi: ca gồm ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca lại APVR Tràn dịch dưỡng chấp: có ca TOF sau phẫu thuật triệt để, ca cần điều trị nội khoa, ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực BÀN LUẬN Về nhiễm trùng sau mổ Tất ca mổ tim hở vào hồi sức, chúng tơi kiểm tra bilan tồn thân lúc nhận bệnh lập lại sau tùy tình trạng lâm sàng Kháng sinh phòng ngừa Cefazolin hay Vancomycin tùy tình trạng bệnh trước phẫu thuật Đa phần ca có sốt sau mổ, ca sốt cao kết hợp bối cảnh lâm sàng bilan nhiễm trùng tăng như: Bạch cầu tăng cao giảm, tiểu cầu giảm nhiều, CRP tăng, Procalcitonin tăng (xét nghiệm khơng thường qui), toan chuyển hóa…, chúng tơi cho kháng sinh điều trị Kháng sinh khởi đầu thường kết hợp nhóm Carbapenem Vancomycin sau xuống thang kháng sinh tùy kết phân lập Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 vi trùng Trong 18 ca viêm phổi, 15 ca (83%) phát vào ngày hậu phẫu thứ ca nhiễm trùng huyết có kết cấy máu dương tính với Klebsiella pneumoniae, ca phẫu thuật CIV có hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật cần để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc, thời gian điều trị kéo dài 21 ngày Theo Mrowczynski cộng (2002), tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ tim hở khoảng 22% liên quan lứa tuổi, giới tính, tăng áp phổi, thời gian chạy CEC, tình trạng để hở xương ức, thời gian nằm viện Đặc biệt tác giả Barker GM (2010) Đại học Duke (Mỹ), nghiên cứu 30078 trẻ 48 trung tâm, có 2,8% nhiễm khuẩn sau mổ tim hở, có 2,6% nhiễm khuẩn huyết, 0,3% viêm trung thất, 0,09% viêm nội tâm mạc(1) Chảy máu sau mổ Khơng có ca cần phẫu thuật cầm máu Với trường hợp chảy máu hậu phẫu, sử dụng protamin, tranexamic acid hay truyền plasma tươi, tiểu cầu đậm đặc Biến chứng rối loạn nhịp Trong 100 ca nghiên cứu, có 10 ca rối loạn nhịp chiếm 10% tổng số trường hợp mổ tim hở, ca JET sử dụng thuốc amiodarone, ca bloc AV độ cần đặt tạo nhịp tạm thời Theo Jeffrey W cộng (2006), nghiên cứu 189 trẻ có 28 trường hợp chiếm tỉ lệ 15% rối loạn nhịp sau mổ, yếu tố liên quan tuổi nhỏ, thời gian chạy CEC kéo dài, thời gian kẹp động mạch chủ (Crossclamp times) Rối loạn nhịp thường gặp JET, kế block AV độ 3, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất(2) Biến chứng giảm cung lượng tim Việc đánh giá biến chứng giảm cung lượng tim, dựa vào lâm sàng như: Nhịp tim nhanh, huyết áp trung bình khơng đạt, thiểu niệu, giảm tưới máu ngoại biên, toan chuyển hóa, lactate tăng, siêu âm tim đánh giá sức co bóp tim, tăng nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch Trong 100 ca khảo sát, có 40 trường hợp Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học (40%) không sử dụng vận mạch sau mổ, 48 trường hợp (48%) sử dụng Milrinone liều 0,25μg – 0,5μg/kg/phút (36 ca có kết hợp Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút), trường hợp (5%) dùng Dobutamin liều μg/kg/phút hay Adrenalin liều 0,05 μg/kg/phút Chỉ có trường hợp lại chiếm tỉ lệ 7%, có biến chứng giảm cung lượng tim nên phải sử dụng Milrinone liều cao kết hợp Adrenalin, Noradrenalin liều > 0,3 μg/kg/phút Việc sử dụng sớm Milrinone sau mổ làm giảm nguy biến chứng giảm cung lượng tim, điều phù hợp với y văn giới gần Việc sử dụng Milrinone điều trị dự phòng trường hợp có nguy cao giảm cung lượng tim sau phẫu thuật với liều 75 μg/kg bolus sau truyền 0,75 μg/kg/phút 35 có hiệu có ý nghĩa so với dùng liều thấp 25 μg/kg bolus sau truyền 0,25 μg/kg/phút 35 Tại Pháp Châu Âu năm 2009, theo Winnie Vogt, tỉ lệ giảm cung lượng tim sau mổ tim hở 25%, điều trị cần bolus Milrinone liều 75 μg/kg sau trì 0,75 μg/kg/phút 39 giờ, kết hợp Dobutamin μg/kg/phút 35 giờ, Adrenalin 0,065 μg/kg/phút Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng Milrinone cần thiết hiệu phẫu thuật tim hở, thuốc vận mạch khác hiệu Để hở ức sau mổ thẩm phân phúc mạc: ca VSD hồi lưu bất thường tĩnh mạch phổi tim Các biến chứng khác Tăng áp phổi: ca gồm ca VSD tăng áp phổi nặng trước mổ, ca lại APVR Chúng sử dụng Ilomedin truyền qua catheter AP liều – μg/kg/phút (chưa có khí NO thời điểm trên) Các trường hợp tăng áp phổi từ nhẹ đến vửa, cần dùng Sildenafil uống Tràn dịch dưỡng chấp: Có ca TOF sau phẫu thuật triệt để, ca cần điều trị nội khoa, ca cần phải phẫu thuật cột ống ngực 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT LUẬN Qua khảo sát 100 ca phẫu thuật tim hở gần năm điều trị, ghi nhận số biến chứng thường gặp: Nhiễm khuẩn sau mổ có 25%, biến chứng rối loạn nhịp 10%, biểu giảm cung lượng tim 7%, trường hợp chảy máu cần phẫu thuật cầm máu Tăng áp phổi sau mỗ có ca cần truyền Ilomedin biến chứng tràn dịch dưỡng trấp gặp ca sau phẫu thuật TOF Kết bước đầu có nhờ kết hợp chặt chẽ thành viên ekip 20 đầu tư trang thiết bị cấp lãnh đạo Tuy nhiên, chúng tơi cần hồn thiện nhiều khâu chuẩn bị bệnh trước mổ, kỹ thuật phương tiện hồi sức đáp ứng với nhu cầu bệnh ngày phức tạp TÀI LIỆU THAM KHẢO Barker GM et al (2010) Major infection after pediatric cardiac surgery: a risk estimation model Ann Thorac Surg; 89(3):84350 Jeffrey W et al (2006) Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery;131 (6): 1296 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... lại biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở, từ có nhìn sâu sắc giúp việc điều trị nghiên cứu sau đạt kết tốt Chảy máu sau mổ tim hở: Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát biến chứng thường gặp sau phẫu. .. Một số khái niệm: Đơn vị Hồi sức sau phẫu thuật tim hở thuộc khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, thành lập năm Trong khoảng thời gian trên, đơn vị Hồi sức phẫu thuật tim hở tiếp nhận điều trị khoảng... khám, thủ thuật xét nghiệm thường quy KẾT QUẢ Đặc điểm dân số Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 02/ 2010 đến 01 /20 11, có tổng cộng 100 bệnh nhi phẫu thật tim hở bệnh viện Nhi Đồng 2, tiến hành