Đang tải... (xem toàn văn)
Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt đã được chấp nhận tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới. Trong nghiên cứu này, tác giả trình bày kết quả phẫu thuật 39 bệnh nhân điều trị với phương pháp này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT: KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 39 BỆNH NHÂN Lê Trần Minh Sử*, Nguyễn Phong** TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt chấp nhận trung tâm phẫu thuật thần kinh giới Trong nghiên cứu này, chúng tơi trình bày kết phẫu thuật 39 bệnh nhân điều trị với phương pháp Phương pháp: 39 trường hợp co giật nửa mặt phẫu thuật giải ép vi mạch từ năm 2007 đến 2012 Trong số 39 bệnh nhân, nữ chiếm 80%, nam chiếm 20%, tuổi khởi phát triệu chứng trung bình 45,4, thời gian co giật mặt trung bình trước phẫu thuật 5,3 năm 100% bệnh nhân có kiểu khởi phát triệu chứng điển hình, co giật bên trái chiếm ưu (60%), có bệnh nhân (2,5%) co giật mặt bên Tất bệnh nhân theo dõi qua tái khám định kì qua điện thoại Thời gian trung bình theo dõi tháng Kết quả: Lúc xuất viện, 27 bệnh nhân (70%) hết co giật mặt hoàn toàn, bệnh nhân (15%) giảm co giật mặt bệnh nhân (15%) không cải thiện sau mổ Sau thời gian theo dõi trung bình tháng, 28 bệnh nhân hết hẳn co giật nửa mặt Hai bệnh nhân (5,1%) có biến chứng liệt mặt bệnh nhân (2,5%) liệt mặt điếc sau mổ Kết luận: Phẫu thuật giải ép vi mạch mang đến hiệu phẫu thuật tốt cho bệnh nhân co giật nửa mặt (72% hết co giật mặt, 12% giảm co giật mặt) Liệt mặt điếc biến chứng thường gặp sau mổ tổn thương dây sọ VII,VIII lúc mổ Từ khóa: co giật nửa mặt, giải ép vi mạch ABSTRACT MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR THE TREATMENT OF HEMIFACIAL SPASM: RESULTS OF 39 CONSECUTIVE CASES Le Tran Minh Su, Nguyen Phong.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 72 - 77 Objective: Microvascular decompression for the treatment of hemifacial spasm has been accepted at many neurosurgical centers all over the world In this study, we present the surgical results of 39 patients treated with this method Method: We present the surgical results of 39 cases treated with microvascular decompression for hemifacial spasm (performed between 2007 and 2012) Among 39 patients, 80% was female, 20% was male, the average age of symptom onset was 45.4, the mean preoperative duration of symptom was 5.3 years 100% patients had typical onset of symptoms The left side spasm was dominent (60%) We had one case (2.5%) with bilateral spasm All patients were followed up by monthly reexaminations or with questionaires on the telephones The average time of follow up was months Results: At discharge, 27 patients (70%) were spasm free, patients (15%) had decrease of symtoms and patients (15%) complained no changes At the average time of monitoring, 28 patients were spasm free (72%) We had two case (5.1%) suffered from facial paralysis, one case (2.5%) with facial paralysis and deafness postoperatively Conclusion: Microvascular decompression brings good outcomes for the patients with hemifacial spasm * ** Bộ môn Ngoại thần kinh ĐHYD Tp HCM Khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy Email: leemisu82@gmail.com 72Tác giả liên lạc: BS CK1 Lê Trần Minh Sử, ĐT 0988866498 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học (71.7% of patients were spasm free, 12% had decrease of spasm) Deafness and facial paralysis were the main postoperative complications which is caused by damaging the VII,VIII cranial nerves or the labyrinthine artery intraoperatively Key words: Hemifacial spasm, microvascular decompression bệnh nhân nữ (80%) bệnh nhân nam (20%) Co giật nửa mặt rối loạn vận động Tỉ lệ nam: nữ 1: 4.Tuổi khởi phát triệu chứng nhóm nửa mặt gây mạch từ 22 đến 70, trung bình 45,4 tuổi Thời gian máu chèn vào đoạn gần rễ thần kinh VII co giật mặt trung bình 5,3 năm Độ tuổi trung Bệnh khơng gây đau hay đe dọa tính mạng, bình lúc phẫu thuật 50,7 chẩn đoán xác lập, bệnh cần điều trị ảnh hưởng khơng nhỏ mặt thẩm mỹ, tâm lí xã hội Bệnh tương đối thường gặp Tỉ lệ lưu hành Hoa Kì 10/100 000 dân, tỉ lệ nam: nữ 2:1, tuổi trung bình bệnh 45 đến 55, bệnh xuất người trẻ hay trẻ em(3) Hiện nước ta chưa có tài liệu báo cáo tỉ lệ mắc bệnh Khi chẩn đoán co giật nửa mặt, bệnh nhân lựa chọn hai cách điều trị tiêm lập lại botulinum toxin (Botox) phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh VII Botulinum toxin ứng dụng điều trị co giật nửa mặt Hoa Kì năm 1980 Tiêm chất làm thuyên giảm tạm thời triệu chứng Tỉ lệ hiệu phương pháp xâm lấn lên đến 90%(4) Tuy nhiên, co giật tái phát sau khoảng đến tháng Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt Jannetta đưa vào năm đầu thập niên 70 Đây phương pháp điều trị hiệu nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh giới áp dụng Phương pháp phẫu thuật tiến hành bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1997 Đến nay, tỉ lệ thành công sau phẫu thuật cao cho thấy nhiều ưu điểm khả làm thuyên giảm triệu chứng hiệu lâu dài ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Ba mươi chín bệnh nhân co giật nửa mặt phẫu thuật giải ép vi mạch từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2012 bệnh viện Chợ Rẫy (bảng 1) Nhóm bệnh nhân bao gồm 31 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Triệu chứng lâm sàng Nhóm bệnh nhân co giật nửa mặt trái chiếm đa số, 24 trường hợp (60%), so với số bệnh nhân co giật nửa mặt bên phải, 14 trường hợp (37,5%) Trong lô nghiên cứu có bệnh nhân co giật mặt hai bên Đây ca bệnh thú vị báo cáo trường hợp co giật mặt hai bên Tất bệnh nhân có kiểu khởi phát triệu chứng điển hình (typical), tức co giật nửa mặt khởi phát ban đầu quanh mắt (orbicularis oculi) sau thời gian lan xuống vùng má quanh miệng (orbicularis oris) Hai bệnh nhân (5%) có đau dây V kèm theo co giật nửa mặt, có bệnh nhân đau dây V bên co giật mặt (cơn co giật gây đau- painful tic convulsif) Tất bệnh nhân trước mổ điều trị với thuốc chống động kinh phenytoin, carbamazepin, valproate…nhưng không mang lại hiệu lâm sàng Khơng có bệnh nhân điều trị với botulinum toxin trước mổ Tất bệnh nhân chụp CT sọ não có cản quang MRI sọ não có cản từ để loại trừ u hay dị dạng mạch máu vùng góc cầu tiểu não Bảng Đối tượng nghiên cứu Số lượng bệnh nhân 39 Tỉ lệ nam: nữ 1: Tuổi khởi phát triệu chứng 22-70 (trung bình 45,4) Thời gian co giật mặt trước ½ tháng- 15 năm (trung bình mổ 5,3 năm) Tuổi trung bình phẫu thuật 53,7 Bảng Lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật Lâm sàng trước mổ Bên co giật Trái Phải Hai bên Tỉ lệ % 60% 37,5% 2,5% 73 Nghiên cứu Y học Lâm sàng trước mổ Khởi phát kiểu điển hình Đau dây V kèm theo Điều trị Botulinum trước mổ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tỉ lệ % 100% 5% 0% Phương pháp phẫu thuật Tư Jannetta hầu hết trung tâm giới lựa chọn tư nằm nghiêng phía đối diện, sử dụng tư để phẫu thuật cho bệnh nhân Bệnh nhân gây mê nội khí quản Sau cho nghiêng đối bên, chân bên mổ gấp hông gối 900, chân bên để thẳng, cố định đầu khung Surgita, kéo vai xuống, cằm gặp nhẹ (hình 1) Đường nối lỗ tai ngồi ụ chẩm tương ứng với xoang ngang, rãnh nhị thân định vị xoang xích ma, chỗ gặp đường chỗ nối xoang Đường vào đường sau xoang xich ma (retrosigmoid approach) Chỉ cạo tóc phần sau tai, sát trùng với bethadine, rạch da từ đến cm, bộc lộ xương sọ để xác định mốc giải phẫu: rãnh chủm, lổ chủm, thóp sau bên (asterion) ngang, mở màng cứng hình vòng cung chữ Y ngược, treo màng cứng để làm rộng vùng mổ Dùng vén não tự động vén nhẹ tiểu não để vào vùng góc cầu tiểu não Phá bể dịch não tuỷ, hút nhẹ nhàng dịch não tủy để tiểu não xẹp xuống Đầu tiên xác định dây sọ thấp IX, X, XI trước, sau bộc lộ phức hợp VII, VIII nằm phía Trên phẫu trường phải quan sát thấy rõ rãnh hành cầu, thuỳ nhung tiểu não, đám rối mạch mạc Xác định vùng rễ (root exit zone) dây VII, khoảng 3cm dây VII tính từ rãnh hành cầu, tìm mạch máu chèn vào vùng Mạch máu tiếp xúc với vùng rễ phải bóc tách hồn tồn khỏi màng nhện bao quanh, sau vén nhẹ khỏi dây VII chèn miếng Teflon vào Teflon xé tơi vo lại thành viên bầu dục, nhúng nước để làm mềm trước đặt vào Phải quan sát rõ để xác định có hay nhiều mạch máu tiếp xúc với đoạn gần dây VII Nguyên tắc giải ép tất mạch máu tiếp xúc Làm nghiệm pháp Valsava trước đóng vết mổ để kiểm tra tĩnh mạch có khả chảy máu bệnh nhân dứt mê Vá kín màng cứng Keo sinh học hữu ích để đề phòng dò dịch não tủy sau mổ Đóng vết mổ theo lớp Định danh mạch máu chèn ép Trong 39 ca nghiên cứu, chúng tơi tìm thấy quai động mạch tiểu não trước chiếm đa số trường hợp, chiếm 31 ca (79,4%) Các trường hợp ghi nhận có hai mạch máu khác tiếp xúc phức hợp VII, VIII chiếm ca (7,5%) Động mạch tiểu não sau đơn (PICA) có trường hợp (2,5%) (Bảng 2) Hình Tư nằm nghiêng ơm gối Jannetta Khoan gặm sọ 3× cm sát bờ sau xoang xích ma, khơng cần phải bộc lộ sát xoang 74 Có trường hợp động mạch đốt sống dãn lớn chèn ép phức hợp VII, VIII Động mạch mê nhĩ liên quan mật thiết với dây VII vào ống tai mạch máu nhỏ gây triệu chứng nên không giải áp mạch máu Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 A Nghiên cứu Y học B Hình Hình ảnh lúc phẫu thuật A: Quai AICA chèn vào dây VII, B: chèn miếng Teflon vào triệu chứng sau mổ Sau thời gian theo dõi trung Bảng Định danh mạch máu chèn ép bình tháng sau mổ, có bệnh nhân giảm co Tên mạch máu Số lượng Tỉ lệ giật mặt lúc xuất viện hết hẳn co giật nửa mặt AICA 31 79,4% AICA + PICA 2,5% Như kết phẫu thuật giải ép vi mạch sau AICA + TM 2,5% thời gian theo dõi trung bình tháng sau: BA + AICA 2,5% 28 bệnh nhân (72%) hết co giật mặt, bệnh nhân PICA 2,5% (12,5%) giảm co giật mặt tỉ lệ không hiệu SCA 2,5% sau mổ 20% TM 2,5% VA Tổng cộng 39 5% 100% AICA: Động mạch tiểu não trước PICA: Động mạch tiểu não sau VA: Động mạch đốt sống SCA: Động mạch tiểu não BA: Động mạch thân Bảng Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật Lúc xuất viện Hết giật mặt Giảm giật mặt Không hiệu 27(70%) (15%) (15%) Sau trung bình tháng 28 (72%) (12,5%) (15%) TM: Tĩnh mạch Biến chứng phẫu thuật Kết phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân sau mổ có cảm giác chóng mặt, đau đầu nhẹ, buồn nôn vài ngày đầu Nguyên nhân thao tác hút bớt dịch não tủy lúc mổ làm giảm áp lực nội sọ Triệu chứng tự khỏi sau thời gian ngắn Các biến chứng sau mổ chủ yếu tổn thương dây thần kinh sọ động mạch mê nhĩ lúc mổ Lúc xuất viện, có bệnh nhân (5,1%) liệt mặt độ III theo HouseBrackmann bệnh nhân (2,5%) liệt mặt độ III kèm ù tai sau mổ Không gặp biến chứng viêm màng não, dò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ Chúng đánh giá kết phẫu thuật theo tiêu chuẩn Anthony Kaufmann Các trường hợp sau mổ bệnh nhân cảm thấy giật nhẹ mặt bác sĩ khám bệnh khơng ghi nhận xếp vào nhóm hết giật mặt Bảng Tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật(6) Kết Hết co giật Giảm co giật Khơng cải thiện Tình trạng bệnh nhân Hết co giật mặt hoàn toàn Giảm 75% số co giật mặt so với trước mổ Co giật mặt trước mổ hay giảm 75% số co giật mặt so với trước mổ Lúc xuất viện, 27 bệnh nhân (70%) hết co giật mặt hoàn toàn, bệnh nhân (15%) giảm co giật mặt bệnh nhân (15%) không cải thiện Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Sau thời gian theo dõi trung bình tháng, biến chứng liệt mặt độ III bệnh nhân 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 giảm xuống độ II, bệnh nhân ù tai sau mổ diễn tiến điếc hồn tồn vào tháng thứ thích ca co giật mặt biến khoảng vài tháng sau mổ Bảng Biến chứng sau mổ Tuy nhiên, chèn ép mạch máu thần kinh đơn khơng giải thích đượcc hết chế bệnh sinh co giật nửa mặt Aiko Nagao(1) báo cáo trường hợp co giật nửa mặt năm lúc mổ khơng tìm thấy mạch máu chèn ép dây VII Ơng bóc tách đơn màng nhện xung quanh phức hợp VII, VIII bệnh nhân hết co giật mặt sau mổ Biến chứng hậu phẫu Liệt VII độ III Liệt VII độ III ù tai Dò dịch não tủy Viêm màng não Nhiễm trùng vết mổ Số lượng 0 Tỉ lệ 5,1% 2,5% 0% 0% 0% BÀN LUẬN Co giật nửa mặt không gây đau triệu chứng giật mặt ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân tâm lí, thẫm mỹ, giao tiếp xã hội Nhiều trường hợp co giật mặt nặng gây nguy hiểm cho bệnh nhân vận hành máy móc, tàu xe Y văn ghi nhận từ nhiều thập niên trước bệnh nhân co giật nửa mặt có mạch máu tiếp xúc với đọan gần dây thần kinh mặt kể từ Gardner Sava cho thấy tương tự chế bệnh sinh đau dây thần kinh số V co giật nửa mặt Nhưng kính vi phẫu ứng dụng phẫu thuật thần kinh, tương tác mạch máu thần kinh đánh giá rõ ràng Khám phá cho phép phát triển phương pháp điều trị bệnh lí rễ thần kinh mạch máu chèn ép, phẫu thuật giải ép vi mạch Peter Jannetta người đầu lĩnh vực phẫu thuật này, người đưa khái niệm vùng rễ (root exit zone) dây thần kinh mặt báo cáo ca thực phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt Hiện nay, số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật phương pháp với kết cao cho thấy tiên lượng hiệu điều trị lâu dài Nielsen(3,5) cho co giật nửa mặt xảy xung dẫn truyền bất thường phần ngoại biên dây VII, kết tượng myelin khu trú EMG lúc phẫu thuật ghi nhận biến kích thích ngược dòng rễ thần kinh giải ép Hiện tượng tái myelin hoá thường hoàn tất sau tháng giải 76 Năm 1991, Fromm(5) cho triệu chứng bệnh xuất kết bất thường ngoại biên (chèn ép mạch máu thần kinh) bất thường trung tâm (hiện tượng giảm ức chế nhân thần kinh) Hiện tượng giật mặt xảy có kích thích rễ thần kinh bất thường trung tâm có sẵn Để làm rõ cho, Sunderland(9) ghi nhận có tương tác mạch máu thần kinh quai AICA đoạn gần dây VII 60% ca tử thiết ông thực Báo cáo cho thấy tỉ lệ tượng tương tác mạch máu thần kinh xuất cao tỉ lệ bệnh nhân co giật nửa mặt lưu hành dân số Mặc dù giả thuyết Jannetta tượng chèn ép mạch máu vùng rễ (Root exit zone) dây VII điều kiện thiếu để gây triệu chứng có yếu tố khác đóng góp vào chế bệnh sinh(9) Chẩn đoán co giật nửa mặt chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng Bệnh nhân có co giật nửa mặt thường xuyên, tự phát, không gây đau, xảy ngủ Jannetta phân kiểu khởi phát triệu chứng Kiểu điển hình co giật khởi đầu vòng mắt sau lan xuống má vòng miệng Kiểu khơng điển hình co giật khởi phát miệng sau lan lên Cần chẩn đoán phân biệt co giật nửa mặt với bệnh lí khác chứng co thắt mắt (blepharospasm), co cứng vùng mặt (facial Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 myokymia), co giật mặt thói quen (hemifacial tic) hay động kinh cục vùng mặt Các sang thương dị dạng mạch máu não, u vùng góc cầu tiểu não gây co giật nửa mặt Vì vậy, tất bệnh nhân trước mổ cần làm MRI để loại trừ nguyên nhân Trong lúc phẫu thuật, ghi nhận động mạch tiểu não trước (AICA) tác nhân thường gặp gây nên triệu chứng (79,4%) Điều giải thích liên quan mật thiết động mạch với phức hợp thần kinh VII, VIII vùng góc cầu tiểu não Kết chúng tơi tương đồng với nghiên cứu Samii(8) Kaufmann(6) cho thấy AICA động mạch thường chèn ép vào thần kinh mặt Về kết phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận có kiểu thun giảm triệu chứng Nhóm gồm bệnh nhân hết co giật mặt sau mổ chiếm đa số trường hợp (80%) Nhóm thứ hai bệnh nhân hết giật mặt sau mổ sau giật mặt lại vòng khoảng đến tuần sau hết hẵn, chiếm 2,5% Nhóm thứ ba bệnh nhân giảm co giật mặt sau mổ sau hết hẵn triệu chứng, chiếm 7,5% Kết phẫu thuật Samii(8) cho thấy 69% bệnh nhân hết co giật mặt, Jannetta(3) báo cáo 65% bệnh nhân hết hẵn triệu chứng sau mổ Kết phẫu thuật tỉ lệ thành cơng có cao chút với tỉ lệ 72% Tuy nhiên số mẫu báo cáo chúng tơi nhỏ so với tác giả giới nên cần thời gian nghiên cứu lớn để có kết luận xác Về biến chứng phẫu thuật, liệt mặt ù tai biến chứng thường gặp Hai biến chứng tổn thương dây VII VIII lúc Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học phẫu thuật Trong trường hợp bóc tác động mạch khỏi dây VII khó khăn hay lực vén tiểu não mức dễ dẫn đến biến chứng Do đó, phẫu thuật viên phải thao tác nhẹ nhàng, lực vén vén não tự động vừa đủ để bộc lộ phẫu trường hạn chế tối đa việc chảy máu lúc mổ KẾT LUẬN Ngày nay, tiến y học giúp nhà phẫu thuật thần kinh hiểu rõ chế bệnh sinh co giật nửa mặt từ đưa cách điều trị đắn Phẫu thuật giải ép vi mạch phương pháp điều trị hiệu tốt cho bệnh nhân Đây phẫu thuật nhẹ nhàng, biến chứng mang lại tiên lượng khỏi bệnh lâu dài TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Aoki N, Nagao T (1986): Resolution of hemifacial spasm after posterior fossa exploration without vascular decompression Neurosurgery,18, 478-479 Auger RG, Whisnant JP (1990): Hemifacial spasm in Rochester and Olmsted County, Minnesota,1960 to 1984, Arch Neurol, 47, 1233 Freg B et al (1995): Microvascular decompression for hemifacial spasm Neurosurgery, vol 82, 201-210 Defazio G, Abbruzzese G et al (2002): Botulinum toxin a treatment for Primary Hemifacial Spasm.a 10 year muticenter study Arch neurol, 59: 418-420 Fromm GH (1991): Pathology of Trigeminal Neuralgia, In: Fromm GH, Sessle BJ (eds): Trigeminal Neuralgia, pp 179-192, Bulnerworth Heneman, Boston Kaufman AM (2006): Microvascular Decompression Surgery for Hemifacial Spasm, In: Schmidek and Sweet, Operative Neurosurgical Techniques, third edition, pp 1473-1490, Saunders, New York Rhoton AL (2000): Infratentorial anatomy, Cerebellar arteries, J Neurosurgery, 47: Samii M et al (2002): Microvascular Decompression to treat Hemifacial Spasm: Long-term result for a consecutive series of 143 patients Neurosurgery, vol 50: Sunderland S (1948): Neurovascular relations and anomalies at the base of the brain J Neurol Neurosurg Psychiatry, 11: 243257 Võ Văn Nho (2006): Giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt, 32 trường hợp từ tháng 11/1997 đến tháng 2/2006, Tạp chí y học thực hành TP HCM, tập 5, tr.154-158 77 ... mổ KẾT LUẬN Ngày nay, tiến y học giúp nhà phẫu thuật thần kinh hiểu rõ chế bệnh sinh co giật nửa mặt từ đưa cách điều trị đắn Phẫu thuật giải ép vi mạch phương pháp điều trị hiệu tốt cho bệnh nhân. .. mắc bệnh Khi chẩn đoán co giật nửa mặt, bệnh nhân lựa chọn hai cách điều trị tiêm lập lại botulinum toxin (Botox) phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh VII Botulinum toxin ứng dụng điều trị co. .. vực phẫu thuật này, người đưa khái niệm vùng rễ (root exit zone) dây thần kinh mặt báo cáo ca thực phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị co giật nửa mặt Hiện nay, số lượng lớn bệnh nhân phẫu thuật