Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 64 bệnh nhân (BN) Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 9 - 2003 đến 10 - 2013. Tiến hành nội soi toàn bộ với tạo khoang bằng bơm khí CO2. Tất cả BN đều trong tình trạng bình giáp và được chuẩn bị trước mổ bằng uống dung dịch lugol 2 tuần. Kỹ thuật mổ cắt gần toàn bộ với phần tuyến giáp (TG) để lại còn 4 - 6 gam.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƢƠNG Trần Ngọc Lương*; Phan Hồng Hiệp* TĨM TẮT Nghiên cứu 64 bệnh nhân (BN) Basedow điều trị Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng - 2003 đến 10 - 2013 Tiến hành nội soi toàn với tạo khoang bơm khí CO2 Tất BN tình trạng bình giáp chuẩn bị trước mổ uống dung dịch lugol tuần Kỹ thuật mổ cắt gần toàn với phần tuyến giáp (TG) để lại - gam Kết quả: 60 nữ (93,8%), nam (6,25%), tuổi trung bình 29,5 (16 - 55 tuổi) Thời gian mổ trung bình 110,0 phút (80 - 280 phút) Trước sử dụng dao siêu âm, thời gian mổ trung bình 119 ± 35,5 phút (100 - 280 phút), sau dùng dao siêu âm 92 ± 8,7 phút (80 - 120 phút) Trong giai đoạn đầu, BN phải chuyển mổ mở chảy máu Tê chân tay tạm thời BN (6,25%), nói khàn tạm thời BN (6,25%) Khơng có trường hợp tê tay chân hay khàn tiếng vĩnh viễn Trong 60 BN đến khám lại sau mổ 12 tháng, 58 BN tình trạng bình giáp với khối lượng phần nhu mơ lại trung bình 4,7 gam, BN (3,3%) bị suy giáp phải sử dụng hormon hỗ trợ Kết cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow nên áp dụng với bướu cổ độ I, II Hầu hết BN cắt gần tồn TG đạt bình giáp sau mổ Phương pháp an tồn đạt tính thẩm mỹ cao * Từ khóa: Bệnh Basedow; Phẫu thuật nội soi Treatment of Grave’s disease by Endoscopic subtotal thyroidectomy at Hospital of Endocrinology Summary Data were collected perspectively on 64 patients with Grave’s disease (GD) undergoing thyroidectomy by endoscopic surgery from September, 2003 to November, 2013 This included patients’ demographics, operative time, rate of conversion to open surgery, intra and postoperative complications and thyroid function status Our procedure was purely endoscopic thyroidectomy with carbon dioxide insufflation All of patients were in euthyroidism status and had been prepaied preoperatively by lugol 1% solution Results: there were 60 women (93.8%) and men (6.25%) with mean age of 29.5 years (16 - 55 years) The mean thyroid volume was 29.6 ± 6.3 ml (16 - 80 ml) The mean operation time was 110.0 minutes (80 - 280) Before using harmonic scalpel, the mean time was 119 ± 35.5 minutes (100 280), with harmonic scalpel was 92 ± 8.7 minutes (80 - 120) In the first period, there were cases converted to open surgery because of severe bleeding Postoperative complications: temporary hypoparathyroidism, and horseness were seen in cases (6.25%), and cases respectively There were no cases of permanent recurrent laryngeal palsy Postoperative reexamination for 60 patients (93.8%) who were followed-up at 12 months showed that 58 patients (96.7%) were in euthyroidism with mean thyroid remnant of 4.7g and patients (3.3%) in hypothyroidism requiring lifelong thyroxine Endoscopic thyroidectomy can be performed safety, effectively for Grave’s disease * Key words: Grave’s disease; Endoscopic thyroidectomy * Bệnh viện Nội tiết TW Người phản hồi: (Corresponding): Phan Hoàng Hiệp (hoanghiepbvnt)@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/1/2014 Ngày báo đăng: 22/1/2014 139 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Basedow bệnh tự miễn với việc tăng sinh nhiều mạch máu tổ chức tuyến Bệnh thường gặp lứa tuổi từ 20 - 40, đa số nữ Để đảm bảo cầm máu tốt mổ (phẫu thuật mở), đường mổ thường phải dài, điều gây tâm lý không tốt, thiếu tự tin cho BN sau mổ, BN trẻ, có địa sẹo lồi Để hạn chế nhược điểm với kinh nghiệm phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân, tiếp tục nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi để điều trị bệnh Basedow Khó khăn đặt kỹ thuật cầm máu lượng nhu mô tuyến giáp để lại nào? Mục đích nghiên cứu: Đánh giá khả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow kết đạt phương pháp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 64 BN chẩn đoán phẫu thuật Bệnh viện Nội tiÕt TW * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Độ lớn bướu: độ I - II theo phân loại WHO (1995) - Tr-íc ®ã khơng có mổ TG hay vùng cổ - BN tình trạng bình giáp: T3 từ nmol/l, FT4 từ - 25 pmol/l, TSH từ 0,3 - 5,5 MIU/ml, BN lên cân, mạch < 90 lần/phút - Số đốm mạch: đốm/1 cm2 * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bướu to độ III - Có nhân kèm theo hay nhân nghi ngờ ung thư - Số đốm mạch: > đốm/1 cm2 - Tuyệt lạp bạch cầu hay dị ứng sử dụng loại thuốc kháng giáp trạng tổng hợp - Trước mổ vùng cổ - Cã bệnh lý kèm theo không đảm bảo gây mê BN không đồng ý lựa chọn phẫu thuật nội soi Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang không đối chứng, lựa chọn theo mẫu nghiên cứu thống Gây mê tồn thân có đặt nội khí quản * Chuẩn bị mổ: - BN tình trạng bình giáp, vào viện điều trị trước mổ tuần, uống dung dịch lugol 1% từ - ml tùy trường hợp, an thần * Các bước mổ: - Thì 1: đặt trocar: + Đặt trocar 10 mm nách đường nách gặp đường bờ tuyến vú vòng xuống + Bơm CO2 với lưu lượng lít/phút áp lực 12 mmHg + Đặt trocar mm quan sát ống kính soi: vị trí: trocar rãnh delta-ngực bên bướu; trocar quầng vú bên bướu điểm (mổ bên thùy phải) 10 (mổ bên thùy trái) Đặt trocar mm quan sát ống kính soi cho vào đường bóc tách khí CO2 vị trí ngồi da cách trocar 10 mm - Thì 2: tạo khoang phẫu thuật: dùng móc đốt điện để bóc tách da vào hõm ức, sau bóc tách da lên tới ngang sụn giáp, sang hai bên tới bờ ức-đòn-chũm - Thì 3: tách vào tuyến giáp: + Tách bờ trước ức-đòn-chũm ngồi + Tách bờ vai-móng gạt lên + Bổ dọc ức-giáp vị trí 1/3 ngồi 2/3 để vào thùy TG - Thì 4: đánh giá tổn thương, cắt gần tồn TG: + Giải phóng cực trên, cực dưới, mặt bên nâng thùy TG lên + Cắt thùy TG từ lên trên, từ vào trong, mặt cắt song song với khí quản, với kích thước để lại (dùng khoảng cách hàm dao cắt đốt siêu âm 1,5 cm): cm x 1,5 cm x 1,5 m + Cắt eo TG + Cầm máu chảy máu - Thì 5: kiểm tra, lấy bệnh phẩm khâu lỗ trocar: + Kiểm tra lại diện cắt, tuyến TG, rửa cầm máu kỹ 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 + Lấy bệnh phẩm túi nylon qua trocar 10 mm + Đặt dẫn lưu + Đóng lỗ trocar Thùy bên làm tương tự Đánh giá trong, sau mổ: thời gian mổ, lượng máu mổ, số BN chuyển mổ mở, chảy máu, mổ lại, khó thở, biểu tê tay chân, nói khàn tạm thời hay vĩnh viễn thời gian nằm viện KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ tháng - 2003 đến 10 - 2013, 64 BN bị bệnh Basedow mổ phương pháp nội soi Đặc điểm chung BN - Bệnh Basedow nói riêng bệnh TG nói chung thường gặp nữ nhiều nam, tỷ lệ theo tác giả 1/7 hay 1/8 Trong nghiên cứu này, có BN nam (6,25%), nữ 60 BN (93,75%), tuổi trung bình 29,5 (16 - 55) Tuổi nhỏ mổ 16 tuổi, lớn 55 tuổi Đây BN hoạt động xã hội, có mong muốn khơng có vết sẹo cổ Lứa tuổi nhiều từ 21 - 40 (96,9%) Đây lứa tuổi hay gặp, đồng thời lứa tuổi có nhu cầu làm đẹp lớn - Độ lớn bướu đo siêu âm trung bình 29,6 ± 6,3 cm3 (16 - 80) - Thời gian mổ trung bình 110,0 ± 51,0 phút (80 - 280) Giai đoạn đầu chưa có dao siêu âm cắt bướu thời gian mổ 33 BN 119 ± 35,5 phút (100 - 280) Sau dùng dao siêu âm cho 31 BN: 92 ± 8,7 phút (80 - 120) Thời gian mổ rút ngắn dần nhờ vào kinh nghiệm tích lũy cơng cụ mổ cải thiện Thời gian đầu, mổ ca lâu 280 phút, sau này, thời gian mổ có 80 phút Với 12 BN Basedow, thời gian mổ trung bình Yamamoto M 259,8 phút Nghiên cứu kéo dài 10 năm, số lượng BN mổ cắt gần toàn điều trị bệnh Basedow 64 BN tổng số 2.600 BN mổ nội soi Kỹ thuật mổ ngày hoàn thiện, ưu nhược điểm trình mổ phát huy khắc phục Vì vậy, thời gian mổ thời kỳ đầu giai đoạn sau khác biệt lớn Ngoài ra, phải kể đến tiến công nghệ Thời kỳ đầu, sử dụng dao đốt điện với đầu đốt đơn cực để đốt, cắt cầm máu Trong q trình mổ, có chảy máu khơng bóc tách rộng rãi để dụng cụ chạm vào tổ chức khác khó cầm Thời gian mổ trung bình thời gian 119 phút (100 - 280) Từ năm 2008, sử dụng dao cắt đốt siêu âm (harmonic scalpel) Trong trình đốt cắt khơng sinh nhiều khói dao điện Vì vậy, phẫu trường ln thống, khơng phải chờ cho khói ngồi Dao cắt tổ chức nhanh so với dao điện Do đó, thời gian mổ trung bình 92 phút (80 - 120) Dao có lợi hoạt động đươc mơi trường nước Như vậy, có chảy máu dao tiếp tục cắt hay đốt bình thường Chính thế, lượng máu giảm Lượng máu thời gian đầu có ca lên đến 200 ml, sau, có trường hợp khơng máu mất, độ khoảng vài ml - Lượng máu ml, nhiều 200 ml, trung bình 23,3 ± 36,7 ml - Thời gian nằm viện trung bình 5,8 ± 1,4 ngày (3 - 8) Biến chứng Chuyển mổ mở: BN (4,7%); tê tay chân tạm thời: BN (6,25%); nói khàn tạm thời: BN (6,25%); nói khàn vĩnh viễn: BN; tê tay chân vĩnh viễn: BN Trong 64 BN, thời kỳ đầu có BN phải chuyển sang mổ mở chảy máu nhiều Đây BN chưa chuẩn bị kỹ trước mổ BN uống lugol không đều, không tuân theo quy định điều trị Khi mổ, mạch máu nhiều mảnh, nhu mơ mủn chảy máu khó cầm Thời kỳ này, chưa sử dụng dao siêu âm, để đảm bảo an tồn chuyển sang mổ mở Sau này, lựa chọn kiểm sốt BN chặt chẽ q trình điều trị trước mổ Đặc biệt, đánh giá hiệu trình điều trị siêu âm Doppler mạch máu Chỉ số đốm mạch ≤ đốm/cm3 mổ nội soi Do đó, năm sau khơng có BN phải chuyển sang mổ mở Số lượng BN tê tay chân hay nói khàn tạm thời thấp: 7,4% loại Hiện tượng trở bình thường sau nhiều tháng, gặp BN cắt tồn TG Khơng 141 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 có BN bị tê tay chân hay nói khàn vĩnh viễn * Theo dõi sau 12 tháng chức TG (n = 60): bình giáp: BN (5%); suy giáp: BN (3,33%); cường giáp: BN Akira Sasaki nghiên cứu 42 BN Basedow tổng số 100 BN mổ từ 1998 - 2008, qua theo dõi có BN bình giáp, 34 BN suy giáp BN cường giáp tái phát 60/64 BN nghiên cứu theo dõi sau mổ 12 tháng Lượng nhu mô tuyến giáp để lại trung bình 4,7 gam, đó, nhỏ 2,9 gam lớn 8,4 gam Chỉ có BN bị suy giáp cần bổ sung thyroxin, số lại bình giáp Như vậy, sử dụng khoảng cách hàm dao siêu âm để tính lượng TG để lại hợp lý Tuy nhiên, số lượng mổ ít, thời gian theo dõi sau mổ ngắn, cần phải tiếp tục nghiên cứu thêm * Lượng nhu mô giáp lại siêu âm: nhất: 2,9 cm3; trung bình: 4,7± 0,98 cm3; nhiều nhất: 8,4 cm3 Trong phẫu thuật cắt gần hoàn toàn TG điều trị bệnh Basedow, việc khó xác định lượng nhu mơ TG cần để lại bao nhiêu? Michie, Soreide J.A nhận thấy: 19% BN bị suy giáp lượng nhu mô tuyến để lại 10 gam Các phẫu thuật viên khác cho nên để lại khoảng 10% kích thước TG ban đầu Tuy nhiên, để lại nhiều dễ dần đến tình trạng cường giáp tái phát Farnell đưa nhận xét khó xác định để lại vừa với phần TG nhỏ đưa đến cường giáp tái phát, phần lớn lại suy giáp Tuy nhiên, D.Houlbert nhận thấy: khơng có tương quan trọng lượng TG để lại, trọng lượng TG lấy trọng lượng tồn TG với tình trạng suy giáp sau mổ Do đó, tượng suy giáp sau mổ yếu tố để đánh giá kết phẫu thuật, biểu tình trạng kháng thể kháng giáp bệnh lý Basedow Nghiên cứu kháng thể kháng giáp bệnh Basedow, Nguyễn Thy Khuê cho rằng: trước mổ bướu Basedow, hiệu giá kháng thể kháng giáp cao khả suy giáp sau mổ gia tăng rõ rệt, tác giả đề nghị nên ngăn ngừa biến chứng việc sử dụng corticoid trước mổ Ðặng Ngọc Hùng [2] cho rằng: nên để lại từ - 12 gam nhu mô tuyến, để làm điều này, phần TG để lại thùy phải có kích thước dày 0,4 - 0,5 cm, rộng 2,5 - cm dài - cm, tương ứng với thể tích khoảng - cm3 thùy Lê Nữ Hoà Hiệp [4] Bệnh viện Bình Dân cho khối lượng TG để lại khoảng 10 gam tốt nhất, tác giả trích dẫn ý kiến Sabiston Mellière: với khối lượng nhu mơ TG, BN có sống bình thường sau mổ, đảm bảo sinh lý TG, khơng có tình trạng nhược giáp hay cường giáp tái phát Với phần nhu mô TG vừa cắt, tác giả xẻ thành hình khối hình chữ nhật đem cân thử thấy: trọng lượng khối hình chữ nhật có kích thước cm x 1,5 cm x 1,5 cm = 10 gam Nên để lại bên gam, tương ứng với lớp nhu mô mỏng dài cm, ngang 1,5 cm dày 0,8 cm Phẫu thuật mà lựa chọn cắt gần tồn với lượng nhu mơ để lại từ - gam để đảm bảo chức TG sau mổ Lượng nhu mô TG để lại nội soi xác định nhờ vào khoảng cách hàm dao cắt đốt siêu âm Khoảng cách 1,5 cm Thường mỏm cắt để lại với kích thước 1,5 x 1,5 x cm Sau giải phóng xong cực cực dưới, nâng thùy tuyến lên hướng vào Xác định đánh dấu đường cắt, sau cắt thùy từ ngồi vào trong, từ lên Mặt cắt phải song song với khí quản Trong q trình cắt, để tránh chảy máu, để hàm hoạt động tịnh tiến phía hàm đối diện, cách nhu mô tuyến cắt sau đốt cầm máu mạch máu nằm nhu mô tuyến Phần TG để lại mặt sau thùy, bảo đảm tốt điều kiện sau: an toàn cho tuyến cận giáp, tránh biến chứng hạ canxi huyết sau mổ, tránh tổn thương dây thần kinh quặt ngược nằm sau TG dọc bờ ngồi khí quản Phần nhu mơ để lại hai bên làm cho cổ BN cân đối có thẩm mỹ để bên Kỹ thuật tạo khoang làm việc Trong mổ nội soi, việc tạo khoang bắt buộc, TG nằm cổ khơng có khoang sẵn Kích thước độ lớn khoang quan 142 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 trọng, định đến thành công phẫu thuật Nếu khoang tạo nhỏ, bộc lộ bướu tách tuyến giáp khỏi giường tuyến khó khăn Chính vậy, việc bóc tách khó, điều gây chảy máu làm hết mốc giải phẫu, q trình mổ khó khăn thêm Độ lớn khoang làm việc thường phụ thuộc vào độ lớn bướu Các tác giả khác cho khoang làm việc phải rộng gấp 1,5 lần thể tích tuyến Bướu lớn mổ nghiên cứu 80 cm3 Đối với bướu lớn > 30 cm3, phải bóc tách tạo khoang phía phải q sụn giáp, bên phải q bờ ngồi ức đòn chũm Kỹ thuật cắt gần toàn TG Theo Nikolayev, phương pháp cắt gần hoàn toàn TG bao thu nhiều kết tốt (Ðặng Ngọc Hùng qua 315 BN Basedow mổ Bệnh viện 103 từ 1959 - 1987), có số hạn chế kỹ thuật như: phải bóc tách cắt ngang nhiều lớp cân, vùng cổ Do đó, kéo dài thời gian mổ, làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ chức vùng cổ Việc khâu cầm máu trước chân bướu gây khó khăn cho xác định xác chủ động lượng nhu mô tuyến giáp để lại Xẻ dọc eo TG trước cắt bướu thường gây chảy máu nhiều, dễ làm tổn thương khí quản Phẫu thuật để lại nhiều vết khâu vùng mổ, kèm với ứ đọng dịch, dễ gây nhiễm trùng sau mổ Trên sở Bệnh viện Nội tiết TW thực kỹ thuật vào đường bên với ưu điểm: cắt ngang mà tách theo giải phẫu (đường bên) để vào bướu giáp với số lợi điểm: giảm tổn thương chức thẩm mỹ vùng cổ sau mổ Rút ngắn thời gian mổ, nhờ giảm rối loạn toàn thân tiết dịch nhiều chỗ Cầm máu diện cắt chủ động dao đốt cắt siêu âm mà khơng cần khâu vòng cầm máu, xác định phần nhu mơ tuyến để lại cách chủ động xác Tất BN dẫn lưu sau phẫu thuật rút sau 24 Nên tiến hành dẫn lưu BN Basedow [6], sau phẫu thuật, khơng máu mà có dịch rỉ viêm, dịch tiết từ phần nhu mơ tuyến lại, giúp rút ngắn thời gian nằm viện Nếu không dẫn lưu dẫn lưu không hiệu gây tụ dịch vết mổ, làm tăng nguy nhiễm trùng Mặc dù Telboul cho tỷ lệ biến chứng tương đương hai nhóm dẫn lưu khơng dẫn lưu…, Văn Tần cho không thiết phải dẫn lưu thường quy, dẫn lưu trường hợp bướu cổ to, cầm máu chưa bảo đảm KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt gần toàn TG nội soi an toàn v hiu qu điều trị bnh Basedow Vic la chọn BN điều trị trước mổ quan trọng để đảm bảo kết phẫu thuật Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm mổ mở bệnh Basedow thành thục kỹ thuật nội soi TÀL LIỆU THAM KHẢO Đặng Ngọc Hùng, Ngơ Văn Hồng Linh Bàn kỹ thuật mổ cắt gần hoàn toàn TG bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc Tạp chí Y học thực hành 1995, số 5, tr.13-14 Đặng Ngọc Hùng Kết điều trị ngoại khoa bệnh Basedow Bệnh viện 103 từ 1959 1990 Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh Ðiểm lại kỹ thuật mổ điều trị phẫu thuật bệnh Basedow Ngoại khoa 1996, số 4, tr.23-26 Lê Nữ Hòa Hiệp Ðiều trị ngoại khoa bệnh cường giáp luận án Tiến sỹ Y học TP Hồ Chí Minh 2000, tr.49-54 Nguyễn Hồi Nam Nghiên cứu định phẫu thuật bệnh Basedow phẫu thuật dựa đặc điểm lâm sàng sinh học Bệnh viện Chợ Rẫy Luận án Tiến sỹ Y học TP Hồ Chí Minh 1999, tr.45-52 Trần Ngọc Lương, Trần Đoàn Kết Phẫu thuật nội soi cắt gần toàn TG điều trị bệnh Basedow Akira Sasaki et al Endoscopic subtotal thyroidectomy: the procedure of choice for Graves’ disease World Journal of Surgery 2008, Vol 33, No 1, pp.67-71 Masahide Yamamoto et al Endoscopic subtotal thyroidectomy for patient with Graves’ disease Surgery Today 2000, Vol 31, No 1, pp.1-4 Pablo Moreno et al Subtotal thyroidectomy: a reliable method to achieve euthyroidisim in Graves’ 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 disease Pronostic factors World Journal of Surgey 2002, Vol 30, No 11, pp.1950-1956 10 Shun- Yu Chi et al A prospective randomised comparison of bilateral subtotal thyroidectomy versus unilateral total and contralateral subtotal thyroidectomy for Graves’ disease 2002, Vol 29, No 2, pp.160-163 11 Zhi Yu Li et al Endoscopic thyroidectomy via breast approach for patients with Graves’ disease World Journal of Surgery 2009, Vol 34, No 9, pp.2228- 2232 144 ... thuật nội soi để điều trị bệnh Basedow Khó khăn đặt kỹ thuật cầm máu lượng nhu mô tuyến giáp để lại nào? Mục đích nghiên cứu: Đánh giá khả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow kết đạt phương... v hiu qu điều trị bệnh Basedow Việc lựa chọn BN điều trị trước mổ quan trọng để đảm bảo kết phẫu thuật Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm mổ mở bệnh Basedow thành thục kỹ thuật nội soi TÀL LIỆU... định phẫu thuật bệnh Basedow phẫu thuật dựa đặc điểm lâm sàng sinh học Bệnh viện Chợ Rẫy Luận án Tiến sỹ Y học TP Hồ Chí Minh 1999, tr.45-52 Trần Ngọc Lương, Trần Đoàn Kết Phẫu thuật nội soi cắt