Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu về bạch cầu mạn dòng tủy(CML) là một bệnh khá phổ biến tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trước đây, đa số bệnh nhân được điều trị bằng Hydrea. Từ tháng 2/2011, một số bệnh nhân tham gia chương trình GIPAP được điều trị bằng Imatinib (Glivec). Có 16 bệnh nhân sử dụng Imatinib được 3 tháng. Và nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của Imatinib trên bệnh CML sau 3 tháng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA IMATINIB(GLIVEC) TRONG ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY Ph(+) TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2011-2012 Nguyễn Trường Sơn*, Trần Thanh Tùng*, Bùi Lê Cường*, Nguyễn Thị Bé Út* TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: Bạch cầu mạn dòng tủy(CML) bệnh phổ biến bệnh viện Chợ Rẫy Trước đây, đa số bệnh nhân điều trị Hydrea Từ tháng 2/2011, số bệnh nhân tham gia chương trình GIPAP điều trị Imatinib (Glivec) Có 16 bệnh nhân sử dụng Imatinib tháng Nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá hiệu Imatinib bệnh CML sau tháng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng: bệnh nhân CML Ph(+) điều trị bệnh viện Chợ Rẫy - Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu Kết quả: 100% đáp ứng huyết học hoàn toàn, đáp ứng di truyền học tế bào tối thiểu chiếm 56,25%, có trường hợp đáp ứng di truyền học tế bào hoàn toàn, tác dụng phụ chủ yếu phù (31,25%), ngứa (25%) giảm tiểu cầu (31,25%) Kết luận: Imatinib hiệu Hydrea điều trị CML Vì nên chọn Imatinib thuốc điều trị bệnh CML Từ khóa: Bạch cầu mạn dòng tủy, Giai đoạn tiến triển, Cơn chuyển cấp, Đáp ứng di truyền học tế bào tốt, Đáp ứng di truyền học tế bào kém, Đáp ứng di truyền học tế bào tối thiểu ABSTRACT INITIAL EFFECTIVE EVALUATION OF IMATINIB IN TREATING CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA Ph(+) IN CHO RAY HOSPITAL 2011 – 2012 Nguyen Truong Son, Tran Thanh Tung, Bui Le Cuong, Nguyen Thi Be Ut * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 274 - 280 Background and objectives: Chronic myelogenous Leukemia is much common disease in Cho Ray hospital Previously, most of patients were treated with Hydrea From 02/2011, a number of patients have participated in GIPAP treated with Imatinib (Glivec) There are 16 cases taken Imatinib for months This study aims at initial effective evaluation of Imatinib in CML after months Materials and methods: Materials: CML Ph(+) patients have been treated in Cho Ray hospital Methods: Prospective descriptive study Results: Complete hematologic response: 100% Minor and Minimal cytogenetic response: 56.25% Complete cytogenetic response: case Side effects: Edema (31.25%), Pruritus (25%) and thrombocytopenia (31.25%) Conclusion: Imatinib is better than hydrea in CML So, we should choose Imatinib is the first one in treatment CML Ph(+) Key words: Chronic myelogenous Leukemia, Accelerated phase, Blast crisis, Major cytogenetic response, Minor cytogenetic response, Minimal cytogenetic response *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS.CK I Bùi Lê Cường 274 ĐT: 0903850950 Email: cuongbuile@yahoo.com Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu mạn dòng tuỷ (CML) thuộc nhóm bệnh tăng sinh tuỷ, tăng sinh tế bào dòng tuỷ chưa khả biệt hóa Khảo sát di truyền tế bào dị men (isoenzym) cho thấy dạng tế bào gốc từ tế bào Trên lâm sàng có giai đoạn diễn tiến ổn định, sau thời gian chuyển sang giai đoạn tiến triển chuyển cấp phần nhiều không đáp ứng với hoá trị tử vong Số lượng tế bào tuỷ tăng cao, tế bào có chứa nhiễm sắc thể Philadelphia chiếm 90-95% trường hợp CML Thể loại đáp ứng tốt với Imatinib, thờiã chưa điều trị Hydrea Đáp ứng di truyền học tế bào hoàn toàn: 76% so với 14% Tiêu chuẩn loại trừ Đáp ứng phân tử tốt: 39% so với 2% Theo tác giả Kantarjian HM, Cortes JE, O'Brien S, Giles F, Garcia-Manero G, Faderl S, Thomas D, Jeha S, Rios MB, Letvak L, Bochinski K, Arlinghaus R, Talpaz M (Blood 2003;101(1):97.), 50 bệnh nhân CML Ph(+) điều trị Imatinib (400mg/ngày), theo dõi tháng kết 98% đáp ứng huyết học hoàn toàn, 90% đáp ứng di truyền học tế bào tốt Đáp ứng di truyền học tế bào tốt tháng thứ 74%, tháng thứ 80%(5) Nghiên cứu IRIS theo dõi 60 tháng, tỷ lệ OS 89% EFS 83%, tỷ lệ chuyển sang giai đoạn tiến triển chuyển cấp sau năm 0,6%(5) Bệnh nhân sử dụng Imatinib thường gặp tác dụng phụ: phù (60%), buồn nôn (55%), vọp bẻ (50%), đỏ da (30%), tiêu chảy (30%), giảm bạch cầu hạt (13,1%), giảm tiểu cầu (8,5%), thiếu máu (3,3%), tăng AST/ALT (4,7%), tăng Bilirubin (0,9%)(5) Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu Imatinib bệnh nhân CML Ph(+) giai đoạn mạn Mục tiêu cụ thể - Đánh giá đáp ứng điều trị sau tháng - Đánh giá số nguy Sokal - Đánh giá tác dụng phụ thuốc ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân CML Ph (+) giai đoạn mạn đến điều trị BV Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân CML giai đoạn mạn - Bệnh nhân giai đoạn tiến triển chuyển cấp - Bệnh nhân có bệnh lỳ kèm: tim mạch, bệnh phổi mạn tính, suy gan, suy thận Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu Phương pháp thực Chẩn đoán: - Huyết đồ, Tủy đồ chẩn đoán bệnh CML giai đoạn mạn, tính tỷ lệ% Blast tủy máu ngoại biên - Xét nghiệm FISH, tính tỷ lệ% tế bào mang NST Philadelphia - Xét nghiệm RT-PCR tìm gen BCR/ABL Đánh giá số Sokal Đánh giá đáp ứng điều trị: Huyết đồ, tủy đồ, FISH, RT-PCR Đánh giá giai đoạn theo WHO(5) * Giai đoạn tiến triển (Accelerated phase): - Blast 10-19% máu ngoại vi hay tủy - > 20% Basophils máu ngoại vi - Giảm tiểu cầu < 100.109/L không đáp ứng với điều trị - Tăng tiểu cầu > 1000 109/L khơng đáp ứng với điều trị - Tăng kích thước lách tăng bạch cầu không đáp ứng với điều trị * Cơn chuyển cấp (Blast crisis): - > 20% blast máu ngoại vi hay tủy - Hiện diện blast tủy - Hiện diện đám lớn cụm blast sinh thiết tủy - Nhiễm sắc thể Ph (+) BCR/ABL (+) 276 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Phác đồ điều trị: theo BCCA BC Cancer Agency: Chemotherapy Protocols) Bạch cầu mạn dòng tủy Ph(+) giai đoạn mạn (Ph1 (+) BCR/ABL (+) Imatinib mesylate 400 mg/ ngày (T/d huyết đồ, c/n gan thận/2 tuần) Đánh giá sau tháng Lui bệnh mặt huyết học Không lui bệnh tái phát Imatinib 400 mg/ngày Imatinib 600 mg/ngày Đánh giá sau tháng (xn Ph1, BCR/ABL) Đ/ứng h/tồn,1 phần di truyền tế bào Khơng đ/ứng/ đáp ứng Imatinib (400mg/ngày) Imatinib (600mg/ngày) Đánh giá lại sau tháng Đáp ứng Imatinib (600mg/ngaøy) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Không đáp ứng Ngưng 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Điều chỉnh liều Giảm BC hạt TC BC hạt ≥ 1G/L TC ≥ 50G/L 100% liều BC hạt < 1G/L TC < 50G/L Ngưng đến BC hạt ≥ 1,5G/LvàTC ≥ 75G/L Giảm BC lần 1: 400mg/ngày Giảm BC lần 2: 300mg/ngày Tăng men gan Bilirubin ≤ x GHBT(*) AST (và/hoặcALT) ≤ x GHBT Bilirubin > x GHBT AST (và/hoặcALT) > 5xGHBT Ngưng sử dụng Bilirubin < 1,5 x GHBT AST/ALT < 2,5 x GHBT 100% liều 300mg /ngày ) GHBT: giới hạn bình thường (* Đánh giá đáp ứng điều trị(5) Đáp ứng huyết học hoàn tồn: Bạch cầu < 10.000/mm3, khơng có tế bào non máu ngoại vi Basophil < 5%, Tiểu cầu < 450.000/ mm3 Lách không to Đáp ứng di truyền học tế bào hồn tồn: khơng NST Ph Đáp ứng di truyền học tế bào phần: tế bào có NST Ph chiếm 1-35% Đáp ứng di truyền học tế bào tốt (Đáp ứng hoàn toàn phần): tế bào có NST Ph chiếm 0-35% Đáp ứng di truyền học tế bào kém: tế bào có NST Ph chiếm 36-65% Đáp ứng di truyền học tế bào tối thiểu: tế bào có NST Ph chiếm 66-95% Khơng đáp ứng di truyền học tế bào hồn tồn: tế bào có NST Ph chiếm > 95% Đáp ứng phân tử tốt: tỷ lệ BCR-ABL/ABL ≤ 0,1% Đáp ứng phân tử hoàn tồn: khơng gen BCR-ABL Chỉ số nguy Sokal:(1) tính theo cơng thức sau 0,0116 × (tuổi – 43,4)+(Lách – 7,51) + 0,188 × [(Tiểu cầu: 700)2 -0,563] + 0,0887 × (Blast – 2,10) Nguy thấp: < 0,8 278 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nguy trung bình: 0,8-1,2 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Nguy cao: > 1,2 Số lượng tiểu cầu (Tuổi: tính theo năm, Lách: số cm bờ sườn, Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu,Blast: tỷ lệ% máu NB) ≥ 1000 10 /L < 1000 10 /L Bệnh nhân (tỷ lệ%) 4(25%) 12(75%) Đánh giá tác dụng phụ(1): Nhận xét: Đa số bệnh nhân trẻ < 50 tuổi (93,75%), lách to độ I (81,25%), số lượng tiểu cầu ≥1000 109/L chiếm 25% Giảm bạch cầu hạt: Grade N ≥ 0,5-1,0 x Bảng 2: Chỉ số nguy Sokal 9 10 /L, Grade N < 0,5 x 10 /L Giảm tiểu cầu: Grade ≥ 10-50 x 10 /L, Grade < 10 x 10 /L Thiếu máu: Grade hemoglobin ≥ 65-80g/L, Grade < 65g/L Tăng Creatinine: Grade > 3-6 x [ULN], Grade > x [ULN] Tăng Bilirubin: Grade > 3-10 x [ULN], Grade > 10 x [ULN] Tăng phosphatase kiềm: Grade > 5-20 x [ULN], Grade > 20 x [ULN] Tăng AST/ALT: Grade >5 -20 x [ULN], Grade > 20 x [ULN] Chỉ số Sokal Thấp (1.2) Hiện chúng tơi có 35 bệnh nhân CML Ph(+) giai đoạn mạn điều trị Imatinib với liều 400mg/ngày Trong có 16 bệnh nhân điều trị tháng giá lại với kết sau: Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới, kích thước lách, số lượng tiểu cầu, tỷ lệ Blast máu ngoại biên Đặc điểm Trung bình: 37,8 Tuổi ≥ 50 tuổi < 50 tuổi Nam Giới Nữ Độ I Độ II Lách to ĐộIII Độ IV ≥ 5% % Blast máu NB < 5% Bệnh nhân (tỷ lệ%) 1(6,25%) 15(93,75%) 13(81%) 3(19%) 13(81,25%) 1(6,25%) 1(6,25%) 1(6,25%) 8(50%) 8(50%) Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học Tỷ lệ 87,5% 12,5% 0% Nhận xét: 87,5% có số nguy thấp, 12,5% có số nguy trung bình Bảng 3: Đáp ứng điều trị Đáp ứng điều trị Huyết học Di truyền học tế bào Hồn tồn Khơng đáp ứng Hồn tồn Một phần Kém tối thiểu Không đáp ứng ULN: giới hạn số bình thường KẾT QUẢ Số bệnh nhân 14 Số bệnh nhân 16 Tỷ lệ(%) 6,25% 37,5% 56,25% 0% 100% 0% Nhận xét: 100% đáp ứng huyết học hoàn toàn, đáp ứng di truyền học tế bào tối thiểu chiếm đa số (56,25%), có trường hợp đáp ứng di truyền học tế bào hoàn toàn (6,25%) Bảng 4: Tác dụng phụ thuốc Triệu chứng Phù Buồn nôn Đau nhức Vọp bẻ Đỏ da Ngứa Thiếu máu Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu Tăng AST/ALT Tăng Bilirubin Số bệnh nhân 4 4 0 Tỷ lệ 31,25% 6,25% 25% 18,75% 25% 25% 12,5% 25% 31,25% 0% 0% BÀN LUẬN * Đáp ứng điều trị: Bước đầu đánh giá hiệu Imatinib 16 bệnh nhân CML Ph(+) 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 thấy tất điều đáp ứng hoàn toàn huyết học (100%), tương đương với tác giả Kantarjian HM, Cortes JE, O'Brien S nghiên cứu sau tháng (98%), đáp ứng di truyền học tốt 43,75%, thấp tác giả (74%) nghiên cứu IRIS sau 18 tháng (87%) Đa số đáp ứng tối thiểu (56,25%) * Chỉ số nguy Sokal: khơng có bệnh nhân có số nguy cao, 87,5% có số nguy thấp, 12,5% có số nguy trung bình phần lớn bệnh nhân trước điều trị Hydrea, tiểu cầu không tăng lách nhỏ lại * Tác dụng phụ: phù, đau nhức cơ, vọp bẻ tác dụng phụ thường gặp tất khắc phục, giảm bạch cầu chiếm 25%, giảm tiểu cầu chiếm 31,25%, bệnh nhân phải ngưng điều trị thời gian ngắn sau điều trị trở lại kết tốt, khơng có bệnh nhân giảm BC, TC lần bào có nhiều tác dụng phụ làm ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Imatinib hiệu nhóm bệnh nhân này, 100% đáp ứng huyết học hoàn toàn, đáp ứng di truyền học tốt 43,75% sau tháng, tác dụng phụ khắc phục được, chất lượng sống bệnh nhân nâng cao, nên chọn Imatinib thuốc điều trị bệnh CML TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN CML bệnh thường gặp Việt Nam, đa số bệnh nhân điều trị Hydrea, giúp ổn định mặt huyết học, không giúp cải thiện mặt di truyền học tế 280 Baccarani M, Cortes J, Pane F, Nieder wiser D, et al Practice guideline Chronic Myelogenous Leukemia,Chonic myelogenous Leukemia, Version 1.2012 (NCCN Guidelines) Goldman M., and Melo JV., (2003), Chronic Myeloid Leukemia — Advances in Biology and New Approaches to Treatment (HINARI.com), N Engl J Med 349:1451-1464 Lichtman MA, Liesveld JL (2006), Chronic myelogenous Leukemia and related disorders, Hematology seventh Edition, Chapter 88, page 1237 Negrin RS, Schiffer CA (2011) This topic last updated: June 3, 2011 Initial treatment of chonic myeloid leukemia in chonic phase (uptodate.com) Negrin RS, Schiffer CA (2011) This topic last updated: March 18 Overview of the treatment of chronic myeloid leukemia (uptodate.com) Sawyers CL., (1999), Chronic Myeloid Leukemia (HINARI.com), N Engl J Med 340:1330-1340 Trần Văn Bé (1998), Leucemie kinh dòng hạt, Lâm sàng huyết học, trang 143-147 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học ...u nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu Imatinib bệnh nhân CML Ph(+) giai đoạn mạn Mục tiêu cụ thể - Đánh giá đáp ứng điều trị sau tháng - Đánh giá số nguy Sokal - Đánh giá tác dụng phụ thuố...N CỨU Đối tượng Bệnh nhân CML Ph (+) giai đoạn mạn đến điều trị BV Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân CML giai đoạn mạn - Bệnh nhân giai đoạn tiến triển chuyển cấp - Bệnh nhân có bệnh lỳ kèm...ó 35 bệnh nhân CML Ph(+) giai đoạn mạn điều trị Imatinib với liều 400mg/ngày Trong có 16 bệnh nhân điều trị tháng giá lại với kết sau: Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới, kích thước lách, số lượng tiể