Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về việc khảo sát kết quả điều trị của phác đồ này tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả nghiên cứu cho thấy, điều trị phác đồ bậc 2 cho kết quả khả quan, bệnh nhân dung nạp các thuốc ARV bậc 2 tốt hơn.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHÁC ĐỒ ANTIRETROVIRUS BẬC 2 Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Nguyễn Thành Dũng*, Nguyễn Trần Chính*, Võ Minh Quang* Đặt vấn đề: Từ năm 2009, hướng dẫn chẩn đốn và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế Việt Nam chính thức đề cập đến phác đồ ARV bậc 2 được chỉ định cho bệnh nhân thất bại phác đồ ARV bậc 1. Qua các dự án đã triển khai, tính đến cuối năm 2012, trong cả nước đã có 69.882 bệnh nhân được điều trị ARV gồm 67.235 dùng phác đồ bậc 1 và 2.314 phác đồ bậc 2. Hiện vẫn chưa có cơng trình quy mơ về điều trị ARV phác đồ bậc 2 được cơng bố. Do vậy nghiên cứu được thực hiện để khảo sát kết quả điều trị của phác đồ này tại phòng khám ngoại trú HIV/AIDS bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM. Phương pháp: Từ tháng 04/2011 đến 06/2013, chúng tơi tiến hành nghiên cứu mơ tả tiền cứu trên 129 bệnh nhân nhiễm HIV đã thất bại phác đồ ARV bậc 1 có chỉ định điều trị bằng phác đồ ARV bậc 2, thời gian theo dõi 12 tháng, tn thủ tốt (>95%). Đánh giá thất bại điều trị dựa vào lâm sàng (sụt cân, xuất hiện hoặc tái phát nhiễm trùng cơ hội, lâm sàng giai đoạn III‐IV theo TCYTTG), miễn dịch (CD4 giảm dưới mức trước điều trị, hoặc tăng 250copies/ml), các xét nghiệm sinh hóa huyết học theo dõi tác dụng phụ của thuốc. Kết quả: Xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen bệnh nhân lúc vào nghiên cứu (n=60) cho thấy tỉ lệ kháng các thuốc nevirapin, efavirens, zidovudin lamivudin theo thứ tự là 100%, 98,7%, 86,6%, 98,7%; tenofovir có tỉ lệ kháng 55% nhưng kháng mức độ thấp chiếm 51,7%, chưa ghi nhận đề kháng LPV/r. Phác đồ bậc 2 được sử dụng nhiều nhất là TDF/3TC/LPV/r (104/129) chiếm 80,6% và 3 thuốc trên phối hợp thêm AZT (25/129) chiếm 19,4%. Sau 12 tháng điều trị, ghi nhận có 1,8% thất bại lâm sàng, 6,8% thất bại miễn dịch, 17,9% thất bại virus, 117/129 (90,6%) tiếp tục điều trị, 8 bỏ khám, 4 tử vong, có 2 bệnh nhân thiếu máu do AZT, 1 bệnh nhân tăng creatinin máu, khơng có bệnh nhân mới mắc đái tháo đường. Bệnh nhân có tải lượng virus cao >5log, có kháng >2 thuốc ARV bậc 2 có liên quan đến thất bại điều trị. Kết luận: Tóm lại, qua nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy điều trị phác đồ bậc 2 cho kết quả khả quan, bệnh nhân dung nạp các thuốc ARV bậc 2 tốt hơn. Tuy nhiên, cần nghiên cứu với quy mơ thời gian đủ dài, cỡ mẫu lớn tại nhiều cơ sở điều trị để đánh giá tồn diện hơn phác đồ ARV bậc 2. Từ khóa: Bệnh nhân HIV/AIDS, phác đồ ARV bậc 2, thất bại điều trị ARV. ABSTRACT OUTCOMES OF THE SECOND LINE REGIMEN OF ANTIRETROVIRAL THERAPY AMONG HIV/AIDS PATIENTS AT THE HCMC HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Nguyen Thanh Dung, Nguyen Tran Chinh, Vo Minh Quang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 392 ‐ 400 Background: Since 2009, The national guidelines for HIV/AIDS diagnosis and treatment issued by Vietnamese Ministry of Health have recommended second‐line ARV drugs for treating failing first‐line ARV regimens. By the end of 2012, antiretroviral therapy in Viet Nam reached 69,882 patients. Of those, 67,235 received first‐line regimens and 2,314 was on second‐line therapy. There are so far no investigations on the outcomes of second‐line ARV treatment is available. Therefore, we conducted this study to evaluate second‐line therapy among patients with HIV/AID Sat the HCMC Hospital for Tropical Diseases. * Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Thành Dũng 392 ĐT: 0937761254 Email: bsdungbvbnd@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Method of research: From April 2011 to June, 2013. we performed a prospective descriptive study on 129 HIV/AIDS infected patients, treated by the second‐line ARV drugs in 12 months with good adherence (>95%). Treatment failure was evaluated by clinical manifestations (weight loss, appearance or re‐occurrence of opportunistic infections or WHO clinical stage III and IV), immunological tests (CD4 count below pre‐treatment level, or increased 5 logs and having resistance rate >2 ARV second‐line drugs correlated with treatment failure. Conclusion: Through this study, we founded second‐line ARV regimens had positive outcomes, better tolerance than fist‐line ARV drugs. A further study with a larger sample size over an extended period of time would be necessary to sufficiently evaluate the benefits and side effects of long‐term use of second‐line ARV therapy. Keywords: HIV/AIDS patients, second‐line ARV therapy, ARV treatment failure dụng điều trị phác đồ bậc 2 từ năm 2009. Do ĐẶT VẤN ĐỀ vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục Theo số liệu báo cáo của Cục Phòng Chống tiêu tổng qt là: “Khảo sát kết quả điều trị phác HIV/AIDS Việt Nam vào tháng 11 năm 2012, số đồ ARV bậc 2 ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại người nhiễm HIV còn sống là 208.866, trong đó bệnh viện Bệnh Nhiệt đới”. có 59.839 bệnh nhân AIDS đang được theo dõi Để đạt được mục tiêu trên, đề tài có các mục và 62.184 người đã chết do AIDS(2). Tính đến tiêu cụ thể như sau: 30/9/2012, số người nhiễm HIV đang sử dụng ‐ Xác định kết quả điều trị của phác đồ điều ARV là 69.882, trong đó có 66.167 người lớn, trị ARV bậc 2 về lâm sàng, miễn dịch, virus tại 3.715 trẻ em và tốc độ tăng trưởng bệnh nhân thời điểm 6 tháng, 12 tháng. điều trị ARV trung bình là 982 bệnh ‐ Xác định mức độ an tồn của phác đồ điều nhân/tháng(2). Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu trị ARV bậc 2. quả của phác đồ bậc 1 đã được thực hiện tại nước ta nhưng tính đến hiện nay, vẫn chưa có PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU một nghiên cứu quy mơ nào về kết quả sử dụng Thiết kế nghiên cứu các thuốc ARV theo phác đồ bậc 2 được cơng bố. Thiết kế Trên thế giới hiện có nhiều cơng trình nghiên cứu về kết quả điều trị phác đồ ARV bậc Mơ tả tiền cứu 2 nhưng phác đồ điều trị, đặc tính sinh học của Cở mẫu HIV, cũng như mạng lưới điều trị khơng giống Dựa vào cơng thức như tình hình điều trị ở nước ta. Bệnh viện Bệnh N = Z2(1‐α/2)p(1‐p)/d2 Nhiệt đới là một trong ba cơ sở điều trị và Tỉ lệ p ước tính 0,83 dựa vào tỉ lệ có đáp ứng nghiên cứu tác nghiệp điều trị HIV/AIDS lớn (4,5). Sai số d = 0.07. virus sau 12 tháng điều trị nhất trong cả nước. Tại thời điểm nghiên cứu có khoảng 3.000 bệnh nhân điều trị ARV được theo Từ đó tính được N = 111 trường hợp. Cỡ dõi tại bệnh viện, trong đó 224 bệnh nhân đã mẫu ít nhất là 111 trường hợp. thất bại điều trị phác đồ bậc 1 chuyển sang sử Tiêu chuẩn chọn vào Nhiễm 393 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Bệnh nhân ≥ 15, nhiễm HIV/AIDS xác định bằng 3 test kháng thể Đã điều trị ARV bậc 1 nhưng khơng hiệu quả và có chỉ định điều trị ARV phác đồ bậc 2 Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại ra Bệnh nhân chuyển sang điều trị ARV bậc 2 do tác dụng phụ NNRTI (NVP, EFV) phải phối hợp PI. Bệnh nhân có tiền căn dùng các thuốc ARV bậc 2 do mục đích phòng ngừa lây truyền mẹ‐ con, điều trị phơi nhiễm HIV, điều trị các bệnh như viêm gan virus. Thời gian – địa điểm nghiên cứu Thời gian: từ 04/2011 đến 6/2013 Địa điểm: Phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Phân tích kết quả Thu thập số liệu bằng bảng soạn sẳn Nhập số liệu bằng chương trình Excel Phân tích tất cả các biến số thu thập được bằng các phép kiểm phù hợp. Phân tích số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 Cách tiến hành Thay đổi phác đồ: Khi nghi ngờ thất bại lâm sàng hoặc miễn dịch, tiến hành xét nghiệm đo tải lượng virus (VL1), nếu VL1 >5000 bản sao/ml, đánh giá tuân thủ. Bệnh nhân được đánh giá tuân thủ chưa tốt, sẽ được tham vấn tuân thủ, tiếp tục ARV 3 tháng và làm VL lần 2, nếu VL2 >5000 bản sao/ml ngưng phác đồ hiện tại, chuyển sang phác đồ bậc 2. Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn vào sẽ được thu thập thơng tin bằng bảng soạn sẳn về các đặc điểm nhiễm HIV, nhiễm trùng cơ hội, tình trạng miễn dịch, tải lượng virus, tiền sử dùng thuốc ARV, sự tuân thủ trong thời gian điều trị, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học theo dõi. Tuân thủ là yếu tố quyết định kết quả điều trị nên được đặc biệt quan tâm tham vấn trong 394 nghiên cứu này. Kết quả đánh giá chỉ số tuân thủ đạt >95%. Nhập số liệu và phân tích kết quả Định nghĩa biến số Biến số nền ‐ Tuổi: ghi nhận giá trị tuyệt đối của tuổi. ‐ Giới tính. ‐ Nơi cư trú: TP.HCM hoặc các tỉnh ‐ Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI= W/(H)2, W (cân nặng), H (chiều cao). Cộng đồng châu Á sử dụng ngưỡng: BMI30 (béo phì độ 3). Biến độc lập Đặc điểm bệnh nhiễm HIV ‐ Nhiễm trùng cơ hội hiện tại: xảy ra tại thời điểm đưa vào nghiên cứu. ‐ Giai đoạn lâm sàng: theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới từ 1 đến 4(8). ‐ Khả năng vận động: L: Làm việc, Đ: Đi lại và tự phục vụ được, N: Nằm liệt giường ‐ Số lượng CD4: số lượng tế bào CD4 /ml máu ‐ Tải lượng virus (viral load): số phiên bản HIV‐RNA/ml máu và chia làm 4 nhóm: 7.0 mmol/L). Nhiễm Nghiên cứu Y học Tăng lipid máu: vượt trên ngưỡng giới hạn, cholesterol (>5,2 mmol/L), triglycerit (>1,7 mmol/L). ‐ Đồng nhiễm siêu vi viêm gan B và C: khi HbsAg (+), anti HCV (+) ‐ Đặc tính kháng thuốc: khi tải lượng virus >1.000 bản sao/ml, thực hiện khuyếch đại đoạn gen của men sao chép ngược và men protease bằng kỹ thuật Real‐time PCR, giải trình tự đoạn gen và nhận biết đột biến kháng thuốc. Kết quả theo từng loại thuốc ARV sử dụng: khơng kháng, kháng cao, kháng thấp. Biến phụ thuộc ‐ Tử vong: được tính từ khi bắt đầu điều trị ARV bậc 2 nghiên cứu. ‐ Đáp ứng điều trị Đáp ứng lâm sàng: Có đáp ứng lâm sàng: khi bệnh nhân tăng cân, chức năng vận động tốt hơn. Khơng có các dấu hiệu liên quan đến các bệnh nhiễm trùng cơ hội và bệnh lý liên quan đến HIV. Thất bại lâm sàng khi xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. Đáp ứng miễn dịch: Có đáp ứng miễn dịch: Tăng thêm số lượng tế bào CD4 sau 6 tháng và 12 tháng điều trị. Trung bình tăng thêm >50 tế bào/mm3 sau 12 tháng và theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế số lượng CD4 tăng >100 tế bào/mm3 sau 12 tháng. Thất bại miễn dịch: khi số lượng tế bào CD4