Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu thực hiện phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương giúp chẩn đoán đúng và chẩn đoán sớm rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương, và đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐỐN RỊ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG SAU CHẤN THƯƠNG Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Trần Quốc Tuấn**, Võ Tấn Sơn** Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lâm sàng hình ảnh học chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương giúp chẩn đoán chẩn đốn sớm rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011 Đây nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp thời gian nghiên cứu Số liệu xử lý phần mềm Stata 10.0 Kết nghiên cứu: Có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 33 tuổi, nam chiếm 86%, nguyên nhân chấn thương TNGT chiếm 92% Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình 12 tuần Triệu chứng đỏ mắt lồi mắt chiếm 81% âm thổi vùng mắt phát 99% bệnh nhân Liệt thần kinh sọ gặp 55% trường hợp chủ yếu liệt dây VI chiếm 31% Có 39% bệnh nhân bị giảm thị lực nặng từ 5/10, số 12% bệnh nhân có thị lực sáng tối (-) Siêu âm Doppler phát có dãn tĩnh mạch mắt 98% trường hợp nghe âm thổi vùng mắt lâm sàng Có 7% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang kèm theo tổn thương nặng CT sọ não xuất huyết nhồi máu não, giả phình xoang bướm Chụp mạch máu não xóa DSA phương tiện chẩn đốn xác vị trí đặc điểm lỗ rò đồng thời giúp đánh giá huyết động qua lỗ rò Kết luận: Rò động mạch cảnh xoang hang nước ta chủ yếu sau TNGT, nam giới trẻ tuổi chiếm đa số Bệnh chẩn đốn lâm sàng cận lâm sàng đơn giản siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt Bệnh gây nhiều triệu chứng nặng mắt biến chứng nặng thần kinh Đa số bệnh nhân nhập viện điều trị sau chấn thương 12 tuần Từ khóa: Rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch màng cứng, chụp mạch máu xóa ABSTRACT CLINICAL AND IMAGING CHARACTERISTICS FOR DIAGNOSIS OF TRAUMATIC CAROTID CAVERNOUS FISTULA Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Tran Quoc Tuan, Vo Tan Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 271 - 276 Objectives: To analyze clinical symptoms and diagnostic imaging features of traumatic carotid cavernous fistula Material and Methods: This is a prospective case series analysis study Traumatic carotid cavernous fistula patients admitted to University Medical Center of HCM city from 2005 to April 2011 have enrolled consecutively Data base was analyzed using Stata 10.0 software Results: There are 172 cases traumatic carotid cavernous fistula had enrolled during study period time The mean of age is 33, male gender is dominant with 86%, and traffic accident accounted for 92% cases The period time from head trauma to diagnostic is 12 weeks Patient’s symptoms were revealed with redness in one eye *Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS CKI Trần Chí Cường ĐT: 0918408436 272 Email: drcuongdhyd@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học associated with progressive proptosis in 81%, with bruit in 99% Cranial nerve palsy was found in 55%, in which cranial VI palsy is 31% There are 39% of patients presented with progressive visual failure below 5/10, in which 12% patients were blind one eye Doppler ultrasound reveals dilation of ophthalmic vein in 98% patients with bruit There are 7% of patients have severe lesion on head CT Scan such as cerebral hemorrhage or infraction, pseudo aneurysm in the sphenoid sinus Cerebral angiography is the most accurate for diagnostic of carotid cavernous fistula and analysis the hemodynamic changing after present of the fistula Conclusions: Traffic accident is the main cause of direct carotid cavernous fistula in Vietnam Young male is dominant This disease can be diagnosed by clinical examination and simple test as Doppler ultrasound of the ophthalmic vein It can cause more severe symptoms not only to the visual but also to the brain Most of the patients in this study were admitted at 12 weeks after the first symptom Keywords: Carotid-cavernous fistula, dural fistula, digital subtraction angiography ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Rò động mạch cảnh xoang hang thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang Được phân thành type A, B, C, D theo Barrow[2] Sự thông nối trực tiếp (type A) rách thành động mạch cảnh trong, đoạn xoang hang đa số sau TNGT, hay gián tiếp qua nhánh động mạch màng cứng động mạch cảnh cảnh ngồi (các type B, C, D), type gọi rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang[1],[3] Đối tượng nghiên cứu: đối tượng nghiên cứu tất bệnh nhân chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương điều trị phương pháp can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu xóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011 Ở nước ta bệnh rò động mạch cảnh xoang hang thường gặp so với nước khác Dạng hay gặp thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương đầu tai nạn giao thơng Ngồi thể khác vỡ túi phình động mạch cảnh đoạn xoang hang, hay sau thủ thuật, phẫu thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang phẫu thuật u tuyến yên, xoang bướm gặp với tỉ lệ Việc chẩn đoán chẩn đoán sớm bệnh rò động mạch cảnh xoang hang quan trọng việc điều trị sớm có hiệu cao Mục tiêu nghiên cứu - Phân tích đặc điểm lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương - Phân tích đặc điểm cận lâm sàng hình ảnh học chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương Chuyên Đề Ngoại Khoa Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mơ tả, số liệu phân tích xử lý phần mềm Stata 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01-2005 đến tháng 04-2011 có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đưa vào nghiên cứu Tuổi Tuổi nhỏ 14 tuổi, tuổi lớn 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi Giới Nam giới chiếm 85,5% nữ chiếm 14,5% Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân hay gặp sau chấn thương đầu TNGT chiếm 92,4%, tai nạn lao động chiếm 4,1%, sau đánh chiếm 2,9%, sau chấn thương thể thao chiếm 0,6% Biểu lâm sàng Lý nhập viện Bệnh nhân nhập viện triệu chứng mắt chiếm 79,1%, triệu chứng ù tai chiếm 15,7%, 273 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 có 3,5% bệnh nhân nhập viện triệu chứng yếu liệt tay chân hay giảm tri giác, số bệnh nhân nhập viện chảy máu mũi xoang sau rò động mạch cảnh xoang hang chiếm 1,7% Thời gian Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc xuất triệu chứng trung bình 10 ngày Có 53,5% bệnh nhân xuất triệu chứng sau chấn thương, 78,5% bệnh nhân xuất triệu chứng vòng ngày sau chấn thương Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình 12 tuần, 30% bệnh nhân nhập viện sau 17 tuần Hình 1: Dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt rò động mạch cảnh xoang hang Triệu chứng thực thể Soi đáy mắt Bảng 1: Triệu chứng thực thể Những trường hợp giảm thị lực soi đáy mắt kết cho thấy tổn thương chủ yếu đáy mắt phù gai thị, cương tụ tĩnh mạch chiếm 72% ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt Triệu chứng thực thể Triệu chứng Tần suất Sung huyết kết mạc, lồi mắt 139 Có âm thổi 170 Liệt thần kinh sọ 95 Giảm thị lực từ 5/10 67 Dấu thần kinh khu trú Tỉ lệ % 80.8 98.8 55.2 38.9 4.6 Liệt thần kinh sọ Có 95 số 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang bị liệt thần kinh sọ chiếm 55,2% Trong số liệt dây VI chiếm 54/95 trường hợp (56,8%), có liệt dây III dây VI 13/95 trường hợp (13,7%), liệt dây III,IV,VI 9/95 trường hợp (9,5%) liệt dây III đơn 9/95 trường hợp (9,5%), có liệt VII ngoại biên 10/95 trường hợp (10,5%) Thị lực Có 67 trường hợp chiếm 39% tổng số 172 bệnh nhân có thị lực giảm từ 5/10 trở xuống, chủ yếu giảm thị lực bên mắt bị bệnh.Trong số có 21 trường hợp (12,2%) tình trạng thị lực sáng tối (-) Có 49,5% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nhập viện không ghi nhận mờ mắt, có thị lực từ 8/10 trở lên 274 Teo gai thị thường gặp bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương Bảng 2: Tình trạng đáy mắt Đáy mắt Tình trạng Số ca Bình thường Cương tụ tĩnh mạch 48 Phù gai Teo gai 15 Tổng số 67 Tỉ lệ % 3% 71.6% 3% 22.4% 100% Nhãn áp Trong 67 bệnh nhân giảm thị lực khám lâm sàng nghi ngờ có tăng nhãn áp 14 trường hợp Đo nhãn áp 14 trường hợp thấy có 10 bệnh nhân tăng nhãn áp 21mm Hg Chiếm 15% trường hợp có giảm thị lực Siêu âm tĩnh mạch mắt Trong tổng số 139 bệnh nhân có dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt, chẩn đốn xác định có dãn tĩnh mạch mắt trước chụp DSA 100% trường hợp Trong siêu âm chẩn đốn thấy Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 dấu hiệu dãn tĩnh mạch mắt 126/128 trường hợp chiếm 98% Có 2% trường hợp Dãn tĩnh mạch mắt Nghiên cứu Y học siêu không phát dấu hiệu dãn tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt bình thường Hình 2: Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt -CT Scan sọ não CT Scan sọ não định bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ kèm theo chấn thương sọ não, hay cần khảo sát thêm tìm tổn thương phối hợp, hay bệnh nhân chụp CT từ bệnh viện khác lúc bệnh nhân bị chấn thương Có 36 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang chụp CT sọ não Bảng 3: Hình ảnh CT sọ não CT sọ não Dấu hiệu Tần suất Dãn TM mắt, dãn xoang hang 24 Giả phình xoang bướm Máu tụ màng cứng Nhồi máu não diện rộng Xuất huyết nhện Xuất huyết tiểu não Total 36 Tỉ lệ % 66.7% 16.7% 2.7% 2.7% 8.3% 2.7% 100% Hình 3: Hình chụp mạch máu não DSA bệnh nhân nam 46T bị rò động mạch cảnh xoang hang bên (P) sau tai nạn giao thông Chuyên Đề Ngoại Khoa 275 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Vị trí động mạch rò Chụp DSA chẩn đốn xác định vị trí động mạch rò Rò bên chiếm 98,3% trường hợp, tỉ lệ phần trăm rò bên phải bên trái là: 49,4 48,8.Tỉ lệ rò bên gặp chiếm 1,7% BÀN LUẬN Rò động mạch cảnh xoang hang hậu nặng nề sau chấn thương đầu TNGT Trong tình hình TNGT nghiêm trọng với hàng nghìn trường hợp mổi tháng nước ta làm cho bệnh rò động mạch cảnh xoang hang nước ta hay gặp so với nước khác Trong 180 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp type A theo Barrow chẩn đoán điều trị Bv ĐHYD nguyên nhân sau TNGT chiếm 98% vỡ hình động mạch cảnh xoang hang chiếm 2% Năm 1930 tác giả Brook người mơ tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang với triệu chứng đỏ mắt, ù tai, lồi mắt Ở Việt Nam, năm 1966 tác giả Lê Xn Trung mơ tả bệnh rò động mạch cảnh xoang hang tác giả Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị nhiều bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang [4],[7],[8] Về triệu chứng lâm sàng đa số bệnh nhân có triệu chứng than phiền mắt đỏ mắt, mờ mắt, lồi mắt Triệu chứng mắt thường rầm rộ đa số bệnh nhân khám Chuyên Khoa Mắt Và khám lâm sàng có âm thổi vùng mắt, phối hợp thêm Doppler có dãn tĩnh mạch mắt chẩn đốn gần xác rò động mạch cảnh xoang hang Trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang hồn tồn khơng có triệu chứng mắt, khơng đỏ mắt gặp nghiên cứu chúng tơi có trường hợp hồn tồn khơng có triệu chứng mắt chiếm 1,1% Trường hợp bệnh nhân chẩn đốn nhờ triệu chứng gợi ý có âm thổi vùng sau tai xác định có rò động mạch cảnh xoang hang chụp DSA Trên hình DSA giải thích bệnh nhân khơng có triệu chứng đỏ mắt dòng máu rò từ động mạch cảnh qua xoang hang không dẫn lưu qua 276 tĩnh mạch mắt cấu trúc vách ngăn xoang hang, ngăn bị rò khơng thơng vào tĩnh mạch mắt Khi máu khơng dẫn lưu tĩnh mạch mắt dẫn lưu vào tĩnh mạch hố tiểu não, tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tủy, vỡ tĩnh mạch gây xuất huyết não, xuất huyết khoang nhện vỡ tĩnh mạch dẫn lưu Chúng tơi có gặp trường hợp xuất huyết khoang nhện sau rò động mạch cảnh xoang hang vỡ tĩnh mạch dẫn lưu cho thấy đường dẫn lưu tĩnh mạch rò động mạch cảnh xoang hang vơ quan trọng Vai trò chẩn đốn hình ảnh CT, MRI sọ não có giá trị trường hợp khó lâm sàng khơng rõ ràng hay cần khảo sát tổn thương phối hợp chấn thương sọ não, phù não, nhồi máu não, xuất huyết não, màng não Về diễn tiến lâm sàng sau rò động mạch cảnh xoang hang nghiên cứu có 67 bệnh nhân bị giảm thị lực nặng có thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện 50 tuần, 105 bệnh nhân thị lực từ 6/10 trở lên có thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện 19 tuần Cho thấy có khác biệt nhóm thời gian nhập viện, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,009 Với kết cho thấy bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nhập viện điều trị trể thị lực bị giảm nặng KẾT LUẬN Rò động mạch cảnh xoang hang nước ta chủ yếu sau TNGT, nam giới trẻ tuổi chiếm đa số Bệnh chẩn đốn lâm sàng với triệu chứng phổ biến đỏ mắt, lồi mắt, âm thổi mắt Cận lâm sàng siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt phát xác có dãn tĩnh mạch mắt Bệnh gây nhiều triệu chứng nặng mắt biến chứng nặng thần kinh Đa số bệnh nhân nhập viện điều trị trể trung bình sau chấn thương 12 tuần Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện điều trị dài làm nặng thêm tình trạng giảm thị lực Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO Awad IA, Little JR, et al (1990), Intracranial dural arteriovenous malformations: factor predisposing to an aggressive neurological course J Neurosurgery, 72: 839-850 Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al (1985), Classification and treatment of spontaneous carotid cavernous fistulas J Neurosurg 62: 248-256 Debrun G, Lacour P, et al (1981), Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas J Neurosurg; 55(5): 678-92 Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 101-107 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Lê Xuân Trung (1988), Lỗ thông động mạch cảnh xoang hang Bệnh lý ngoại khoa thần kinh, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, 333-340 Nguyễn Đình Tùng (2003), Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa Ngoại thần kinh, trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Trần Chí Cường (2007), Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang Tổng kết 62 trường hợp Bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 11, phụ số Nhà xuất Y học , 29-35 277 ... nghiên cứu - Phân tích đặc điểm lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương - Phân tích đặc điểm cận lâm sàng hình ảnh học chẩn đốn rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương Chuyên Đề... rò động mạch cảnh xoang hang thường gặp so với nước khác Dạng hay gặp thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương đầu tai nạn giao thông Ngồi thể khác vỡ túi phình động mạch cảnh. .. động mạch cảnh trong, đoạn xoang hang đa số sau TNGT, hay gián tiếp qua nhánh động mạch màng cứng động mạch cảnh cảnh (các type B, C, D), type gọi rò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang[ 1],[3]