Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày về cắt thận nội soi để ghép khác với cắt bỏ thận do bệnh lý và từ khi Gaur DD (Mumbay, Ấn Độ) đưa kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để mổ (23), kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận nội soi dể ghép (RLAPN) được nhiều tác giả Châu Á báo cáo. Ở Việt Nam, kỹ thuật này chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LAPN năm 2004 bởi các dồng nghiệp từ Pháp, RLAPN được mổ lần đầu năm 6/2004.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TẠI BVCR: PHƯƠNG PHÁP GIẢN ĐƠN VÀ AN TOÀN Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hồng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thị Thái Hà* TÓM TẮT Tổng quan: Cắt thận nội soi để ghép khác với cắt bỏ thận bệnh lý Cắt thận nội soi (LAPN) để ghép người cho sống phát triển gần thập niên qua, nhanh chóng khẳng định ưu so với mổ mở Phẫu thuật gây biến chứng, hồi phục nhanh sau mổ; nhờ số người cho thận tăng lên Các trường hợp cắt thận để ghép qua nội soi Châu Âu Bắc Mỹ đa số qua ngả bụng thường có hỗ trợ bàn tay vào bụng Từ Gaur DD (Mumbay, Ấn Độ) đưa kỹ thuật nội soi sau phúc mạc để mổ (23), kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận nội soi dể ghép (RLAPN) nhiều tác giả Châu Á báo cáo Ở Việt Nam, kỹ thuật chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LAPN năm 2004 dồng nghiệp từ Pháp, RLAPN mổ lần đầu năm 6/2004 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả cắt ngang Người chọn mổ cho thận người có liên hệ gia đình người nhận chứng minh động cho nhân đạo, buôn bán thận Tiêu chuẩn y học phải phù hợp với tiêu chuẩn cho-nhận thận Bộ Y tế quy định (thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy) Thời gian thực từ tháng 28/6/2004 đến 20/1/2010 Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: thận bình thường, bên thận chọn thận bình thường có chức (qua dộ thải đồng vị phóng xạ hai thận) chút so với thận để lại cho người cho; thận hiến thận “có vấn đề” (thí dụ : sỏi nhỏ, nang…) so với thận để lại Dùng kỹ thuật RPLDN với trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng chân trocar (cách 8cm) Thận lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa bảo quan thận dung dịch Euro-Collins lạnh độ C Sau cho vào túi vơ trùng bảo quản độ C chờ ghép Kết quả: Có 78 trường hợp (TH) RPLDN Gồm 37/78TH (47,44%) nam 41/78TH (52,56%) nữ Tuổi trung bình 42,96±8,8 tuổi, lớn 63 tuổi; trẻ 26 tuổi BMI trung bình = 22,56±3,1, gầy BMI=17; béo mập BMI=35 Thời gian thiếu máu nóng trung bình phút 59 giây ± 2phút 53 Máu không đáng kể, không TH phải truyền máu, không trường hợp phải chuyển mổ mở Biến chứng: TH chảy máu, TH biến chứng tiêu hóa, 01TH chậm chức thận 14 ngày, phải chạy thận nhân tạo sau ghép Thời gian nằm viện trung bình 5,45±1,02 ngày Chức thận lại tốt trước sau mổ người cho: Creatinin-huyết trung bình sau mổ 1,18±0,21mg% Chức thận ghép hoạt động tốt sau ghép, Creatinin-huyết trung bình người nhận thận 1,22±0,13mg%, Thời gian nằm viện trung bình 5,45±1,02 ngày Kết luận: Qua 78 TH dùng RLAPN bệnh viện Chợ Rẫy khả thi với ê kíp Việt Nam, Kỹ thuật đơn giản nội soi cắt thận để ghép, an toàn điều kiện nước ta Kỹ thuật áp dụng cho tất trường hợp, không kể bên phải hay bên trái, khơng kể có bất thường số lượng vị trí bất thường mạch máu hay khơng Giá thành mổ ngang với trường hợp cắt bỏ thận thông thường, không cần dụng cụ đặc biệt vợt lấy thận, “Lapdisk”, kỹ thuật “hand assissted”… Ngồi RPLDN xâm hại cho bệnh nhân khơng xun qua ổ bụng, dù kỹ thuật có khó phẫu thuật viên, chức thận tốt qua kiểm tra sau ghép người nhận Từ khoá: Ghép thận đồng loại, Ghép thận từ người cho sống, cắt thận nội soi sau phúc mạc để ghép SUMMARY THE RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY IN CHO RAY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, * Khoa Tiết niệu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS.TS Trần Ngọc Sinh, Email: tnsinh@hotmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 254 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 254 - 262 Objective: Laparoscopic living donor nephrectomy (LLDN) reduced the morbidity and also the recovery’s time of the donors Almost of LLDN were transperitoneal with “hand assisted” Since Gaur DD had introduced the retroperitoneal laparoscopic techniques, some asian authors reported the efficacity of it in LLDN that is retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy RPLDN In Việt Nam, RPLDN was the first time done in Cho Ray Hospital The aim of this report is introduction of our experience of RPLDN on the first series in Viet Nam Methods: The methods are prospective description, during from 28/6/2004 to 20/1/2010 The donors were chosen by the Renal Transplantation Council of Cho Ray Hospital (donor national criteria) All of them were related living donors, except who can demonstrate the humanitarian motive and non paid donor To choose the side of kidney to remove, we prefer to remain the best function kidney (by renal isotopic scan) or the healthy kidney with the donor The abnormally of vessels (2.3 renal arteries) were not the criteria of side choosing The RPLDN were started with trocars, the kidney were removed through an incision of 8cm between posterior trocars The warm ischemia time were respected, the washing and preservation of the kidney were done with Euro-Collins solution at Celsius degree Results: 78 living related were done by RPLDN (41/78 cases 52,56% females and 37/78 cases 47,44% males).The average of the warm ischemic time were 04mn59s ± 2mn 53s No complication neither mortality were seen All of grafts were functioned well in the first hour of transplantation The remaining kidney functioned good with the average of serum creatinine were 1.18±0.21mg% to compare with 0.86± 0.46mg% before the nephrectomy All the graft were functioned good with the average of serum-creatinine levels ranged in 1.22± 0.13mg%, there was one recipient had a delayed function of 38 days, due to acute tubulo-necrosis, so that, the hem dialysis was performed The average hospitalized time still long in 5.45±1.02 days Conclusion: Our 78 RPLDN were performed successfully on donors and recipients with the successful rate are 100%, no important complication, the kidney function was good recovered after transplantation The indication could be done on right or left side, normal renal vein or abnormally renal vessels The operations were simple with normal instruments for laparoscopic surgery, it isn’t necessary of Lap disk and racquet neither hands assisted The RPLDN seems less invasive than LLDN but more difficult Keywords: Allograft in Việt Nam, living donor kidney transplantation, retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận từ trường hợp (TH) Clayman et al., năm 19912, nhanh chóng phổ biến,một kỹ thuật chọn lựa phẫu thuật Tiết niệu Trong cắt thận qua nội soi ổ bụng người cho sống (LLDN) người cho sống, phẫu thuật nội soi chiếm lĩnh vị trí số một, tính xâm hại so với mổ mở kết thận lấy tốt với mổ mở Vai trò thay phẫu thuật mở LLDN khẳng định, trường hợp thứ 1000 Hoa kỳ Hội nghị Ghép Tạng Thế giới 2006 vừa qua Boston, Hoa Kỳ3 Hiệu làm cho số người cho thận tăng lên từ 50% đến 100% trung tâm Âu-Mỹ Tại nước Châu Á phát triển kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép (RPLDN), mang lại nhiều dễ chịu cho người bệnh Ở Việt Nam, kỹ thuật chưa thông dụng, bệnh viện Chợ Rẫy tiếp thu kỹ thuật LAPN năm 2004 đồng nghiệp từ Pháp.Sau ê kíp Chợ Rẫy nhanh chóng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép người cho sống (RPLDN) từ 6/2004 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang Người cho thận người cho huyết thống với người nhận, chứng minh động cho nhân đạo, buôn bán thận Chọn người cho theo tiêu chuẩn cho-nhận thận Bộ Y tế quy định (thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 255 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Thời gian thực từ tháng 28/6/2004 đến 20/1/2010 Tiêu chuẩn chọn bên để lấy thận là: thận bình thường, bên thận chọn thận bình thường Bên chọn là: Thận trái: thận có độ thải qua đồng vị phóng xạ(Cl Iode 131) Thận có Cl Iode 131 Thận có Cl Iode 131 có khiếm khuyết (sỏi nhỏ thận, nang…) Dùng Kỹ thuật RPLDN với trocar, lấy thận trực tiếp qua chỗ mở thành hông lưng chân trocar (cách 8cm) Thận lấy bảo đảm thời gian thiếu máu nóng cho phép, rửa bảo quan thận dung dịch Euro-Collins lạnh độ C Sau cho vào túi vơ trùng bảo quản độ C chờ ghép Phương pháp mổ Chúng áp dụng phương pháp nội soi sau phúc mạc lấy thận ghép: tạo khoang sau phúc mạc với 300-400ml khí, sử dụng trocar, bóc tách định vị thắt lưng chậu, bóc tách niệu quản, mặt trước mặt sau cuống thận, dùng gạc nhỏ choàng qua thận, cắt niệu quản với clip absorbloc 400 Rạch da đường hông lưng nối liền trocar đến lớp cân cuối Kẹp cắt động- tĩnh mạch thận với clip Hem- O- Loc clip Titanium 400 cho thành phần Rạch lớp cân lấy thận đặt vào khay rửa thận (Hình 1) Hình 1: Tư bệnh nhân vị trí đặt trocar vào sau phúc mạc Đối tượng Là người cho thận chọn theo tiêu chuẩn quốc gia thông qua Hội Đồng Ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy Kỹ thuật tiến hành -Bệnh nhân gây mê nội khí quản Nằm nghiêng tư mổ sỏi thận Gập góc đủ để thắt lưng dãn rộng - Chọn nơi đặt trocar thứ (10mm) đường mào chậu Bơm sau phúc mạc bằng, 300-400ml khí trời qua ống thơng Nelaton với condom đầu ngón tay găng Chọn nơi đặt trocar thứ (10mm) đường giữa, 2-3 cm mào chậu Trocar thứ loại 5mm, nằm đường nách trước sau bóc tách phúc mạc khỏi thành bụng Telescope qua trocar (loại 30% hay độ) Trocar thứ loại 10mm vùng tam tứ giác Gryntfelt cân Gerota lớp mở quanh thận Telescope Grasper Khoảng cách trocar 10mm, nên chọn trước khoảng 8cm, nơi rạch mở thắt lưng để lấy thận (đường kính ngang thận khoảng 4cm, đướng rạch mở v= 5x3,14/2=7,85cm) trocar tạo thành đỉnh tam giác với đỉnh trocar số 1, góc 60 độ (hình 1) Telescope di chuyển trocar 10mm cần thiết (phẫu tích cắt niệu quản) Các loại clip đưa qua trocar Nếu cần dùng stapler để khâu cắt mạch máu thay trocar tứ giác Gryntfielt trocar 12mm - Các dụng cụ để thao tác: kềm Kelly nội soi, kiềm bóc tách không chấn thương (atraumatic grasping and disecting forcep), kéo nội soi bén, kẹp clip titan 400 300, Kiềm clip nhựa Weck, kẹp kim nội soi prolene 4.0, 6.0 Máy cắt đốt điện đơn cực máy đốt lưỡng cực, hay máy cắt đốt siêu âm, gạc bấc dài (mèche) 30cmx1cm có cột đầu, bình nước nóng 100 độ C để telescope Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 256 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học - Phẫu tích bộc lộ thành phầvKẹp cắt cuống thận: áp dụng số kỹ thuật kẹp-cột thường; kẹp clip thường+cột, clip chuyên dùng (Weck), máy khâu mạch máu tự động - Kỹ thuật lấy thận khỏi thể: Thận lấy đường rạch 8cm vùng thắt lưng chuẩn bị sẵn trước lúc kẹp cuống thận; thực kỹ thuật “bàn tay hỗ trợ” vợt có túi lấy thận tiêu chuẩn; phương pháp “cải biên” đơn giản hơn: ống gant tay, bọc gạc, sau không cần dùng Kelly kẹp bờm mở quanh thận, di chuyển thận đền gần vết mổ lấy thận Rửa thận bảo quản dung dịch Euro-Collins nhiệt độ độ Celcius Ghép thận vùng hốc chậu phải, chọn ghép hố châu trái hố chậu phải có chống định Đo thời gian thiếu máu nóng Đánh giá phục hồi chức thận sau ghép Kiểm tra sức khỏe người cho chức thận người cho sau ghép định kỳ Bảng 1: Các bước tiến hành kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc Nội soi sau phúc mạc (RPLDN) Tạo khoang sau phúc mạc trước ñặt trocar Bơm CO2 với áp lực với áp lực