Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết nghiên cứu 50 trường hợp ung thư phế quản bao gồm 14 ung thư biểu mô vảy, 18 ung thư biểu mô tuyến, 8 ung thư biểu mô tế bào lớn, 8 ung thư biểu mô tế bào nhỏ, 2 ung thư biểu mô vảy – tuyến đã được nghiên cứu về tế bào học và khẳng định chẩn đoán qua đối chiếu mô bệnh học. Các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học đã được trình bày và bàn luận. Mời các bạn tham khảo!
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU XÁC ĐỊNH VÀ / HOẶC HOÀN THIỆN MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC TRONG LOẠI UNG THƯ PHẾ QUẢN THƯỜNG GẶP Nguyễn Vượng* – Lê Trung Thọ *– Đặng Thế Chân * TÓM TẮT 50 trường hợp ung thư phế quản bao gồm 14 ung thư biểu mô vảy, 18 ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô vảy – tuyến nghiên cứu tế bào học khẳng đònh chẩn đoán qua đối chiếu mô bệnh học Các tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học trình bày bàn luận SUMMARY CONTRIBUTION TO THE ESTABLISHMENT AND/OR IMPROVEMENT STUDY SOME CRITERIA OF CYTOLOGIC DIAGNOSIS MAJOR LUNG CARCINOMAS Nguyeãn Vượng, Lê Trung Thọ, Đặng Thế Chân * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Special issue of Pathology - Vol Supplement of No – 2001: 32-36 50 cases of lung cancer including 14 squamous carcinomas, 18 adenocarcinomas, large cell carcinomas, small cell carcinomas and adeno-squamous carcinomas were diagnosed cytologically and confirmed by histologycal confrontation Criteria of cytologic diagnosis were presented and discussed chænh cho típ ung thư ĐẶT VẤN ĐỀ Trong Y giới, biết ung thư phổi chiếm vò trí hàng đầu ung thư nam giới để chẩn đoán bệnh xác, ba chẩn đoán hình ảnh, nội soi, hình thái học có vai trò đònh chẩn đoán tế bào học – mô bệnh học có ý nghóa tiêu chuẩn vàng Ở Việt Nam, trước nay, chẩn đoán tế bào học ung thư phổi thường xác đònh có tế bào ung thư hay không (kể hàng chục luận án, luận văn chủ đề ung thư phổi có liên quan chẩn đoán tế bào học), không đònh típ ung thư không nêu tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học vài tài liệu Nguyễn Vượng cộng sự(1,2,3,5) Ngay nước phát triển, chẩn đoán tế bào học ung thư phổi đề cập từ lâu(2,6,7,8,9) song kinh nghiệm chưa thống nhất, việc phân loại đònh típ diễn tiến nên đương nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học chưa thể hoàn Ở công trình này, hạn chế xác đònh tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học loại ung thư phổi thường gặp không mục đích gợi mở hướng điều trò, tiên lượng bệnh giúp cho việc nhân lên rộng rãi sở giải phẫu bệnh – tế bào bệnh học VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Do kinh phí hạn hẹp thời gian nghiên cứu ngắn, nghiên cứu 50 mẫu bệnh Việc lựa chọn bệnh nhân phải đáp ứng yêu cầu: Chẩn đoán tế bào học xác đònh chắn có ung thư típ (chỉ dựa vào bệnh phẩm quét, áp và/hoặc chọc hút kim xuyên thành ngực) Dó nhiên, không lấy bệnh phẩm từ màng phổi bệnh phẩm nước tràn dòch, đờm Cũng loại trường hợp ung thư di chưa đònh típ * Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Hà Nội Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Có bệnh phẩm mô bệnh học đối chiếu chẩn đoán, 35 bệnh phẩm phẫu thuật 15 sinh thiết trước phẫu thuật chẩn đoán rõ típ ung thư Việc nhuộm tế bào theo kỹ thuật Giemsa thông dụng, xử lý tiêu mô bệnh học kỹ thuật chuẩn làm Bộ môn Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Bạch Mai Mỗi típ bệnh chụp ảnh vi thể màu, làm phim dương Với mục đích nghiên cứu trên, không quan tâm tới tỷ lệ típ bệnh, độ tuổi, giới không áp dụng toán thống kê, tỷ lệ dương tính giả, âm tính giả, độ nhạy, độ đặc hiệu v.v công bố công trình trước Thực chất nghiên cứu bổ sung thêm chẩn đoán tế bào học ung thư phổi so với tài liệu công bố trước KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 50 bệnh nhân xác chẩn đònh típ ung thư tế bào học, mô bệnh học, có ung thư (K) biểu mô vảy: 14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 28%; K biểu mô tuyến 18 trường hợp (36%); K biểu mô tế bào lớn trường hợp (16%); K biểu mô tế bào nhỏ: trường hợp (16%); K biểu mô vảy tuyến: trường hợp (4%) Những số liệu tỷ lệ không phản ánh tình hình típ ung thư phổi mà chủ yếu giới thiệu kinh nghiệm chẩn đoán đối chiếu tế bào – mô bệnh tỉ mỉ số lượng bệnh nhân tin cậy hàng nghìn trường hợp chẩn đoán dương tính khác, việc đối chiếu thường khó theo dõi thiếu chuẩn xác nhiều lý khác K biểu mô vảy Nghiên cứu Y học nọc Chúng đứng đơn độc thường tụ thành đám nhỏ, đám lỏng lẻo sánh đám chùm lên Việc phân tích kỹ đặc điểm tế bào riêng lẽ có ý nghóa quan trọng chẩn đoán Bào tương: nét đặc trưng nhiều có keratin, cầu biểu mô phản ánh độ biệt hóa tế bào K yếu tố quan trọng để chẩn đoán K biểu mô vảy Độ biệt hóa cao, bào tương rộng, ranh giới tế bào rõ, mức độ ưa bazơ tăng tỷ lệ nhân / bào trương lớn tế bào bình thường song tương đối nhỏ so với típ tế bào K khác Khi sinh nhiều keratin, bào tương cứng gần bóp chết nhân tạo thành tế bào bóng ma (nhân lì, mờ, chìm đi, vết tích nhân bóng mờ màng nhân )hoặc hình thành khối sừng nhỏ gọi hạt trai bào tương Ở K biểu mô vảy biệt hóa vừa hay biệt hóa, xem kỹ, toàn diện phiến đồ thấy nhiều tế bào biệt hóa sừng Nhuộm Giemsa, keratin bắt màu xanh, làm cho bào tương từ xanh nhạt, sáng tới xanh đậm, lạc sắc, có màu hồng Nhân: đại đa số trường hợp, thường nằm tế bào , tăng sắc hình thái thay đổi, từ teo đặc, nhân lì giọt mực tàu nhân quái, nhân nhiều múi đến nhân hình thoi, nòng nọc Tế bào sừng hóa hình cưa màng nhân không rõ, màng nhân dày, tính bắt màu giảm hạt nhân khó thấy Ở nhân lớn, thấy vài hạt nhân không đều, vò trí thay đổi Hiếm nhân chia loại bất thường Chúng cố gắng nêu đặc điểm chung cho chẩn đoán, không sâu vào biến thể thứ nhóm mà phân loại diễn tiến Trên phiến đồ, thấy hồng cầu nhiều thoái hóa, tế bào viêm, chất cặn mảnh vụn tế bào Trong trường hợp, K biểu mô vảy có tế bào K nhiều gợi tế bào biểu mô vảy bình thường Đó là: Nhìn chung, nhóm u đặc trưng diện khoảng dạng tuyến (có hay không kèm cấu trúc nhú) và/hoặc có chất nhầy tế bào nằm đám tế bào u thường chồng lên song tính chất to nhỏ không tế bào mức vừa phải ranh giới chúng tương đối rõ Tế bào u riêng lẻ hay xếp thành nhóm nhỏ gặp Tế bào u thường có thay đổi dễ nhận biết hình thái, kích thước song đa số gợi hình đa diện (đá lát), số có hình kỳ quái thường không thiếu tế bào hình thoi, dạng nòng K biểu mô tuyến Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 Tùy độ biệt hóa, nơi phát sinh cách phát triển nhu mô phổi, chia nhóm chính: K biểu mô tuyến phế quản, K biểu mô tiểu phế quản – phế nang Bào tương: điển hình hình trụ hay khối vuông lớn (dễ xác đònh) thường hình elíp hay bầu dục song không tế bào hình tròn hay đa diện lớn Lượng bào tương thường vừa phải, nhiều ưa bazơ có nhiều, sáng, chứa không bào cỡ khác nhau, thấy rõ chất nhầy nhuộm đặc biệt song không nhận hình lông Có thể thấy hoạt động thực bào , biểu thò mảnh vụn tế bào xâm nhập bạch cầu đa nhân bào tương tế bào u Trường hợp biệt hóa, bào tương bò hư, để lại bó, đám nhân trơ Nhân: thường hình tròn hay bầu dục, nằm lệch bên tế bào trụ cao, dễ thấy nằm đáy; cỡ nhân thay đổi thường to tế bào biểu mô phế quản (không thay đổi nhiều số típ K tiểu phế quản phế nang), rìa nhân mảnh, nhẵn có hình gai hay cưa, nếp gấp (thường thấy loại sau đứng riêng lẻ hay nhóm nhỏ) Nhân thường tăng sắc nhẹ đục, có sáng với lưới chromatin lấm chấm hạt nhỏ, cá biệt có hình nhiều nhân Tỷ lệ nhân bào trương thay đổi lớn so với tế bào biểu mô phế quản bình thường Hạt nhân thường to, rõ, nằm nhân, thường hình tròn, đơn độc, dễ thấy típ K biểu mô phế quản khó nhận K biểu mô tiểu phế quản – phế nang nhân đục có, hạt nhân thường nhỏ Cần lưu ý nhiều trường hợp, phân biệt tế bào học típ K biểu mô phế quản K biểu mô tiểu phế quản – phế nang K biểu mô tế bào nhỏ Dù chia thành thứ nhóm tế bào lúa mạch, típ trung gian hay tổ hợp, nhóm u có đặc điểm chung giống phác đồ điều trò riêng Đặc điểm đặc trưng chung tế bào K nhỏ, không biệt hóa song cần phân biệt với ung thư di Tế bào u tính kết dính rõ, thường xếp thành đám lỏng lẻo, kèm tế bào riêng lẻ, rải rác, thành chuỗi ngắn, đôi, hình hoa hồng nhỏ Kích thước tế bào thay Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g đổi tùy típ, song típ, cỡ tế bào thay đổi từ nhẹ đến vừa phải Bào tương: thường có riềm bào tương mỏng ưa bazơ khó hay không thấy rõ làm cho ranh giới tế bào khó nhận Nhân: Không đều, tăng sắc rõ, tương đối tròn hay hình thoi cỡ nhỏ, teo đặc, giống mực tàu, không nhận hạt nhân, cỡ to, nhân sáng hơn, bờ nhân rõ, không cứng, có nhiều hạt nhân rõ, phân tán không đều, nhận biết Hiếm thấy hình nhân chồng lên Có thể thấy nhiều tế bào u hoại tử tạo tượng vỡ nhân với mảnh vụn thể dạng chấm, vệt nhân xẫm màu Cần ý phân biệt loại tế bào nhỏ với u limphô ác tính không Hodgkin (nhiều không xác đònh tế bào không kết hợp với số tế bào u khác) loại tế bào hình thoi với K biểu mô vảy K biểu mô tuyến không biệt hóa K biểu mô tế bào lớn Trên thực tế có mẫu bản: Mẫu phát triển đặc có xu hướng tế bào đồng dạng biến thể tế bào sáng dễ chẩn đoán Mẫu phát triển lỏng lẻo, tế bào u cực tính, đa hình thái, điển hình típ tế bào khổng lồ, dễ chẩn đoán Đặc điểm chung hình thành tế bào u cỡ lớn, biệt hóa, thường xếp thành đám lớn, lan tỏa, lỏng lẻo, chồng mà làm thành đám dẹt kề và/ đơn độc hay xếp thành nhóm nhỏ song ranh giới tế bào đám thường khó xác đònh tỷ lệ nhân/bào tương thường tăng rõ (giảm biến thể tế bào sáng) Bào tương: lượng từ đến vừa phải, thường đồng nhất, nhạt (có thể sàng), thường ưa bazơ nhẹ có ưa axit, màng bào tương thường mờ nhăn nhúm, rõ, có hốc sáng thể vùi nội bào tương Nhân: thường nằm giữa, hình thay đổi, từ tròn, bầu dục, đa diện tới cổ quái, nhiều nhân tỷ lệ nhân/bào tương phần lớn tăng rõ Màng nhân có ranh giới rõ, có riềm không đều, có Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 nhú, góc cạnh, có lại nhẵn, không dày, chất chromatin thô, phân bố không đều; hạt nhân thường to, rõ, vò trí không xác đònh, hình thái thay đổi, có hay nhiều Hiếm có nhân teo đặc nhân trơ chiếm ưu khó chẩn đoán xác đònh Ung thư biểu mô – vảy tuyến Chẩn đoán tế bào học xác đònh có phối hợp đầy đủ đặc điểm tế bào vảy tế bào tuyến ung thư bệnh nhân với tỷ lệ đáng kể, theo kinh nghiệm chúng tôi, từ trở lên đám tế bào từ 10 trở lên, tế bào riêng lẻ Một vài nhận xét Xu hướng phân loại típ ung thư phổi ngày sâu phức tạp Ở Việt Nam, nhiều sở y tế chưa làm quen với phân loại mô học ung thư phổi năm 1981 WHO lại có phân loại WHO, 1999 mô học nhóm u này(10) Chỉ riêng với típ mô học nêu công trình này, tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học y văn nước chưa thống dó nhiên chưa đầy đủ tác giả(6,7,8,9) Khi chẩn đoán típ mô học chưa trở thành thông lệ trung tâm y tế lớn chuyên sâu việc giới thiệu nhằm hoàn chỉnh bổ sung tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học típ ung thư phổi thường gặp Việt Nam trước hết nhằm phục vụ cán chuyên ngành 94 sở giải phẫu bệnh nước có thêm điều kiện để nhân lên rộng rãi phương pháp chẩn đoán đại, có giá trò cao lại tốn trang bò, phương tiện không phức tạp Trong 50 bệnh nhân công trình này, chẩn đoán tế bào học dương tính xác lập từ đầu có tổn thương điển hình cho típ hội tụ đồng thời nhiều tiên chuẩn chẩn đoán đặc trưng Song trình chẩn đoán hàng nghìn trường hợp ung thư phổi tế bào học, chẩn đoán âm tính giả thường chiếm 15% lấy không trúng vùng ung thư(2,3,4), chẩn đoán sai típ thường có số nguyên nhân sau: Không đọc kỹ phiến đồ Y văn chưa nêu điểm quan trọng thực tế là: loại tổn thương ung thư phổi nào, thấy đồng thời nhiều loại tế bào nhiều típ vi thể Nghiên cứu Y học khác Chẩn đoán có ung thư không phức tạp song không xem kỹ, toàn diện, việc nhận đònh cục đònh sai típ Ví dụ: dựa vào vài đám lớn tế bào ung thư, nhiều khó phân biệt ung thư biểu mô vảy biệt hóa với ung thư biểu mô tế bào lớn phát triển đặc ung thư biểu mô tuyến biệt hóa Khi có nhiều típ tế bào ung thư phối hợp, việc đònh típ nên dựa vào loại tế bào chiếm ưu điển hình Nếu phân vân, nên xếp vào nhóm linh tinh (hoặc không xếp loại)(10) Cố đònh và/hoặc nhuộm tồi: cần xét nghiệm lại Bỏ qua tế bào riêng lẽ nhóm nhỏ, chuỗi, dây tế bào Sai lầm hay gặp Ví dụ: ung thư biểu mô vảy biệt hóa rõ, bên cạnh nhiều tế bào bình thường thấy tế bào nòng nọc sừng hóa riêng lẻ nhân bất thường Hoặc bên cạnh đám tế bào ung thư biểu mô tế bào lớn khó xác đònh, dễ dàng đònh típ biểu mô tuyến thấy tế bào riêng lẻ hay chuỗi ngắn, tế bào hình trụ, nhân nằm lệch đáy tế bào ung thư Khi phân vân, nên nhuộm đặc biệt để phát chất sừng chất nhầy tế bào Chỉ có số hạt trai đủ xác đònh ung thư biểu mô vảy giọt chất nhầy bào tương, ung thư biểu mô tuyến KẾT LUẬN Những kinh nghiệm tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học típ ung thư phổi thường gặp nêu tài liệu tổng hợp y văn, bổ sung thêm với trình chẩn đoán 30 năm Bộ môn giải phẫu bệnh Đại Học Y Hà Nội đối chiếu kỹ tế bào học – mô bệnh học 50 trường hợp tương đối điển hình Việc xét nghiệm đờm dòch rửa phế quản cho hiệu dương tính thấp (dưới 20%)(2,3,5) Chúng đề nghò: nên áp dụng việc lấy bệnh phẩm quyết, áp, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực, xuyên vách phế quản(1,3,5) TÀI LIỆU THAM KHẢO NGÔ QUÝ CHÂU, NGUYỄN VĂN THÀNH, NGUYỄN VƯNG Sinh thiết phổi hút kim nhỏ chẩn đoán ung thư phổi Nội san lao bệnh phổi, 1993 (114) Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 NGUYỄN VƯNG – Chẩn đoán tế bào ung thư phế quản Kỹ Thuật Y Dược, số 3, 1977, (3-18) NGUYỄN VƯNG – Chẩn đoán tế bào ung thư phổi Trong sách: Giải phẫu bệnh học Nhà xuất Y học, 1998 (287-289) NGUYỄN VƯNG, NGUYỄN NGỌC HÙNG, NGUYỄN TRỌNG CHĂM – chẩn đoán mô bệnh học trước phẫu thuật ung thư phế quản – phổi Phụ trương Y học Việt Nam Chuyên đề giải phẫu bệnh – Y pháp 1998 (1-3) NGUYỄN VƯNG, NGUYỄN NGỌC HÙNG, LÊ TRUNG THỌ – chẩn đoán tế bào học ung thư phế quản Đặc san Giải phẫu bệnh – Y pháp 1998 (48-50) Chuyên đề Giải Phẫu Bệnh g NATIONAL CANCER INSTITUTE Atlas of early lung cancer US department of health and human services Igaku – Shoin New york, Tokyo, 1983, 351 BIBBO M In: Comprehensive cytopathology, Respiratory tract W.B Saunders Company, 1991 (320-399) KOSS L.G In Diagnostic cytology and its histopathologic basis Cancer of the lung Vol J B lippincott Company, 1992 (769864) WHO Cytology of non gynecological sites (Pulmonary cytology) Geneva, 1977 (19-29) 10 WHO Classification of lung tumors Geneva Original, 1977, 2nd edition 1981, 3rd edition, 1999 ... chất nghiên cứu bổ sung thêm chẩn đoán tế bào học ung thư phổi so với tài liệu công bố trước KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 50 bệnh nhân xác chẩn đònh típ ung thư tế bào học, mô bệnh học, có ung thư. .. tiên chuẩn chẩn đoán đặc trưng Song trình chẩn đoán hàng nghìn trường hợp ung thư phổi tế bào học, chẩn đoán âm tính giả thư ng chiếm 15% lấy không trúng vùng ung thư( 2,3,4), chẩn đoán sai típ thư ng... Bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2001 NGUYỄN VƯNG – Chẩn đoán tế bào ung thư phế quản Kỹ Thuật Y Dược, số 3, 1977, (3-18) NGUYỄN VƯNG – Chẩn đoán tế bào ung thư phổi Trong