Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về chỉ định, kỹ thuật hỗ trợ và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách trong CTBK tại Bệnh viện Quân y 103. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHÔNG MỔ VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Sơn Hà*; Đỗ Sơn Hải*; Đặng Việt Dũng* Nguyễn Văn Lĩnh**; Nguyễn Quang Nam** TÓM TẮT Tại Khoa Ngọai bụng (BM2) Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 điều trị bảo tồn không mổ cho 74 bệnh nhân (BN) tổn thƣơng lách chấn thƣơng bụng kín (CTBK), q trình nghiên cứu có 12 BN (16,2%) phải chuyển phẫu thuật Tỷ lệ điều tị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng thành cơng 83,8%, tổn thƣơng lách độ I có tỷ lệ thành cơng 100%; độ II: 94,1%; độ III: 83,3% độ IV: 14,3% Nhóm 43 BN điều trị bảo tồn đơn có tỷ lệ thành cơng 74,4%, tỷ lệ nhóm 31 BN điều trị bảo tồn có dẫn lƣu dịch máu ổ bụng 96,8% Đây kỹ thuật an tồn, thành cơng cao biến chứng * Từ khóa: Chấn thƣơng bụng kín; Điều trị bảo tồn; Vỡ lách ASSESSMENT OF RESULTs OF NON-OPERATIVE MANAGEMENT FOR BLUNT SPLENIC TRAUMA AT 103 HOSPITAL SUMMARY From 01 - 2010 to 07 - 2013 in Department of Abdominal Sugery (BM2) at 103 Hospital, 74 cases of blunt splenic trauma were treated by non-operative In the course of research, 12 patients (16.2%) had not to be transferred to surgery The successful rate of non-operative management for blunt splenic trauma was 83.8%, stage I: 100%, stage II: 94.1%, stage III: 83% and stage IV: 14.3% The successful rate of 43 cases who were only treated by non-operative was 74.4% The successful rate of 31 cases were treated by non-operative and abdominal blood fluid drain was 96.8% This technique is safe, high success and low complication * Key words: Blunt splenic trauma; Non-operative management; Splenic trauma ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng lách (CTL) cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp CTBK chiếm 20 - 30% trƣờng hợp CTBK Ở Việt Nam, tỷ lệ tổn thƣơng lách tai nạn giao thông từ 61,5 - 68,6% [1, 2, 3] Trong nhiều thập niên trƣớc ngƣời ta cho phẫu thuật cắt lách phẫu thuật lựa chọn điều trị tổn thƣơng lách chấn thƣơng Trong năm gần đây, quan niệm thay đổi nhiều, định điều trị bảo tồn lách chấn thƣơng * Bệnh viện Quân y 103 ** Quân khu Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Sơn Hà (dosonhai.pr@gmail.com) Ngày nhận bài: 22/11/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/01/2014 Ngày báo đăng: 18/02/2014 128 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ngày đƣợc áp dụng rộng rãi, hiểu biết tƣờng tận giải phẫu chức lách, đặc biệt chức chống nhiễm khuẩn miễn dịch Hiện nay, nhờ phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh nhƣ siêu âm chụp cắt lớp vi tính, kết hợp với thăm khám lâm sàng ngƣời ta chẩn đốn đƣợc tính chất, mức độ, hình thái tổn thƣơng nhƣ mức độ máu vỡ lách chấn thƣơng Nhờ góp phần định hƣớng lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp Hiện Việt Nam, điều trị bảo tồn lách (ĐTBTL) không mổ đƣợc số bệnh viện lớn áp dụng [2, 3] Tại Bệnh viện Quân y 103, vài năm gần đây, thực phƣơng pháp với hỗ trợ kỹ thuật chọc dẫn lƣu ổ bụng dƣới hƣớng dẫn siêu âm Nghiên cứu thực nhằm: Nhận xét định, kỹ thuật hỗ trợ đánh giá kết điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách CTBK Bệnh viện Quân y 103 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 74 BN vỡ lách CTBK, có chảy máu ổ bụng, đƣợc điều trị bảo tồn không mổ trƣờng hợp điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển phẫu thuật Khoa Ngoại bụng (BM2), Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01 - 2010 đến 07 - 2013 * Tiêu chuẩn chẩn đốn vỡ lách: Có chế chấn thƣơng, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng vỡ lách, có hội chứng chảu máu chọc rò dẫn lƣu ổ bụng máu khơng đơng, có huyết động ổn định có sốc máu mức độ nhẹ Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng, hồi cứu kết hợp với tiến cứu * Chỉ định điều trị bảo tồn: 24 đầu từ vào viện: khám lâm sàng tổng thể, ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, huyết động ổn định, định điều trị bảo tồn + hồi sức tích cực * Chỉ định chuyển mổ mở khi: Nếu BN có huyết động khơng ổn định có biểu sốc máu (mạch > 110 lần/phút; huyết áp [HA] tối đa: < 90 mmHg) giảm tốc độ truyền dịch, HA tụt mạch nhanh trở lại truyền đến 2.000 ml dịch mà huyết động không ổn định truyền máu, truyền đến đơn vị (500 ml) mà huyết động không ổn định chuyển mổ, vừa hồi sức vừa mổ để cầm máu Đánh giá mức độ vỡ lách: phân thành độ: từ độ I đến độ V, tƣơng ứng với độ nặng tăng dần Hiệp hội Chấn thƣơng Hoa Kỳ (1994) * Chỉ định chọc dò, dẫn lưu máu ổ bụng: - Theo dõi lƣợng máu mất, tính chất dịch máu tốc độ máu chảy qua dẫn lƣu - Theo dõi lâm sàng, kết xét nghiệm máu có huyết động ổn định chẩn đoán xác định phim chụp cắt lớp vi tính vỡ lách độ I, II, III, có máu ổ bụng - Nhận xét số lƣợng dịch máu qua dẫn lƣu: giờ, giờ, giờ, giờ, giờ, tổng đầu; 12 giờ, tổng 24 giờ, ngày (ngày thứ 2, thứ 3, thứ tƣ…) ngày cuối rút dẫn lƣu 129 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Nhận xét định kết điều trị bảo tồn vỡ lách không mổ: diễn biến lâm sàng, huyết động với thái độ điều trị mức độ tổn thƣơng định điều trị * Phương pháp xử lý số liệu: theo thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 18.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tình trạng chung BN * Phân loại theo giới, tuổi nguyên nhân vỡ lách chấn thương: Theo kết thống kê cho thấy: vỡ lách gặp nam nhiều nữ: 55/19 (74,3% so với 25,7%) Chủ yếu gặp lứa tuối 19 - 30 (44,6%), tuổi trung bình 31,46 ± 15,26, độ tuổi lao động, hoạt động thể chất nhiều nên hay găp chấn thƣơng Bảng 1: Liên quan nguyên nhân kết điều trị NGUYÊN NHÂN BẢO TỒN CHUYỂN THÀNH CÔNG PHẪU THUẬT CỘNG n % n % Tai nạn giao thông 32 86,5 13,5 Tai nạn sinh hoạt 21 75 25 28 37,8 Tai nạn lao động 100 0 Tai nạn thể thao 62 12 n % 37 50,0 8,1 4,1 74 100 Vỡ lách tai nạn giao thông cao (50%), phù hợp với tình trạng tai nạn giao thơng Đa số ngƣời trẻ điều khiển phƣơng tiện giao thông, không làm chủ tốc độ, dùng chất kích thích tham gia giao thơng Tất BN vỡ lách tai nạn lao động tai nạn thể thao điều trị bảo tồn thành công, nhƣng vỡ lách tai nạn sinh hoạt tai nạn giao thơng phải chuyển phẫu thuật có tỷ lệ tƣơng ứng 25% 13,5%, bị chấn thƣơng nặng, chế chấn thƣơng mạnh, phức tạp gây nên * Tổn thương phối hợp: Khơng có tổn thƣơng kết hợp, tổn thƣơng lách đơn thuần: 64 BN (86,5%); chấn thƣơng ngực: BN (6,8%); chấn thƣơng hàm mặt: BN (2,7%); chấn thƣơng gan: BN (1,4%); chấn thƣơng thận: BN (2,7%) 64 BN (86,5%) tổn thƣơng lách đơn thuần, tổn thƣơng phối hợp nhƣ chấn thƣơng ngực, gan, thận, hàm mặt khơng có định phẫu thuật Liên quan tình trạng huyết động định điều trị Bảng 2: Diễn biến huyết động trình điều trị DIỄN BIẾN HUYẾT ĐỘNG Huyết động không ổn định Mạch nhanh, huyết áp tụt Huyết động ổn định CHUYỂN PHẪU THUẬT BẢO TỒN TỔNG THÀNH CÔNG n 02 01 03 % 66,7 33,3 4,1 n 08 08 % 100 10.8 p OR 0,001 305 n 02 61 63 % 3,2 96,8 85,1 n 12 62 74 % 16,2 83,8 100 Cộng 63 BN (85,1%) có huyết động ổn định, BN có kết ĐTBTL thành cơng 96,8% Tuy nhiên, BN (4,1%) có huyết động khơng ổn định, 130 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 trọng nhất, độ thái độ điều trị phẫu thuật hay bảo tồn lách chấn thƣơng nhƣ chấn thƣơng tạng đặc nói chung 66,7% BN phải chuyển phẫu thuật q trình điều trị; BN (10,8%) có biểu sốc đƣợc truyền 2.000 ml dịch truyền đơn vị máu, nhƣng tình trạng sốc máu không cải thiện, phải chuyển phẫu thuật, phù hợp với nhận định nhiều tác giả [1, 2, 4]: tình trạng huyết động đƣợc coi yếu tố quan Đánh giá kết điều trị * Liên quan kết điều trị diễn biến vỡ lách: Bảng 3: BIẾN CHỨNG VỠ LÁCH DO CTBK BẢO TỒN ĐƠN THUẦN BẢO TỒN CÓ DẪN LƢU Ổ BỤNG n % n Sốc 7.0 Bụng ngoại khoa 9,3 Sốc + bụng ngoại khoa 4,7 Vỡ lách + sốc Khơng có Tổng n % 4,1 6,7 2,7 4,7 2,7 32 74,7 30 96,8 62 83,8 43 100 31 100 74 100 Trong trình điều trị, 83,8% BN khơng có biến chứng, 16,2% BN có biến chứng Trong nhóm ĐTBTL đơn thuần: 11/43 BN (25,6%) có biến chứng phải phẫu thuật Ngƣợc lại, số BN đƣợc chọc dẫn lƣu ổ bụng, BN (3,2%) phải chuyển phẫu thuật chủ động trình theo dõi dịch dẫn lƣu, % TỔNG 3,2 xác định máu tiếp tục chảy, mổ khâu cầm máu cực lách Theo nghiên cứu tác giả nƣớc: tỷ lệ tai biến, biến chứng điều trị bảo tồn từ 11,4 - 30,1% [3, 4, 5] Từ kết cho thấy chọc dẫn lƣu ổ bụng dƣới hƣớng dẫn siêu âm kỹ thuật an tồn, biến chứng * Liên quan mức độ tổn thương lách với diễn biến vỡ lách: Bảng 4: BIẾN CHỨNG VỠ LÁCH DO CTBK VỠ LÁCH ĐỘ I VỠ LÁCH ĐỘ II VỠ LÁCH ĐỘ III VỠ LÁCH ĐỘ IV TỔNG SỐ BN n % n % n % n % Khơng có 100 33 97,1 20 83,3 14,3 63 Sốc 0 0 4,2 28,6 131 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Bụng ngoại khoa 0 2,9 4,2 28,6 0 0 4,2 14,3 Vỡ + sốc 0 0 4,2 14,3 Tổng 100 34 100 24 100 100 74 Sốc+ bụng ngoại khoa Mức độ tổn thƣơng lách nặng, tai biến biến chứng nhiều nhóm điều trị (bảo tồn đơn bảo tồn có dẫn lƣu ổ bụng) Với tổn thƣơng lách độ I: 100% BN đƣợc điều trị bảo tồn đơn thành công, tổn thƣơng lách độ II, tỷ lệ thất bại nhóm tƣơng đƣơng (6,3% 5,3%) tỷ lệ thành công 94,1% Tổn thƣơng lách độ III có tỷ lệ điều trị bảo tồn thành công chung 83,3%, thất bại nhóm bảo tồn đơn 30,8%, nhóm có dẫn lƣu ổ bụng, tỷ lệ thành cơng 100% Với tổn thƣơng độ IV, tỷ lệ thành công chung điều trị bảo tồn 14,3%, điều trị bảo tồn đơn thất bại 100% Tuy nhiên, BN tổn thƣơng lách độ IV đƣợc điều trị bảo tồn với dẫn lƣu máu ổ bụng thành công Kết điều trị tổn thƣơng lách từ độ I đến độ III chúng tơi có tỷ lệ thành cơng cao số tác giả nƣớc ngoài, nhiên với tổn thƣơng lách độ IV, tỷ lệ thất bại 85,7% [4, 5] Mặc dù số lƣợng BN khiêm tốn, chƣa thể khẳng định chắn tính ƣu việt hỗ trợ điều tri bảo tồn vỡ lách chấn thƣơng kỹ thuật chọc rò dẫn lƣu ổ bụng, nhƣng với kết đạt đƣợc mở hƣớng mở rộng định điều trị bảo tồn lách chấn thƣơng kỹ thuật dẫn lƣu máu ổ bụng, giúp cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng * Liên quan kỹ thuật kết điều trị: Bảng 5: PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG THẤT BẠI TỔNG SỐ n % n % n % Bảo tồn đơn 32 74.4 11 25,6 43 58,1 Bảo tồn có dẫn lƣu ổ bụng 30 96,8 31 3,2 32 41,9 Nhóm BN điều trị đơn có tỷ lệ thất bại cao nhóm BN điều trị bảo tồn có dẫn lƣu ổ bụng với OR = 11,7 OR 11,7 Thời gian đỡ đau trung bình nhóm khơng chọc hút dịch 34,5 ± 16,63 giờ, tƣơng ứng nhóm đƣợc chọc hút dịch (8,1 ± 12,76 giờ) Thời gian hết đau bụng tƣơng ứng nhóm là: 101,25 ± 24,16 69 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 so với 60,07 ± 20,63 Thời gian hết chƣớng bụng, tƣơng ứng nhóm 36,00 ± 16,18 21,71 ± 8,16 Các triệu chứng đỡ đau bụng, hết đau bụng hết chứng bụng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) thời gian nhóm Do đó, điều trị bảo tồn lách vỡ chấn thƣơng có chọc dẫn lƣu máu ổ bụng giúp cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng so với nhóm điều trị bảo tồn khơng chọc dẫn lƣu ổ bụng - Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng có tỷ lệ thành cơng 83,8%, đó, tổn thƣơng lách độ I có tỷ lệ thành công 100%, độ II: 94,1%, độ III: 83,3% độ IV 14,3% KẾT LUẬN Trần Bình Giang Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn điều trị vỡ lách chấn thƣơng Bệnh viện Việt Đức Luận án Tiến sỹ Y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2001 Tại Khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân y 03 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách CTBK cho 74 BN, đƣa nhận xét sau: - Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng: huyết động ổn định, yếu tố định điều trị bảo tồn Với tổn thƣơng lách độ I, II, III, tổn thƣơng lách đơn có tổn thƣơng tạng khác ổ bụng mức độ nhẹ phẫu thuật; Khi dẫn lƣu dịch máu ổ bụng giảm dần đầu khơng có tình trạng chảy máu tiếp diễn TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Đáng Nghiên cứu định kết điều trị bảo tồn CTL CTBK Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dƣơng Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2010 Nguyễn Đức Tiến Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng Bệnh viện Việt Đức Y học Việt Nam 2011, tháng 9, số Beuran M, Gheju I, Venter MD Nonoperative, management for splenic trauma Journal of Medicine and Life 2012, Vol 5, Issue 1, January - March, pp.47-58 Salamone D S, Ernest E.M, Gregorio T Non-operative management of live rad spleen traumatic injuries: A giant with clay feet World Journal of Emergency Surgery 2012 - Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng có chọc dẫn lƣu dịch máu ổ bụng dƣới hƣớng dẫn siêu âm giúp cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng so với nhóm không đƣợc dẫn lƣu (p < 0,05) Đây kỹ thuật an tồn, thành cơng cao biến chứng 133 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 134 ... định kết điều trị bảo tồn CTL CTBK Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dƣơng Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2010 Nguyễn Đức Tiến Điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng Bệnh viện Việt Đức Y. .. bảo tồn không mổ vỡ lách CTBK cho 74 BN, đƣa nhận xét sau: - Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ vỡ lách chấn thƣơng: huyết động ổn định, y u tố định điều trị bảo tồn Với tổn thƣơng lách độ I, II,... bảo tồn điều trị vỡ lách chấn thƣơng Bệnh viện Việt Đức Luận án Tiến sỹ Y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2001 Tại Khoa Ngoại bụng, Bệnh viện Quân y 03 từ 01 - 2010 đến 07 - 2013 điều trị bảo tồn không