Đang tải... (xem toàn văn)
Điều trị ung thư cổ tử cung tiến xa tại chỗ-tại vùng gần đây có nhiều thay đổi. Chúng tôi hồi cứu y văn về các phác đồ điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ-tại vùng, xét khả năng áp dụng các phác đồ này trong điều kiện thực tế, đặc biệt là với phác đồ hoá xạ đồng thời được xem là phác đồ tiêu chuẩn hiện nay. Hồi cứu 8 trường hợp thực hiện hoá xạ đồng thời tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 5/2001 đến 4/2004, chúng tôi ghi nhận đáp ứng hoàn toàn là 6/8 trường hợp, các độc tính của điều trị chủ yếu là giảm bạch cầu (4/8 trường hợp), trong đó chỉ có 1 trường hợp độ 3.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN XA TẠI CHỖ-TẠI VÙNG Trần Đặng Ngọc Linh*, Nguyễn Viết Đạt*, Lê Phúc Thònh*, Lê Hoàng Minh*, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Điều trò ung thư cổ tử cung tiến xa chỗ-tại vùng gần có nhiều thay đổi Chúng hồi cứu y văn phác đồ điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng, xét khả áp dụng phác đồ điều kiện thực tế, đặc biệt với phác đồ hoá xạ đồng thời xem phác đồ tiêu chuẩn Hồi cứu trường hợp thực hoá xạ đồng thời bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 5/2001 đến 4/2004, ghi nhận đáp ứng hoàn toàn 6/8 trường hợp, độc tính điều trò chủ yếu giảm bạch cầu (4/8 trường hợp), có trường hợp độ Do hoá trò liều không cao thời gian ngắn nên bệnh nhân hoàn tất điều trò thời gian dự kiến, không tăng nhiều chi phí điều trò SUMMARY TREATMENT OPTIONS IN LOCALLY ADVANCED CERVICAL CARCINOMA Tran Dang Ngoc Anh, Nguyen Viet Dat, Le Phuc Thinh, Le Hoang Minh, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 179 – 188 There have been many changes in treatment of locally advanced cervical carcinoma in recent years We systematically reviewed protocols used in treating locally advanced cervical carcinoma in order to reveal the most appropriate protocol in our clinical practice In Hồ Chí Minh city cancer center, we treated locally advanced cervical carcinoma patients by concurrent chemoradiation from 05/2001 to 04/2004 The complete response rate is 75% The most common acute toxicity is leukopenia (4/8 cases), grade 1-2: cases, grade 3: case All of the patients are well tolerated with the treatment The overall treatment time is not prolonged Total cost of treatment doesn’t increase so much ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung ung thư thường gặp phụ nữ tính chung toàn giới Theo ghi nhận ung thư quần thể TPHCM 1997, ung thư cổ tử cung ung thư thường gặp phụ nữ, chiếm đến 26,8% tổng số ung thư nữ giới với xuất độ chuẩn tuổi 28/100 000(3) Mỗi năm, bệnh viện Ung Bướu TPHCM nhận điều trò 1000 trường hợp ung thư cổ tử cung chẩn đoán, phân số giai đoạn IIB-IVB Phân lại giai đoạn IB-IIA, 1/3 số có sang thương to (lớn 4cm) (2,4) Các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2, IIA sang thương to, IIB-IVB xếp giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng Xạ trò mô thức điều trò ung thư cổ tử cung tiến xa chỗ, vùng Kết sống năm giai đoạn II: 50 –65%, giai đoạn III: 25 –35% xạ trò quy ước(11,16) Để cải thiện kết điều trò, người ta nghiên cứu theo hướng: rút ngắn thời gian điều trò phối hợp với hóa trò * BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh 179 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Phân tích phác đồ điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng từ xem xét tính khả thi phác phác đồ điều kiện Mục tiêu chuyên biệt Phân tích phác đồ xạ trò quy ước Phân tích phác đồ xạ trò đa phân liều Phân tích phác đồ xạ trò phối hợp với hoá trò Các sở để lựa chọn phác đồ điều kiện thực tế Nêu kết bước đầu tác dụng phụ đáp ứng điều trò với phác đồ hoá xạ đồng thời bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tham khảo y văn để đánh giá phác đồ Hồi cứu trường hợp ung thư cổ tử cung điều trò phác đồ hoá xạ đồng thời bệnh viện Ung Bướu từ 05/2001 đến 04/2004 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Các phác đồ tại: Xạ trò quy ước ung thư cổ tử cung Xạ trò ung thư cổ tử cung gồm phối hợp xạ trò xạ trò Kết điều trò phụ thuộc chủ yếu vào: Tổng liều xạ trò Tổng thời gian điều trò Xạ trò vùng chậu toàn phần mục đích(26): -Giảm kích thước bướu, phục hồi tư giải phẫu học bình thường tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trò -Đưa đủ liều xạ vào chu cung hạch chậu -Giảm tượng chảy máu hay nhiễm trùng Tổng liều xạ trò vào hạch chậu giai đoạn trễ từ 50-60Gy Liều vào tử cung thay đổi từ 2050 Gy(16,26) 180 Xạ trò bổ sung cho đủ liều vào vùng trung tâm Tổng liều vào cổ tử cung từ 80-85 Gy giai đoạn trễ(16,26) Tổng liều vào hạch chậu 60 Gy Liều bàng quang trực tràng 70 Gy (hay 80% liều bướu) Liều xạ trò cao không tăng kết điều trò tăng đáng kể biến chứng Xạ trò dùng máy Cobalt hay gia tốc, hay trường chiếu Với bệnh nhân có bề dầy bụng không lớn (dưới 17 cm), xạ trò dùng máy Cobalt với trường chiếu trước sau không tăng biến chứng so với dùng máy gia tốc lượng cao(26) Tại Việt Nam, trung bình chiều dầy bệnh nhân ung thư cổ tử cung từ 15 đến 18 cm nên máy Cobalt xạ trò tốt cho bệnh nhân Xạ trò dùng suất liều thấp hay suất liều cao Xạ trò suất liều thấp phù hợp với sinh học điều trò Tuy nhiên, xạ trò suất liều cao dùng nhiều phân liều nhỏ tránh biến chứng thoải mái cho bệnh nhân Xạ trò suất liều cao giúp giải điều trò cho số lượng lớn bệnh nhân với độ xác cao Ferrigno(13) tổng kết xạ trò đơn 190 bệnh nhân ung thư cổ tử cung máy Cobalt xạ trò suất liều thấp nguồn Cesium từ năm 1989 đến 1995, tổng liều xạ trò vào điểm A 78- 80 Gy, sống không bệnh giai đoạn II, III 82,4% 48,8% Biến chứng muộn lên trực tràng 15,3% bàng quang 6,8%.Nhóm nghiên cứu ung thư cổ tử cung Pháp 1875 bệnh nhân ung thư cổ tử cung xạ trò đơn từ năm 1970 đến 1993 kết hợp xạ trò xạ trò suất liều thấp cho kết sống không bệnh năm giai đoạn IIB 71%, IIIA 65% IIIB 59%(5) Wong(40) Hồng Kông dùng xạ trò kết hợp với xạ trò suất liều cao điều trò ung thư cổ tử cung cho thấy sống không bệnh năm giai đoạn IIB, IIIA, IIIB 67,8%, 46,9% 44,8% Kim(22) so sánh xạ trò suất liều thấp xạ trò suất liều cao điều trò ung thư cổ tử cung thấy sống toàn bệnh nhân xạ trò suất liều thấp giai đoạn I,II,III Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 72,9%, 61,9% 35,7% so với xạ trò suất liều cao 87,1, 58,3 43,8 (p> 0,05) Các biến chứng muộn bệnh nhân giai đoạn II, III nhóm xạ trò suất liều thấp 16,7 12,5% so với xạ trò suất liều cao 31,6 37,3% (p>0,05) Petereit(28) so sánh điều trò ung thư cổ tử cung xạ trò kết hợp xạ trò suất liều thấp (191 bệnh nhân) kết hợp xạ trò suất liều cao (173 bệnh nhân) Với tổng liều điểm A không 80Gy, kết không khác biệt tỉ lệ sống toàn bộ, sống không bệnh, kiểm soát vùng chậu, di xa Như vậy, với máy xạ trò Cobalt máy xạ trò suất liều thấp đại đa số trường hợp điều trò tốt ung thư cổ tử cung Máy gia tốc giúp giảm liều lên mô lành bệnh nhân có bề dầy bụng lớn Máy xạ trò suất liều cao giúp giải số lượng lớn bệnh nhân Xạ trò đa phân liều Tổng thời gian điều trò ảnh hưởng lớn lên kết xạ trò ung thư cổ tử cung Tổng thời gian điều trò không nên tuần Khi tổng thời gian điều trò kéo dài 60 ngày kết điều trò giảm rõ rệt Nhìn chung, kéo dài thời gian điều trò thêm ngày sau 60 ngày tỉ lệ kiểm soát bướu vùng chậu giảm từ 0,4% đến 1%(8,16,27,29) Một số tác giả nghiên cứu áp dụng xạ trò đa phân liều để giảm tổng thời gian điều trò khoảng tuần hy vọng tăng kết điều trò Chun(9), khảo sát 31 trường hợp ung thư cổ tử cung kích thước lớn (giai đoạn I, bướu lớn 5cm, giai đoạn II-III bướu lớn cm), dùng xạ trò đa phân liều từ tuần thứ 3: ngày phân liều, phân liều 1,5 Gy Kết 61,3% trường hợp có tổng thời gian điều trò tuần 90,3% điều trò vòng tuần so với xạ trò quy ước 19,4% 71% Với tổng liều xạ trò quy ước thấy bướu co nhỏ kích thước tốt Biến chứng cấp muộn tương tự xạ trò quy ước, viêm trực tràng xuất huyết khoảng 15% Tỉ lệ tái phát chổ sau năm 16%, tương tự xạ trò quy ước 13% Wang(6) dùng xạ trò đa phân liều 38 bệnh nhân ung thư cổ tử cung (mỗi ngày phân liều, phân liều 1,5 Gy), ghi nhận bướu co nhỏ nhanh không gia tăng biến chứng cấp tính lên ruột non Varghese(6) so sánh xạ trò đa phân liều xạ trò quy ước điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB IIIB 15 bệnh nhân xạ trò quy ước phân liều Gy/ngày 15 bệnh nhân xạ trò đa phân liều ngày phân liều, phân liều 1,2 Gy Tất bệnh nhân kết hợp với xạ trò Biến chứng cấp tăng đáng kể nhóm xạ trò đa phân liều, 4/15 bệnh nhân phải gián đoạn điều trò Tất biến chứng cấp tự giới hạn thời gian tuần Biến chứng muộn tương tự nhóm Tỉ lệ đáp ứng bướu tương tự nhóm Serkies(36) rút ngắn thời gian điều trò cách áp dụng xạ trò liên tục phân liều tuần, phân liều 1,6-1,8Gy Sau xạ trò suất liều thấp đến tổng liều 80 Gy điểm A Tổng cộng có 30 bệnh nhân giai đoạn IIB-IIIB Kết thấy độc tính tăng đáng kể, 80% bệnh nhân có độc tính cấp lên đường tiêu hoá độ 3-4 40% 30% bệnh nhân có giảm Hb/ máu độ 1-2 Theo dõi từ 8-25 tháng, 50% bệnh nhân tử vong ung thư 20% tái phát chỗ, 23,3% di xa 6,7 % vừa tái phát chỗ vừa di xa Trung vò thời gian sống 17 tháng Chưa nghiên cứu cho thấy tăng tỉ lệ điều trò khỏi ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa xạ trò đa phân liều Hiện tác giả ủng hộ xạ trò đa phân liều ung thư cổ tử cung Ứng dụng thực tế khó khăn quốc gia phương tiện xạ trò chưa đủ đáp ứng nhu cầu xạ trò Xạ trò phối hợp với hóa trò Gần ngày có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò hoá trò phối hợp với xạ trò điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng Hóa trò kết hợp với xạ trò theo hai cách: hóa trò trước xạ trò hóa trò đồng thời với xạ trò Hóa trò sau xạ trò không ủng hộ sau xạ trò giảm tưới máu vùng chậu xơ hoá mạch máu, dự trữ tuỷ bò ảnh hưởng phần tuỷ cánh chậu bò xạ, chức thận bò ảnh hưởng xơ hoá vùng chậu chèn ép niệu quản Những lý làm cho 181 hóa trò sau xạ trò hiệu nguy biến chứng cao(17) Hóa trò trước xạ trò (hóa trò tân hỗ trợ) Mục đích làm co nhỏ bướu tiêu diệt ổ di xa vi thể có trước xạ trò Với đa hóa trò dựa Cisplatin, tỉ lệ đáp ứng chung 70 –100%, đáp ứng hoàn toàn 22 – 44%(11,16) Có nhiều công trình nghiên cứu so sánh hóa trò tân hỗ trợ + xạ trò với xạ trò đơn điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng Panici cộng ghi nhận 75 bệnh nhân giai đoạn I, II, III bướu lớn cm có hóa trò Cisplatin, Bleomycin, Methotrexate trước phẫu thuật hay xạ trò Tỉ lệ sống không triệu chứng sau năm cao 100%, 81% 66%(16) Một số công trình khác lại không cho thấy cải thiện sống cách rõ rệt Souhami cộng so sánh 107 bệnh nhân giai đoạn IIIB hóa trò tân hỗ trợ Bleomycin,Vincristin, Mitomycin C Cisplatin (BOMP) + xạ trò với xạ trò đơn Nhóm có hóa trò tân hỗ trợ có tỉ lệ sống không bệnh sau năm thấp nhóm xạ trò đơn (23% so với 39%; p= 0,02) Tattersall, Chauvergne lại không thấy khác biệt nhóm hoá trò tân hỗ trợ + xạ trò so với xạ trò đơn thuần(24) Bảng 1: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hóa trò tân hỗ trợ+ xạ trò với xạ trò đơn ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa(30) Tác giả G đoạn Số bn Phác đồ Sống năm (%) HT+XT XTđơn Souhami & cs IIIB 107 BOMP 23 39Ï Chauvergne& cs IIB,III 151 POMCh 40 35 Caùrdenas& cs IIB 28 PEC 56 62 Tattersall & cs IIB-IVA 71 PVB 47 43 Kumar & cs IIB-IVA 184 BID 38 43 Tattersall & cs IIB-IVA 260 Sundfor & cs IIB-IVA 94 P/Ep PF 58 38 70Ï 40 Leborgne & cs IB2IVA Sardi & cs III 96 PVB 38 49 108 PVB 53 37Ï Ï: khác biệt có ý nghóa thống keâ B: Bleomycin, O: Vincristine, M: Mitomycin, P: Cisplatin, Ch: Chlorambucil, I: Ifosfamide, V: Etoposide, F: Fluorouracil, C: Cyclophosphamide, Ep: Epirubicin, E: Vindesine 182 Một phác đồ phối hợp khác kết hợp hoá trò tân hỗ trợ + phẫu thuật hay hoá trò động mạch không cải thiện tiên lượng so với xạ trò đơn thuần(19,32,32) Nhìn chung, hóa trò tân hỗ trợ không tăng sống Có công trình cho thấy xạ trò đơn tốt có hóa trò tân hỗ trợ Các tác giả lý giải hóa trò tân hỗ trợ làm trì hoãn xạ trò Chính xạ trò đóng vai trò đònh điều trò, trì hoãn hay kéo dài thời gian xạ trò ảnh hưởng không tốt lên kết điều trò Hơn nữa, hóa trò tân hỗ trợ làm tăng chi phí biến chứng Hóa xạ đồng chemoradiation) thời (concurrent Ngày có nhiều nghiên cứu cho thấy hóa xạ đồng thời làm tăng đáp ứng, giảm tái phát di căn, tăng sống bệnh nhân giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng Cơ chế tương tác hóa trò xạ trò điều trò phối hợp đồng thời(34): +Thuốc xạ trò nhằm vào nhóm tế bào khác bướu +Hóa trò ngăn cản sửa chữa tổn thương mức gây chết xạ trò +Hóa trò làm giảm tái tạo dân số tế bào sau xạ trò +Các tế bào giai đoạn Go vào chu trình nhiều hơn→ tăng đáp ứng điều trò + Gia tăng đồng chu trình tế bào + Tăng tưới oxy tế bào bướu sau xạ tăng hiệu thuốc xạ trò + Thuốc ngấm vào bướu nhiều bướu co nhỏ xạ trò + Tiêu diệt sớm tế bào bướu ngăn ngừa bớt tượng kháng thuốc và\ kháng tia Các phác đồ điều trò chủ yếu dựa Cisplatin Có cách điều trò thường dùng là: hóa trò Cisplatin tuần ngày 5-6 tuần đa hóa trò Cisplatin + 5FU chu kỳ – /ngày x -3 chu kỳ cách 3–4 tuần cho tổng thời gian hóa trò Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 tương ứng tổng thời gian xạ trò (không – tuần) Với phác đồ Cisplatin tuần, có nhiều liều thử nghiệm từ 25 mg/m2 (tỉ lệ đáp ứng 55%(32)) đến 90 mg/m2 (tỉ lệ đáp ứng 75 – 100%(10)) Với phác đồ Cisplatin+ FU, Cispaltin 50–75 mg/m2/ngày 1, 5FU 750–1000 mg/m2/ngày truyền liên tục 3–5 ngày, dùng chu kỳ cách tuần, chu kỳ cách tuần Kim cộng đánh giá co nhỏ bướu thấy hóa xạ đồng thời làm bướu co nhỏ nhiều rõ rệt so với xạ trò đơn thuần(21) Cuối năm 1999, Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ công bố kết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên số lượng lớn bệnh nhân cho thấy hoá xạ đồng thời giảm tái phát 30-50%, tăng tỉ lệ sống bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chổ-tại vùng(11) Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ khuyến cáo nên dùng hoá xạ đồng thời điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Công trình Viện ung thư quốc gia Canada công bố năm 2000 lại không thấy khác biệt hoá xạ đồng thời xạ trò đơn Bảng 2: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hóa xạ đồng thời với xạ trò đơn ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa(12,20,23,31,39) Tác giả Giai đoạn Số Phác Tgian Ng tương đối bn đồ theo (nhómHoá+Xạ) dõi Tphát Tvong tbình Whitney& cs IIB-IVA 368 PF 8,7 y 0,79 0,72 Morris& cs IIB2>5cm 368 PF 43 0,48 0,52 IIB-IVA Rose& cs IIB-IVA 526 P 35 0,57 0,61 Keys& cs IB2 369 P 36 0,51 0,54 Peter & cs I-IIAsau moå 243 PF 43 0,50 0,50 N+,diện cắt+ Pearcey& cs IB2-IIB 253 P 65 NS NS NS: khác biệt không ý nghóa thống kê, công trình lại khác biệt có ý nghóa thống kê Thời gian theo dõi tính tháng, trừ công trình Whitney tính năm P: Cisplatin, F: Fluorouracil Từ đến nay, ngày có nhiều công trình khắp giới thực cho thấy có cải thiện sống toàn sống không bệnh(12,14,15,25,33,38,41) Tính chung trung bình sống toàn sống không bệnh cải thiện 16% 12% Độc tính, khả dung nạp: Xạ vùng chậu gây kích thích đường tiêu hóa nhiều, ảnh hưởng đến tủy xương gây giảm dự trữ tủy, giai đoạn trễ bệnh nhân suy thận Với phác đồ có Cisplatin, 5FU, độc tính 5FU gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, Cisplatin gây nôn mạnh, độc thận, Cisplatin 5FU gây ức chế tủy xương, đặc biệt dùng phối hợp Khi phối hợp hóa xạ đồng thời tăng nguy gây độc lên đường tiêu hóa, tủy xương thận Tuy nhiên thực tế liều hóa trò không cao, lại dùng thời gian ngắn nên đa phần bệnh nhân dung nạp được, điều trò bò gián đoạn Biến chứng cấp tính thường gặp giảm bạch cầu độ 1, khoảng 35% sau tuần lễ thứ 4,5 thường không cần điều trò đặc hiệu Biến chứng muộn độ 3,4 lên bàng quang trực tràng tương tự xạ trò đơn (từ 1520%)(12,14,15) Hiện nay, đại đa số tác giả cho hoá xạ đồng thời điều trò tiêu chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm điều trò ung thư nhiều quốc gia Theo Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ năm 2004, phác đồ tiêu chuẩn điều trò ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa hoá xạ đồng thời Lựa chọn phương pháp điều kiện thực tiễn Phác đồ xạ trò đơn ung thư cổ tử cung tiêu chuẩn hoá Trong điều kiện thực tế với máy xạ trò Cobalt máy xạ trò nạp nguồn sau suất liều thấp xạ trò mức Máy gia tốc thuận lợi trường hợp bệnh nhân mập để giảm biến chứng xạ trò Máy xạ trò suất liều cao tiên ï lợi cho bệnh nhân nằm lâu xạ trò giúp giải số lượng lớn bệnh nhân có hiệu giá thành có đông bệnh nhân Xạ trò đa phân liều không cho thấy có cải thiện tiên lượng đòi hỏi máy xạ trò phải đủ để 183 -Trung bình: bệnh nhân xạ trò lần ngày Trong tình hình máy móc chưa đủ đáp ứng nhu cầu điều trò không nên ứng dụng phác đồ Hoá xạ đồng thời xác đònh rõ hiệu Các trung tâm có đủ điều kiện để xạ trò đơn mức cho bệnh nhân áp dụng phác đồ Với phác đồ thường dùng Cisplatin 40mg/m2/tuần x 5-6 tuần Chi phí điều trò không tăng nhiều, tác dụng phụ không nhiều, bệnh nhân điều trò ngoại trú hay nội trú Bác só xạ trò phối hợp với bác só ung thư nội khoa để điều trò bệnh nhân Với tình hình thực tế nay, xạ trò đơn điều trò thích hợp cho đa số ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chổ-tại vùng Hoá xạ đồng thời áp dụng số trường hợp lựa chọn thật kỹ đánh giá nguy tái phát cao Theo dõi bệnh nhân để đánh giá tác dụng phụ tỉ lệ sống Các trường hợp hoá xạ đồng thời thực bệnh viện Ung Bướu: kết bước đầu độc tính đáp ứng: -Nhỏ nhất:4 -Lớn nhất: Giai đoạn bệnh -IB2: ca -IIIB: ca Giải phẫu bệnh: Carcinôm tế bào gai: grad 1: ca, grad 2: ca, grad 3: ca Huyết đồ trước điều trò bình thường với: Hb trung bình 12,2 g/dl bạch cầu 6000/mm Chức gan, thận bình thường Siêu âm bụng: trường hợp có thận ứ nước độ (giai đoạn IIIB) trường hợp có hạch chậu siêu âm, có trường hợp xác đònh lại X quang cắt lớp điện toán có hạch chậu Chỉ đònh hoá xạ đồng thời đánh giá nguy thất bại cao với xạ trò quy ước: -Kích thước bướu lớn, có kèm theo hạch chậu xác đònh hình ảnh học Từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2004, bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, tổng kết có trường hợp điều trò hoá xạ đồng thời -Tình trạng máy móc xạ trò thực đầy đủ phác đồ xạ trò kết hợp với xạ trò cho bệnh nhân Bảng 3: Một số đặc điểm dòch tễ nhóm bệnh nhân Bảng 5: Các phác đồ điều trò đáp ứng: Tuổi Tuổi lập gia đình Tuổi sanh đầu Số trung bình Trung bình 36 21 22 Nhỏ 29 16 17 Lớn 45 26 1,5 Nhìn chung, nhóm bệnh nhân tuổi trẻ, lập gia đình sớm, sanh đầu sớm Tất trường hợp đến khám bệnh xuất huyết âm đạo bất thường: xuất huyết âm đạo sau giao hợp rong huyết Thời gian khởi bệnh trung bình 3,75 tháng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Kích thước bướu (cm) 184 Giai đoạn Phác đồ XTN 40Gy + XTT 30Gy +HT +PT XTN 40Gy + HT + PT XTN 50Gy + XTT IIIB 20Gy +HT XTN 60 Gy +HT IB2 Số T/gian ca (tuần) Đáp ứng Đápứng bướu hạch T(+) T(-) N (+) N (-) 7-9 2 2 Bướu tan Hạch tan Bướu tan Hạch tan XTN: xạ trò ngoài; XTT: xạ trò trong; HT: hoá trò; PT: phẫu thuật Hoá trò Cisplatin đơn chất 40mg/m2/mỗi tuần x tuần Bắt đầu hoá trò đợt đầu tuần xạ trò đầu Tổng liều Cisplatin đợt từ 50-60mg Ngày trước hoá trò dùng 1000ml dung dòch nước muối đẳng trương lợi tiểu Cisplatin pha truyền 1,5 đến Thuốc chống nôn dùng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Ondansetron 8mg tiêm tónh mạch trước truyền Cisplatin Xạ trò vùng chậu toàn phần máy Cobalt 60, trường chiếu trước-sau, sau- trước phân liều 2Gy/ngày x5 ngày tuần Xạ trò tử cung âm đạo suất liều thấp với nguồn Cesium hay suất liều cao với nguồn Iridium phân liều tương đương 10Gy Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc+nạo hạch chậu bên đựơc thực 7-8 tuần sau kết thúc hoá xạ đồng thời giai đoạn IB2 Thời gian điều trò tính tổng thời gian hoá xạ đồng thời Đánh giá đáp ứng điều trò bướu hạch trường hợp có phẫu thuật kết giải phẫu bệnh lý sau mổ Trường hợp bệnh nhân không phẫu thuật, đánh giá khám lâm sàng sinh thiết cổ tử cung, hạch chậu đánh giá siêu âm và/ X quang cắt lớp điện toán Kết đáp ứng hoàn toàn 75% Theo nghiên cứu bệnh viện K Hà Nội 30 bệnh nhân giai đoạn IIB-IIIB, xạ trò kết hợp với xạ trò tổng liều 70 Gy điểm A hoá trò đồng thời Cisplatin 40mg/m2/tuần x tuần Kết đáp ứng chung 100%, đáp ứng hoàn toàn 83%(1) Gonzales(14) hoá xạ đồng thời với Carboplatin tuần liều 100-150 mg/m2 cho 24 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIB, kết đáp ứng hoàn toàn 75% Theo Jurado(19), hoá xạ đồng thời ung thư cổ tử cung cho đáp ứng hoàn toàn 67% Tại bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh trước đây, áp dụng phác đồ xạ trò kết hợp với xạ trò tổng liều 60Gy điểm A cho giai đoạn IB2IIA sang thương to, sau phẫu thuật thấy tỉ lệ tế bào ung thư cổ tử cung sau mổ 23,8%(4) Bảng 6: Độc tính cấp điều trò Độc tính cấp Không Giảm hemoglobin Giảm bạch cầu Giảm bạch cầu hạt Giảm tiểu cầu Nôn ói Tiêu chảy 6 Độ 0 2 2 1 0 0 0 0 0 Độc tính thường gặp hệ tạo huyết chủ yếu giảm bạch cầu (4/8 trường hợp), chủ yếu độ 12 (số lượng bạch cầu từ 2000-4000/mm3) Có trường hợp giảm tiểu cầu độ (tiểu cầu từ 5000075000/mm3) trường hợp giảm hemoglobin độ (Hb 7,5g/dl, Hct 21,1%) Các biến chứng xảy sau tuần thứ 4-5 điều trò bệnh nhân tiếp tục điều trò hoàn tất phác đồ vào tuần thứ 6, không cần dùng kháng sinh hay yếu tố tăng trưởng bạch cầu, tuỷ tự hồi phục sau điều trò Riêng trường hợp thiếu Hb xảy sau đợt hoá trò thứ xạ trò vùng chậu 50Gy, kèm theo có giảm bạch cầu độ (bạch cầu 1900/mm3), giảm bạch cầu hạt độ (bạch cầu hạt 1200/mm3) giảm tiểu cầu độ (tiểu cầu 74000/mm3), đònh theo dõi hoãn hoá trò chờ tuỷ hồi phục tuần sau thử máu lại giảm hemoglobin độ (Hb 9,9g/dl), giảm bạch cầu độ (bạch cầu 3400/mm3) giảm bạch cầu hạt độ (bạch cầu hạt 1900/mm3), tiến hành hoá trò đợt Kiểm tra huyết đồ trở bình thường tuần sau kết thúc điều trò Nhìn chung thời gian điều trò ngắn, liều hoá trò không cao nên độc tính cấp nhẹ, 1-2 đợt cuối thường bệnh nhân hoàn tất điều trò mà không cần nâng đỡ tuỷ đặc biệt, không truyền máu, không bò kéo dài tổng thời gian điều trò Các biến chứng tiêu hoá tiêu chảy, nôn ói gặp chủ động dùng chống nôn Ondansetron 8mg tiêm tónh mạch trước truyền Cisplatin Theo nghiên cứu bệnh viện K Hà Nội hoá xạ đồng thời ung thư cổ tử cung thấy thường độc tính cấp thường gặp lên hệ tạo huyết với tỉ lệ thiếu máu 27%, giảm bạch cầu độ 1: 46,7%, độ 2: 20%, độ 3: 16,7% (1) Các độc tính cấp tự giới hạn Key (20), hoá xạ đồng thời 183 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2 với phác đồ Cisplatin đơn chất 40mg/m2 tuần x tuần + xạ trò xạ trò tổng liều A 75Gy, độc tính huyết học độ 1: 9,8%, độ 2: 8,7% độ 3: 1,6% Tuy nhiên, độc tính lên đường tiêu hoá lại thường gặp: độ 1: 19,7%, độ 2:14,8% độ +4: 4,9% 185 Tính đến thời điểm tháng 12/2004, theo dõi đầy đủ trường hợp với thời gian ngắn tháng, dài 43 tháng, trung bình 15 tháng Bảng 7: Tình trạng bệnh nhân: Giai đoạn IB2 IIIB Tình trạng Số ca Thời gian Đáp ứng (tháng) ổn điều trò trước đònh- tái phát Ổn đònh 9, 9,12 T(-), N(-) Tái phát chỗ-tại T(+), N(-) vùng Tái phát chỗ + T(+), N(-) di phổi Di phổi 36 T(-), N(-) Ổn đònh 15,10 Bướu tan, hạch tan Cả trường hợp thất bại điều trò giai đoạn IB2, bệnh nhân trẻ 35 tuổi bệnh nhân 30 tuổi lúc chẩn đoán xạ trò phối hợp với xạ trò đồng thời với hoá trò, trước mổ bướu kích thước 5cm, có hạch chậu X quang cắt lớp điện toán, sau mổ đáp ứng hoàn toàn bướu hạch Theo dõi 26 tháng sau mổ phát có khối bướu tiểu não, bệnh nhân phẫu thuật lấy trọn bướu kết bướu bào độ xạ trò bổ túc vào bướu tổng liều 60Gy Đến sau mổ 36 tháng phát có di phổi Hiện bệnh nhân hoá trò bệnh viện Ung Bướu bệnh nhân 29 tuổi lúc chẩn đoán, bướu kích thước 5cm, có hạch chậu siêu âm X quang cắt lớp điện toán Chúng kết hợp xạ trò kết hợp với hoá trò (do lúc không áp dụng xạ trò trong) Khi mổ đánh giá T(+), N(-), diện cắt không ung thư tháng sau mổ tái phát chỗ, hạch chậu gây ứ nước thận Trường hợp bệnh nhân hoá trò bệnh viện Ung Bướu không đáp ứng với hoá trò bệnh nhân 34 tuổi lúc chẩn đoán, bướu kích thước 5cm Chúng kết hợp xạ trò kết hợp với hoá trò (do lúc không áp dụng xạ trò trong) Khi mổ đánh giá T(+), N(-) diện cắt không ung thư tháng sau mổ tái phát chỗ, di phổi Hiện bệnh nhân hoá trò bệnh viện Ung Bướu Theo nghiên cứu NĐT Giang(2) bệnh viện 186 Ung Bướu TP Hồ Chí Minh 359 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2-IIA sang thương to điều trò phác đồ xạ trò tiền phẫu+ phẫu thuật Nếu mổ bướu nguy bệnh tiến triển (trong vòng tháng sau mổ) chỗ 23,9%, di xa 10,4% cao hẳn so với không bướu với tỉ lệ tương ứng 3,3% 4,2% (p