Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các đặc điểm hình thái học của phù hoàng điểm đái tháo đường trên máy chụp cắt lớp võng mạc OCT. Nghiên cứu thực hiện trên 77 bệnh với 114 mắt có phù hoàng điểm đái tháo đường trên lâm sàng được chụp OCT. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC CỦA PHÙ HỒNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỤP CẮT LỚP VÕNG MẠC (OCT) Võ Ngọc Bích Minh*, Nguyễn Ngọc Anh** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm hình thái học của phù hồng điểm đái tháo đường (ĐTĐ) trên máy chụp cắt lớp võng mạc OCT. Phương pháp: Đây là một nghiên cứu cắt ngang, tiến hành khảo sát trên 77 bệnh với 114 mắt có phù hòang điểm ĐTĐ trên lâm sàng được chụp OCT. Các đặc điểm lâm sàng, thị lực có chỉnh kính và kết quả hình thái học, độ dày võng mạc trên OCT được ghi nhận để phân tích. Kết quả: Chúng tơi tìm thấy có 5 dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ: dày võng mạc lan tỏa chiếm 99,1% (113 mắt), phù hồng điểm dạng nang chiếm 48,2% (55 mắt), bong thanh dịch võng mạc cảm thụ chiếm 25,4% (29 mắt), co kéo màng hyalid sau chiếm 13,2% (15 mắt) và bong võng mạc do co kéo chiếm 3,5% (4 mắt). Ngoại trừ phù võng mạc lan tỏa đứng riêng rẽ (38,05%), các dạng khác thường kết hợp nhau. Thường là kết hợp giữa phù võng mạc lan tỏa với một hay nhiều dạng khác trên một bệnh cảnh lâm sàng. Có sự khác biệt về thị lực và độ dày hòang điểm đối với từng dạng hình thái. Kết luận: Có ít nhất 5 dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ được quan sát thấy trên lâm sàng. Và chúng thường kết hợp nhau. Có sự khác biệt thị lực có ý nghĩa đối với từng dạng hình thái học. Từ khóa: phù hồng điểm đái tháo đường, chụp cắt lớp võng mạc. ABSTRACT DESCRIBE VARIOUS MORPHOLOGIC PATTERNS OF DIABETIC MACULAR EDEMA BY OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT) Vo Ngoc Bich Minh, Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013:239 ‐ 244 Background: Diabetic macular edema (DME) is the most common cause of visual impairment in patients with diabetes mellitus. In Viet Nam, however, no studies that have reported the patterns of structural changes in diabetic macular edema. Objectives: Our study is to describe various morphologic patterns of diabetic macular edema demonstrated by optical coherence tomography (OCT). Method: This was a cross section study. The OCT morphologic characteristics of 114 eyes from 77 patients were analyzed. Our study content includes recorded clinical data, best‐corrected visual acuity and analyzed retinal thickness and morphologic patterns of diabetic macular edema on OCT imaging. Results: We observed that there were five morphologic patterns of diabetic macular edema: diffuse retinal thickening (99.1%), cystoid macular edema (48.2%), posterior hyaloids traction (13.2%), serous retinal detachment (25.4%) and traction retinal detachment (3.5%). A large proportion of patients with single diffuse retinal thickening present on OCT imaging while other morphologic patterns of diabetic macular edema tend to combine with other than appeared alone. Mean retinal thickness and mean visual acuities varied depending on morphologic pattern * Bộ môn Mắt, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Mắt, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Ngọc Anh Email: drngocanh@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 090 815 3258 239 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Conclusion: There are at least five different morphologic patterns of diabetic macular edema observed on OCT imaging and they usually combine with each other. Keywords: Diabetic macular edema. OCT. ĐẶT VẤN ĐỀ Phù hoàng điểm đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân chủ yếu gây giảm và mất thị lực trên bệnh nhân ĐTĐ. Có khoảng 20% người ĐTĐ type 1 và 14‐25% người ĐTĐ type 2 bị ảnh hưởng(7). Cơ chế bệnh sinh của phù hồng điểm ĐTĐ cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Nhưng các nghiên cứu cho thấy phù hoàng điểm ĐTĐ là hậu quả của sự phá vỡ hàng rào máu ‐ võng mạc dẫn đến sự gia tăng tích tụ dịch trong các lớp của võng mạc ở vùng hồng điểm(1). Trước đây phù hồng điểm ĐTĐ được chẩn đốn và phân loại theo tiêu chuẩn của nghiên cứu ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), khám bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc sau giãn đồng tử. Và phù hồng điểm có ý nghĩa trên lâm sàng (Clinically significant macular edema) được xem như là một chỉ định để điều trị laser quang đông khu trú(1,2). Nhưng trong một thập kỷ qua, với sự ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc ‐ OCT (Optical Coherence Tomography) thì việc chuẩn đốn phù hồng điểm ĐTĐ có nhiều bước tiến mới. Đây là một phương pháp khơng xâm lấn, cho hình ảnh mơ học cắt ngang có độ phân giải cao. Do đó cung cấp các thơng tin chính xác về độ dày và hình thái học của vùng hồng điểm mà khám lâm sàng khơng thể cho biết được. Từ đó sẽ giúp ích cho việc chuẩn đốn và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng dạng của phù hồng điểm ĐTĐ(2,4). Trên thế giới đã có vài nghiên cứu về hình thái học của phù hồng điểm ĐTĐ trên OCT(6,5,9,11). Tuy nhiên, các tiêu chuẩn vẫn chưa thống nhất. Ở Việt Nam, cho đến nay, vấn đề vẫn chưa được báo cáo. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các dạng hình thái học của phù hoàng điểm ĐTĐ trên OCT. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu cắt ngang bao gồm 77 BN với 114 mắt (54 mắt phải và 60 mắt trái) được chọn ra từ các bệnh nhân có phù hồng điểm ĐTĐ trên lâm sàng, đến chụp cắt lớp võng mạc tại khu chuẩn đốn hình ảnh của BV Mắt TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 08/2011 đến tháng 02/2012. Những người đã điều trị bằng laser quang đơng võng mạc hay đã phẫu thuật nội nhãn, hoặc có các bệnh lý khác ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, bệnh hoàng điểm thối hóa do tuổi già, lỗ hồng điểm được loại trừ. Bệnh nhân được thu thập tuổi, giới, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, tình trạng kiểm soát đường huyết, và chế độ điều trị hiện tại (có dùng insulin hay khơng). Bệnh lý võng mạc ĐTĐ được phân thành 2 nhóm: mhóm có bệnh lý VMĐTĐ không tăng sinh theo phân loại lâm sàng quốc tế(5). Sau đó tất cả được chụp bằng máy Cirrus HD OCT theo chế độ Macular Cube 512 x 128 Combo. Kết quả được phân tích theo dạng Macular thickness report. Ghi nhận độ dày vùng hoàng điểm 1mm (μm), tương ứng với vùng có thị lực trung tâm cao nhất. Hình thái của phù hồng điểm trên OCT được mơ tả theo Brain Y.Kim(6) như bảng 1. Sự tương quan giữa độ dày trung bình vùng hồng điểm 1mm và thị lực logMAR được biểu diển bằng mơ hình hồi quy tuyến tính. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2007. Giá trị p 15 năm 11 (14,3) Type (3,9) Phân loại ĐTĐ Type 74 (96,1) Uống thuốc 62 (80,5) Chế độ điều trị Chích insulin (11,7) Phối hợp (7,8) Tốt 16 (20,8) Mức độ kiểm soát Chưa tốt 45 (58,4) đường huyết Không rõ 16 (20,8) BVMĐTĐ ts 52 (64,6) Phân loại BVMĐTĐ BVMĐTĐ kts 62 (54,4) Thị lực logMAR (TB ± 0,77 ± 0,43 ĐLC) Các đặc điểm hình thái của phù hoàng điểm ĐTĐ Quan sát 114 mắt trong mẫu nghiên cứu, chúng tơi thấy có 5 dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ. Trong các dạng hình thái quan sát thấy thì dày võng mạc lan tỏa đơn thuần chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 33,7% (43 mắt). Các dạng còn lại có khuynh hướng kết hợp với nhau hơn là hiện diện đơn lẻ, và được mơ tả qua bảng 3, 4, các hình 1, 2, 3, 4. Bảng 3: Tỷ lệ từng dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ. Dạng hình thái DRT CME SRD PHT TRD Tần số 113 55 29 15 Tỉ lệ% 99,12 48,24 25,44 13,16 3,51 Giá trị p 0,000 Bảng 4: Tỉ lệ các dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ thường kết hợp với nhau trên lâm sàng. Dạng hình thái học Chỉ có DRT DRT/CME DRT/SRD DRT/CME/SRD DRT/PHT DRT/CME/PHT DRT/PHT/TRD Tần số 43 26 22 6 Tỉ lệ % 38,05 23,01 5,31 19,47 5,31 5,31 3,53 Bảng 5: Độ dày vùng hồn điểm 1mm và thị lực logMAR theo các dạng kết hợp. Dạng hình thái Độ dày vùng HĐ học 1mm (µm) DRT đơn 308 ± 59 DRT/CME 474 ± 206 DRT/CME/SRD 609 ± 160 DRT/PHT 357 ± 55 DRT/CME/PHT 510 ± 166 DRT/PHT/TRD 532 ± 144 Thị lực log Giá trị p MAR 0,51 ± 0,34 0,001 0,79 ± 0,40 1,11 ± 0,35 0,65 ±0,34 0,012 1,05 ± 0,22 1,33 ± 0,29 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 241 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hình 1: Dạng dày võng mạc lan tỏa (DRT) đơn thuần. Hình 2: Dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa, phù hồng điểm dạng nang và bong thanh dịch võng mạc cảm thụ (DRT/CME/SRD). Hình 3: Dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa với co kéo màng hyaloid sau (DRT/PHT), chưa gây ra co kéo võng mạc BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 57,2. Người trên 40 tuổi chiếm 94,8% cho thấy nhóm bị ảnh hưởng phần lớn ở lứa tuổi trung niên, là thành phần lao động chính trong xã hội. Chỉ có khoảng 20,8% bệnh nhân được đánh giá là kiểm sốt đường huyết tốt chứng tỏ nhận thức của bệnh nhân về tầm quan trọng của việc kiểm sốt đường huyết trong việc phòng các biến chứng của ĐTĐ chưa tốt. Trong nghiên cứu nầy, tỉ lệ BVMĐTĐ ts cao (45,6%) là do tất cả các bệnh nhân nầy điều đã ở giai đoạn muộn, có phù hồng điểm, gây mờ mắt (bảng 2), và do đó mới đến khám ở bệnh viện Mắt. Trong thập niên qua, OCT đã khẳng định tính vượt trội trong chẩn đốn phù hồng điểm ĐTĐ nhờ định lượng được mức độ dày hoàng điểm. Tuy nhiên, các nghiên cứu về hình thái học khơng nhiều. Năm 2004 Kang và cộng sự(5) có mơ tả 4 loại hình thái phù hồng điểm ĐTĐ trên OCT trong mối liên quan với võng mạc huỳnh quang. Năm 2006, Brain(6) có mơ tả 5 dạng hình thái trên OCT của phù hồng điểm 242 Hình 4: Dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa kết hợp với co kéo màng hyaloid sau gây bong võng mạc do co kéo (DRT/PHT/TRD). ĐTĐ và tìm thấy liên quan có ý nghĩa giữa độ dày hồng điểm và thị lực. Trong nghiên cứu nầy, chúng tơi cũng đã tìm thấy 5 dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ (bảng 3). Phổ biến nhất là phù hoàng điểm dạng lan tỏa (DRT) với tỷ lệ 99,1%, tỷ lệ này tương tự với kết quả tìm thấy trong nghiên cứu của Brain (97%)(6), nhưng lại khá cao so với kết quả của Otani(9) và Yamamoto (11) là 88% và 60%. Sự khác biệt này có thể do loại máy OCT của hai tác giả Otani và Yamamoto sử dụng thuộc thế hệ đầu tiên của dòng máy OCT nên độ phân giải và hình ảnh khơng được tốt như những dòng máy ra đời sau, cũng có thể là do cỡ mẫu khác nhau. Dạng thường gặp tiếp theo là phù hoàng điểm dạng nang (CME) chiếm 48,2%. Dạng phù hoàng điểm do co kéo màng hyaloid sau gây ra bong võng mạc (TRD) chiếm một tỷ lệ thấp là 3,6%. Trong các dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ thì chỉ có dày võng mạc lan tỏa xuất hiện đơn lẻ, chiếm tỉ lệ 33,7%. Còn lại là các hình thái kết hợp. Trong hình thái kết hợp thì dày võng mạc lan tỏa ln ln xuất hiện, kết hợp với một hoặc hai dạng khác (bảng 4). Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Dạng kết hợp thường thấy nhất là dày võng mạc lan tỏa kết hợp với phù HĐ dạng nang (DRT/CME) chiếm tỷ lệ 22,8%. thấp hơn so với tỉ lệ của Brain (29%)(2). Tuy nhiên dạng kết hợp giữa dày võng mạc lan tỏa, phù hoàng điểm dạng nang và bong thanh dịch võng mạc cảm thụ (DRT/CME/SRD trong nghiên cứu của chúng tôi) chiếm tỷ lệ cao hơn so với trong nghiên cứu của Brain (19,3% so với 6,9%)(2). Sự khác biệt này có thể là do cỡ mẫu, do cách đọc OCT, cũng có thể do đặc điểm của BN Việt Nam được chẩn đoán và điều trị muộn hơn nên tỷ lệ của dạng kết hợp phức tạp nhiều hơn so với nghiên cứu của nước ngoài. Ngoài ra, trong nghiên cứu của mình, Brain có đề cập đến dạng kết hợp giữa 4 loại phù hồng điểm ĐTĐ bao gồm dày võng mạc lan tỏa kết hợp với phù hoàng điểm dạng nang, co kéo màng hyaloid sau và bong võng mạc do co kéo (DRT/CME/PHT/TRD) với tỷ lệ là 0,7%. Nhưng chúng tôi không quan sát thấy dạng hình thái này. Có thể do cỡ mẫu của chúng tơi chưa đủ lớn. Các nghiên cứu trước đã cho thấy sự tương quan thuận giữa độ dày của vùng hoàng điểm 1mm trên OCT thị lực(2,3,4,8). Trong nghiên cứu nầy chúng tơi đã tìm thấy sự phụ thuộc của thị lực khơng những vào độ dày của vùng hồng điểm mà còn tùy thuộc vào các dạng hình thái học và sự kết hợp của chúng trên bệnh cảnh phù hồng điểm ĐTĐ. Đối với dạng hình thái khơng có bong màng hyloid sau hoặc bong võng mạc co kéo, thì dạng phù võng mạc lan tỏa đơn thuần có chiều dày vùng hồng điểm trung bình 1mm thấp nhất, và do đó có thị lực cao nhất. Tiếp đến lần lượt phù võng mạc lan tỏa kết hợp phù hoàng điểm dạng nang và phù võng mạc lan tỏa kết hợp phù hoàng điểm dạng nang kết hợp bong võng mạc thanh dịch (bảng 5). Với dạng hình thái có kết hợp bong màng hyloid sau, thì sự kết hợp giữa dày võng mạc và bong màng hyloid sau đơn thuần có chiều dày vùng hồng điểm 1mm thấp nhất, và có Nghiên cứu Y học thị lực cao nhất. Dạng có thị lực thấp nhất là phù võng mạc lan tỏa kết hợp bong màng hyloid sau, và bong võng mạc co kéo (DRT/PHT/TRD). Ở dạng hình thái nầy, mặc dù độ dày trung bình vùng HĐ 1mm thấp hơn dạng DRT/CME/SRD nhưng lại có thị lực thấp hơn. Tuy nhiên số lượng của dạng DRT/PHT/TRD trong mẫu còn thấp nên chúng tơi khơng thực hiện phép so sánh thống kê (bảng 5). Điều nầy sẽ được sáng tỏ trong một nghiên cứu khác có tần số có tần số DRT/PHT/TRD cao hơn. Về mặc bệnh nguyên(1), dường như nghiên cứu nầy cũng phản ảnh được vai trò của sự phá vỡ hàng rào mạch máu võng mạc và những bất thường về giao diện võng mạc pha lê thể cũng như sự kết hợp của chúng trong bệnh sinh của phù hồng điểm đái tháo đường. Phù võng mạc lan tỏa đơn thuần có thể là biểu hiện nhẹ nhất và sớm nhất của sự phá vỡ hàng rào mạch máu võng mạc vì sự hiện diện phổ biến của nó cũng như thị lực cao ở thể đơn thuần.Và bong màng hyloid sau, bong võng mạc co kéo có thể xem như là chứng cứ cho sự tham gia của mặc võng mạc pha lê thể trong vai trò bệnh sinh. Những nhận định nầy cần phải được làm rõ hơn bởi các nghiên cứu sâu hơn. Tóm lại, mặc dù còn vài điểm hạn chế, nhưng nghiên cứu nầy đã cho thấy có 5 dạng hình thái của phù hồng điểm ĐTĐ trên OCT. Phổ biến nhất là phù võng mạc lan tỏa. Các dạng này thường kết hợp với nhau, và thường là phù võng mạc lan tỏa kết hợp với các dạng khác. Thị lực không những phụ thuộc vào độ dày vùng hòang điểm mà còn phụ thuộc vào các dạng hình thái. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bhagat N, Grigorian RA, Tutela et al (2009) Diabetic Macular Edema: Pathogenesis and Treatment. Surv Ophthalmol 54 (1). Browning DJ, McOwen MD, Bowen RM Jr, O’Marah TL. (2004) Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. Ophthalmology.;111(4):712—5. Charlotte Strøm, B.S., and et al (2002). Diabetic Macular Edema Assessed with Optical Coherence Tomography and Stereo Fundus Photography. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 43 (1): 241‐245. Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 243 Nghiên cứu Y học 244 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Goebel, W.M.K. et al, (2002). Retinal thickness in diabetic retinopathy: a Study Using Optical Coherence Tomography (OCT). The journal of retinal and vitreous disease, 22(6): 759‐76. Kang SW, Park CY, Ham DI. The correlation between fluorescein angiographic and optical coherence tomographic features in clinically significant diabetic macular edema. American Journal of Ophthalmology. 2004;137(2): 313—22. Kim BY and at al (2006). Optical Coherence Tomography Patterns Of Diabetic Macular Edema. Am J Ophthalmol, 142: 405‐412. Klein R, K.B. et al (1995). The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. XV. The long‐term incidence of macular edema. Ophthalmology, 102(1): 7‐16. Konno S, Akiba J, Yoshida A. (2001) Retinal thickness measurements with optical coherence tomography and the scanning retinal thickness analyzer. Retina. 21(1):57—61 Otani T, Kishi S, Maruyama Y. (1999) Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 1999;127:688–693. 10 11 Võ Quang Hồng Điểm (2005). Khảo sát phù hoàng điểm trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng chụp cắt lớp võng mạc (OTC). Luận Văn Thạc Sỹ Y Học ‐ Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Yamamoto S, Yamamoto T, Hayashi M, et al. (2001) Morphological and functional analyses of diabetic macular edema by optical coherence tomography and multifocal electroretinograms. Graefe’s Arch Clin Ophthalmol; 239:96–101. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 12‐07‐2013 29‐07‐2013 25–09‐2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... 11 Võ Quang Hồng Điểm (2005). Khảo sát phù hoàng điểm trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng chụp cắt lớp võng mạc (OTC). Luận Văn Thạc Sỹ Y Học ‐ Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí ... lượt phù võng mạc lan tỏa kết hợp phù hoàng điểm dạng nang và phù võng mạc lan tỏa kết hợp phù hoàng điểm dạng nang kết hợp bong võng mạc thanh dịch (bảng 5). Với dạng hình thái ... cứu nầy cũng phản ảnh được vai trò của sự phá vỡ hàng rào mạch máu võng mạc và những bất thường về giao diện võng mạc pha lê thể cũng như sự kết hợp của chúng trong bệnh sinh của phù hồng điểm đái tháo đường. Phù võng mạc