Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá vai trò của đo áp lực bàng quang (ALBQ) trong chẩn đoán và xử trí tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốt xuất huyết. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca tiền cứu tại khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng 1 trên bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có nguy cơ tăng áp lực ổ bụng kèm suy hô hấp.
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT NẶNG Phạm Văn Quang*, Bạch Văn Cam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sốt xuất huyết nặng có tăng áp lực ổ bụng gây suy hô hấp nhiều biến chứng, nguy tử vong cao Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá vai trò đo áp lực bàng quang (ALBQ) chẩn đốn xử trí tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca tiền cứu khoa Hồi sức, bệnh viện Nhi Đồng bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có nguy tăng áp lực ổ bụng kèm suy hô hấp ALBQ đo cột nước với thể tích nước muối sinh lý bơm vào 1ml/kg Áp lực ổ bụng (ALOB) đo trực tiếp chọc dò ổ bụng giải áp Kết quả: 17 bệnh nhi sốt xuất huyết độ III độ IV nặng có chọc dò ổ bụng (tuổi TB = 5,2 tuổi; cân nặng TB = 18kg) đưa vào nghiên cứu Có ca tăng ALOB độ I, ca độ II, ca độ III ca độ IV ALBQ phản ánh tốt ALOB với sai số từ 0-3 cmH2O ALBQ trung bình 29,4 cmH2O so với ALOB trung bình 28,5 cmH2O Có mối tương quan tốt ALOB ALBQ với r = 0,981; phương trình hồi quy Y = 0,96 X – 1, p< 0,001 Theo khuyến cáo hội nghị quốc tế tăng ALOB năm 2004, dựa trị số ALBQ, 12 ca có định chọc dò ổ bụng giải áp ca cân nhắc can thiệp suy hô hấp không cải thiện Sự cải thiện lâm sàng (hơ hấp, huyết động học, vòng bụng ) rõ sau chọc dò ổ bụng giải áp ALBQ sau dẫn lưu ổ bụng giảm đáng kể với ALBQ trung bình 15,8 cmH2O (so với 29,4 cmH2O) 88% trường hợp (15/17 ca) ALOB trở bình thường tăng ALOB độ I sau chọc dò ổ bụng giải áp Kết luận: Kết gợi ý đo ALBQ phương pháp hứa hẹn, khả thi chẩn đoán xử trí tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết Từ khóa: ALBQ, ALOB, tăng ALOB, sốt xuất huyết ASTRACT EARLY EVALUATION OF THE ROLE OF INTRAVESICAL PRESSURE MEASUREMENT IN DIAGNOSIS AND MANAGEMENT FOR INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION IN CHILDREN WITH SEVERE HEMORRHAGIC FEVER Pham Van Quang, Bach Van Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 84 - 91 Background - Objectives: Severe hemorrhagic fever with intra-abdominal hypertension (IAH) cause respiratory failure and many complications, fatal risk is high Objective of our study is to evaluate initially the role of intravesical pressure (IVP) measurement in diagnosis and management of intra-abdominal hypertension (IAH) in children with severe hemorrhagic fever Method: Prospective cases – series study in PICU, Children Hospital 1, in hemorrhagic fever children with risk of IAH and respiratory failure IVP was measured by fluid column with bladder filling volume of ml/kg of physiological saline The intra-abdominal pressure (IAP) was measured directly when percutanous catheter abdominal decompression was performed Results: 17 severe hemorrhagic fever patients (grade III-IV) with abdominal decompression (mean age = 5.2 years, mean weight = 18kg) were included cases were IAH of grade I, cases of grade II, cases of grade III, and case of grade IV IVP estimated rather well IAP with overestimation of 0-3 cmH2O Mean IVP of 29.4 cmH2O versus mean IAP of 28.5 cmH2O There was a close relation between IAP and IVP with r = 0.981; * Bộ môn Nhi, Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khối Hồi sức – Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng Chuyên đề Nhi khoa univariate linear regression Y = 0.96 X – 1, p20 mmHg = 27 cmH2O kết hợp rối loạn chức ≥ quan Do dựa trị số đo áp lực bàng quang, 17 trường hợp nghiên cứu chúng tơi có tăng áp lực ổ bụng với ca độ (11,8%); ca độ II (17,6%), ca độ III (52,9%) ca độ IV (17,6%) tất trường hợp có suy hơ hấp nặng nên chúng tơi có 12 ca (70,6%) đủ tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng chèn ép khoang ổ bụng Kết tương tự đánh giá đựa trị số đo áp lực ổ bụng trực tiếp Qua đó, bước đầu nhận thấy đo áp lực bàng quang ước tính áp lực ổ bụng phương pháp đầy hứa hẹn để chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết Xử trí tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết Đánh giá hiệu chọc dò ổ bụng giải áp, chúng tơi nhận thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt sau chọc dò ổ bụng giải áp với biểu trẻ nằm yên, hết bứt rứt, giảm tần số tim, bớt thở nhanh, gắng sức Chu vi vòng bụng, độ căng thành bụng giảm sau chọc dò ổ bụng giải áp Ngồi chúng tơi nhận thấy trị số CVP có giảm sau chọc dò ổ bụng giải áp 14 trường hợp Lượng dịch dẫn lưu ổ bụng Chuyên đề Nhi khoa nhiều, trung bình 48ml/kg Để đánh giá xác hiệu chọc dò ổ bụng giải áp, chúng tơi đo áp lực bàng quang sau dẫn lưu ổ bụng Kết cho thấy sau chọc dò ổ bụng dẫn lưu trị số áp lực bàng quang giảm đáng kể, áp lực bàng quang sau dẫn lưu ổ bụng trung bình 15,8 cmH2O (so với trước chọc dò 29,4 cmH2O) Phần lớn ALOB trở gần bình thường tăng ALOB độ chiếm 88% (15/17 trường hợp) sau chọc dẫn lưu ổ bụng Kết cho thấy hiệu chọc dò ổ bụng giải áp tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết Nhiều nghiên cứu nhận thấy chọc dò ổ bụng để giải áp trường hợp tăng áp lực ổ bụng (do dịch, máu khí) gây rối loạn chức quan phương pháp xâm lấn, an tồn hiệu quả(2,5,8) Gotlieb cộng thực chọc dò ổ bụng dẫn lưu cho trường hợp bướu buồng trứng gây tràn dịch tăng áp lực ổ bụng độ III, IV, kết cho thấy 33/35 bệnh nhân giảm đáng kể áp lực ổ bụng kèm cải thiện chức hơ hấp, huyết động học Vì chun gia khuyến cáo nên chọc dò ổ bụng giải áp trường hợp tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép ổ bụng dịch, abcès máu(2) Tuy nhiên vấn đề đặt áp lực ổ bụng có định chọc dò ổ bụng giải áp thủ thuật xâm lấn có nguy chảy máu cao bệnh nhân sốt xuất huyết nặng có rối loạn đông máu Xét định can thiệp tăng áp lực ổ bụng hội chứng chèn ép khoang ổ bụng, chuyên gia hội nghị quốc tế tăng áp lực ổ bụng năm 2004 thống nên điều trị giải áp trường hợp tăng áp lực ổ bụng > 20 mmHg = 27 cmH2O kèm rối loạn chức ≥ quan(2,12) Trong 17 trường hợp có chọc dò ổ bụng giải áp nghiên cứu chúng tôi, 12 ca tăng ALOB độ độ (70,6%) có kèm suy hơ hấp nặng nên có định can thiệp giải áp theo khuyến cáo chuyên gia hội nghị quốc tế tăng áp lực ổ bụng năm 2004 Các trường hợp có cải thiện lâm sàng; dịch ổ bụng dẫn lưu dễ dàng với lượng nhiều 430 - 2000 ml (trung bình 52ml/kg) áp lực bàng quang giảm rõ rệt sau dẫn lưu (16,7 cmH2O so với 32,1 cmH2O trước dẫn lưu), 10/12 ca có áp lực ổ bụng gần bình thường tăng ALOB độ Chúng tiến hành chọc dò ổ bụng giải áp ca tăng ALOB độ (ALBQ 18 20 cmH2O) ca tăng ALOB độ (24,5; 25; 27 cmH2O) tình trạng suy hơ hấp nặng Cả trường hợp có cải thiện lâm sàng ALOB sau dẫn lưu Nhưng nhận thấy lượng dịch dẫn lưu (39ml/kg), dịch chảy khó khăn tăng ALOB ca độ phải kết hợp đè ổ bụng tăng áp lực để dẫn lưu dịch nên làm bệnh nhi mệt tăng nguy xuất huyết ổ bụng Ngoài có trường hợp tăng ALOB cân nhắc chọc dò ổ bụng giải áp, sau ALBQ ghi nhận kết 13; 21; 23; 24; 25; 26 cmH2O, định theo dõi thêm cân nhắc can thiệp diễn tiến suy hô hấp không cải thiện Tất trường hợp diễn tiến tốt, khơng cần chọc dò ổ bụng giải áp Qua bước đầu cho thấy việc đo theo dõi áp lực bàng quang hứa hẹn cho hướng dẫn xử trí tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết, bác sĩ trẻ chưa có nhiều kinh nghiệm, tránh can thiệp khơng cần thiết gây biến chứng xuất huyết ổ bụng Hiện tiến hành chọc dò ổ bụng giái áp ALBQ ≥ 27 cmH2O kèm tình trạng suy hơ hấp nặng theo khuyến cáo chuyên gia hội nghị quốc tế tăng áp lực ổ bụng năm 2004(2,12) Chúng tơi cần có số ca nghiên cứu lớn để xác định ngưỡng ALBQ để tiến hành chọc dò ổ bụng giái áp Các biến chứng Bệnh nhi sốt xuất huyết nặng có nguy chảy máu cao nên thủ thuật xâm lấn thường hạn chế Trước bác sĩ thường đặt ống thơng tiểu bệnh nhi sốt xuất huyết sợ biến chứng chảy máu Tuy nhiên xét đến lợi ích ống thông tiểu mang lại lớn vấn đề điều trị theo dõi lượng nước tiểu để Chuyên đề Nhi khoa đánh giá điều trị sốc sốt xuất huyết theo dõi áp lực ổ bụng nên việc đặt ống thông tiểu cần thiết 17 trường hợp nghiên cứu chúng tơi khơng có biến chứng tiểu máu đại thể, có ca (17,6%) tiểu máu vi thể Thủ thuật đặt ống thông tiểu nên tiến hành nhẹ nhàng, sử dụng ống thơng tiểu thích hợp theo lứa tuổi hạn chế biến chứng chảy máu Nhiễm khuẩn tiểu vấn đề cần quan tâm Chúng tơi có tiến hành tổng phân tích cấy nước tiểu sau rút ống thông tiểu Tuy nhiên phần lớn trường hợp có sử dụng kháng sinh phòng ngừa trước nên khơng có trường hợp nhiễm khuẩn tiểu ghi nhận nghiên cứu Nghiên cứu Cheatham cộng năm 2006 122 bệnh nhân có đo áp lực bàng quang qua ống thông tiểu nhận thấy phương pháp đo áp lực bàng quang an tồn không làm tăng nguy nhiễm khuẩn tiểu(4) Với kỹ thuật đặt ống thông tiểu vô khuẩn, thời gian lưu ống thông tiểu ngắn (24 - 48 giờ) góp phần hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn tiểu Ngồi không ghi nhận biến chứng xuất huyết ổ bụng xảy sau chọc dò ổ bụng giải áp KẾT LUẬN Qua 17 trường hợp nghiên cứu, bước đầu nhận thấy đo áp lực bàng quang phương pháp đầy hứa hẹn chẩn đoán hướng dẫn xử trí tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốt xuất huyết Nghiên cứu mở rộng để có mẫu nghiên cứu lớn nhằm đánh giá xác vai trò đo áp lực bàng quang biến chứng xảy TÀI LIỆU THAM KHẢO Bạch Văn Cam (2002) Randomized comparison of oxygen mask treatment vs nasal continuous positive airway pressure in Dengue shock symdrome with acute respiratory failure Journal of tropical Pediatrics 48: 335-339 Cheatham ML, Malbrain MLNG (2007) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Comparment Syndrome, Recommendations Intensive Care Med, 33: 951-962 7 10 11 12 13 14 Cheatham ML, Safcsak K (1998) Intra-abdominal pressure: a revised method for measurement J Am Coll Surg, 186: 594595 Cheatham ML, Sagraves SG (2006) Intravascular pressure monitoring does not cause urinary tract infection Intensive Care Med, 32: 1640-1643 Corcos AC, Sherman HF (2001) Percutanous treament of secondary abdominal compartment syndrome J Trauma, 51: 1062-1064 Davis PJ, Koottayi S (2005) Comparision of indirect methods of measuring intra-abdominal pressure in children Intensive care Med, 31: 471-475 De Waele J, Pletinckx P (2006) Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough Intensive care Med, 32: 455-459 Etzion Y, Barski L (2004) Malignant ascites presenting as abdominal compartment syndrome Am J Emerg Med, 22: 430-431 Kimball EJ, Mone MC (2007) Reproducibility of bladder pressure measurements in critically ill patients Intensive care Med, 33: 1195-1198 Malbrain MLNG (2004) Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal Intensive Care Med, 30: 357-371 Malbrain MLNG (2006) Effect of bladder volume on measured intravesical pressure: a prospective cohort study Critical Care, 10, No4 Malbrain MLNG, Cheatham ML (2006) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Comparment Syndrome Intensive Care Med, 32: 1722-1732 Sugrue M, Bauman A (2002) Clinical of examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure World J Surg, 26: 1428-1431 Suominen PK., Pakarinen MP (2006) Comparison of direct and intravesical measurement of intraabdominal pressure in children Journal of Pediatric Surgery, 41: 1381-1385 Chuyên đề Nhi khoa Chuyên đề Nhi khoa Chuyên đề Nhi khoa 10 ... NCPAP với áp lực cao 8-10 cmH2O FiO2 cao 80-100% Vai trò áp lực bàng quang chẩn đo n tăng áp lực ổ bụng Bảng.2: Mối tương quan áp lực bàng quang áp lực ổ bụng Xử trí tăng áp lực ổ bụng Bảng 4:... khoang ổ bụng Kết tương tự đánh giá đựa trị số đo áp lực ổ bụng trực tiếp Qua đó, bước đầu nhận thấy đo áp lực bàng quang ước tính áp lực ổ bụng phương pháp đầy hứa hẹn để chẩn đo n tăng áp lực ổ bụng. .. chẩn đo n tăng áp lực ổ bụng, chuyên gia hội nghị quốc tế tăng áp lực ổ bụng tổ chức Úc năm 2004(2,12) thống tăng áp lực ổ bụng định nghĩa áp lực ổ bụng ≥ 12 mmHg = 16 cmH2O Phân độ tăng áp lực