Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu này có mục tiêu trình bày về dạng lâm sàng, tuổi, giới, khảo sát tính hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt rộng tuyến ức và các yếu tố khác nhau trước mổ ảnh hưởng trên kết quả phẫu thuật, tại ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược và BV cấp cứu Trưng Vương).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PTNS CẮT TUYẾN HUNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ NGHIÊN CỨU ĐA TRUNG TÂM: BV CHỢ RẪY, ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ TRƯNG VƯƠNG Nguyễn Cơng Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức phương pháp ngoại khoa xâm lấn tối thiểu điều trị bệnh nhược Nghiên cứu nằm trình bày dạng lâm sàng, tuổi, giới, khảo sát tính hiệu an tồn phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt rộng tuyến ức yếu tố khác trước mổ ảnh hưởng kết phẫu thuật, ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược BV cấp cứu Trưng Vương) Phương pháp nghiên cứu: Chúng thu nhận 83 trường hợp điều trị PTNS bệnh nhược có u tuyến ức năm (2007-2010) Tuổi trung bình 28,5, nữ nhiều gấp đơi Nam (64% so với 36%) 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I IIa) 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên) Tăng sản tuyến ức chiếm 74,7% u chiếm 25,3%) Thực PTNS cắt tuyến ức vào ngực phải chiếm 83% trường hợp Kết quả: Khơng có tử vong sau mổ biến chứng nhẹ chiếm 13, 2% Hiệu sau mổ lên đến 85,5% Hiệu sau mổ nhóm BN nam nữ khơng khác có ý nghĩa (83,3% 86,7%) Nhóm BN có tuổi ≤ 40 đạt hiệu sau mổ cao nhóm BN có tuổi > 40 tuổi (97,9% 86,7%), khác biệt khơng có ý nghĩa (P> 0,05) Nhóm BN có thời gian chờ mổ 12 tháng đạt hiệu sau mổ, nhóm BN 12 tháng đạt hiệu sau mổ 37,5% BNC có tăng sản tuyến ức có tỷ lệ giảm bệnh cao trường hợp lại tuyến ức (94,2% 58,8%) Kết luận: Qua cơng trình này, chúng tơi xác định PTNS cắt tuyến ức điều trị BNC phẫu thuật an toàn hiệu Kết trung hạn sau mổ phấn khởi, tỷ lệ đạt 85,5% Tỷ lệ cải thiện thun giảm sau mổ giới tính khơng khác có ý nghĩa Với bệnh nhân trẻ 40 tuổi, bệnh nhân có thời gian chờ mổ ngắn 12 tháng với bệnh nhân nhược khơng u hiệu sau mổ có tốt Đây thành tựu to lớn bước đầu nghiên cứu Từ khóa: Hiệu PTNS cắt tuyến ức - Điều trị bệnh nhược cơ; Điều trị PTNS cắt tuyến ức bệnh nhược ABSTRACT INVESTIGATION OF OUTCOMES OF THE VIDEO ASSISSITED THYMECTOMY FOR MYASTHENIA GRAVIS AT CENTERS CHO RAY, TRUNG VUONG AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 180 - 187 Objective: Video-assisted thymectomy is a minimal invasive for the treatment of myasthenia gravis (MG) This study reports the clinical presentation, age at onset, gender distribution, the investigation on the efficacy, the safety of the procedure and the the influence of different pre-operative factors on the surgical outcome of the postoperative VAST extended thymectomy at three centers (Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital, HCM city) Methods: We are 83 patients video-assisted thoracoscopic thymectomy for the treatment of MG in years (2007-2010) Mean age was 28,5, female two times more than male (64% via 36%) 30% I, IIa and 70% from IIb * *Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Công Minh 180 ĐT: 0903732399, Email: bscongminh@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học in MGFA classification Thymic hyperplasia was 74,7% and thymoma in 25,3% Video-assisted thoracoscopic (VATS) thymectomy that can be performed through right approaches in 83% Results: No operated mortality and 13, 2% minimal postop-complications The outcome postoperative was 85,5% The results of the male and female were not different (83,3% 86,7%) The patients younger than 40 years old were better than the olders (97,9% and 86,7%) but the difference was not significant (P> 0, 05) The patient’s duration of disease before surgery less than 12 months was effective postop and the outcome of patients with the duration more than 12 months was only 37,5% The remission and clinical improvement after surgery on the thymic hyperplasia MG were higher than the others (94,2% 58,8%) Conclusion: Our review demonstrated that VATS thymectomy for MG is safe and effective procedure The satisfactory mid-term results postoperative was achieved in more than 85,5% of the patients The remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different The outcome of the patients under 40 years old The short duration of disease before surgery (less than 12 months) and the nonthymoma MG were better That is the great initial progress Keywords: The outcome of VATS thymectomy for myasthenia gravis; Thoracoscopic thymectomy Myasthenia gravis sau PT năm ước tính quần thể = 30% Kết ĐẶT VẤN ĐỀ quả: n = 80,6736 # 81 Từ năm 1939 đến năm 1944, Blalock báo cáo TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU hàng loạt trường hợp nhược có u tuyến ức Từ tháng 1/2007 đến tháng 1/20010, tăng sản tuyến ức phẫu thuật cắt bỏ, trung tâm, chúng tơi có 83 bệnh nhân nhược mang lại kết khả quan Từ đó, nghiên có định mổ cứu ngoại khoa phong phú, đa dạng đến kết luận: “mổ cắt bỏ tuyến ức định điều trị bệnh nhược (BNC)… Trước đây, phẫu thuật cắt tuyến ức thường thực phẫu thuật mở ngực - chẽ xương ức Từ phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt tuyến ức áp dụng điều trị BNC, năm 1992, phương pháp nhanh chóng phát triển Với phương pháp vơ cảm Calens, PTNS lồng ngực có nhiều đột phát Mục tiêu nghiên cứu cơng trình khảo sát *đặc điểm lâm sàng BNC liên quan đến tuyến ức, đánh giá *khả cắt trọn tuyến ức với hiệu kinh tế - thẫm mỹ PTNS *hiệu sau mổ điều trị BNC, ba trung tâm (BV Chợ Rẫy, BV ĐH Y Dược BV cấp cứu Trưng Vương) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU • Thử nghiệm lâm sàng, khơng đối chứng • Cỡ mẫu dự trù: 81 bệnh nhân Cơng thức tính cỡ mẫu: n = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2 Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96; d: độ xác tuyệt đối = 95% P: tỷ lệ ngưng thuốc Chuyên Đề Ngoại Khoa Đặc điểm lâm sàng Tuổi Trung bình 28,5 9,65 tuổi BN nhỏ tuổi 16 tuổi, cao 66 tuổi Đỉnh cao từ 20-60, chiếm tỷ lệ 71% Giới Nam 36%, nữ 64% Nữ gần gấp đôi nam Dưới 40 tuổi nữ gần gấp lần nam Trên 40 tuổi nam 1,3 lần nữ Triệu chứng lâm sàng ban đầu BN nhận viện - Triệu chứng sụp mi chiếm đa số, 73,49% Mệt mỏi đứng thứ hai, 49,39% - Hầu hết BN nhập viện thường có biểu lâm sàng với hai triệu chứng - Chỉ có BN có biểu lâm sàng nhược mắt đơn Thời gian khởi phát đến mổ 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thời gian BNC kéo dài trước mổ trung bình 23,50 6,75 tháng BN tràn máu màng phổi, phải theo dõi rút muộn hơn: 36 sau mổ BN mổ sớm gần tháng BN mổ muộn 150 tháng Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 6,5 ngày Ngắn ngày, lâu 22 ngày (phải giúp thở) Đỉnh cao từ đến 12 tháng, chiếm 48% Mức độ lâm sàng nhược trước mổ theo MGFA Nhược nhẹ (độ I IIa) chiếm 30% Nhược nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%, gấp 2,3 lần nhược nhẹ Kết giải phẫu bệnh Tăng sản tuyến ức 62 TH, chiếm tỷ lệ 74,7% U tuyến ức: 21 TH, chiếm tỷ lệ 25,3%, có TH carcinơm tuyến ức Tư liệu phẫu thuật Thời gian PTNS lồng ngực trung bình Là 110,12 phút (30 -180 phút) Phương pháp vơ cảm 72 BN (86,7%) với mê nội khí quản Carlens 11 BN (13,3%) mê nội khí quản thường BN có SaO2 thấp, khơng đáp ứng lượng oxy hồn tồn 100% tình trạng xẹp bên phổi Đường vào nội soi lồng ngực Bên phải: 69 BN, chiếm tỷ lệ 83% Bên trái: 14 BN, chiếm tỷ lệ 17% Thời gian rút nội khí quản (Thời gian thở máy sau mổ) Ngay sau mổ, trường hợp đặt NKQ Carlens chuyển sang nội khí quản thường 72 BN (87%) rút nội khí quản vòng 24 BN (11%) rút nội khí quản vòng từ 24 -72 BN (2%) rút nội nội khí quản trễ, sau tuần phải giúp thở máy khoa săn sóc đặc biệt khoa nội thần kinh Thời gian giữ ống dẫn lưu Tất 75 BN rút dẫn lưu sớm 24 sau mổ BN tràn khí màng phổi rút dẫn lưu 72 sau mổ 182 Kết sau ptns cắt tuyến ức Tổng số BN mổ: 83 Tử vong phẫu thuật: Biến chứng sau phẫu thuật: 11 BN, chiếm tỷ lệ 13,2%: BN tràn khí màng phổi tự hấp thu, khơng cần dẫn lưu màng phổi BN có tràn máu màng phổi lượng ít, khơng cần dẫn lưu màng phổi BN suy hơ hấp, phải đặt nội khí quản, giúp thở máy lại sau ngày ổn định nhược cấp Hiệu sau ptns cắt tuyến ức điều trị BNC ●69 BN theo dõi sau 18 tháng: - Khỏi hồn tồn mà khơng cần phải dùng thuốc: BN, chiếm tỷ lệ 8,69% - Bệnh thuyên giảm phải dùng thuốc: 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81% - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ 14,49% (BN phải dùng thuốc trước mổ) ●Như vậy, hiệu sau mổ lên đến 85,5% sau thời gian theo dõi BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Tính phổ biến Trong năm (2007-20010), trung tâm, chúng tơi có 83 bệnh nhân nhược có định mổ Mỗi năm, Hồng Kơng có thêm BN nhược triệu dân.(22) Tomulescu(28) năm có 160 BNC mổ mà khơng có u tuyến ức Tuổi Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học 83 BN chúng tơi có tuổi trung bình 28,5 9,65 tuổi (16 - 66 tuổi) Tuổi từ 20-60 chiếm tỷ lệ chiếm đến cao nhất, 71% Nếu lấy tuổi 40 làm mốc: < 40 nữ gần gấp lần nam Trên 40, nam 1,3 lần nữ Nhóm tuổi 40, bệnh nhân nam nhiều hơn, với tỷ lệ nam/ nữ = /1 Liên quan tuổi giới tính, Gold(8) tuổi từ 20-30 nữ chiếm đa số Tuổi từ 60-70 nam vượt trội Một cách kinh điển, BNC coi bệnh phụ nữ trẻ bệnh đàn ông cao tuổi(26) Phân độ lâm sàng trước mổ Chúng tơi có: 7% độ I; 69% độ II; 22% độ III; 1% độ IV 1% độ V Nhược nhẹ (độ I IIa) chiếm 30% Nhược nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%, gấp 2,3 lần nhược nhẹ BN nhược độ I có định mổ có u •Với BN nhược toàn thân, nên cắt triệt để tuyến ức Đa số tác giả(6,21,22) đồng thuận nhóm BN đáp ứng tốt với phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức từ tuổi dậy đến tuổi 60 Tại không nên phẫu thuật cắt tuyến ức người cao tuổi điều trị BNC? Trên phương diện sinh lý học, hầu hết tuyến ức thoái sản dần theo tuổi Trên tuổi 60, tuyến thường teo phần mỡ xung quanh co lại, khó lấy triệt để nghĩa (2,8) Có điều thật may mắn số BN nhược cao tuổi ít, ngồi biến chứng suy hơ hấp tăng tiết đàm rãi BN phải tiếp tục dùng thuốc kháng men sau mổ, nguy cao phẫu thuật góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong(4,7) •Với bệnh nhi, phải xét lại định mổ, phải mổ BN 10 tuổi(8) Trên thực tế, có định mổ cắt bỏ tuyến ức BNC thiếu niên nên trì hỗn tuổi dậy Bởi BNC lứa tuổi thường đáp ứng tốt với điều trị nội, ra, thời điểm phát triển mạnh mẽ hệ thống miễn dịch, bảo vệ thể(22) Giới tính NC chúng tơi: nữ 64%, nam 36% Nữ gấp 1,8 lần nam •Các nghiên cứu phẫu thuật điều trị bệnh nhược cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ cao, chiếm từ 63% đến 86%(11,14,17,24,28) •Nghiên cứu dịch tể học cho thấy bệnh nhược có phân bố theo tuổi:(1,12,13) Nhóm tuổi từ 20-40, nữ chiếm đa số, tỷ lệ nữ/nam = /1 Chuyên Đề Ngoại Khoa Trong NC này: < 40 tuổi, tỷ lệ nữ/nam 2/1 (38/19 BN) Trên 40 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 1,4/1 (15/11) • Nhìn chung, bệnh nhân mổ tác giả nghiêng hướng bệnh nặng (từ độ IIb trở đi) Gọi nhược nhẹ, nghĩa ảnh hưởng mắt tồn thân nhẹ (độ I IIa), khơng có hầu họng Nhược nặng (từ độ IIb trở lên) tức ảnh hưởng đến hành não (cơ hầu họng), có nguy cao gây suy hơ hấp sau mổ(7,14,28) • BN carcinơm tuyến nhược thể mắt đơn Thời gian khởi bệnh đến mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian khởi bệnh đến mổ 23,506,75 tháng, bệnh nhân mắc bệnh 12 tháng chiếm đa số, 73% BN mổ sớm tháng BN mổ muộn 150 tháng Phẫu thuật nội soi ưu Ưu chọn đường vào ngực (phải) Đa số BN vào ngực (P): 69 TH, chiếm tỷ lệ 83% Vào ngực (T) 14 TH, chiếm tỷ lệ 17% Theo đa số tác giả: 1.Vào ngực (P) nhận định rõ ràng TMC (nơi hai TM không tên tập hợp lại) Phẫu trường rõ, thấy móc giải phẫu, tránh tổn thương TM không tên 2.Về giải phẫu, bên (P), phức tạp hơn, đó, vào từ ngực (P) chủ động 3.Đa số phẫu thuật viên thuận tay (P), dễ dàng thao tác vào ngực (P) trước 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trên thực tế, mục đích tối cao PT cắt tuyến ức lấy hết tuyến phần mỡ trung thất trước Sự chọn lựa đường vào, tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên.(29) Thời gian phẫu thuật nội soi so với mổ mở Thời gian PTNS trung bình chúng tơi 110,12 phút So với cơng trình tác giả từ 90 đến 150 phút(16,28) Thời gian mổ trung bình giới hạn cho phép So sánh với PTNS có hỗ trợ Robot Cakar(4) cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình 154 phút (94312 phút) So sánh với phẫu thuật cắt triệt để tuyến ức qua phẫu thuật mở xương ức: thời gian mổ trung bình Durieux(7) Cs 93,2 phút Mặc dù thời gia mổ có ngắn khác biệt khơng có ý nghĩa Đáp lại hậu phẫu vất vã hơn, tốn thẫm mỹ Trên thực tế, PTV ngày kinh nghiệm kết hợp với thiết bị chuyên dùng phát triển đại, thời gian PTNS rút ngắn Thời gian rút nội khí quản 87% BN chúng tơi rút NKQ vòng 24 Đa số tác giả(3,4,11,16,20) rút NKQ sớm, vòng 24 Muốn rút NKQ sớm, thuốc hỗ trợ nhược cơ, phải giữ thơng thống đường hơ hấp sau mổ: *Hút đàm rãi thường xuyên qua ống NKQ *Dùng thuốc dãn phế quản *dùng “kích hoạt hơ hấp với phế dung kế” Bất lý mà dung tích sống giảm dấu hiệu báo trước suy hơ hấp(17) Rút nội khí quản sớm vấn đề cần thiết hữu ích cho bệnh nhân sau mổ, mổ nội soi lẫn mổ mở Vì lẽ đó, điều trị nội tốt, ổn định bệnh nhược trước mổ, rút nội khí quản sớm giảm biến chứng hậu phẫu BN thở tự nhiên lại sớm ưu thể PTNS phẫu thuật bệnh nhược So với mổ lớn, công trình “mổ mở” trước chúng tơi đai đa số phải giúp thở máy rút nội khí 184 quản chậm sau 1-2 tuần, BN không tự thở được(21,22) Thời gian nằm viện sau mổ Ngày nay, BN phẫu thuật, thời gian sau mổ thời gian chính, có ý nghĩa đánh giá kết phẫu thuật mà bệnh nhân phải nằm lại bệnh viện •Thời gian nằm viện sau mổ trung bình chúng tơi 6,5 ngày •Thời gian nằm viện sau mổ trung bình tác giả 2,3 đến 5,3 ngày •Nhưng so sánh với phẫu thuật qua mở ức tác giả(11,30) thời gian nằm viện gần gấp đơi, trung bình 9,4 - 15 ngày Điều đó, lần cho thấy tính chất xâm lấn tối thiểu phẫu thuật nội soi làm nhẹ tình trạng hậu phẫu BN nhược cơ, BN giai đoạn nặng trước mổ Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược Ưu PT nội soi, nói chung, PT cắt bỏ u tuyến ức, nói riêng làm rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị điều chối cãi(25) Khả cắt triệt để tuyến ức ưu PTNS Trước đây, để cắt triệt để tuyến ức, tác giả đề nghị: PT mở ức chưa đủ rộng để lấy hết phần mỡ vùng cổ, mà phải kết hợp với mở đường ngang cổ Ngày nay, PTNS lấy triệt để phần mỡ cách dễ dàng mà BN chịu hai đường mổ lớn, nặng nề Từ áp dụng PTNS cắt tuyến ức điều trị BNC đầu tiên, năm 1992, phương pháp nhanh chóng phát triển ngày hoàn thiện Với phương pháp mê nội khí quản Carlen, qua nội soi lồng ngực, phơi bày rõ cấu trúc tuyến ức Bởi tuyến ức nằm trước màng bao tim bao quanh lớp mô liên kết lỏng lẽo, nên dễ bóc tách Vì lẽ sau mở màng phổi trung thất, cơng việc lấy trọn khơng khó khăn Toker(27) tiến hành khảo sát tiền cứu mở ức bán phần (để so sánh với PTNS cắt tuyến ức phần mỡ bao quanh) cho thấy Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhiều trường hợp khó, phải cho BN gập cổ, không đáp ứng được, tác giả phải mở thêm đường cồ để lấy trọn cực tuyến Từ áp dụng nội soi PT cắt triệt để tuyến ức, chưa có trường hợp tác giả phải mổ mỡ Nghiên cứu Y học mở ức bắt buộc phải mở thêm đường ngang cổ, nội soi thao tác dễ dàng thuận lợi hơn, phạm vi chật hẹp Có điều phải ý BN béo phì BNC sử dụng steroids kéo dài hình thành khối mỡ trung thất nhiều thêm, cắt thời gian PT kéo dài hơn(27) •Hơn tỷ lệ BNC xuất nhiều nữ, cần phải cắt triệt để tuyến với yêu cầu thiết đạt yếu tố thẫm mỹ, PTNS đáp ứng Về mặt thẫm mỹ, cắt tuyến ức qua nội soi cho kết tuyệt vời Các BN hỏi, cho biết hài lòng Vài quan điểm trường phái “kinh điển” cho phẫu thuật nội soi khó vào vùng ngóc ngách Đó quan điểm khơng thuyết phục Trên thực tế, ngóc ngách khó vào với đường mổ mở nội soi lại chứng tỏ vai trò hiệu với khả nạo vét triệt để phần mỡ cần lấy Cụ thể vùng cổ, mà mở xương ức đơn lấy đến hết mà phải kết hợp thêm đường mở cổ Nội soi có sử dụng nội soi cho thấy tách vùng tâm hoành hiệu quả(4) •Trên thực tế, với BN sau mổ PTNS, hạn chế sử dụng thuốc giảm đau so với phẫu thuật mở ức, trình nằm viện ngắn PTNS lồng ngực với đường mổ nhỏ, không gây tổn thương cấu trúc trung thất lồng ngực nhiều mổ mở, khiến cho BN hồi phục nhanh sau mổ Đặc biệt, với BNC, sau mổ BN phải tiếp tục sử dụng Mestinon, gây tăng tiết, gánh nặng phải mổ mở cắt qua nhiều cân thành ngực, khiến cho BN dễ suy hô hấp so với PTNS(27) Có điều rõ ràng rằng: lấy tuyến ức lớp mỡ xung quanh (lớp mỡ trước màng bao tim lớp mỡ vùng cổ, mà nhiều tác giả coi tổ chức tuyến ức lạc chỗ) nhiều kết tốt Như vậy, BN béo phì có cản trở PTNS không? Chúng không gặp trường hợp Nhưng Pompeo(23) thực thành công qua mở cổ trocars qua ngực T Tuy nhiên, BN béo, tác giả phải chuyển mổ mở •Ngay với trường hợp PT ung thư tuyến ức, công trình Yu J Cheng(5), số u tuyến ức giai đoạn II (phân loại Masaoka) có đến 55% BN có nhược kết hợp, PTNS đáp ứng tốt Kết sau mổ thuận lợi Gần đây, có tác giả chủ trương nên tiến hành cắt tuyến ức qua nội soi trường hợp PT mở xương ức trước đây, bị tái phát, PTNS gây tổn thương hơ hấp tuần hồn BN nhược thời kỳ hậu phẫu mở ức So sánh hai phương thức mổ, PTNS thực mở phẫu trường rộng, rõ ràng cho phép lấy triệt để tuyến mô mỡ hữu lồng ngực dễ dàng mở xương ức đơn Ngồi ra, PTNS ưu khác: •Tuyến ức phần lớn ngực, phần nhỏ nằm cổ, muốn lấy cách triệt để ngồi Chun Đề Ngoại Khoa Thuận lợi PTNS ngày chấp nhận rộng khắp xâm lấn, đau, rút nội khí quản sớm, hồi phục sớm sau mổ, giúp BN ngồi dậy sớm hơn, khiến hậu phẫu nhẹ nhàng, thẩm mỹ kinh tế Điều BN BS nội thần kinh tán thành(15,16,23,27) Hiện nay, PTNS lồng ngực cắt tuyến ức điều trị nhược áp dụng rộng rãi trung tâm lớn nước Âu Mỹ Với phẫu thuật nội soi, bệnh nhân đau sau mổ, tính thẫm mỹ cao, tỷ lệ tai biến biến chứng nặng giảm đáng kể Tác giả C-S Huang(9) chứng minh BN nhược tồn thân, cắt tuyến ức tỷ lệ ngưng thuốc sau năm theo dõi 88,3% Tương tự, Marcin Zielinski(31) cơng trình nghiên cứu cắt tuyến ức triệt để điều trị BNC phẫu thuật nội soi lồng 185 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ngực kết hợp với đường mở ngang cổ, cho thấy tần suất khỏi bệnh khả quan tỷ lệ ngưng thuốc sau năm 83,3% Kết sau mổ •Trong NC này: tử vong phẫu thuật: Biến chứng: 11 BN, chiếm tỷ lệ 13,2% •Trong Y văn, kết sau mổ (từ nội soi mổ mở) thường khả quan với tỷ lệ tử vong 0%-2% biến chứng từ 2%-15%(9) Hiệu sau ptns cắt tuyến ức điều trị bnc Trong cơng trình nghiên cứu hiệu cắt triệt để tuyến ức gần đây, Hussain(10) Cs cho BN phải theo dõi tháng sau mổ đánh giá đáp ứng bệnh nhược với phương thức điều trị ngoại khoa ●69 BN theo dõi sau 18 tháng, hiệu sau mổ lên đến 85,5% ●So với tác giả, kết sau mổ cắt triệt để tuyến ức điều trị BNC thay đổi rõ năm đầu sau mổ kết đến muộn hơn, chí phải đến 10 năm sau.(23) lại Có điểm đáng ý số BN có lượng giá KT kháng thu thể đặc hiệu MuSKab (+) Pompeo(23) theo dõi trung hạn 119 tháng (60-156 tháng), trung bình sau 88 tháng BN sau mổ cho kết thỏa đáng: tỷ lệ khỏi bệnh từ 14% đến 60% Khảo sát BN khỏi hẳn, khơng thấy BN có lượng giá KT kháng MuSKab (+) Tốc độ thuyên giảm sau cắt nhóm” Huyết chẩn đốn KT kháng thụ thể Ach (Anti AchR) (+) nhóm chẩn đốn huyết (-): không khác Điều đa số tác giả gần đồng thuận Như nên từ chối mổ cho BN MuSKab (+) hay không? Câu hỏi chờ cơng trình NC tiếp(23) Tiểu nhóm nhược với kháng thể kháng men kinase đặc hiệu (MuSK) có đặc điểm lâm sàng mức độ nặng khác với nhóm (nhóm có kháng thể kháng thụ thể acetycholine, chiếm đại đa số): Những trường hợp MuSK (+): hành não chi phối bị yếu liệt teo Trong trường hợp đó, mơ thức điều trị hiệu quả.(18,19) KẾT LUẬN -Manlulu(16) với PTNS cắt triệt để tuyến ức cho kết ấn tượng, 75% khỏi bệnh 10 năm sau mổ Và dĩ nhiên, khỏi bệnh cải thiện bệnh khơng thể có điều trị nội khoa đơn thuần, Y văn báo cáo có đến 1114% bệnh khỏi tự nhiên với điều trị nội lâu dài(16) Bệnh nhược bệnh tự miễn mắc phải thường xảy người trẻ (tuổi trung bình 28,5), nữ chiếm ứu mà nhiều tăng sản tuyến ức (74,7%) Đa số trường hợp PTNS mức độ nặng phân loại lâm sàng MGFA (70% ≥ độ IIIb) - Dấu nhược toàn thân kéo dài trước mổ lâu hiệu sau mổ cắt tuyến ức tồi tệ Bởi có lẽ thời gian biểu LS kéo dài gia tăng tổn thương động thần kinh-cơ (nơi tiếp giáp thần kinh-cơ)(23) Biến chứng nhẹ tỷ lệ thấp (13,2%) Không có tử vong, khơng có tai biến biến chứng nặng sau mổ Là phẫu thuật xâm lấn, giảm đau sau mổ, thẫm mỹ, rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí y tế PTNS có phẫu trường rộng, rõ ràng, cho phép lấy triệt để tuyến ức mô mỡ hữu lồng ngực dễ dàng mở xương ức đơn - Tương tự, BNC ảnh hưởng sọ hầu thường có tần suất rơi vào suy hô hấp nhiều đáp ứng với phẫu thuật triệt để(23) - Nghiên cứu Pompeo cho thấy BN khơng có nhược sọ hầu (nuốt khó, nuốt nghẹn mờ mắt…), tần suất khỏi bệnh sau mổ nhanh tốt hẵn trường hợp 186 Hiệu thần kinh học (đáp ứng với phẫu thuật sau 12-36 tháng theo dõi) phấn khởi: 85,5% Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 Alshekhlee A, Miles JD, Katirji B, Preston DC and Kaminski HJ (2009): “Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenia crisis in US hospitals” Neurology 72: 1548-54 Bhalla J and Caceres J (2007): “Thymoma-Plain-Film and CT Evaluation of the Adult Mediastinum and Hilum: Pitfalls vs Disease” Diseases of the Heart, Chest & Breast Ed by J Hodler • G.K von Schulthess • Ch.L Zollikofer Springer-Verlag Italia: 19-24 Bril V, Keshavjee S (2007): Management of myasthenia gravis: Does thymectomy provide benefit over medical therapy alone? Difficult decisions in thoracic surgery Ed by M K Ferguson Heidelberg Springer-Verlag: 463-8 Cakar F, Werner P, Augustin F, Schmid T, Sieb M et al (2007): “A comparison of outcomes after robotic open extended thymectomy for myasthenia gravis” European J Cardio-thorac Surg 31: 501-5 Cheng Yu J, Kao EL, Chou SH (2005): “Videothoracoscopic Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Results Between Thoracoscopy and Open Methods” Chest 128: 3010-3012 Drachman DB (2008): “Myasthenia Gravis and other Diseases of Neuromuscular Junction” Harrison’s Internal Medicine 17th Ed., Ed By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo Mc Graw Hill, NY: 2672-2677 Durieux R, Radermecker MA, Dekoster G and Limet R (2008): “Extended Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: A Report of 19 Consecutive Cases” Acta chir belg 108: 102-6 Gold R and Schneider-Gold C (2008): “Current and Future Standards in Treatment of Myasthenia Gravis” Neurotherapeutics V.5, N.4: 535-541 Huang CS, Hsu HS et al (2005): “Factor influencing the outcome of transternal thymectomy for myasthenia gravis” Acta Neurol Scand 112: 108-114 Hussain N, Ahmed SW et al (1010): “Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis” JPMA V.60, N.5: 368-370 Kattach H, Anastasiadis K et al (2006): “Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome” Ann Thorac Surg 81: 305-8 Kondov GTT, Ljapcev R et al (2005): “Thymectomy in Myasthenia Gravis: Response and Complication” Turkish Respiratory J (1): 15-18 Kucharczuk JC and Shrager JB Hsler AS (2005): “ThymomaAssociation with Myasthenia gravis - Anterior mediastinal mass” Surg of the chest, Sabiston-Spencer, 7th Ed Ed By F W Sellke Elsevier Saunders Co Philadelphia:667-670 Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L et al (2009): “Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological and neurological results of the surgical treatment” European J Cardio-thorac Surg 35: 812-6 Maddaus MA and Luketich JD (2006): “Thymus - ThymomaLung-Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura” Schwartz’ Chuyên Đề Ngoại Khoa 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nghiên cứu Y học Manual of Surgery th Ed Ed Ed By F Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co N.Y.: 425-428 Manlulu A, Lee TW, Wan I et al (2005): “Video-assisted thoracic surgery thymectomy for non thymomatous myasthenia gravis” Chest 128 (5): 3454-60 Meacci E, Cesario A et al (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis original video-assisted infra-mammary cosmetic incision and median sternotomy: long-term results in 180 patients” European J Cardio-thorac Surg 35: 1063-69 Meriggioli MN (2009): “Myasthenia Gravis with AntiAcetylcholine Receptor Antibodies” Immune-Mediated Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 94-108 Muppidi S and Wolfe GI (2009): “Muscle-Specific Receptor Tyrosine Kinase Antibody-Positive and Seronegative Myasthenia Gravis” Immune-Mediated Neuromuscular Diseases Ed by R.Pourmand Karger, NY: Vol 26: 109-119 Murthy J (2009): “Thymectomy in myasthenia gravis” Neurol India 57: 363-5 Nguyễn Công Minh (2007): “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược BV Chợ Rẫy” Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần 24 Tập 11, phụ số ĐHYD TP Hồ Chí Minh: 321-326 Nguyễn Công Minh (2011): “Sinh lý bệnh bệnh nhược cơ” Những tiến trị bệnh nhược NXB Y học TP HCM.: 17-33 Pompeo E, Tacconi F, Massa R, Mineo D, Nahmias S and Mineo TC (2009): “Lon-term outcome of thoracoscopic extended thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis” Eur J Cardio-thorac Surg 36: 164-169 Sadrizadeh ARB (2006): “Thymectomy by Partial sternotomy for the treatment of Non-thymomatous Myasthenia Gravis” National Research Institute of tubeculosis and lung diseases Tanaffos 5(4): 43-46 Shahrizaila N, Pacheco OA, Vidal DG, Miyares FR, Wills AJ (2005): “Comparison of outcome in Santiago, Cuba and Nottingham, UK” J Neurol 252: 1262-1266 Singhal BS, Bhatia NS, Umesh T, Menon S (2008): “Myasthenia gravis: A study from India” Neurol India 56: 352-5 Toker A, Taju S, Ziyade S et al (2009): “Early outcome of videoassisted thoracoscopic resection of thymus in 181 patients with myasthenia gravis” Interac Cardiovasc Thorac Surg (6): 995-8 Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O and Poprscu I (2006): “Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results” Ann Thorac Surg 82: 1003-8 Varghese JrT, Lau CL (2008): “Thymoma-The Mediastinum – The Chest” T of surg.18th Ed., Ed by Townsend Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 1763- 1812 Waitande SS, Thankachen R, Philip MA, Shukla V and Korula RJ (2007): “Surgical outcome of thymectomy for myasthenia gravis” Thorac Cardio-vasc Surg 23: 171-175 Zielinski M, Kuzdzal J et al (2004): “Safety for preoperative use of steroids for transsternal thymectomy in myasthenia gravis” European J of Cardio-thoracic Surg 26: 407-411 187 ... đến tuyến ức, đánh giá *khả cắt trọn tuyến ức với hiệu kinh tế - thẫm mỹ PTNS *hiệu sau mổ điều trị BNC, ba trung tâm (BV Chợ R y, BV ĐH Y Dược BV cấp cứu Trưng Vương) ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... 363-5 Nguyễn Công Minh (2007): Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức điều trị bệnh nhược BV Chợ R y Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần 24 Tập 11, phụ số ĐHYD TP Hồ Chí Minh: 321-326 Nguyễn Cơng... quan Từ đó, nghiên có định mổ cứu ngoại khoa phong phú, đa dạng đến kết luận: “mổ cắt bỏ tuyến ức định điều trị bệnh nhược (BNC)… Trước đ y, phẫu thuật cắt tuyến ức thường thực phẫu thuật mở ngực