Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả sinh thiết tức thì (STTT) mẫu mô được sinh thiết bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực trong chẩn đoán ung thư phổi (UTP). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 103 bệnh nhân (BN) có tổn thương dạng u ở phổi trên phim X quang và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực được PTNS lồng ngực chẩn đoán, xét nghiệm mô bệnh học trong mổ bằng STTT.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 GIÁ TRỊ SINH THIẾT TỨC THÌ MẪU MƠ LẤY BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI Vũ Anh Hải*; Phạm Vinh Quang**; Mai Văn Viện*** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết sinh thiết tức (STTT) mẫu mơ sinh thiết phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực chẩn đoán ung thư phổi (UTP) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu 103 bệnh nhân (BN) có tổn thương dạng u phổi phim X quang chụp cắt lớp vi tính lồng ngực PTNS lồng ngực chẩn đốn, xét nghiệm mơ bệnh học mổ STTT Kết quả: phù hợp týp mô bệnh học STTT giải phẫu bệnh đạt 91,3%; không phù hợp 8,7% Giá trị STTT chẩn đốn mơ bệnh học UTP: độ nhạy (Se) 97,6%; độ đặc hiệu (Sp) 100,0%; giá trị tiên đoán dương (PPV) 100,0%; giá trị tiên đoán âm (NPV) 98,4%; độ xác 99,0%; độ phù hợp chẩn đốn Kappa = 0,98 Kết luận: STTT mẫu mơ sinh thiết PTNS lồng ngực có hiệu cao chẩn đốn mơ bệnh tổn thương dạng u phổi nói chung UTP nói riêng * Từ khố: Ung thư phổi; Sinh thiết tức thì; Phẫu thuật nội soi lồng ngực The Values of Frozen Section of the Lung Tissue Specimens by Video-Assisted Thoracic Surgery in Diagnosis of Lung Cancer Summary Objectives: To evaluate the values of frozen section of the lung tissue specimens by videoassisted thoracic surgery in diagnosis of lung cancer Subjects and methods: 103 patients with tumors of the lung on X-ray and computed tomography Frozen section the lung tisue which sampling by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) Results: Comparation the histological type between frozen section and pathology: the correct rate was 91.3%; incorrect rate was 8.7% The values of frozen section in diagnosis of lung cancer were: sensitivity (Se) 97.6%; specificity (Sp) 100.0%; positive predictive value (PPV) 100.0%; negative predictive value (NPV) 98.4%; accuracy 99.0%; diagnostic coverage Kappa = 0.98 Conclusion: Frozen section of the lung tissue specimens by VATS are highly effective diagnosis of lung tumor lesions in general and lung cancer in particular * Key words: Lung cancer; Frozen section; Video-assisted thoracic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh tiết tức phương pháp chẩn đốn mơ học lúc mổ, có giá trị phẫu thuật, làm giảm số lần phẫu thuật thời gian điều trị cho BN PTNS lồng ngực áp dụng phổ biến nay, * Bệnh viện Quân y 175 ** Học viện Quân y *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Vũ Anh Hải (vuanhhai.TheoRAC@gmail.vn) Ngày nhận bài: 01/04/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/05/2016 Ngày báo đăng: 30/05/2016 178 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 phương pháp chẩn đốn có giá trị, cho phép đánh giá xác tổn thương phổi, màng phổi sinh thiết mẫu mô đạt tỷ lệ cao [2, 3] Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết STTT mẫu mô sinh thiết PTNS lồng ngực chẩn đoán tổn thương dạng u phổi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - 103 BN STTT mẫu mô sinh thiết PTNS lồng ngực Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 11 - 2011 đến 07 - 2014 - Tiêu chuẩn chọn BN: + Có tổn thương dạng u phim X quang cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực: vị trí ngoại vi, kích thước u lớn cm, chưa xâm lấn thành ngực + BN PTNS lồng ngực sinh thiết chẩn đốn + Mẫu mơ sinh thiết làm xét nghiệm STTT chẩn đốn mơ bệnh Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả - Kỹ thuật sinh thiết mẫu mô: lấy trọn u phổi (bằng cắt phổi hình chêm rạch nhu mơ, cắt bỏ u) bấm sinh thiết u (khi quan sát đại thể có nguy ác tính cao hay u nằm sâu nhu mô, dùng dao điện cắt nhu mô phổi, bộc lộ u sinh thiết) - Quy trình xét nghiệm mơ bệnh học: xét nghiệm mô bệnh học thực Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - Mở cửa máy cách nhấn nút Window clock (khi nhiệt độ tủ lạnh khoảng âm 30oC) đặt cassett vào làm lạnh bên tay trái buồng lạnh - Nhỏ dung dịch làm đông lạnh lên cassett, để khoảng - 10 phút, sau đặt mẫu mơ lên bề mặt dụng cụ, nhỏ thêm dung dịch đông lạnh lên mẫu mơ cho dung dịch phủ kín mẫu mơ - Kéo làm lạnh ép lên mẫu mô để yên, đóng cửa máy lại - Chờ khoảng phút, mẫu mô dung dịch đông lạnh chuyển thành màu trắng đục gắn vào trục cắt gần bệ dao cắt để cắt mỏng - Để chế độ cắt mỏng µm bắt đầu cắt - Khi cắt mẫu mô đủ mỏng, trải lên lame kính phủ sẵn albumin - Hơ nóng để làm khô mẫu mô - Bắt đầu nhuộm HE bước sau: hematoxylin khoảng - phút; eosin khoảng - 10 nhúng; axít acool - nhúng; bước khác - 10 nhúng - Để khơ dán lame - Đọc kết kính hiển vi quang học * Xét nghiệm mô bệnh sau phẫu thuật: Cố định bệnh phẩm phẫu thuật dung dịch formol 10%, chuyển đúc paraffin, cắt mảnh, nhuộm HE eosin Đọc tiêu kính hiển vi quang học Nikon với độ phóng đại 40 - 400 lần Một số trường hợp khó chẩn đốn nhuộm hóa mô miễn dịch - Đánh giá kết quả: - Mở máy cắt lạnh trước từ - + Đánh giá phù hợp mô bệnh học STTT mô bệnh sau phẫu thuật theo mức độ: phù hợp không phù hợp - Để máy chế độ Cryobar Cryobar temp + Tính giá trị: Se, Sp, PPV, NPV, độ xác, phù hợp Kappa * Quy trình STTT: 179 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung * Tuổi: Bảng 1: Phân bố theo tuổi Tuổi UTP Tổng Không UTP p n % n % n % < 30 1,0 1,9 2,9 30 - 39 2,9 13 12,6 16 15,5 40 - 49 6,8 12 11,7 19 18,4 50 - 59 17 16,5 19 18,4 36 34,9 60 - 69 10 9,7 12 11,6 22 21,4 ≥ 70 3,9 2,9 6,8 Tổng 42 40,8 61 59,2 103 100,0 Trung bình 55,3 ± 11,6 50,2 ± 12,3 Khác biệt tỷ lệ BN UTP khơng UTP nhóm tuổi khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuổi trung bình nhóm không UTP (50,2 ± 12,3) thấp UTP (55,3 ± 11,6), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,039) BN tập trung độ tuổi 40 - 69 (81,0%), nhóm tuổi có tỷ lệ mắc UTP cao từ 50 - 59 (40,5%), nhóm tuổi < 30 có tỷ lệ mắc UTP thấp (2,4%) Nghiên cứu Lê Tiến 52,3 ± 12,2 0,039 Dũng, tuổi trung bình BN UTP 58,8, độ tuổi có tỷ lệ UTP cao từ 40 - 79 (85,9%) Theo Joseph LoCicero III: Mỹ, tuổi trung bình BN UTP 71, không phát UTP lứa tuổi < 20 Tác giả đưa tỷ lệ đánh giá mức độ nguy theo tuổi sau: nguy UTP 0,02% tuổi 40, tăng lên 0,185% tuổi 50; 0,487% tuổi 60; 1,304% tuổi 70 xấp xỉ 2,0% tuổi 80 [9] * Giới tính: Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 180 0,4159 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Y văn giới nghiên cứu Việt Nam cho thấy UTP thường gặp nam giới Tuy nhiên, tỷ lệ khác báo cáo, từ 1,7/1 đến 9/1 [1] Tỷ lệ nam/nữ nghiên cứu thấp so với đa số tác giả khác Theo chúng tôi, tỷ lệ bị chi phối nhiều yếu tố, liên quan đến nhóm đối tượng mà nghiên cứu hướng tới, tỷ lệ khơng có tính đại diện cao số lượng BN hạn chế Kỹ thuật sinh thiết 1.0% SINH THIẾT ĐƯỢC M ẪU KHÔNG SINH THIẾT ĐƯỢC M ẪU 99.0% Biểu đồ 2: Kết sinh thiết mẫu mơ chẩn đốn mơ bệnh học Bảng 2: Mối liên quan số yếu tố khả sinh thiết Kết sinh thiết mẫu Chỉ tiêu Lấy mẫu Không lấy mẫu n % n % Dày dính khoang màng phổi nặng Khơng 101 98,1 0,0 Có 1,0 1,0 Vị trí u theo thùy phổi Trên 55 53,4 1,0 Giữa 12 11,7 0,0 Dưới 35 34,0 0,0 - cm 39 37,9 1,0 > - cm 37 35,9 0,0 > cm 26 25,2 0,0 Kích thước u phim cắt lớp vi tính p 0,0194 0,655 0,4515 Dày dính khoang màng phổi nặng có liên quan đến kết sinh thiết mẫu mô (p < 0,02) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê khả sinh thiết mẫu theo vị trí u phổi (theo thùy phổi) nhóm kích thước u phổi (p > 0,05) 99,2% [1, 6, 7, 11] Nguyên nhân tác giả đề cập tỷ lệ thành công sinh thiết thực PTNS gồm: tình trạng dày dính khoang màng phổi đặc điểm vị trí, kích thước u phổi [6, 7, 11] Các báo cáo cho thấy: tỷ lệ thành công sinh thiết mẫu PTNS đạt 46,0 - Trong nghiên cứu chúng tôi, sinh thiết mẫu đạt tỷ lệ 99,0%, BN (1%) 181 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 khối u vị trí ngoại vi PTNS hỗ trợ với tỷ lệ cao (76,2%), giúp thuận lợi cho việc xác định sinh thiết u không sinh thiết mẫu dày dính khoang màng phổi nặng, phải chuyển mở ngực Khả lấy mẫu PTNS cao vì: trường hợp sinh thiết có kích thước u lớn, trung bình 2,7 ± 1,0 cm (nhỏ cm, lớn cm), 100% So sánh tỷ lệ kỹ thuật sinh thiết thực nghiên cứu với số tác giả nước, thấy: Bảng 3: Kỹ thuật sinh thiết theo số tác giả nước Tác giả Kỹ thuật sinh thiết Cắt phổi hình chêm Tổng số BN Sinh thiết u Lê Sỹ Sâm [1] 27 50,0% 27 50,0% 54 Nguyễn Hoài Nam [3] 25 100,0% 0,0% 25 Nguyễn Công Minh [2] 35 100,0% 0,0% 35 Chúng 59 57,3% 44 42,7% 103 Chúng thực sinh thiết thay cắt trọn u, tổn thương đại thể nghi ngờ ác tính (để khơng làm kéo dài thời gian phẫu thuật, tiết kiệm ghim khâu cắt), sau BN cắt thuỳ phổi điều trị Tỷ lệ thực kỹ thuật sinh thiết tương tự Lê Sỹ Sâm [1] STTT kỹ thuật cho phép chẩn đoán nhanh mẫu mô sinh thiết phẫu thuật, để định đưa định điều trị mổ [5, 10] Những câu hỏi quan trọng cần trả lời là: UTP hay khơng UTP? Nếu UTP týp mơ bệnh gì? Những BN có kết UTP giai đoạn týp mô bệnh phù hợp định phẫu thuật cắt phổi vét hạch điều trị Như vậy, giá trị chẩn đoán mức độ phù hợp mô học STTT giải phẫu bệnh vấn đề cần quan tâm nỗ lực kết hợp hai phẫu thuật: PTNS lồng ngực sinh thiết chẩn đoán phẫu thuật điều trị thành Kết STTT Bảng 4: So sánh kết týp mô bệnh học STTT giải phẫu bệnh Kết mô bệnh sau phẫu thuật Kết mô bệnh STTT UTP không tế bào nhỏ U lao Viêm phổi U sụn U trơn U sợi mỡ Tổng UTP không tế bào nhỏ 41 0 42 U lao 42 0 47 Viêm phổi 0 10 U sụn 0 1 U trơn 0 0 1 Bệnh mô bào Langerhan 0 0 41 44 15 1 103 Tổng 182 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Mức độ phù hợp mơ bệnh tiêu chí quan trọng đánh giá giá trị phương pháp chẩn đốn mơ bệnh học Kết phụ thuộc chủ yếu vào hai yếu tố: thứ mẫu mơ sinh thiết (có lấy vị trí tổn thương hay khơng? Mẫu mơ có đủ lớn hay khơng?); thứ hai: kỹ thuật xử lý bệnh phẩm, kỹ đọc bệnh phẩm bác sỹ giải phẫu bệnh… [10] Trong nghiên cứu chúng tôi, phù hợp mô học đạt tỷ lệ 91,4% (94 BN), không phù hợp 8,6% Kết tương đương với nghiên cứu số tác giả mức độ phù hợp mô bệnh trước sau phẫu thuật thực kỹ thuật sinh thiết chẩn đoán khác sinh thiết qua soi phế quản hay xuyên thành ngực Theo Đoàn Thị Phương Lan: phù hợp đạt 70,2% thực sinh thiết phổi cắt hướng dẫn cắt lớp vi tính [4] Bảng 5: Liên quan mức độ phù hợp týp mô bệnh học kỹ thuật sinh thiết Kỹ thuật sinh thiết Mức độ phù hợp Cắt trọn u Sinh thiết u p n % n % Phù hợp 54 52,4 40 38,8 Không phù hợp 4,9 3,9 Tổng 59 57,3 44 42,7 0,8079 103 (100%) Phân tích mối liên quan mức độ phù hợp mô học kỹ thuật sinh thiết mẫu (cắt trọn hay sinh thiết u), chúng tơi thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,8079) Như vậy, sinh thiết cắt trọn u đảm bảo lấy đủ, mẫu mô tổn thương cho STTT Chúng cho có kết nhờ hướng dẫn nội soi, cho phép xác định tốt vị trí tổn thương, đảm bảo hiệu cao sinh thiết mẫu Bảng 6: Giá trị chẩn đốn mơ bệnh học STTT so với chẩn đốn mơ bệnh học sau phẫu thuật Kết mô bệnh sau phẫu thuật Kết STTT UTP Tổng Không UTP n % n % n % UTP 41 39,8 0,0 41 39,8 Không UTP 1,0 61 59,2 62 60,2 Tổng 42 40,8 61 59,2 103 100,0 Se 97,6%; Sp 100,0% PPV 100,0%; NPV 98,4% Độ xác 99,0%; Kappa = 0.98 183 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 Nghiên cứu giá trị STTT chẩn đốn mơ bệnh học Da Silva RDP CS cho thấy độ xác chung STTT 93,3%, với tổn thương phổi, màng phổi có độ xác 86,67% [5] Marchevsky AM cho biết: STTT có độ nhạy từ 86,9 - 94,1%, độ đặc hiệu giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 89,6 - 93,1% [8] Kết nghiên cứu tương đương với tác giả Như vậy, khẳng định kết STTT đáng tin cậy phương diện mơ bệnh học, dựa vào kết đưa định điều trị phù hợp KẾT LUẬN Sinh thiết tức mẫu mơ sinh thiết PTNS lồng ngực có hiệu cao chẩn đốn mô bệnh học tổn thương dạng u phổi nói chung UTP nói riêng Đây phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy, với độ nhạy 97,6%, độ đặc hiệu 100,0%, giá trị tiên đoán dương 100,0%, giá trị tiên đốn âm 98,4%, độ xác 99,0% phù hợp Kappa 0,98 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Sỹ Sâm Sinh thiết u phổi ngoại biên xác định giai đoạn UTP nguyên phát PTNS lồng ngực Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tp Hồ Chí Minh 2009 Nguyễn Công Minh Đánh giá hiệu chẩn đoán điều trị ngoại khoa nốt phổi đơn độc qua PTNS Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương 10 năm (2000 - 2009) Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, 14 (4), pp.241-248 184 Nguyễn Hồi Nam Nghiên cứu vai trò PTNS lồng ngực việc lấy mẫu chẩn đoán chất nốt phổi đơn độc Y học TP Hồ Chí Minh 2010, 14 (phụ số 1), pp.219-226 Đoàn Thị Phương Lan Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị sinh thiết cắt xuyên thành ngực hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn tổn thương dạng u phổi Luận án Tiến sỹ Y học Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2014 Dasilva RDP, Souto LRM, Matsushita GDM et al Diagnostic accuracy of frozen section tests for surgical diseases Rev Col Bras Cir 2011, 38 (3), pp 149-154 Jime'nez MF Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish video-assisted thoracic surgery study group European Journal of Cardiothoracic Surgery 2001, 19, pp.562-565 Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ et al Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule Ann Thorac Surg 1993, 56, pp.825-832 Marchevsky AM, Changsri C, Gupta I et al Frozen section diagnoses of small pulmonary nodules: accuracy and clinical implications Ann Thorac Surg 2004, 78, pp.1755-1760 Shields TW, LoCicero III J, Reed CE et al General thoracic surgery 7th ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 2009, 1, pp.403, 551-559 10 Sienko A, Allen TC, Zander DS et al Frozen section of lung specimens Arch Pathol Lab Med 2005, 129, pp.1602-1609 11 Suzuki K, Nagai K, Yoshida J et al Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking Chest 1999, 115, pp.563-568 ... pháp chẩn đốn có giá trị, cho phép đánh giá xác tổn thư ng phổi, màng phổi sinh thiết mẫu mô đạt tỷ lệ cao [2, 3] Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết STTT mẫu mô sinh thiết PTNS lồng ngực chẩn. .. Kỹ thuật sinh thiết 1.0% SINH THIẾT ĐƯỢC M ẪU KHÔNG SINH THIẾT ĐƯỢC M ẪU 99.0% Biểu đồ 2: Kết sinh thiết mẫu mơ chẩn đốn mơ bệnh học Bảng 2: Mối liên quan số yếu tố khả sinh thiết Kết sinh thiết. .. týp mô bệnh phù hợp định phẫu thuật cắt phổi vét hạch điều trị Như vậy, giá trị chẩn đoán mức độ phù hợp mô học STTT giải phẫu bệnh vấn đề cần quan tâm nỗ lực kết hợp hai phẫu thuật: PTNS lồng ngực