Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng lao thần kinh trung ương người lớn. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRONG LAO HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG Ở NGƢỜI LỚN Nguyễn Hải Công*; Nguyễn Năng Viện**; Phạm Thụy An** TÓM TẮT Nghiên cứu 156 bệnh nhân (BN) lao thần kinh trung ương (TKTW) từ 01 - 2012 đến 03 2013 Kết quả: 57,1% BN hồi phục hồn tồn sau điều trị, hồi phục khơng hồn tồn có để lại di chứng 25,6% tỷ lệ tử vong 17,3% Các yếu tố có giá trị tiên lượng xấu độc lập gồm: liệt dây sọ, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng nhập viện, hình ảnh giãn não thất Các yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow thấp, độ nặng lâm sàng nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất * Từ khóa: Lao hệ thần kinh trung ương; Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng; Người lớn STUDY ON VALUE OF CLINICAL, SUBCLINICAL TO PREDICT OUTCOME IN ADULTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUBERCULOSIS SUMMARY Study in 156 patients with central nervous system tuberculosis (CNST) from January, 2012 to March, 2013, result: 57.1% was good outcome, poor outcome was 25.6% and mortality was 17.3% Cranial nerve palsies, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus were the factors associated with a poor prognosis for CNST Seizures, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus, bacterial coinfection were independent factors for mortality * Key words: Central nervous system tuberculosis; Clinical, paraclinical factors; Adults ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam đứng thứ 12 số 22 quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao nhất, ước tính hàng năm có khoảng 175.000 trường hợp mắc Trong lao TKTW chiếm 2,9 - 5,9% tổng số lao người lớn Lao hệ TKTW thể bệnh cấp tính, để lại hậu nặng nề, tử vong cao tất thể lao khác dù có điều trị tích cực để lại di chứng thần kinh lâu dài cho trường hợp sống Hiện nay, với tiến kỹ thuật chẩn đoán điều trị giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh, thực tế, tỷ lệ tử vong di chứng lao hệ TKTW cao * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hải Công (nguyen meud@gmail.com) Ngy nhn bi: 30/11/2013; Ngy phản biện đánh giá báo: 20/01/2014 Ngày báo đăng: 19/02/2014 84 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Vấn đề tiên lượng tử vong có ý nghĩa quan trọng điều trị, giúp đưa kế hoạch điều trị phù hợp cho trường hợp bệnh cụ thể lâm sàng để đạt hiệu điều trị cao Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu lao TKTW thực Tuy nhiên, nghiên cứu vấn đề tiên lượng yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm: Xác định yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có giá trị tiên lượng lao TKTW người lớn ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 156 BN lao hệ TKTW người lớn, 46 BN (29,5%) lao não 110 BN (70,5%) lao màng não đơn thuần, điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01 - 2012 ®Õn 03 - 2013 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Tuổi ≥ 16 - Chẩn đốn lao TKTW - Có dấu hiệu lâm sàng viêm màng não - Soi dịch não tủy AFB dương tính PCR lao dịch não tủy dương tính - Cấy dịch não tủy phát vi khuẩn lao - Mẫu bệnh phẩm u não thu sinh thiết có sang thương lao đặc hiệu giải phẫu bệnh (trong trường hợp u lao não đơn thuần, chuyển đến từ chuyên khoa ngoại thần kinh) - Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đồng nhiễm HIV - Phát có vi khuẩn sinh mủ nhuộm Gram dịch não tủy - Soi nấm dịch não tủy dương tính - Lao TKTW điều trị ≥ 30 ngày trước nhận vào nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện - BN khám thực xét nghiệm cận lâm sàng nhập viện, trước bắt đầu điều trị kháng lao Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng ghi nhận đối chiếu tìm mối liên quan, ý nghĩa tiên lượng đến kết điều trị cuối BN - Kết điều trị cuối phân chia thành nhóm: hồi phục hồn tồn, hồi phục phần có để lại di chứng tử vong * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học, ứng dụng phần mềm SPSS 17.0 Các biến số định tính so sánh test chi bình phương, biến số định lượng student’s test ANOVA - Đánh giá mối liên quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có ảnh hưởng đến kết điều trị cuối phân tích đơn biến: yếu tố coi có ảnh hưởng đến kết điều trị liên quan có giá trị tin cậy > 95% (p < 0,05) - Đánh giá ý nghĩa tiên lượng độc lập thực yếu tố đến kết điều trị cuối cùng: yếu tố liên quan có ý nghĩa 86 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 đến kết điều trị phân tích đơn ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh kết biến đưa vào phân tích đa biến phân tích đa biến có độ tin cậy > 95% phương pháp hồi quy đa thức Một yếu tố (p < 0,05) coi có ý nghĩa tiên lượng độc lập KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Ảnh hƣởng yếu tố lâm sàng cận lâm sàng đến kết điều trị Bảng 1: Liên quan đặc điểm triệu chứng kết điều trị KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục phần Tử vong Tổng p n % n % n % Sốt 80 89,9 36 90 23 85,2 139 (89,1%) 0,772 Đau đầu 81 91 35 87,5 21 77,8 137 (87,8%) 0,18 Nôn 51 57,3 24 60 12 44,4 87 (55,8%) 0,41 Cứng gáy 83 93,3 35 87,5 26 96,3 144 (92,3%) 0,36 Co giật 02 2,2 03 7,5 04 14,8 09 (5,8%) 0,043 Bí tiểu 06 6,7 04 10 0 10 (6,4%) 0,26 Co giật triệu chứng có ý nghĩa tiên l-ợng xấu điều trị (p < 0,05) 14,8% BN tử vong có biểu co giật, có 2,2% BN hồi phục hồn tồn sau điều trị có co giật Các triệu chứng khác chưa thấy ảnh hưởng rõ rệt đến kết điều trị cuối Một số ý kiến cho rằng, trình diễn biến bệnh xuất co giật phải nghĩ đến thiếu oxy, giảm Na+ máu hay phù nề não Khi có co giật cục bộ, tổn thương vỏ não hay vùng vỏ Yasar KK CS (2010) [8] gặp 5% BN có biểu co giật nhóm tử vong, nhóm khơng tử vong, tỷ lệ 20% Sự khác biệt liên quan đến nhóm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi, 29,5% lao não kết hợp, Yasar nghiên cứu nhóm có lao màng não đơn Bảng 2: Liên quan triệu chứng thần kinh khu trú kết điều trị KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục phần Tử vong TỔNG p n % n % n % Liệt dây sọ 02 2,2 15 37,5 03 11,1 20 (12,8%) 0,001 Liệt nửa người 02 2,2 07 17,5 02 7,4 11 (7,1%) 0,007 Hạ liệt 01 1,1 04 10 03 11,1 08 (5,1%) 0,032 87 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú gặp với tỷ lệ thấp nhóm hồi phục hồn tồn sau điều trị: 37,5% BN di chứng sau điều trị có triệu chứng liệt dây thần kinh sọ 17,5% BN nhóm có biểu liệt nửa người Liệt dây sọ hạ liệt gặp với tỷ lệ 11,1% số BN tử vong Tất triệu chứng thần kinh khu trú ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết điều trị cuối (p < 0,01) Các nghiên cứu lao TKTW người lớn thống cho triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú thường gặp giai đoạn muộn bệnh, biểu tình trạng tổn thương TKTW ngoại vi Sự xuất dấu hiệu liệt giúp chẩn đốn bệnh dễ dàng hơn, dấu hiệu khơng tốt cho tiên lượng bệnh, chứng tỏ bệnh chẩn đoán giai đoạn muộn có nhiều nguy để lại di chứng tử vong cao Bảng 3: Liên quan mức độ bệnh kết điều trị KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘ NẶNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục phần TỔNG Tử vong n % n % n % I 52 58,4 02 05 18,5 59 (37,8%) II 30 33,7 30 75 15 55,6 75 (48,1%) III 07 7,9 08 20 07 25,9 22 (14,1%) Tổng 89 100 40 100 27 100 156 (100%) p 0,006 Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy: 58,4% BN hồi phục hồn tồn có phân loại lâm sàng độ I nhập viện, có 7,9% BN mức độ III 75% BN nhóm hồi phục khơng hồn tồn độ II nhập viện Trong nhóm tử vong: 55,6% BN có phân loại lâm sàng độ II 25,9% độ III nhập viện Sự liên quan mức độ nặng lâm sàng nhập viện kết điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Nghiên cứu Nguyễn Đình Liêm (2011) [2] cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh viện lao TKTW tăng dần theo mức độ nặng lâm sàng thời điểm nhập viện Độ I tử vong 6,5%, độ II tử vong 13%, độ III tử vong 57,7% (p < 0,001) Thwaites (2004) [8] dùng dexamethasone điều trị hỗ trợ, tử vong phụ thuộc vào độ nặng nhập viện (độ I: 16,7%; độ II: 31,1%; độ III: 54,8%) Bảng 4: Liên quan hình ảnh MRI kết điều trị KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐẶC ĐIỂM U lao Hồi phục hoàn toàn Hồi phục phần Tử vong TỔNG n % n % n % 03 3,4 01 2,5 0 p 04 (2,6%) 88 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Giãn não thất 01 1,1 10 25 15 55,6 26 (16,7%) Nhồi máu não 04 4,5 04 10 02 7,4 10 (6,4%) Dày màng não 12 13,5 06 15 01 3,7 19 (12,2%) Kết hợp 0 03 7,5 03 11,1 06 (3,8%) Bình thường 69 77,5 16 40 06 11,1 91 (58,3%) 89 100 40 100 27 100 156 (100%) Tổng 75% BN hồi phục hồn tồn có hình ảnh bình thường chụp MRI sọ não U lao gặp với tỷ lệ thấp nhóm Giãn não thất hình ảnh chiếm 55,6% tổng số BN tử vong, tỷ lệ nhóm hồi phục hồn tồn 1,1% Có mối liên quan chặt chẽ kết điều trị hình ảnh MRI sọ não (p < 0,01) Theo tác giả, hình ảnh học thần kinh khơng có tính định chẩn đoán lao TKTW, nên thực cho BN nhằm khảo sát đầy đủ tất tổn thương có BN góp phần theo dõi biến chứng thần kinh suốt trình điều trị Chan KH (2003) [4] nhận thấy giãn não thất tổn thương hay gặp lao TKTW liên quan đến giai đoạn muộn bệnh, trì hỗn điều trị lao, nguy đột quỵ cao tử vong Nghiên cứu hình ảnh tổn thương não lao TKTW tác giả cho hình ảnh tổn thương thay đổi theo giai đoạn bệnh Ở giai đoạn sớm, tổn thương thường lan toả, giai đoạn muộn tổn thương thường khu trú theo vùng * Liên quan xét nghiệm dịch não tủy kết điều trị: tiến hành xét nghiệm vi sinh, sinh hóa tế bào dịch não tủy BN thấy: vi khuẩn lao dương tính, số lượng tế bào bạch cầu tỷ lệ lympho bào dịch não tủy khơng có 0,007 mối liên quan, khả tiên lượng cho kết điều trị (p > 0,05) Nồng độ protein trung bình dịch não tủy tăng dần theo nhóm cao nhóm tử vong (1,5 ± 0,23 g/l) Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa (p < 0,01) Chưa thấy khác biệt nồng độ glucose, ADA dịch não tủy Theo Ambekar S CS (2011) [3], protein dịch não tủy trung bình BN lao màng não 311,85 mg/dl, thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng Các yếu tố tiên lƣợng độc lập kết điều trị BN lao TKTW Tiến hành phân tích hồi quy đa thức với yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có liên quan đến kết điều trị với mức tin cậy phân tích đơn biến ≥ 95% để xác định yếu tố thực có giá trị tiên lượng độc lập đến kết điều trị cuối BN lao TKTW Kết phân tích hồi quy đa thức cho thấy: - Liệt dây sọ (p = 0,002), hạ liệt (p = 0,02), điểm Glasgow (p = 0,007), mức độ lâm sàng (p = 0,002), hình ảnh giãn não thất (p = 0,001) yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đốn nguy phục hồi khơng hồn tồn sau điều trị BN lao TKTW 89 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Co giật (p = 0,035), hạ liệt (p = 0,006), điểm Glasgow (p = 0,003), mức độ lâm sàng (p = 0,006), hình ảnh giãn não thất (p = 0,001) yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy tử vong BN lao TKTW đến 03 - 2013, đưa số kết luận: - So sánh nhóm hồi phục phần nhóm tử vong nhận thấy có nhiễm trùng yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong điều trị Khi có nhiễm trùng kết hợp làm tăng nguy tử vong lên 16,4 lần (p = 0,01) - Các yếu tố tiên lượng xấu: liệt dây sọ, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng nhập viện, hình ảnh giãn não thất yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đoán khả phục hồi khơng hồn tồn sau điều trị BN lao TKTW Yasar KK CS (2010) [8] nghiên cứu xác định yếu tố tiên lượng BN lao màng não nhận thấy tuổi > 40, mắc bệnh mạn tính gây suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng kết hợp, rối loạn ý thức giãn não thất yếu tố độc lập tiên lượng xấu - Các yếu tố tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy tử vong cao BN lao TKTW Theo Cherian A, Thomas SV (2011) [5], số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh, giai đoạn hay mức độ bệnh thời điểm bắt đầu điều trị có vai trò cao Nếu BN bắt đầu điều trị giai đoạn I, tỷ lệ tử vong di chứng thấp Trong giai đoạn III, tỷ lệ tử vong lên đến 50% BN lại hồi phục hầu hết để lại di chứng thần kinh Ngoài ra, yếu tố tuổi, thể trạng, liệt khu trú giãn não thất ảnh hưởng đến tiên lượng Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Lao màng não Phác đồ điều trị Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2007, tr.79-81 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 156 BN lao TKTW Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 01 - 2012 - Kết điều trị: 57,1% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị, hồi phục khơng hồn tồn có để lại di chứng 25,6% Tỷ lệ BN tử vong 17,3% TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Liêm Lâm sàng giá trị C-reactive protein diễn tiến điều trị dự hậu lao hệ TKTW Luận văn Chuyên khoa Cấp II Đại học Y Dược TP HCM 2011 Ambekar S et al Factors influencing shunt malfunction in patients with tuberculous meningitis Indian J Neurosurg 2013, 2, pp.175-181 Chan KH, Cheung RT et al Clinical relevance of hydrocephalus as a presenting feature of tuberculosis meningitis QJM 2003, 96 (9), pp.643-648 90 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Cherian A, Thomas SV Central nervous system tuberculosis African Health Sciences 2011, Vol 11, No Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G British infection society guidelines for the diagnosis andtreatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children J Infect 2009 Thwaites et al Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults N Engl J Med 2004, 351, pp.1741-1751 Yasar KK, Pehlivanoglu F, Sengoz G Predictors of mortality in tuberculous meningitis: a multivariate analysis of 160 cases Int J Tuberc Lung Dis 2010, 14 (10), pp.1330-1335 91 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 92 ... nhiên, nghiên cứu vấn đề tiên lượng yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm: Xác định yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có giá trị tiên lượng lao TKTW người lớn. .. tin cậy > 95% phương pháp hồi quy đa thức Một yếu tố (p < 0,05) coi có ý nghĩa tiên lượng độc lập KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Ảnh hƣởng yếu tố lâm sàng cận lâm sàng đến kết điều trị Bảng 1: Liên... trung bình BN lao màng não 311,85 mg/dl, thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng Các yếu tố tiên lƣợng độc lập kết điều trị BN lao TKTW Tiến hành phân tích hồi quy đa thức với yếu tố lâm sàng cận lâm